Мультидисциплинарный подход в лечении ротации зуба с внутрикостным дефектом

15 марта 2016, 9:33

Пародонтит, являясь хроническим воспалительным заболеванием пародонта, вызывает прогрессирующую потерю соединительнотканного прикрепления зубов, а также окружающей костной ткани. В свою очередь, альтерация костной структуры провоцирует возникновение костных дефектов и деформаций. И поскольку архитектура десны определяется контуром низлежащих твердых тканей, образованные в ней дефекты непосредственно влияют не только на функциональный, но и на эстетический профиль улыбки.

Мультидисциплинарный подход в лечении ротации зуба с внутрикостным дефектом

Учитывая имеющейся уровень сегодняшних данных относительно действия тех или иных восстановительных материалов, а также профессионализм и навыки практикующих врачей-стоматологов, регенерация тканей пародонта стала одной из обычных процедур в повседневной стоматологической практике. Но, в то же время, восстановление межзубных сосочков остается одной из наиболее сложных клинических задач, поскольку большинство из известных докладов об их адекватном формировании сводятся к анализу обычных клинических случаев, и лишь некоторые описывают процедуру их реконструкции в условиях пораженного пародонта. Только при полной имитации естественных анатомических структур врач может добиться адекватных эстетических параметров будущей реставрации. Анатомия костной ткани, при которой ее контур соответствует уровню цементно-эмалевой границы, помогает достичь формы межзубного сосочка по типу своеобразной пирамиды, которая полностью и объемно занимает межзубное пространство. Другими словами, фестончатость кости определяет адекватный профиль мягких тканей, а ее уровень определяет высоту межзубных сосочков, для адекватных параметров которого требуется, чтобы расстояние между ним и костной тканью не превышало 5 мм.

Наличие или отсутствие межзубного сосочка зависит от следующих факторов:

  • Расстояния между контактной точкой и краем альвеолярного гребня
  • Показателей индивидуальной биологической ширины пациента в диапазоне от 0,75 мм до 4,33 мм
  • Биотипа пародонта
  • Формы десневых промежутков (Kohl and Zander, 1961)
  • Уровня прикрепления (Spear, 1999)

Восстановление твердых и мягких тканей пародонта является своеобразным вызовом для всей лечащей команды врачей-стоматологов. Следовательно, лишь аргументированный междисциплинарный подход может обеспечить успешные результаты комплексной терапии.

Целью данной статьи является демонстрация случая реконструкции утраченных тканей пародонта и восстановление формы межзубного сосочка путем контурирования профиля штучных коронок и диспозиции контактной точки в условиях утраты уровня альвеолярной костной ткани.

Клинический случай

49-летний мужчина обратился за стоматологической помощью в университетскую клинику при кафедре пародонтологии (Канпур, Индия) по причине болевых ощущений и гноеотделения из правой фронтальной верхнечелюстной области, эстетический вид которой ему тоже казался неудовлетворительным. При анализе общесоматического анамнеза провоцирующих факторов обнаружено не было. В ходе внутриротового осмотра была выявлена картина травмирования зубов: дистально-губная ротация 11 зуба со вторым классом перелома по Ellis и перелом первого класса по Ellis в области 12 зуба с признаками гноеотделения. Оба зуба были чувствительны к перкуссии, 12 демонстрировал симптомы патологической подвижности 2 типа. Глубина пародонтальных карманов с мезио-щечной стороны 12 зуба составляла 8 мм, уровень прикрепления – 7 мм. Тест на дрожание был положительным, что свидетельствовало, что травма была спровоцирована результатом неадекватной окклюзии. На периапикальной рентгенографии был обнаружен внутрикостный дефект в области между 11 и 12 зубами (фото 1). Учитывая результаты комплексного обследования, был составлен план комплексного лечения пациента. Первичный этап лечения предполагал проведение процедуры гигиены полости рта, как этапа подготовки к полному удалению назубных отложений и сглаживанию поверхности корней.

