Сохранение места для будущей имплантации стало стандартным методом лечения лунок от удаленных зубов, чтобы избежать или ограничить атрофию альвеолярного отростка после удаления зуба. Было использовано множество методов и материалов из-за их способности улучшать заживление кости и способность к образованию кости непосредственно в лунках после удаления зуба и поддерживать объем альвеолярного отростка для оптимального размещения имплантата. В данной статье описывается новый метод увеличения объема и контуров альвеолярного гребня с использованием сшитого многослойного каркаса на основе рибозы, состоящего из двух рассасывающихся мягких и твердых тканей, который также обеспечивает исключительную эстетику имплантатов зубов. Представлены примеры двух клинических случаев.
Двойная техника
Показания и противопоказания
Показаниями к тому, что авторы называют “двойной техникой” являются дефекты контуров альвеолярного гребня со стороны щеки в местах имплантации, дефекты контуров, состоящие либо из тонких мягких тканей (< 1 мм), либо из тонкой щечной кости (< 2 мм), либо из комбинации тонкой кости и мягких тканей. Противопоказаниями являются дефекты расхождения альвеолярной кости, которые могут привести к недостаточному костному покрытию зубного имплантата. Оссифицирующие свойства сшитого многослойного двойного рассасывающегося каркаса из мягких и твердых тканей на основе рибозы, или "двойного рассасывающегося каркаса" (DAS), используемого в этой технике, требуют, чтобы остаточная альвеолярная кость способствовала утолщению кости; следовательно, для этого типа дефекта потребовались бы обычные процедуры направленной регенерации костной ткани.
Оценка места будущей имплантации
Участки, подходящие для увеличения контуров в идеале должны иметь вогнутость при наблюдении с окклюзионной поверхности. Важно, что бы контуры альвеолярного гребня в прилегающих участках были в хорошем состоянии Следует ожидать ограниченного прироста, если наблюдаются минимальные расхождения с контурами соседних участков альвеолярного гребня или их отсутствия. Кроме того, толщина кости и вогнутость гребня могут быть дополнительно подтверждены после подъема лоскута и установки имплантата.
Рентгенологическое исследование
Предоперационные периапикальные рентгенограммы должны показывать оптимальные уровни кости альвеолярного гребня в месте имплантации, подлежащем лечению. Изображение поперечного сечения, полученное с помощью конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ), должно подтвердить минимальную толщину кости в 1 мм в месте имплантации, подлежащем лечению.
Хирургическая процедура
Процедура проводится следующим образом: после введения местной анестезии делается крестообразный разрез в области альвеолярного гребня.
Проводится отслоение лоскута во всю толщину, это выполняется для выявления дефекта контуров гребня; лоскут должен быть приподнят, чтобы создать мешочек, где будет размещен двойной рассасывающийся каркас DAS (Ossix Volumax, Datum Dental Ltd.). Двойной рассасывающийся каркас складывается пополам и помещается на имплантат со стороны щеки.
Смысл складывания материала заключается в максимизации объема и уплотняющих свойств внутренних слоев материала. Складка всегда должна находиться на костном гребне, чтобы максимизировать свойства этого многослойного рассасывающегося каркаса по расширению тканей. Несмотря на то, что производитель не рекомендует складывать материал каркаса, авторы не знают о каких-либо противопоказаниях к его складыванию и добились хороших результатов при использовании данной техники.
Затем на имплантат устанавливается заживляющий абатмент или временная реставрация. Погружать имплантат сильно в толщу тканей не рекомендуется, поскольку повторное хирургическое вмешательство может помешать процессу преобразования тканей каркаса (DAS) и последующей остеоинтеграции.. Края лоскута должны быть пассивно ушиты, без натяжения, так как натяжение лоскута может сжать материал и уменьшить его объем.
Наложение швов производится либо не рассасывающимися, либо долгосрочными рассасывающимися нитями (Glycolon, Osteogenics). Простые прерывистые швы должны иметь узлы, расположенные подальше от линии разреза. Послеоперационный прием для снятия швов (не рассасывающиеся швы) должен состояться через 14 дней. Окончательные процедуры по протезированию проводятся через 12 недель.
