Травма зубов преимущественно поражает передний отдел верхней челюсти, который обычно называют эстетической зоной. В тяжелых и сложных случаях травмы зубов единственным возможным вариантом лечения может быть удаление зуба. Однако потеря зуба, особенно в передней эстетической зоне, обычно неприемлема из-за внезапности возникновения и выраженного негативного влияния на качество жизни. В результате пациенты испытывают двойное неблагоприятное воздействие, включающее как физические нарушения, так и психологический дистресс.
Вдохновленные шинированием подвижных зубов после травмы, мы разработали модифицированную стратегию немедленной реставрации, при которой шины из армированного волокнами композита (АВК) используются для фиксации собственной коронки зуба к вестибулярным поверхностям соседних зубов после НУИ. В отличие от традиционных временных реставраций с немедленной нагрузкой, этот протокол обеспечивает немедленную эстетическую реабилитацию без прямой окклюзионной нагрузки на имплантат. Имеющиеся данные свидетельствуют о высокой несущей способности АВК-шин, которые сохраняют структурную целостность при максимальных окклюзионных нагрузках, возникающих при парафункциональной активности, включая бруксизм. Кроме того, использование собственной коронки пациента может способствовать сохранению исходного пришеечного контура и архитектуры мягких тканей вокруг имплантата, тем самым обеспечивая более благоприятное эстетическое заживление мягких тканей. Тем не менее клинические данные о безопасности и биологическом влиянии данного подхода к немедленной реставрации без нагрузки, особенно его влиянии на ремоделирование костной ткани вокруг имплантата, остаются ограниченными.
Поэтому данное рандомизированное контролируемое клиническое исследование было разработано как пилотное поисковое исследование для оценки влияния этого нового подхода к немедленной реставрации после НУИ на ремоделирование костной ткани вокруг имплантата в передней эстетической зоне при травме зубов в период остеоинтеграции.
Материалы и методы
Исследование проводилось и контролировалось в соответствии с принципами надлежащей клинической практики и требованиями рекомендаций CONSORT по представлению результатов. Исследование было проспективно зарегистрировано в Китайском реестре клинических исследований (ChiCTR2300068934). До включения в исследование все участники подписали информированное добровольное согласие.
В этом рандомизированном контролируемом исследовании с параллельными группами оценивали безопасность и влияние на ремоделирование костной ткани вокруг имплантата нового протокола немедленной реставрации с использованием собственных коронок в сочетании с АВК-шинами (RTD, Сент-Эгрев, Франция) после НУИ в эстетической зоне. Первичным исходом было изменение губной костной пластинки. Вторичными исходами были частота сохранения имплантатов и индекс стабильности имплантата (ИСИ). Толщину губной костной пластинки в области имплантации оценивали с помощью конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ) исходно и через 4–5 месяцев после операции; ИСИ измеряли в соответствующий послеоперационный период.
Пациентов с травматическими повреждениями, которым требовалась установка одного имплантата немедленно в области передних зубов верхней челюсти, последовательно включали в исследование в отделении общей стоматологии. Критериями включения были возраст 18 лет и старше, необходимость удаления травмированного переднего зуба верхней челюсти, интактные соседние зубы с мезиальной и дистальной сторон, открывание рта не менее 30 мм и стабильная окклюзия соседних зубов. Критериями исключения были недостаточное пространство для установки и реставрации имплантата, нарушение целостности губной костной пластинки или неконтролируемый кариес либо пародонтит соседних зубов.
Распределение участников осуществляли методом простой рандомизации. Коды рандомизации генерировали с помощью SPSS 21.0 (SPSS Inc., Чикаго, штат Иллинойс, США), используя временную переменную в качестве начального значения генератора случайных чисел. Для обеспечения сокрытия распределения эти коды помещали в непрозрачные запечатанные конверты. Участников с нечетными кодами относили к экспериментальной группе, а с четными — к контрольной.
Участников рандомизированно распределяли с использованием последовательно пронумерованных непрозрачных запечатанных конвертов в порядке включения в исследование. В экспериментальной группе после НУИ выполняли немедленную реставрацию с использованием собственных коронок в сочетании с АВК-шинами, тогда как в контрольной группе после НУИ рану закрывали непосредственно, а реставрацию выполняли отсроченно. Из-за различий между вмешательствами ослепление участников было невозможно; однако специалисты, оценивавшие рентгенологические и клинические исходы, при измерениях и статистическом анализе не знали о принадлежности участников к группам. Поскольку ранее клинических исследований данного конкретного протокола немедленной реставрации без нагрузки не проводилось, формальный расчет размера выборки выполнить не удалось. Поэтому исследование было спланировано как пилотное рандомизированное контролируемое исследование. Размер выборки 10 участников в каждой группе был определен прагматически для получения предварительных оценок эффекта лечения и дисперсии, которые могли бы использоваться при расчете мощности будущих крупномасштабных исследований. Участников включали в соответствии с заранее определенными критериями включения и исключения. Исходные демографические и клинические характеристики сравнивали между группами для оценки сбалансированности распределения.