  1. После шинирования 11 и 12 зубов пациент был направлен на кафедру эндодонтии для проведения адекватного эндодонтического лечения 12 зуба.
  2. После эндодонтического лечения планировалось провести удаление назубных отложений посредством ультразвукового скейлинга и ручного кюретажа.
  3. Хирургическое вмешательство запланировали через 4 недели после первичной процедуры и только в том случае, если область вмешательства будет демонстрировать признаки адекватного заживления.

Перед проведением хирургических манипуляций пациенту был проведен анализ крови, а также определено время кровотечения и время свертывания, показатели которых оказались в пределах нормы.

Фото 1. Рентгенограмма периапикальной области 11 и 12 зубов: наличие костного дефекта.

Хирургическая процедура

Асептическое состояние полости рта было достигнуто путем ее полоскания 0,2% раствором хлоргексидина диглюконата. Хирургическую процедуру проводили под местной анестезией (2% раствором лидокаина с концентрацией адреналина 1:100000), после которой сформировали сулькулярные разрезы со щечной и язычной сторон, через которые провели сепарацию слизисто-надкостичного лоскута. Вертикальные послабляющие разрезы проводили только для того, чтобы обеспечить адекватную более коронарную адаптацию лоскута на этапе его ушивания. Таким образом, удалось сформировать пространство для трансплантационного материала и обеспечить стабильность образованного кровяного сгустка. Кюретаж дефекта, как и обработку поверхности корней, проводили посредством ручного инструмента (кюрет Грейси) таким образом, чтобы добиться максимальной очистки проблемной области (фото 2). Трансплантационный материал Periobone-G смешивали с несколькими каплями физиологического раствора в стерильной чашке до тех пор, пока не получали пастообразной его консистенции. После этого его поместили в область дефекта и слегка законденсировали и отконтурировали инструментом для конденсации амальгамы, чтобы максимально сымитировать анатомически нормальную архитектуру альвеолярного гребня (фото 3). Слизисто-надкостичный лоскут мобилизовали c целью ушивания раны без натяжения посредством нитей 3-0 Mersilk (Ethicon Ltd. Индия). Область вмешательства с целью защиты покрыли пародонтальной повязкой (Coe Pak).

Фото 2. Вид дефекта после очистки.

Фото 3. Вид после установки трансплантата.

Пациенту с целью контроля состояния гигиены полости рта рекомендовали полоскания 0,2% раствором хлоргексидина два раза в день в течение 2 недель. В качестве сопутствующей терапии были назначены антибиотики и анальгетики (амоксициллин 500 мг 3 раза в день в течение 5 дней и ибупрофен 400 мг 3 раза в день). Также пациенту было рекомендовано избегать жевания пищи в области хирургического вмешательства в течение, как минимум, 2 недель. Через 2 недели после вмешательства пародонтальная повязка и швы были удалены, а манипуляционная область была очищена 0,2% раствором хлоргексидина диглюконата, после чего пациенту было позволено проводить гигиену с использованием мягкой зубной щетки. Повторные осмотры были запланированы через 1, 3 и 6 месяцев. На рентгенограммах, сделанных через 6 и 12 месяцев, было зарегистрировано положительную динамику заживления костной ткани.

Восстановительная фаза

Через один год после хирургического вмешательства было проведено эндодонтическое лечение 11 зуба. Уровень препарирования зубов под коронки не опускали ниже сформированного контура десен, чем обеспечивали стабильность достигнутых результатов розовой составной эстетического профиля. Для сохранения адекватной позиции десен на время изготовления окончательных конструкций были использованы провизорные реставрации. После изготовления металлокерамических конструкций они были зафиксированы с помощью цемента, а их модифицированный контур помог добиться адекватной формы и позиции мягких тканей в межзубном участке.

Фото 4. Вид области 11 и 12 зубов после фиксации металлокерамических конструкций.

Фото 5. Периапикальная рентгенограмма через 18 месяцев.

Фото 6. Периапикальная рентгенограмма через 24 месяца.