Примеры клинических случаев
Клинический случай 1
28-летней пациентке был установлен имплантат размером 3,6 х 13 мм (Astra Tech EV, Dentsply Sirona), чтобы таким образом восполнить отсутствие второго премоляра справа на внрхней челюсти в два этапа. Во время обнажения имплантата было отмечено наличие значительного дефекта контура альвеолярного гребня (фото 1). После введения местной анестезии путем инфильтрации 2% ксилокаина с адреналином в соотношении 1:100 000 был выполнен разрез области альвеолярного гребня для обнажения имплантата отсутствующего зуба. После поднятия лоскута на всю толщину визуализировалась тонкая щечная пластинка (фото 2).
Фото 1. Место имплантации перед проведением второго этапа имплантации.
Фото 2. Полная остеоинтеграция зубного имплантата была подтверждена после поднятия лоскута. Обратите внимание на наличие тонкой (<2 мм) щечной пластинки.
Двойной рассасывающийся каркас (DAS) осторожно увлажнили в стерильном физиологическом растворе, уложили и разместили на щечной стороне зубного имплантата (фото 3 - 4). Складка была расположена на уровне костного гребня, чтобы максимально использовать свойства данного многослойного каркаса по расширению тканей. Заживляющий абатмент был соединен с системой дентального имплантата а лоскуты были уложены апроксимально без натяжения и закреплены одиночными прерывистыми не рассасывающимися швами (фото 5). На приеме, запланированном спустя две недели после проведенного вмешательства по двойному увеличению контуров альвеолярного гребня, с целью динамического наблюдения, было отмечено адекватное заживление ран (фото 6). Пациентка отметила минимальный дискомфорт или его отсутствие в течение начального периода заживления.
Фото 3. Показан двойной рассасывающийся каркас (DAS) уложенный специальным образом после легкой процедуры увлажнения материала в стерильном физиологическом растворе.
Фото 4. Двойной рассасывающийся каркас (DAS) был уложен на на имплантат со стороны щеки. Обратите внимание, что складка расположена на уровне костного гребня.
Фото 5. Края лоскута были соединены апроксимально и закреплены одиночными прерывистыми швами.
Фото 6. Хорошее заживление раны наблюдалось спустя 14 дней. На данном этапе швы были сняты.
Пациентка вернулась в клинику спустя 12 недель (фото 7), после чего заживающий абатмент был заменен временной реставрацией. Окончательные восстановительные процедуры были начаты 4 недели спустя, когда были отмечены идеальные контуры гребня для оптимальных возможностей ортопедического лечения. Пациентка пришла спустя 12 месяцев после проведения процедур по увеличению контуров альвеолярного гребня при помощи двойной техники и срезы КЛКТ исследования (фото 8, слева) подтвердили увеличение объема кости альвеолярного гребня со стороны шеки (3 мм) по сравнению с тем, что клинически наблюдалось на момент извлечения имплантата (<2 мм). Дополнительно полученные изображения КЛКТ, проведенного через 36 месяцев, показали дальнейшее созревание и минерализацию двойного рассасывающегося каркаса (DAS) и стабильную толщину кости (фото 8, справа). Клинические снимки через 36 месяцев показали оптимальное состояние тканей, их контуры и созревание мягких тканей (фото 9 - 10). На момент написания данной статьи имплантат функционировал в полости рта более 48 месяцев.
Фото 7. Заживающий абатмент был заменен на временную реставрацию через 12 недель. Обратите внимание на оптимальное состояние тканей и контуры во время заключительных процедур по установке конструкции.
Фото 8. Срезы КЛКТ через 12 месяцев (слева) и 36 месяцев (справа). Обратите внимание на дополнительную толщину кости по сравнению с тем, что клинически наблюдалось во время второго этапа операции по имплантации. Дальнейшее созревание и минерализация рассасывающегося каркаса (DAS) наблюдались через 36 месяцев.
Фото 9. Оптимальное состояние мягких тканей и их контуров наблюдалось спустя 3 года после операции по увеличению контуров альвеолярного гребня двойной техникой, демонстрируя долгосрочную стабильность увеличения объема тканей.
Фото 10. После удаления коронки, удерживаемой винтом, через 3 года было подтверждено дополнительное созревание мягких тканей.
