Плексиформная амелобластома у 14 летнего ребенка

10 июня 2014, 8:30

В данном отчете представлено описание плексиформной амелобластомы у 14-летнего ребенка, который поступил с жалобами на припухлость в области нижней челюсти и на незажившую лунку удаленного зуба.

Плексиформная амелобластома у 14 летнего ребенка

Амелобластома – это доброкачественная опухоль, которая, несмотря на происхождение из эпителия зубного сосочка, эмали не производит. Термин «амелобластома» был введен Churchill в 1933 году, а первое детальное описание осуществил Falkson в 1879. Robinson описывал это новообразование как «обычно центрированное, нефункционирующее, приостанавливающееся в росте, анатомически доброкачественное и клинически персистирующее». Regezi и Sciubba сообщают, что амелобластома составляет около 11 % от всего числа одонтогенных опухолей челюстей. Пик возникновения приходится на 30-40 летний возраст. Опухоль обычно бессимптомная, представляет собой медленно растущую припухлость лица, а порой, обнаруживается как случайная находка при рентгенологическом исследовании. Наличие опухоли может вызывать такие симптомы как боль, изъязвление, потерю зубов или нарушение окклюзии. Амелобластома наиболее часто вовлекает в процесс нижнюю челюсть и в 70% случаев локализуется в области угла нижней челюсти, ассоциируясь с ретинированными третьими молярами. Рентгенологически опухоль выглядит как многокамерный участок просветления с четко очерченными краями, иногда напоминающий мыльный пузырь или пчелиные соты. Однако в некоторых случаях может представлять собой и однокамерный участок просветления. Существует три формы амелобластомы: поликистозная (86%), монокистозная (13%) и периферическая (1%). Распространенные гистопатологические формы: фолликулярный и плексиформный тип, а также несколько более редкие: акантоматозный и гранулярноклеточный типы. К редко встречающимся вариантам относят десмопластическую, базальноклеточную, светлоклеточную, папиллярную амелобластому и кератоамелобластому. Лечение заключается в широком иссечении, желательно захватывающем до 2 см окружающей здоровой костной ткани. Неадекватное хирургическое лечение является наиболее частой причиной рецидивов.

Описание случая

На кафедру челюстно-лицевой хирургии и радиологии поступил 14-летний мальчик с жалобами на припухлость в правой части нижней челюсти в течение 1 года и на незажившую лунку удаленного зуба. В ходе опроса выявлено, что припухлость возникла как образование малых размеров и до настоящего времени постепенно увеличивалось. Наличие травм в прошлом пациент отрицает. Новообразование не было болезненно, никаких необычных ощущений в нижней челюсти ребенок не отмечал. История болезни без особенностей. В ходе сбора анамнеза выяснено, что больной перенес операцию удаления зуба 47 один месяц назад. Общее состояние не изменено. При пальпации лимфатических узлов лимфаденопатия не обнаружена. Внутриротовой осмотр выявил наличие единичной припухлости в правой части тела нижней челюсти, выбухающей вперед и располагающейся примерно в 3 см от угла рта, кзади от угла нижней челюсти, кверху от ветви нижней челюсти и книзу от правой подчелюстной области. Края образования четко не определялись, поверхность гладкая, кожа над припухлостью в цвете не изменена. Пальпаторно образование твердое и упругое.

46 – кариес
47 – лунка удаленного зуба (Фото 2)

Фото 2: Лунка удаленного зуба 47

Внутри полости рта припухлость не определялась. Согласно собранным данным и проведенному обследованию был поставлен предварительный диагноз: Одонтогенная киста или доброкачественное одонотогенное новообразование. Дифференциальная диагностика проводилась с фолликулярной кистой, одонтогенной кератокистой, одонтогенной миксомой и амелобластомой.

На ортопантомограмме обнаружен хорошо заметный участок просветления, растягивающийся от мезиального края зуба 45 до ветви нижней челюсти, с очерченными склеротическими краями; ретинированный зуб 48 смещен по направлению к передней границе ветви нижней челюсти; альвеола удаленного зуба 47 (Фото 3).

Фото 3: Цифровая ортопантомограмма. Определяется хорошо заметный участок просветления со склеротическими краями, занимающий правую нижнюю часть нижней челюсти.

Рентгеновский снимок нижней челюсти, выполненный в окклюзионной плоскости, показал выбухание кортикальной пластинки с язычной стороны на уровне зуба 45 (Фото 4).

Фото 4: Рентгеновский снимок нижней челюсти в окклюзионной плоскости, показывающий выбухание кортикальной пластинки с правой язычной стороны.

На основании рентгенологических исследований было выдвинуто предположение о фолликулярной кисте, ассоциированной с ретинированным зубом 48. Дифференциальный диагноз проводился с одонтогенной кератокистой, одонтогенной миксомой и амелобластомой.

Пациенту было дополнительно назначено КТ- исследование.

Аксиальные срезы на КТ показали хорошо различимое гомогенное образование с выбуханием кортикальной пластинки с двух сторон в области правой ветви нижней челюсти (Фото 5А).