Обсуждение

Данный клинический случай продемонстрировал эффективность использования костной пластики для восстановления внутрикостных дефектов альвеолярного гребня. Сочетание соответствующей техники хирургического доступа и адекватного размещения костного трансплантата обеспечивает возможности для наиболее успешной реконструкции пораженных тканей пародонта. Эффективность подобного подхода определяется также тем фактом, что используемые в ходе костной пластики материалы обладают специфическими остеокондуктивными характеристиками, которые, в свою очередь, помогают сформировать своеобразный каркас для последующей регенерации костной ткани, и, соответственно, – соединительнотканного прикрепления. Снижение показателей глубины зондирования пародонтальных карманов, восстановление объема костной ткани и уровня прикрепления пародонтальных волокон являются основными клиническими показателями эффективности подобного ятрогенного вмешательства. Аналогично успешные результаты при подобном подходе были получены Kenney и коллегами на протяжении 9 месяцев, при этом исследователи в качестве костного трансплантата использовали пористый гидроксиапатит. Восстановление адекватных параметров соединительнотканного прикрепления также были достигнуто Orsini и коллегами, при комплексной терапии внутрикостных пародонтальных дефектов.

В данном случае авторам удалось добиться снижения показателей глубины зондирования пародонтальных карманов и восстановления уровня соединительнотканного прикрепления до параметров, подходящих для последующей протетической реабилитации. Полученные результаты лечения соответствует данным комплексного анализа проведенного Reynolds относительно восстановления внутрикостных дефектов. Trombelli также доказал успешность подобной терапии поражений пародонта, регистрируя показатели уровня пародонтальных волокон и редукцию глубины пародонтальных карманов. Meffert, в свою очередь, повторно доказал эффективность восстановления контура альвеолярного гребня с использованием пористого гидроксиапатита, что в дальнейшем помогает достичь адекватных эстетических параметров мягких тканей.

Форма межзубного сосочка напрямую связана с морфологией и формой межзубного промежутка, сформированного контактными поверхностями соседних зубов. Так как мягкие ткани в проксимальных участках поддерживаются контуром коронок, то слишком тесное расположение последних дискредитирует форму и позицию межзубного сосочка. В случаях открытых контактов и редукции уровня костных тканей пародонта, между зубами возникают так называемые «черные треугольники», которые провоцируют фонетические проблемы и застревание пищи в проблемных участках. Поэтому восстановление адекватных межзубных сосочков является не только одной из основных задач в пародонтологии, но еще одной из наиболее функционально и эстетически сложных. Tarnow доказал, что, когда расстояние от контактной межпроксимальной точки до уровня костного гребня не превышает 5 мм, врачу удается восстановить форму и позицию межзубного сосочка почти в полном объеме. Учитывая данный факт, в вышеописанном клиническом случае нами была проведена процедура костной пластики для восстановления адекватного уровня костного гребня, а также диспозиция контактной точки более апикально для сохранения соответствующего соотношения.

Выводы

С момента публикации Tarnow и коллег в 1991 году, которые первыми обосновали необходимость сохранения адекватного расстояния между краем костного гребня и позицией межпроксимальной контактной точки для полноценного восстановления тканей межзубного сосочка, пародонтологи значительно расширили свои познания относительно природы изменений пародонтальных тканей при патологии и физиологическом состоянии. В данном клиническом случае нам удалось добиться полноценного заполнения области межзубного пространства мягкими тканями, таким образом, решив проблему возникновения «черных треугольников». Также нам в очередной раз удалось подтвердить растущий потенциал костной ткани в случаях аугментации внутрикостных дефектов, и доказать, что междисциплинарный подход к лечению подобных клинических ситуаций обеспечивает наилучшие результаты комплексной реабилитации пациента. Резюмируя, можно прийти к выводу, что эффективные результаты пародонтологического лечения могут быть достигнуты, лишь при:

  1. Адекватном уровне костного гребня
  2. Нормальном контуре межзубных сосочков
  3. Соответствующих функциональных и эстетических параметрах мягких и твердых тканей.

Авторы: J. Mahesh, Rethi Mahesh, Jiji John

0 комментариев

Только зарегистрированные пользователи могут оставлять комментарии.

Войти или Зарегистрироваться