Нужно ли отменять антиагреганты и антикоагулянты перед малыми хирургическими операциями на ротовой полости?

27 мая 2012, 13:52

Тромбоэмболия является одной из основных причин смертности и инвалидизации пациентов. Для снижения риска развития осложнений пациенты с высоким риском развития тромбоэмболии получают одно или несколько антитромботических средств, в том числе антиагреганты, антикоагулянты и фибринолитики. Порой такие пациенты нуждаются в проведении малых хирургических операций на ротовой полости. Данная статья представляет собой своего рода руководство для врачей-стоматологов, какой схемы лечения стоит придерживаться с подобными пациентами.

Антиагреганты

Антиагреганты, как следует из их названия, уменьшают агрегацию тромбоцитов и препятствуют образованию тромба; их часто применяют в лечении пациентов с сердечно-сосудистыми и церебрально-васкулярными заболеваниями. Чаще всего используются средства из группы ингибиторов циклооксигеназы (напр. АСК) и ингибиторов связывания аденозиндифосфата с рецепторами (напр. клопидогрель).

Хотя антиагреганты могут увеличить длительность кровотечения вдвое, это время всё равно может остаться в пределах нормальных значений и, соответственно, не иметь клинического значения.

Антиагрегантный эффект АСК осуществляется за счёт ингибирования циклооксигеназы-1 (ЦОГ-1), что препятствует образованию простагландина Н2 и тромбоксана А2. Тромбоксаны как раз и отвечают за агрегацию тромбоцитов.

Хотя ряд стоматологов, чтобы предотвратить возможность кровотечения, и рекомендует своим пациентам прекратить приём АСК за несколько дней до операции, исследования показывают, что отменять низкие дозы приёма препарата (75—100 мг/сутки) необходимости нет. В большинстве случаев время остановки кровотечения у пациентов, которые принимали АСК, и у пациентов, отменивших приём, не отличалось. Кроме того, согласно данным одного из исследований, в отмене высоких доз АСК (325 мг/сут) перед удалением одного зуба также нет необходимости. Таким образом, необходимо избавиться от практики отменять приём АСК в низких (а в ряде случаев — и в высоких) дозах перед малыми хирургическими операциями на ротовой полости.

На самом деле, отмена приёма АСК сама по себе может спровоцировать более высокий риск развития осложнений (напр. приступа острой сердечной недостаточности), чем риск возникновения интра- и послеоперационного кровотечения.

Действие клопидогреля заключается в ингибировании рецепторов к аденозиндифосфату (P2Y12). Его назначают в тех случаях, когда имеются противопоказания к АСК — например, из-за аллергических явлений, непереносимости АСК или язвенной болезни желудка. При наличии показаний клопидогрель комбинируют с АСК для предотвращения тромбообразования — например, после проведённого аорто-коронарного шунтирования на фоне предшествовавшего инфаркта миокарда с подъёмом сегмента ST.

Согласно результатам исследований, приём клопидогреля не проявляется в повышенной склонности пациента к интра- и послеоперационным кровотечениям. Исходя из этого, мы рекомендуем не отменять данный препарат перед выполнением малых хирургических операций на ротовой полости.

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), такие как ибупрофен, также играют определённую роль в увеличении времени остановки кровотечения, поскольку ингибируют циклооксигеназу. Однако целенаправленно для предотвращения агрегации тромбоцитов они не применяются.

Антикоагулянты

Антикоагулянтная терапия гепарином используется для лечения и профилактики венозной тромбоэмболии. Применяются как нефракционированные, так и низкомолекулярные гепарины, хотя «золотым стандартом» считаются именно последние — из-за лучших лекарственных свойств и меньшего числа побочных эффектов. Гепарин это кофактор активации антитромбина, который, в свою очередь, влияет на факторы свёртываемости крови II и Х. По данным исследований, необходимости отменять гепариновую терапию для пациентов перед малой хирургической операцией на ротовой полости нет.

Пероральный антикоагулянт варфарин применяется для профилактики артериальной тромбоэмболии у пациентов с мерцательной аритмией и искусственными клапанами сердца. Также его дают пациентам с тромбозом глубоких вен и тромбоэмболией лёгочной артерии.

Варфарин в качестве антагониста витамина К препятствует продукции витамин-К-зависимых факторов свёртывания крови (факторы II, VII, IX и Х). Варфарин применяется под контролем международного нормализованного отношения (МНО); нормальными терапевтическими значениями считается МНО между 2 и 3,5.

Большинство авторов считает, что при МНО ниже 4 необходимости в отмене или изменении приёма антикоагулянтов нет, поскольку гемостаза можно достичь местными средствами. Однако если МНО пациента выходит за пределы терапевтического коридора, стоматолог перед выполнением операции и коррекцией лечения обязан проконсультироваться с терапевтом.

Методы контроля гемостаза

Рекомендаций, которые могли бы помочь в контроле гемостаза при стоматологических операциях, немного.

  • Прежде всего, все операции нужно выполнять в утренние часы, чтобы после осталось время для контроля развития немедленного кровотечения, а также в начале недели, чтобы иметь возможность вовремя принять меры при возникновении отсроченного кровотечения (через 1—2 суток после операции).
  • В контроле гемостаза поможет также использование местных средств: тампонады и лигирования сосудов.
  • Свою роль сыграют также гемостатические повязки из окисленной регенерированной целлюлозы (напр. Surgicel, Ethicon, Somerville, NJ), желатиновые губки (напр. Gelfoam, Pfizer, New York, NY) и фибриновый клей (напр. Tisseel, Baxter Corporation, Mississauga, ON).
  • Для профилактики возникновения кровотечения рекомендуется обработка ротовой полости 4,8% раствором транексамовой кислоты и 25% раствором эпсилон-аминокапроновой кислоты.

Заключение

Как правило, необходимость в отмене или изменении схемы актикоагулянтной или антиагрегантной терапии перед выполнением малых хиругических операций на ротовой полости отсутствует. При этом нужно ориентироваться на тяжесть состояния пациента и наличие сопутствующих заболеваний.

Авторы: Dr. Al-Harkan, Dr. Al-Ayoub

0 комментариев

Только зарегистрированные пользователи могут оставлять комментарии.

Войти или Зарегистрироваться