Клинический случай 2
65-летней здоровой пациентке был установлен дентальный имплантат размером 4,6 х 10,5 мм с глубиной погружения на уровне мягких тканей (BioHorizons), чтобы возместить отсутствие первого моляра нижней челюсти под углом наклона 35 Нсм, с одномоментной с установкой заживляющего абатмента. До операции наблюдался дефицит контура альвеолярного гребня со стороны щеки (фото 11). Это было дополнительно подтверждено во время установки имплантата, так, хотя имплантат был полностью окружен костью, костная пластинка со стороны щеки была очень тонкой (~1 мм) и нуждалась в увеличении (фото 12 - 13).
Фото 11. Предоперационное состояние участка в области отсутствующего зуба У пациентки отсутствовал правый первый моляр нижней челюсти в течение, по крайней мере, 1 года до установки имплантата. Обратите внимание на очевидную вогнутость костной пластинки альвеолярного гребня со стороны щеки (обозначена пунктирной линией).
Фото 12. Дентальный исплантат установлен одномоментно на уровне мягких тканей. Щечная кость была тонкой (толщина менее 2 мм).
Фото 13. Рентгенограмма в момент установки имплантата.
Двойной рассасывающийся костный каркас (DAS) был обрезан, сложен и адаптирован к дефектной части щечной кости (фото 14). Как и в случае 1, складка располагалась на уровне костной части альвеолярного гребня.
Первичное закрытие было достигнуто вокруг заживающего абатмента без натяжения с использованием однократных не рассасывающихся швов с полным погружением двойного рассасываюшегося костного каркаса (DAS) под мягкотканный лоскут щеки (фото 15). Пациентка была осмотрена во время послеоперационного визита спустя две недели после операции и сообщила о минимальном дискомфорте или его отсутствии.
Фото 14. Двойной рассасывающийся костный каркас (DAS) обрезали, слегка увлажнили в физиологическом растворе и сложили перед размещением, затем адаптировали к тонкой щечной кости на уровне альвеолярного гребня.
Фото 15. Закрытие простыми прерывистыми швами. Двойной рассасывающийся костный каркас (DAS) был полностью погружен под щечный лоскут.
После 4 месяцев заживления (фото 16 - 17) дентальный имплантат был признан остеоинтегрированным и впоследствии был восстановлен с помощью коронки, удерживаемой винтом, лечащим врачом-стоматологом ортопедом пациентки. Спустя год было отмечено устойчивое увеличение контура альвеолярного гребня, со здоровым внешним видом мягких тканей, прилегающих к имплантату (фото 18). Периапикальные рентгенограммы, выполненные через год после вмешательства, подтвердили стабильные уровни межапроксимальной кости и повышенную плотность кости вокруг зубного имплантата (фото 19). На момент написания данной статьи имплантат функционировал почти 2 года без каких-либо осложнений.
Фото 16. Через 4 месяца после установки имплантата обратите внимание на здоровые ткани, окружающие имплантат, а также формирование положительного контура щечного гребня; вид окклюзионно.
Фото 17. Спустя 4 месяца после установки имплантата, наблюдаются здоровые окружающие имплантат ткани и ровные контуры альвеолярного гребня; вид со стороны щеки.
Фото 18. Через 1 год после нагрузки имплантата, отмечается здоровье мягких тканей периимплантата и хороший контур альвеолярного гребня со стороны щеки.
Фото 19. Рентгенологически через 1 год уровень костной ткани после имплантации был стабильным.
Обсуждение
Известно, что потеря зуба приводит к атрофии беззубого участка альвеолярного гребня. В первые 6 месяцев после удаления зуба происходит значительная резорбция кости, и это может негативно повлиять на оставшийся объем кости, доступный для установки зубного имплантата.
Такая потеря размеров и структуры может создать проблемы с точки зрения оптимального функционирования и эстетической реконструкции остаточного объема альвеолярного гребня. Кроме того, уменьшение высоты и ширины альвеолярного гребня может помешать оптимальной установке протезной конструкции с опорой на имплантат, тем самым ставя под угрозу эстетический и функциональный результат.