Под местной анестезией выполняли микро-крестальный лоскутный доступ для обнажения альвеолярного гребня в области травмированного зуба. Пародонтальное зондирование подтверждало сохранность губных стенок лунки. Конический имплантат на уровне кости диаметром 3,3 мм (Straumann, Базель, Швейцария) устанавливали небно в лунку удаленного зуба таким образом, чтобы шейка имплантата располагалась заподлицо с альвеолярным гребнем, а пространство между имплантатом и стенкой лунки составляло более 2,0 мм. Губное пространство между имплантатом и стенкой лунки плотно заполняли Bio-Oss Collagen (Geistlich Pharma AG, Вольхузен, Швейцария). Все хирургические процедуры, включая удаление зуба и установку имплантата, выполнял один опытный специалист, как показано на Фото 1.
Фото 1. Хирургическая процедура немедленной установки имплантата (НУИ) и методы послеоперационного закрытия раны. (A) Предоперационная фотография. (B) Малоинвазивное удаление зуба. (C) Подъем микро-крестального лоскута с обнажением гребня альвеолярного отростка. (D) Установка имплантата и заполнение пространства между имплантатом и стенкой лунки коллагеновым материалом Bio-Oss. (E) Удаленный фрагментированный зуб. (F) Подрезанная и подготовленная собственная коронка зуба. (G и H) Вестибулярный и небный виды немедленной реставрации с использованием собственной коронки зуба и шины из армированного волокнами композита (АВК) в экспериментальной группе. (I) Немедленная установка имплантата после костной пластики в контрольной группе. (J) Закрытие хирургической области в контрольной группе. (K) Состояние десны через 2 недели после операции после снятия швов в контрольной группе. (L) Состояние десны после остеоинтеграции имплантата в контрольной группе.
Собственную коронку зуба немедленно устанавливали над имплантатом после операции НУИ. Коронка состояла из наддесневой части — либо интактной собственной коронки, либо коронки после перелома, восстановленной композитной смолой, — и поддесневого сегмента, анатомически адаптированного к форме лунки удаленного зуба. Поддесневая часть располагалась на 1,0–2,0 мм ниже края десны, при этом между ней и плечом имплантата сохраняли вертикальный зазор 1,0–2,0 мм для предотвращения прямого контакта. Реставрацию начинали с подготовки поверхностей: соседние зубы и временную коронку протравливали 15–35%-ной фосфорной кислотой в течение 15 с, промывали и высушивали воздухом. Наносили адгезив и полимеризовали светом в течение 20 с, после чего наносили текучий композит. Предварительно изготовленную АВК-шину адаптировали к покрытым смолой поверхностям. Каждый сегмент фотополимеризовали в течение 5 с для первичной стабилизации. Затем поверх шины наносили дополнительный слой композита и полимеризовали в течение 20 с для обеспечения полной полимеризации. В заключение окклюзионные поверхности полировали и подтверждали отсутствие контакта с зубами-антагонистами. Протокол немедленной реставрации в экспериментальной группе и методика закрытия раны в контрольной группе представлены на фото 1.
Заживление десны клинически оценивали во время второго хирургического этапа после остеоинтеграции имплантата, при этом обнажение имплантата служило основным диагностическим критерием. Оценку проводили путем непосредственного визуального осмотра состояния мягких тканей вокруг имплантата.
Измерение изменений толщины губной костной пластинки в области имплантации КЛКТ (ProMax 3D Max, Planmeca Oy, Хельсинки, Финляндия; 96 кВ, 5,6 мА, 12,094 с, размер вокселя 0,2 мм, поле обзора 13,0 × 9,0 см) выполняли непосредственно после установки имплантата и через 4–5 месяцев после нее.
Данные в формате DICOM (Digital Imaging and Communications in Medicine) импортировали в Mimics Research 21.0 (Materialise NV, Лювен, Бельгия). С помощью функции сегментации корректировали порог маски, обеспечивая полное включение губной и небной костных пластинок альвеолярной кости при устранении артефактов. Затем эту маску использовали для трехмерной реконструкции. На зубах каждого участника выбирали характерные анатомические ориентиры в качестве точек регистрации для совмещения данных КЛКТ, полученных непосредственно после операции и после остеоинтеграции имплантата. С использованием многоплоскостной реконструкции выбирали поперечный срез вдоль продольной оси имплантата через его центр, при этом плоскостью отсчета служила область шейки имплантата.