Фронтальные срезы КТ показали вышеописанное образование с ретинированным зубом 48, смещенным кверху по направлению к ветви нижней челюсти (Фото 5B).

Фото 5: А. КТ в аксиальной плоскости. Хорошо различимое гомогенное образование с выбуханием кортикальной пластинки с двух сторон в области правой ветви нижней челюсти; В. КТ во фронтальной плоскости. Новообразование с ретинированным зубом 48, смещенным кверху по направлению к ветви нижней челюсти.

Была проведена инцизионная биопсия. Гистопатологическое исследование обнаружило пересекающиеся тяжи эпителия; по периферии - кубовидные и цилиндрические амелобласты; по центру – клетки звездчатой формы с фиброзной стромой.

Полученные данные свидетельствовали о гистологической картине плексиформной амелобластомы.

Пациент был направлен на кафедру челюстно-лицевой хирургии, где было проведено хирургическое иссечение опухоли с восстановлением анатомической целостности нижней челюсти при помощи пластин из нержавеющей стали.

Постоперационный период проходил без особенностей и каких-либо осложнений. (Фото 6). Пациент оставался под регулярным наблюдением докторов.

Фото 6: 25 день после операции

Обсуждение

Амелобластома – это наиболее распространенная и клинически значимая одонтогенная опухоль эпителиального происхождения. Regezy и Sciubba сообщают, что амелобластома составляет около 11% от числа всех одонтогенных опухолей челюстей. Она может развиваться из эпителия эмалевого органа, остатков зубной пластинки, выстилки фолликулярной кисты или из базального эпителия слизистой полости рта. Некоторые исследователи заявляют, что в данной патологии также может быть повинен ВПЧ. Морфологически опухоль выглядит как медленнорастущая, безболезненная масса ткани. Несмотря на то, что опухоль чаще возникает в возрасте 30-40 лет, в данном клиническом случае описано заболевание 14-летнего ребенка. Четких различий в частоте возникновения у людей разного пола не обнаружено (иногда описывается превалирование женщин). Около 10-15% амелобластом связаны с ретинированным зубом. В настоящем клиническом отчете, плексиформная амелобластома крупных размеров была обнаружена в области моляров и ветви нижней челюсти, опухоль была ассоциирована с ретинированным зубом. В большинстве случаев, рентгенологически новообразование выглядит как многокамерная тень, но у рассмотренного пациента на снимке определялось однокамерное просветление. Клинически амелобластома находится где-то между доброкачественной и злокачественной опухолью, при этом доставляя много проблем своей высокой способностью к рецидивам. Наиболее распространенными гистопатологическими формами амелобластомы являются: фолликулярная, плексиформная, акантоматозная, гранулярная и десмопластическая. Hong и соавторы недавно определили, что гистопатологическая структура опухоли может объяснять такой высокий процент рецидивов. Особенно к рецидиву способны фолликулярная, гранулярная и акантоматозная формы амелобластомы. И напротив, десмопластическая, плексиформная и монокистозная формы рецидивируют довольно редко.

В данном случае, была определена плексиформная разновидность амелобластомы. Плексиформный вариант составляет одну треть от всех гистологических форм опухоли. Лечение преимущественно хирургическое: консервативное или радикальное. Консервативный тип лечения подразумевает кюретаж, вылущивание опухоли и криохиругию, а радикальный – краевую или сегментарную резекцию. Sammartino и соавторы выступают за использование консервативного типа хирургического лечения даже при опухолях крупных размеров, объясняя это преимуществами «мало калечащей» операции. Также некоторые авторы заявляют, что радикальное лечение несет крупные косметические, функциональные и реконструктивные проблемы. Однако есть данные, что простой кюретаж и вылущивание опухоли приводят к высоким процентам рецидивов. В описанной ситуации было принято решение выполнить резекцию челюсти, так как образование являлось достаточно обширным и край нижней челюсти истончен выбуханием. Сохранение нижней границы челюсти не представлялось возможным.

Заключение

Амелобластома обычно возникает в 30-40 лет и описанный случай с заболеванием 14-летнего ребенка является довольно редким. Удаление зуба было проведено без рентгенологического исследования, что не позволило выявить амелобластому на более раннем этапе. Однако незаживающая лунка и послужила главной причиной обращения пациента в клинику. Многие исследователи говорят о большом влиянии выбранного способа лечения на дальнейший прогноз выздоровления. Вместе с тем, не менее важным является гистологический тип самой опухоли. Радикальная резекция челюсти является одним из лучших методов лечения амелобластомы, позволяющим избежать развитие рецидивов.

Авторы:
G.V. Murali Gopika Manoharan, профессор, кафедра челюстно-лицевой хирургии и радиологии, Tamil Nadu Government Dental College And Hospital, Chennai-600003, Tamil Nadu, India
Khushboo Singh, аспирант, кафедра челюстно-лицевой хирургии и радиологии, Tamil Nadu Government Dental College And Hospital, Chennai-600003, Tamil Nadu, India

0 комментариев

Только зарегистрированные пользователи могут оставлять комментарии.

Войти или Зарегистрироваться