Сохранение места для будущей имплантации стало стандартом ухода за лункой от удаленного зуба, чтобы избежать или ограничить атрофию альвеолярного отростка после удаления зуба. Были изучены многочисленные методы и материалы на предмет их способности улучшать заживление костных ран и способность к образованию кости в области лунки от удаленного зуба, была доказана стабильность в поддержании размеров и объема альвеолярного гребня, что являлось оптимальным условием для установки имплантата и избавляло от необходимости проведения дополнительных процедур по подсадке костной ткани во время установки имплантата. Альвеолярная кость, однако, может подвергнуться дополнительному ремоделированию после установки имплантата, что приводит к дальнейшему сужению щечной пластины в направлении языка. Это дополнительное сжатие щечной пластины в направлении языка может отрицательно сказаться на идеальном покрытии имплантата костной тканью и/или создать неблагоприятный контур альвеолярного отростка для постановки эстетической реставрации с естественными анатомическими контурами. Кроме того, было показано, что ширина выступа щечной кости менее 2 мм увеличивает риск расслоения мягких тканей вокруг имплантата и потери объема костной ткани в области альвеолярного гребня, что, в свою очередь, может увеличить риск развития болезней тканей, окружающих имплантат. Следовательно, увеличение контура альвеолярного гребня может быть показано во время вскрытия. зубного имплантата или перед заключительным этапом проведения восстановительных процедур.
Текущие варианты увеличения контура альвеолярного гребня заключаются либо в выполнении дополнительной процедуры увеличения объема костной ткани, если костный покров имплантата был нарушен, либо в увеличении мягких тканей, если имплантат все еще обеспечен адекватным объемом покрытия костной тканью, а дефицит тканей ограничивается лишь недостаточной толщиной мягких тканей. Дефекты контура мягких тканей лечатся либо при помощи добавления в нужную область аутологичных свободных костных трансплантатов, либо добавлением субэпителиальных трансплантатов из соединительной ткани, либо использованием не содержащих клеток дермальных матриксов, полученных из аллотрансплантата, или матриксами мягких тканей на основе коллагена. Несмотря на доказанную эффективность процедур по пересадке аутологичных мягких тканей, эти методы ограничены доступностью забора мягких тканей, также данная процедура причиняет боль пациенту и вызывает дискомфорт в донорской зоне.
Исходя из ограничений использования аутологичных тканей, в качестве альтернативных или дополнительных методов лечения рассматривались новые мукогингивальные технологии, такие как кожные заменители, факторы роста и другие биомиметики. Целью использования этих технологий является восстановление слизисто-десневой ткани и восстановление функции и эстетики соответствующим месту способом при одновременном снижении заболеваемости пациентов. Среди этих вариантов материалов сшитый многослойный каркас на основе рибозы, рассасывающийся из мягких и твердых тканей (т.е. DAS), обладает такими качествами, как неограниченный запас препарата, стабильное сохранение пространства для наращивания дополнительной толщины мягких тканей, оптимальные эстетические результаты и уникальная способность также обеспечивать оссифицирующую матрицу для дополнительного увеличения объема костной ткани. Коллаген является наиболее распространенным компонентом тканей полости рта и легко реконструируется во время заживления ран. Чтобы продлить срок службы коллагеновых биоматериалов и максимально сохранить пространство во время заживления ран после процедур аугментации, выполняется процесс сшивания коллагеновых фибрилл. Однако токсичные сшивающие агенты, такие как глутаровый альдегид, могут нарушать стабильность коллагенового матрикса и препятствовать образованию новых тканей.
Отличительной особенностью рассасывающегося костного каркаса (DAS) является то, что это единственный каркас из мягких тканей, в котором используется рибоза, натуральный и нетоксичный сахар, для сшивания коллагеновых фибрилл способом, имитирующим естественный процесс гликирования в организме человека. В результате получается унифицированная матрица из сшитого свиного коллагена с оптимальной прочностью и биосовместимостью для стимулирования естественного роста тканей. Это единственная технология поперечного сращивания коллагена, о которой сообщалось,с явными признаками окостенения. Следовательно использование DAS предлагает уникальные преимущества для увеличения контура зон будущей имплантации. В то время как эта многослойная конструкция предназначена для создания и поддержания объема для утолщения мягких тканей, внутренние слои, которые находятся в контакте с щечной костной пластинкой, также могут создавать благоприятную среду для миграции, прикрепления и последующей пролиферации остеобластов из соседних областей, что приводит к утолщению щечной пластинки.
Заключение
Описанный метод двойного наращивания костной ткани с использованием двойного рассасывающегося каркаса предлагает безопасный, простой и предсказуемый метод коррекции дефектов контура альвеолярного гребня со стабильными долгосрочными результатами. Необходимы будущие исследования, чтобы подтвердить эти выводы.