Толщину губной костной пластинки измеряли в двух точках относительно шейки имплантата: на уровне шейки имплантата и на 2 мм ниже нее. В данных DICOM, полученных при КЛКТ непосредственно после операции и после остеоинтеграции, измеряли расстояние от края имплантата с высокой плотностью до губного края альвеолярной кости, что соответствовало толщине губной костной пластинки. Затем рассчитывали изменения толщины губной костной пластинки в процессе остеоинтеграции. Альвеолярную кость обозначали зеленым цветом в соответствии с откалиброванными диапазонами единиц Хаунсфилда (HU) в наборах данных DICOM, полученных непосредственно после операции. После остеоинтеграции контуры альвеолярной кости и имплантата обводили красными линиями. Методика измерения проиллюстрирована на фото 2.
Фото 2. Метод измерения изменения толщины губной костной пластинки. (A) Результаты совмещения во фронтальной плоскости. (B) Результаты совмещения в косой сагиттальной плоскости. (C) Результаты совмещения в горизонтальной плоскости. (D) Интерфейс измерения в косой сагиттальной плоскости.
Для обеспечения надежности измерений все рентгенологические измерения независимо выполняли два откалиброванных исследователя, не знавших о принадлежности к группам. Для статистического анализа использовали среднее значение повторных измерений.
Измерение индекса стабильности имплантата
Перед окончательной реставрацией ИСИ измеряли с помощью прибора для определения стабильности имплантата (Osstell ISQ, Osstell AB, Гётеборг, Швеция) и регистрировали.
Статистический анализ
Статистический анализ выполняли с использованием SPSS 21.0. Непрерывные переменные представляли в виде среднего значения ± стандартного отклонения. Для оценки нормальности распределения использовали тест Колмогорова—Смирнова. Однородность дисперсий оценивали с помощью теста Левена. Для межгрупповых сравнений при выполнении условий нормального распределения и однородности дисперсий применяли t-критерий для независимых выборок; в противном случае использовали U-критерий Манна—Уитни. Значение P < 0,05 считали статистически значимым.
Результаты
Отбор участников и основные характеристики
В период с февраля по октябрь 2023 года в исследовании прошел скрининг 21 пациент, из которых 20 соответствовали критериям включения. В окончательную выборку вошли 7 мужчин и 13 женщин (средний возраст 35,6 ± 9,9 года; диапазон 23–53 года). Все 20 имплантатов (n = 20) были установлены в передней области верхней челюсти. Исходные демографические и клинические характеристики участников представлены ниже. Статистически значимых различий между двумя группами по возрасту, распределению по полу, локализации имплантатов или предоперационной толщине губной костной пластинки выявлено не было (P > 0,05), что свидетельствует о хорошей сопоставимости групп на исходном уровне.
Исходные характеристики: в исследовании участвовали 20 человек, по 10 в экспериментальной и контрольной группах. Средний возраст составил 33,6 ± 7,29 года в экспериментальной группе и 37,6 ± 9,22 года в контрольной (p = 0,296). Распределение по полу также существенно не различалось: мужчин было 4 и 3, женщин — 6 и 7 соответственно (p > 0,99). По локализации имплантов группы были сопоставимы: в экспериментальной группе 9 имплантов располагались в области резцов и 1 — клыка, тогда как в контрольной все 10 имплантов были установлены в области резцов (p > 0,99). Толщина предоперационной губной костной пластинки также достоверно не различалась между группами — 1,02 ± 0,29 мм против 0,9 ± 0,19 мм (p = 0,269).
Результаты заживления десны
Через 4–5 месяцев после установки имплантатов в обеих группах наблюдалось полное заживление десны в области имплантации. Репрезентативные клинические изображения, демонстрирующие послеоперационное заживление мягких тканей и морфологию контура, представлены на фото 3. В экспериментальной группе контур десны в области имплантата сохранял естественную вогнутую форму, тогда как в контрольной группе поверхность десны выглядела относительно плоской.
Фото 3. Состояние заживления десны и контур десны после окончательной реставрации. (A и B) Состояние заживления десны после удаления собственной коронки зуба и АВК-шин в экспериментальной группе. (C) Контур десны после окончательной реставрации в экспериментальной группе. (D и E) Состояние заживления десны в контрольной группе. (F) Контур десны после окончательной реставрации в контрольной группе.
Результаты ИСИ
При контрольном обследовании через 4–5 месяцев средние значения ИСИ составили 75,6 ± 2,4 в экспериментальной группе и 74,1 ± 3,4 в контрольной. Статистический анализ не выявил значимых различий между группами (t = 1,135; P = 0,271).
Изменения толщины губной костной пластинки в области имплантации
С помощью Mimics Research 21.0 значения плотности КТ альвеолярной кости в переднем отделе верхней челюсти у всех 20 участников, согласно заранее определенному протоколу, составили 548 ± 83 HU.
В процессе остеоинтеграции среднее уменьшение толщины губной костной пластинки на уровне шейки имплантата составило 1,11 ± 0,69 мм в экспериментальной группе по сравнению с 1,16 ± 0,39 мм в контрольной, без статистически значимых межгрупповых различий (t = 0,155; P = 0,878). На 2 мм апикальнее шейки имплантата среднее уменьшение составило 1,01 ± 0,73 мм в экспериментальной группе и 1,10 ± 0,33 мм в контрольной, также без статистически значимых различий (t = 0,437; P = 0,667). Межгрупповые сравнения уменьшения толщины губной костной пластинки на уровне шейки имплантата и на 2 мм апикальнее представлены на столбчатой диаграмме на Фото 4.
Фото 4. Измерение изменений толщины губной костной пластинки в области имплантации.
Обсуждение
В этом клиническом исследовании оценивали новый метод немедленной реставрации с использованием собственных коронок в сочетании с АВК-шинами после НУИ при травме в эстетической зоне и его влияние на ремоделирование костной ткани в области имплантации по сравнению с отсроченной реставрацией.
В обеих группах проходило погружное заживление с установленными формирователями десны. Экспериментальная группа, в которой собственные коронки сочетали с АВК-шинами, позволяла стабилизировать реставрацию, избегая прямой окклюзионной нагрузки на имплантаты и тем самым создавая относительно стабильные условия для остеоинтеграции. Через 4–5 месяцев после немедленной имплантации в обеих группах была достигнута 100%-ная краткосрочная сохранность имплантатов, причем при окончательной реставрации у всех имплантатов значение ИСИ составляло ≥70. Эти результаты указывают на то, что в пределах периода наблюдения данный метод, по-видимому, не нарушал раннюю остеоинтеграцию. Примечательно, что этот подход может снижать традиционное требование высокой первичной стабильности при протоколах немедленной нагрузки. Даже при неоптимальной первичной стабильности предложенный нами метод позволял выполнять немедленную реставрацию без снижения показателей краткосрочного успеха, потенциально расширяя круг пациентов, которым могут применяться протоколы немедленной реставрации.
Количественную оценку с помощью КЛКТ выполняли непосредственно после установки имплантата и после остеоинтеграции для оценки ремоделирования костной ткани вокруг имплантата. Немедленная реставрация с использованием собственных коронок и АВК-шин продемонстрировала аналогичные закономерности резорбции губной альвеолярной кости на разных уровнях измерения по сравнению с отсроченной реставрацией. Толщина губной альвеолярной кости на уровне шейки имплантата уменьшалась примерно на 1,1 мм в процессе остеоинтеграции, что согласуется с результатами предыдущих исследований в переднем отделе верхней челюсти. Значительная резорбция губной альвеолярной кости на обоих исследованных уровнях наблюдалась в обеих группах, что может быть обусловлено множеством факторов, включая компрессию альвеолярной кости во время удаления зуба и установки имплантата, нарушение кровоснабжения вследствие отслоения лоскута и воспалительные реакции на закрытие мягких тканей. По-видимому, такие изменения размеров являются свойством ранней фазы заживления и не зависят от стратегии временной реставрации.
Эти результаты следует интерпретировать с учетом дизайна исследования. Поскольку это пилотное рандомизированное исследование включало относительно небольшую выборку, его статистическая чувствительность к выявлению небольших различий между группами могла быть ограничена. Кроме того, текущий период наблюдения 4–5 месяцев в основном отражает раннюю остеоинтеграцию и начальное ремоделирование кости, тогда как долгосрочные изменения стабильности тканей вокруг имплантата и эстетических результатов еще предстоит определить. Более того, все процедуры выполнял один опытный специалист в контролируемых условиях, поэтому воспроизводимость результатов разными специалистами и в различных клинических условиях требует дополнительной валидации. В этой связи будущие многоцентровые исследования с более крупными выборками и более длительными периодами наблюдения будут ценны для более полного понимания динамического влияния данного протокола реставрации на стабильность твердых и мягких тканей вокруг имплантата.
В заключение данное рандомизированное исследование показывает, что немедленная реставрация с использованием собственных коронок, поддерживаемых АВК-шинами, обеспечивала краткосрочные клинические результаты, сопоставимые с результатами отсроченной реставрации. С учетом ограничений данного пилотного исследования такой поддерживаемый шиной протокол временной реставрации без нагрузки может представлять собой альтернативный вариант протезирования в ситуациях с неоптимальной первичной стабильностью, одновременно обеспечивая немедленную эстетическую реабилитацию.