Автор:
Rodrigo Neiva, DDS, MS
Vinay Bhide, DDS, MS
Сохранение места для будущей имплантации стало стандартным методом лечения лунок от удаленных зубов, чтобы избежать или ограничить атрофию альвеолярного отростка после удаления зуба. Было использовано множество методов и материалов из-за их способности улучшать заживление кости и способность к образованию кости непосредственно в лунках после удаления зуба и поддерживать объем альвеолярного отростка для оптимального размещения имплантата. В данной статье описывается новый метод увеличения объема и контуров альвеолярного гребня с использованием сшитого многослойного каркаса на основе рибозы, состоящего из двух рассасывающихся мягких и твердых тканей, который также обеспечивает исключительную эстетику имплантатов зубов. Представлены примеры двух клинических случаев.
Двойная техника
Показания и противопоказания
Показаниями к тому, что авторы называют “двойной техникой” являются дефекты контуров альвеолярного гребня со стороны щеки в местах имплантации, дефекты контуров, состоящие либо из тонких мягких тканей (< 1 мм), либо из тонкой щечной кости (< 2 мм), либо из комбинации тонкой кости и мягких тканей. Противопоказаниями являются дефекты расхождения альвеолярной кости, которые могут привести к недостаточному костному покрытию зубного имплантата. Оссифицирующие свойства сшитого многослойного двойного рассасывающегося каркаса из мягких и твердых тканей на основе рибозы, или "двойного рассасывающегося каркаса" (DAS), используемого в этой технике, требуют, чтобы остаточная альвеолярная кость способствовала утолщению кости; следовательно, для этого типа дефекта потребовались бы обычные процедуры направленной регенерации костной ткани.
Оценка места будущей имплантации
Участки, подходящие для увеличения контуров в идеале должны иметь вогнутость при наблюдении с окклюзионной поверхности. Важно, что бы контуры альвеолярного гребня в прилегающих участках были в хорошем состоянии Следует ожидать ограниченного прироста, если наблюдаются минимальные расхождения с контурами соседних участков альвеолярного гребня или их отсутствия. Кроме того, толщина кости и вогнутость гребня могут быть дополнительно подтверждены после подъема лоскута и установки имплантата.
Рентгенологическое исследование
Предоперационные периапикальные рентгенограммы должны показывать оптимальные уровни кости альвеолярного гребня в месте имплантации, подлежащем лечению. Изображение поперечного сечения, полученное с помощью конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ), должно подтвердить минимальную толщину кости в 1 мм в месте имплантации, подлежащем лечению.
Хирургическая процедура
Процедура проводится следующим образом: после введения местной анестезии делается крестообразный разрез в области альвеолярного гребня.
Проводится отслоение лоскута во всю толщину, это выполняется для выявления дефекта контуров гребня; лоскут должен быть приподнят, чтобы создать мешочек, где будет размещен двойной рассасывающийся каркас DAS (Ossix Volumax, Datum Dental Ltd.). Двойной рассасывающийся каркас складывается пополам и помещается на имплантат со стороны щеки.
Смысл складывания материала заключается в максимизации объема и уплотняющих свойств внутренних слоев материала. Складка всегда должна находиться на костном гребне, чтобы максимизировать свойства этого многослойного рассасывающегося каркаса по расширению тканей. Несмотря на то, что производитель не рекомендует складывать материал каркаса, авторы не знают о каких-либо противопоказаниях к его складыванию и добились хороших результатов при использовании данной техники.
Затем на имплантат устанавливается заживляющий абатмент или временная реставрация. Погружать имплантат сильно в толщу тканей не рекомендуется, поскольку повторное хирургическое вмешательство может помешать процессу преобразования тканей каркаса (DAS) и последующей остеоинтеграции.. Края лоскута должны быть пассивно ушиты, без натяжения, так как натяжение лоскута может сжать материал и уменьшить его объем.
Наложение швов производится либо не рассасывающимися, либо долгосрочными рассасывающимися нитями (Glycolon, Osteogenics). Простые прерывистые швы должны иметь узлы, расположенные подальше от линии разреза. Послеоперационный прием для снятия швов (не рассасывающиеся швы) должен состояться через 14 дней. Окончательные процедуры по протезированию проводятся через 12 недель.
Примеры клинических случаев
Клинический случай 1
28-летней пациентке был установлен имплантат размером 3,6 х 13 мм (Astra Tech EV, Dentsply Sirona), чтобы таким образом восполнить отсутствие второго премоляра справа на внрхней челюсти в два этапа. Во время обнажения имплантата было отмечено наличие значительного дефекта контура альвеолярного гребня (фото 1). После введения местной анестезии путем инфильтрации 2% ксилокаина с адреналином в соотношении 1:100 000 был выполнен разрез области альвеолярного гребня для обнажения имплантата отсутствующего зуба. После поднятия лоскута на всю толщину визуализировалась тонкая щечная пластинка (фото 2).
Фото 1. Место имплантации перед проведением второго этапа имплантации.
Фото 2. Полная остеоинтеграция зубного имплантата была подтверждена после поднятия лоскута. Обратите внимание на наличие тонкой (<2 мм) щечной пластинки.
Двойной рассасывающийся каркас (DAS) осторожно увлажнили в стерильном физиологическом растворе, уложили и разместили на щечной стороне зубного имплантата (фото 3 - 4). Складка была расположена на уровне костного гребня, чтобы максимально использовать свойства данного многослойного каркаса по расширению тканей. Заживляющий абатмент был соединен с системой дентального имплантата а лоскуты были уложены апроксимально без натяжения и закреплены одиночными прерывистыми не рассасывающимися швами (фото 5). На приеме, запланированном спустя две недели после проведенного вмешательства по двойному увеличению контуров альвеолярного гребня, с целью динамического наблюдения, было отмечено адекватное заживление ран (фото 6). Пациентка отметила минимальный дискомфорт или его отсутствие в течение начального периода заживления.
Фото 3. Показан двойной рассасывающийся каркас (DAS) уложенный специальным образом после легкой процедуры увлажнения материала в стерильном физиологическом растворе.
Фото 4. Двойной рассасывающийся каркас (DAS) был уложен на на имплантат со стороны щеки. Обратите внимание, что складка расположена на уровне костного гребня.
Фото 5. Края лоскута были соединены апроксимально и закреплены одиночными прерывистыми швами.
Фото 6. Хорошее заживление раны наблюдалось спустя 14 дней. На данном этапе швы были сняты.
Пациентка вернулась в клинику спустя 12 недель (фото 7), после чего заживающий абатмент был заменен временной реставрацией. Окончательные восстановительные процедуры были начаты 4 недели спустя, когда были отмечены идеальные контуры гребня для оптимальных возможностей ортопедического лечения. Пациентка пришла спустя 12 месяцев после проведения процедур по увеличению контуров альвеолярного гребня при помощи двойной техники и срезы КЛКТ исследования (фото 8, слева) подтвердили увеличение объема кости альвеолярного гребня со стороны шеки (3 мм) по сравнению с тем, что клинически наблюдалось на момент извлечения имплантата (<2 мм). Дополнительно полученные изображения КЛКТ, проведенного через 36 месяцев, показали дальнейшее созревание и минерализацию двойного рассасывающегося каркаса (DAS) и стабильную толщину кости (фото 8, справа). Клинические снимки через 36 месяцев показали оптимальное состояние тканей, их контуры и созревание мягких тканей (фото 9 - 10). На момент написания данной статьи имплантат функционировал в полости рта более 48 месяцев.
Фото 7. Заживающий абатмент был заменен на временную реставрацию через 12 недель. Обратите внимание на оптимальное состояние тканей и контуры во время заключительных процедур по установке конструкции.
Фото 8. Срезы КЛКТ через 12 месяцев (слева) и 36 месяцев (справа). Обратите внимание на дополнительную толщину кости по сравнению с тем, что клинически наблюдалось во время второго этапа операции по имплантации. Дальнейшее созревание и минерализация рассасывающегося каркаса (DAS) наблюдались через 36 месяцев.
Фото 9. Оптимальное состояние мягких тканей и их контуров наблюдалось спустя 3 года после операции по увеличению контуров альвеолярного гребня двойной техникой, демонстрируя долгосрочную стабильность увеличения объема тканей.
Фото 10. После удаления коронки, удерживаемой винтом, через 3 года было подтверждено дополнительное созревание мягких тканей.
Клинический случай 2
65-летней здоровой пациентке был установлен дентальный имплантат размером 4,6 х 10,5 мм с глубиной погружения на уровне мягких тканей (BioHorizons), чтобы возместить отсутствие первого моляра нижней челюсти под углом наклона 35 Нсм, с одномоментной с установкой заживляющего абатмента. До операции наблюдался дефицит контура альвеолярного гребня со стороны щеки (фото 11). Это было дополнительно подтверждено во время установки имплантата, так, хотя имплантат был полностью окружен костью, костная пластинка со стороны щеки была очень тонкой (~1 мм) и нуждалась в увеличении (фото 12 - 13).