Авторы: Hao-Dong Wang, Xin-Hai Lin, Yi-Wen Wu, Hong-Run Zhou, Tai Zhao Wei, Xi Chen, Yi-Qun Tang, Ya-Qin Zhu, Long Jiang
Травма зубов преимущественно поражает передний отдел верхней челюсти, который обычно называют эстетической зоной. В тяжелых и сложных случаях травмы зубов единственным возможным вариантом лечения может быть удаление зуба. Однако потеря зуба, особенно в передней эстетической зоне, обычно неприемлема из-за внезапности возникновения и выраженного негативного влияния на качество жизни. В результате пациенты испытывают двойное неблагоприятное воздействие, включающее как физические нарушения, так и психологический дистресс.
Вдохновленные шинированием подвижных зубов после травмы, мы разработали модифицированную стратегию немедленной реставрации, при которой шины из армированного волокнами композита (АВК) используются для фиксации собственной коронки зуба к вестибулярным поверхностям соседних зубов после НУИ. В отличие от традиционных временных реставраций с немедленной нагрузкой, этот протокол обеспечивает немедленную эстетическую реабилитацию без прямой окклюзионной нагрузки на имплантат. Имеющиеся данные свидетельствуют о высокой несущей способности АВК-шин, которые сохраняют структурную целостность при максимальных окклюзионных нагрузках, возникающих при парафункциональной активности, включая бруксизм. Кроме того, использование собственной коронки пациента может способствовать сохранению исходного пришеечного контура и архитектуры мягких тканей вокруг имплантата, тем самым обеспечивая более благоприятное эстетическое заживление мягких тканей. Тем не менее клинические данные о безопасности и биологическом влиянии данного подхода к немедленной реставрации без нагрузки, особенно его влиянии на ремоделирование костной ткани вокруг имплантата, остаются ограниченными.
Поэтому данное рандомизированное контролируемое клиническое исследование было разработано как пилотное поисковое исследование для оценки влияния этого нового подхода к немедленной реставрации после НУИ на ремоделирование костной ткани вокруг имплантата в передней эстетической зоне при травме зубов в период остеоинтеграции.
Материалы и методы
Исследование проводилось и контролировалось в соответствии с принципами надлежащей клинической практики и требованиями рекомендаций CONSORT по представлению результатов. Исследование было проспективно зарегистрировано в Китайском реестре клинических исследований (ChiCTR2300068934). До включения в исследование все участники подписали информированное добровольное согласие.
В этом рандомизированном контролируемом исследовании с параллельными группами оценивали безопасность и влияние на ремоделирование костной ткани вокруг имплантата нового протокола немедленной реставрации с использованием собственных коронок в сочетании с АВК-шинами (RTD, Сент-Эгрев, Франция) после НУИ в эстетической зоне. Первичным исходом было изменение губной костной пластинки. Вторичными исходами были частота сохранения имплантатов и индекс стабильности имплантата (ИСИ). Толщину губной костной пластинки в области имплантации оценивали с помощью конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ) исходно и через 4–5 месяцев после операции; ИСИ измеряли в соответствующий послеоперационный период.
Пациентов с травматическими повреждениями, которым требовалась установка одного имплантата немедленно в области передних зубов верхней челюсти, последовательно включали в исследование в отделении общей стоматологии. Критериями включения были возраст 18 лет и старше, необходимость удаления травмированного переднего зуба верхней челюсти, интактные соседние зубы с мезиальной и дистальной сторон, открывание рта не менее 30 мм и стабильная окклюзия соседних зубов. Критериями исключения были недостаточное пространство для установки и реставрации имплантата, нарушение целостности губной костной пластинки или неконтролируемый кариес либо пародонтит соседних зубов.
Распределение участников осуществляли методом простой рандомизации. Коды рандомизации генерировали с помощью SPSS 21.0 (SPSS Inc., Чикаго, штат Иллинойс, США), используя временную переменную в качестве начального значения генератора случайных чисел. Для обеспечения сокрытия распределения эти коды помещали в непрозрачные запечатанные конверты. Участников с нечетными кодами относили к экспериментальной группе, а с четными — к контрольной.
Участников рандомизированно распределяли с использованием последовательно пронумерованных непрозрачных запечатанных конвертов в порядке включения в исследование. В экспериментальной группе после НУИ выполняли немедленную реставрацию с использованием собственных коронок в сочетании с АВК-шинами, тогда как в контрольной группе после НУИ рану закрывали непосредственно, а реставрацию выполняли отсроченно. Из-за различий между вмешательствами ослепление участников было невозможно; однако специалисты, оценивавшие рентгенологические и клинические исходы, при измерениях и статистическом анализе не знали о принадлежности участников к группам. Поскольку ранее клинических исследований данного конкретного протокола немедленной реставрации без нагрузки не проводилось, формальный расчет размера выборки выполнить не удалось. Поэтому исследование было спланировано как пилотное рандомизированное контролируемое исследование. Размер выборки 10 участников в каждой группе был определен прагматически для получения предварительных оценок эффекта лечения и дисперсии, которые могли бы использоваться при расчете мощности будущих крупномасштабных исследований. Участников включали в соответствии с заранее определенными критериями включения и исключения. Исходные демографические и клинические характеристики сравнивали между группами для оценки сбалансированности распределения.