Фото 11. Предоперационное состояние участка в области отсутствующего зуба У пациентки отсутствовал правый первый моляр нижней челюсти в течение, по крайней мере, 1 года до установки имплантата. Обратите внимание на очевидную вогнутость костной пластинки альвеолярного гребня со стороны щеки (обозначена пунктирной линией).
Фото 12. Дентальный исплантат установлен одномоментно на уровне мягких тканей. Щечная кость была тонкой (толщина менее 2 мм).
Фото 13. Рентгенограмма в момент установки имплантата.
Двойной рассасывающийся костный каркас (DAS) был обрезан, сложен и адаптирован к дефектной части щечной кости (фото 14). Как и в случае 1, складка располагалась на уровне костной части альвеолярного гребня.
Первичное закрытие было достигнуто вокруг заживающего абатмента без натяжения с использованием однократных не рассасывающихся швов с полным погружением двойного рассасываюшегося костного каркаса (DAS) под мягкотканный лоскут щеки (фото 15). Пациентка была осмотрена во время послеоперационного визита спустя две недели после операции и сообщила о минимальном дискомфорте или его отсутствии.
Фото 14. Двойной рассасывающийся костный каркас (DAS) обрезали, слегка увлажнили в физиологическом растворе и сложили перед размещением, затем адаптировали к тонкой щечной кости на уровне альвеолярного гребня.
Фото 15. Закрытие простыми прерывистыми швами. Двойной рассасывающийся костный каркас (DAS) был полностью погружен под щечный лоскут.
После 4 месяцев заживления (фото 16 - 17) дентальный имплантат был признан остеоинтегрированным и впоследствии был восстановлен с помощью коронки, удерживаемой винтом, лечащим врачом-стоматологом ортопедом пациентки. Спустя год было отмечено устойчивое увеличение контура альвеолярного гребня, со здоровым внешним видом мягких тканей, прилегающих к имплантату (фото 18). Периапикальные рентгенограммы, выполненные через год после вмешательства, подтвердили стабильные уровни межапроксимальной кости и повышенную плотность кости вокруг зубного имплантата (фото 19). На момент написания данной статьи имплантат функционировал почти 2 года без каких-либо осложнений.
Фото 16. Через 4 месяца после установки имплантата обратите внимание на здоровые ткани, окружающие имплантат, а также формирование положительного контура щечного гребня; вид окклюзионно.
Фото 17. Спустя 4 месяца после установки имплантата, наблюдаются здоровые окружающие имплантат ткани и ровные контуры альвеолярного гребня; вид со стороны щеки.
Фото 18. Через 1 год после нагрузки имплантата, отмечается здоровье мягких тканей периимплантата и хороший контур альвеолярного гребня со стороны щеки.
Фото 19. Рентгенологически через 1 год уровень костной ткани после имплантации был стабильным.
Обсуждение
Известно, что потеря зуба приводит к атрофии беззубого участка альвеолярного гребня. В первые 6 месяцев после удаления зуба происходит значительная резорбция кости, и это может негативно повлиять на оставшийся объем кости, доступный для установки зубного имплантата.
Такая потеря размеров и структуры может создать проблемы с точки зрения оптимального функционирования и эстетической реконструкции остаточного объема альвеолярного гребня. Кроме того, уменьшение высоты и ширины альвеолярного гребня может помешать оптимальной установке протезной конструкции с опорой на имплантат, тем самым ставя под угрозу эстетический и функциональный результат.