Под местной анестезией выполняли микро-крестальный лоскутный доступ для обнажения альвеолярного гребня в области травмированного зуба. Пародонтальное зондирование подтверждало сохранность губных стенок лунки. Конический имплантат на уровне кости диаметром 3,3 мм (Straumann, Базель, Швейцария) устанавливали небно в лунку удаленного зуба таким образом, чтобы шейка имплантата располагалась заподлицо с альвеолярным гребнем, а пространство между имплантатом и стенкой лунки составляло более 2,0 мм. Губное пространство между имплантатом и стенкой лунки плотно заполняли Bio-Oss Collagen (Geistlich Pharma AG, Вольхузен, Швейцария). Все хирургические процедуры, включая удаление зуба и установку имплантата, выполнял один опытный специалист, как показано на Фото 1.
Фото 1. Хирургическая процедура немедленной установки имплантата (НУИ) и методы послеоперационного закрытия раны. (A) Предоперационная фотография. (B) Малоинвазивное удаление зуба. (C) Подъем микро-крестального лоскута с обнажением гребня альвеолярного отростка. (D) Установка имплантата и заполнение пространства между имплантатом и стенкой лунки коллагеновым материалом Bio-Oss. (E) Удаленный фрагментированный зуб. (F) Подрезанная и подготовленная собственная коронка зуба. (G и H) Вестибулярный и небный виды немедленной реставрации с использованием собственной коронки зуба и шины из армированного волокнами композита (АВК) в экспериментальной группе. (I) Немедленная установка имплантата после костной пластики в контрольной группе. (J) Закрытие хирургической области в контрольной группе. (K) Состояние десны через 2 недели после операции после снятия швов в контрольной группе. (L) Состояние десны после остеоинтеграции имплантата в контрольной группе.
Собственную коронку зуба немедленно устанавливали над имплантатом после операции НУИ. Коронка состояла из наддесневой части — либо интактной собственной коронки, либо коронки после перелома, восстановленной композитной смолой, — и поддесневого сегмента, анатомически адаптированного к форме лунки удаленного зуба. Поддесневая часть располагалась на 1,0–2,0 мм ниже края десны, при этом между ней и плечом имплантата сохраняли вертикальный зазор 1,0–2,0 мм для предотвращения прямого контакта. Реставрацию начинали с подготовки поверхностей: соседние зубы и временную коронку протравливали 15–35%-ной фосфорной кислотой в течение 15 с, промывали и высушивали воздухом. Наносили адгезив и полимеризовали светом в течение 20 с, после чего наносили текучий композит. Предварительно изготовленную АВК-шину адаптировали к покрытым смолой поверхностям. Каждый сегмент фотополимеризовали в течение 5 с для первичной стабилизации. Затем поверх шины наносили дополнительный слой композита и полимеризовали в течение 20 с для обеспечения полной полимеризации. В заключение окклюзионные поверхности полировали и подтверждали отсутствие контакта с зубами-антагонистами. Протокол немедленной реставрации в экспериментальной группе и методика закрытия раны в контрольной группе представлены на фото 1.
Заживление десны клинически оценивали во время второго хирургического этапа после остеоинтеграции имплантата, при этом обнажение имплантата служило основным диагностическим критерием. Оценку проводили путем непосредственного визуального осмотра состояния мягких тканей вокруг имплантата.
Измерение изменений толщины губной костной пластинки в области имплантации КЛКТ (ProMax 3D Max, Planmeca Oy, Хельсинки, Финляндия; 96 кВ, 5,6 мА, 12,094 с, размер вокселя 0,2 мм, поле обзора 13,0 × 9,0 см) выполняли непосредственно после установки имплантата и через 4–5 месяцев после нее.
Данные в формате DICOM (Digital Imaging and Communications in Medicine) импортировали в Mimics Research 21.0 (Materialise NV, Лювен, Бельгия). С помощью функции сегментации корректировали порог маски, обеспечивая полное включение губной и небной костных пластинок альвеолярной кости при устранении артефактов. Затем эту маску использовали для трехмерной реконструкции. На зубах каждого участника выбирали характерные анатомические ориентиры в качестве точек регистрации для совмещения данных КЛКТ, полученных непосредственно после операции и после остеоинтеграции имплантата. С использованием многоплоскостной реконструкции выбирали поперечный срез вдоль продольной оси имплантата через его центр, при этом плоскостью отсчета служила область шейки имплантата.
Толщину губной костной пластинки измеряли в двух точках относительно шейки имплантата: на уровне шейки имплантата и на 2 мм ниже нее. В данных DICOM, полученных при КЛКТ непосредственно после операции и после остеоинтеграции, измеряли расстояние от края имплантата с высокой плотностью до губного края альвеолярной кости, что соответствовало толщине губной костной пластинки. Затем рассчитывали изменения толщины губной костной пластинки в процессе остеоинтеграции. Альвеолярную кость обозначали зеленым цветом в соответствии с откалиброванными диапазонами единиц Хаунсфилда (HU) в наборах данных DICOM, полученных непосредственно после операции. После остеоинтеграции контуры альвеолярной кости и имплантата обводили красными линиями. Методика измерения проиллюстрирована на фото 2.
Фото 2. Метод измерения изменения толщины губной костной пластинки. (A) Результаты совмещения во фронтальной плоскости. (B) Результаты совмещения в косой сагиттальной плоскости. (C) Результаты совмещения в горизонтальной плоскости. (D) Интерфейс измерения в косой сагиттальной плоскости.
Для обеспечения надежности измерений все рентгенологические измерения независимо выполняли два откалиброванных исследователя, не знавших о принадлежности к группам. Для статистического анализа использовали среднее значение повторных измерений.
Измерение индекса стабильности имплантата
Перед окончательной реставрацией ИСИ измеряли с помощью прибора для определения стабильности имплантата (Osstell ISQ, Osstell AB, Гётеборг, Швеция) и регистрировали.
Статистический анализ
Статистический анализ выполняли с использованием SPSS 21.0. Непрерывные переменные представляли в виде среднего значения ± стандартного отклонения. Для оценки нормальности распределения использовали тест Колмогорова—Смирнова. Однородность дисперсий оценивали с помощью теста Левена. Для межгрупповых сравнений при выполнении условий нормального распределения и однородности дисперсий применяли t-критерий для независимых выборок; в противном случае использовали U-критерий Манна—Уитни. Значение P < 0,05 считали статистически значимым.
Результаты
Отбор участников и основные характеристики
В период с февраля по октябрь 2023 года в исследовании прошел скрининг 21 пациент, из которых 20 соответствовали критериям включения. В окончательную выборку вошли 7 мужчин и 13 женщин (средний возраст 35,6 ± 9,9 года; диапазон 23–53 года). Все 20 имплантатов (n = 20) были установлены в передней области верхней челюсти. Исходные демографические и клинические характеристики участников представлены ниже. Статистически значимых различий между двумя группами по возрасту, распределению по полу, локализации имплантатов или предоперационной толщине губной костной пластинки выявлено не было (P > 0,05), что свидетельствует о хорошей сопоставимости групп на исходном уровне.
Исходные характеристики: в исследовании участвовали 20 человек, по 10 в экспериментальной и контрольной группах. Средний возраст составил 33,6 ± 7,29 года в экспериментальной группе и 37,6 ± 9,22 года в контрольной (p = 0,296). Распределение по полу также существенно не различалось: мужчин было 4 и 3, женщин — 6 и 7 соответственно (p > 0,99). По локализации имплантов группы были сопоставимы: в экспериментальной группе 9 имплантов располагались в области резцов и 1 — клыка, тогда как в контрольной все 10 имплантов были установлены в области резцов (p > 0,99). Толщина предоперационной губной костной пластинки также достоверно не различалась между группами — 1,02 ± 0,29 мм против 0,9 ± 0,19 мм (p = 0,269).
Результаты заживления десны
Через 4–5 месяцев после установки имплантатов в обеих группах наблюдалось полное заживление десны в области имплантации. Репрезентативные клинические изображения, демонстрирующие послеоперационное заживление мягких тканей и морфологию контура, представлены на фото 3. В экспериментальной группе контур десны в области имплантата сохранял естественную вогнутую форму, тогда как в контрольной группе поверхность десны выглядела относительно плоской.
Фото 3. Состояние заживления десны и контур десны после окончательной реставрации. (A и B) Состояние заживления десны после удаления собственной коронки зуба и АВК-шин в экспериментальной группе. (C) Контур десны после окончательной реставрации в экспериментальной группе. (D и E) Состояние заживления десны в контрольной группе. (F) Контур десны после окончательной реставрации в контрольной группе.
Результаты ИСИ
При контрольном обследовании через 4–5 месяцев средние значения ИСИ составили 75,6 ± 2,4 в экспериментальной группе и 74,1 ± 3,4 в контрольной. Статистический анализ не выявил значимых различий между группами (t = 1,135; P = 0,271).
Изменения толщины губной костной пластинки в области имплантации
С помощью Mimics Research 21.0 значения плотности КТ альвеолярной кости в переднем отделе верхней челюсти у всех 20 участников, согласно заранее определенному протоколу, составили 548 ± 83 HU.