Сохранение места для будущей имплантации стало стандартом ухода за лункой от удаленного зуба, чтобы избежать или ограничить атрофию альвеолярного отростка после удаления зуба. Были изучены многочисленные методы и материалы на предмет их способности улучшать заживление костных ран и способность к образованию кости в области лунки от удаленного зуба, была доказана стабильность в поддержании размеров и объема альвеолярного гребня, что являлось оптимальным условием для установки имплантата и избавляло от необходимости проведения дополнительных процедур по подсадке костной ткани во время установки имплантата. Альвеолярная кость, однако, может подвергнуться дополнительному ремоделированию после установки имплантата, что приводит к дальнейшему сужению щечной пластины в направлении языка. Это дополнительное сжатие щечной пластины в направлении языка может отрицательно сказаться на идеальном покрытии имплантата костной тканью и/или создать неблагоприятный контур альвеолярного отростка для постановки эстетической реставрации с естественными анатомическими контурами. Кроме того, было показано, что ширина выступа щечной кости менее 2 мм увеличивает риск расслоения мягких тканей вокруг имплантата и потери объема костной ткани в области альвеолярного гребня, что, в свою очередь, может увеличить риск развития болезней тканей, окружающих имплантат. Следовательно, увеличение контура альвеолярного гребня может быть показано во время вскрытия. зубного имплантата или перед заключительным этапом проведения восстановительных процедур.
Текущие варианты увеличения контура альвеолярного гребня заключаются либо в выполнении дополнительной процедуры увеличения объема костной ткани, если костный покров имплантата был нарушен, либо в увеличении мягких тканей, если имплантат все еще обеспечен адекватным объемом покрытия костной тканью, а дефицит тканей ограничивается лишь недостаточной толщиной мягких тканей. Дефекты контура мягких тканей лечатся либо при помощи добавления в нужную область аутологичных свободных костных трансплантатов, либо добавлением субэпителиальных трансплантатов из соединительной ткани, либо использованием не содержащих клеток дермальных матриксов, полученных из аллотрансплантата, или матриксами мягких тканей на основе коллагена. Несмотря на доказанную эффективность процедур по пересадке аутологичных мягких тканей, эти методы ограничены доступностью забора мягких тканей, также данная процедура причиняет боль пациенту и вызывает дискомфорт в донорской зоне.
Исходя из ограничений использования аутологичных тканей, в качестве альтернативных или дополнительных методов лечения рассматривались новые мукогингивальные технологии, такие как кожные заменители, факторы роста и другие биомиметики. Целью использования этих технологий является восстановление слизисто-десневой ткани и восстановление функции и эстетики соответствующим месту способом при одновременном снижении заболеваемости пациентов. Среди этих вариантов материалов сшитый многослойный каркас на основе рибозы, рассасывающийся из мягких и твердых тканей (т.е. DAS), обладает такими качествами, как неограниченный запас препарата, стабильное сохранение пространства для наращивания дополнительной толщины мягких тканей, оптимальные эстетические результаты и уникальная способность также обеспечивать оссифицирующую матрицу для дополнительного увеличения объема костной ткани. Коллаген является наиболее распространенным компонентом тканей полости рта и легко реконструируется во время заживления ран. Чтобы продлить срок службы коллагеновых биоматериалов и максимально сохранить пространство во время заживления ран после процедур аугментации, выполняется процесс сшивания коллагеновых фибрилл. Однако токсичные сшивающие агенты, такие как глутаровый альдегид, могут нарушать стабильность коллагенового матрикса и препятствовать образованию новых тканей.
Отличительной особенностью рассасывающегося костного каркаса (DAS) является то, что это единственный каркас из мягких тканей, в котором используется рибоза, натуральный и нетоксичный сахар, для сшивания коллагеновых фибрилл способом, имитирующим естественный процесс гликирования в организме человека. В результате получается унифицированная матрица из сшитого свиного коллагена с оптимальной прочностью и биосовместимостью для стимулирования естественного роста тканей. Это единственная технология поперечного сращивания коллагена, о которой сообщалось,с явными признаками окостенения. Следовательно использование DAS предлагает уникальные преимущества для увеличения контура зон будущей имплантации. В то время как эта многослойная конструкция предназначена для создания и поддержания объема для утолщения мягких тканей, внутренние слои, которые находятся в контакте с щечной костной пластинкой, также могут создавать благоприятную среду для миграции, прикрепления и последующей пролиферации остеобластов из соседних областей, что приводит к утолщению щечной пластинки.
Заключение
Описанный метод двойного наращивания костной ткани с использованием двойного рассасывающегося каркаса предлагает безопасный, простой и предсказуемый метод коррекции дефектов контура альвеолярного гребня со стабильными долгосрочными результатами. Необходимы будущие исследования, чтобы подтвердить эти выводы.
Автор:
Rodrigo Neiva, DDS, MS
Vinay Bhide, DDS, MS
Читайте также:
Статьи от брендов
0 комментариев