В процессе остеоинтеграции среднее уменьшение толщины губной костной пластинки на уровне шейки имплантата составило 1,11 ± 0,69 мм в экспериментальной группе по сравнению с 1,16 ± 0,39 мм в контрольной, без статистически значимых межгрупповых различий (t = 0,155; P = 0,878). На 2 мм апикальнее шейки имплантата среднее уменьшение составило 1,01 ± 0,73 мм в экспериментальной группе и 1,10 ± 0,33 мм в контрольной, также без статистически значимых различий (t = 0,437; P = 0,667). Межгрупповые сравнения уменьшения толщины губной костной пластинки на уровне шейки имплантата и на 2 мм апикальнее представлены на столбчатой диаграмме на Фото 4.
Фото 4. Измерение изменений толщины губной костной пластинки в области имплантации.
Обсуждение
В этом клиническом исследовании оценивали новый метод немедленной реставрации с использованием собственных коронок в сочетании с АВК-шинами после НУИ при травме в эстетической зоне и его влияние на ремоделирование костной ткани в области имплантации по сравнению с отсроченной реставрацией.
В обеих группах проходило погружное заживление с установленными формирователями десны. Экспериментальная группа, в которой собственные коронки сочетали с АВК-шинами, позволяла стабилизировать реставрацию, избегая прямой окклюзионной нагрузки на имплантаты и тем самым создавая относительно стабильные условия для остеоинтеграции. Через 4–5 месяцев после немедленной имплантации в обеих группах была достигнута 100%-ная краткосрочная сохранность имплантатов, причем при окончательной реставрации у всех имплантатов значение ИСИ составляло ≥70. Эти результаты указывают на то, что в пределах периода наблюдения данный метод, по-видимому, не нарушал раннюю остеоинтеграцию. Примечательно, что этот подход может снижать традиционное требование высокой первичной стабильности при протоколах немедленной нагрузки. Даже при неоптимальной первичной стабильности предложенный нами метод позволял выполнять немедленную реставрацию без снижения показателей краткосрочного успеха, потенциально расширяя круг пациентов, которым могут применяться протоколы немедленной реставрации.
Количественную оценку с помощью КЛКТ выполняли непосредственно после установки имплантата и после остеоинтеграции для оценки ремоделирования костной ткани вокруг имплантата. Немедленная реставрация с использованием собственных коронок и АВК-шин продемонстрировала аналогичные закономерности резорбции губной альвеолярной кости на разных уровнях измерения по сравнению с отсроченной реставрацией. Толщина губной альвеолярной кости на уровне шейки имплантата уменьшалась примерно на 1,1 мм в процессе остеоинтеграции, что согласуется с результатами предыдущих исследований в переднем отделе верхней челюсти. Значительная резорбция губной альвеолярной кости на обоих исследованных уровнях наблюдалась в обеих группах, что может быть обусловлено множеством факторов, включая компрессию альвеолярной кости во время удаления зуба и установки имплантата, нарушение кровоснабжения вследствие отслоения лоскута и воспалительные реакции на закрытие мягких тканей. По-видимому, такие изменения размеров являются свойством ранней фазы заживления и не зависят от стратегии временной реставрации.
Эти результаты следует интерпретировать с учетом дизайна исследования. Поскольку это пилотное рандомизированное исследование включало относительно небольшую выборку, его статистическая чувствительность к выявлению небольших различий между группами могла быть ограничена. Кроме того, текущий период наблюдения 4–5 месяцев в основном отражает раннюю остеоинтеграцию и начальное ремоделирование кости, тогда как долгосрочные изменения стабильности тканей вокруг имплантата и эстетических результатов еще предстоит определить. Более того, все процедуры выполнял один опытный специалист в контролируемых условиях, поэтому воспроизводимость результатов разными специалистами и в различных клинических условиях требует дополнительной валидации. В этой связи будущие многоцентровые исследования с более крупными выборками и более длительными периодами наблюдения будут ценны для более полного понимания динамического влияния данного протокола реставрации на стабильность твердых и мягких тканей вокруг имплантата.
В заключение данное рандомизированное исследование показывает, что немедленная реставрация с использованием собственных коронок, поддерживаемых АВК-шинами, обеспечивала краткосрочные клинические результаты, сопоставимые с результатами отсроченной реставрации. С учетом ограничений данного пилотного исследования такой поддерживаемый шиной протокол временной реставрации без нагрузки может представлять собой альтернативный вариант протезирования в ситуациях с неоптимальной первичной стабильностью, одновременно обеспечивая немедленную эстетическую реабилитацию.
Авторы: Hao-Dong Wang, Xin-Hai Lin, Yi-Wen Wu, Hong-Run Zhou, Tai Zhao Wei, Xi Chen, Yi-Qun Tang, Ya-Qin Zhu, Long Jiang
Читайте также:
Статьи от брендов
0 комментариев