Альтернатива CAD/CAM-шаблонам для имплантации

21 августа 2011, 8:03

Сегодня хирурги и ортопеды имеют широкий выбор различных систем и программного обеспечения для трехмерного планирования имплантации, которые позволяют использовать полученные данные для автоматизированного изготовления хирургических шаблонов. Модуль планирования SICAT является неотъемлемой составной частью программного обеспечения цифрового объемного томографа Galileos компании Sirona. В отличие от других систем SICAT базируется на шаблонах, изготовленных до формирования изображения, и используется только для введения пилотного бора. С помощью этого модуля мы можем реализовать простой, легко стандартизируемый технологический процесс.

цифровой объемный томограф Galileos

Введение

В настоящее время трехмерная рентгеновская диагностика является практически обязательной составной частью имплантологического лечения. Первая система (NewTom, Италия) цифровой объемной томографии (DVT; английское наименование: «conebeam computed tomography», CBCT) стала использоваться для стоматологической рентгеновской диагностики в конце 90х годов. С тех пор DVT, в том числе и по причине меньшей лучевой нагрузки на пациента, постепенно вытесняет традиционную компьютерную томографию во всех областях стоматологии. Трехмерная диагностика и ее визуальные результаты в формате DICOM значительно расширили возможности планирования. Однако, определенные трудности возникают при совмещении виртуальной картины с индивидуальной клинической ситуацией. В имплантологии для решения этой проблемы используются два метода.

Результаты трехмерной диагностики можно напрямую использовать во время операции с помощью соответствующих навигационных систем. Для этого операционное пространство нужно ограничить системой реперных точек. Кроме того, в этом пространстве, например, с помощью инфракрасных маркеров, необходимо локализовать используемые инструменты. Такие системы успешно используются в других областях хирургии (нейрохирургии или хирургии позвоночника) и уже были адаптированы для целей стоматологии и имплантологии.

Согласно другому методу результаты трехмерного рентгеновского планирования фиксируются в процессе автоматизированного изготовления хирургических шаблонов (CAD/CAM-шаблоны). Подобные шаблоны, даже без зафиксированной в них информации, полученной с помощью трехмерного планирования, уже давно использовались для переноса запланированной позиции имплантатов в полость рта и зарекомендовали себя с наилучшей стороны. Существующие методы применения таких шаблонов, изготовленных на основе двухмерной рентгеновской диагностики, не только широко используются на практике, но и попрежнему развиваются и совершенствуются.

Существующие системы планирования и изготавливаемые на их основе хирургические шаблоны могут выполнять различные функции и значительно различаются по своей сложности. Все эти системы обладают достаточной точностью и надежностью. Ниже предложен собственный практический опыт применения модуля планирования SICAT, За последние 12 месяцев с помощью этой системы было проведено планирование имплантации для 72 пациентов.

Описание и технологический процесс

Материальной основой применения шаблонов SICAT является специальный набор (Starter Kit), в состав которого, помимо многого другого, входят прикусные пластины с реперными маркерами. В отличие от других систем SICAT базируется на шаблонах, изготовленных до формирования изображения. При планировании имплантации сначала изготавливается традиционный панорамный рентгеновский снимок (ортопантомограмма) и проводится клиническая диагностика, затем изготавливаются слепки верхней и нижней челюстей, а при необходимости еще и регистрирующий оттиск окклюзии.

Рентгеновский шаблон

Для проведения DVT изготавливаются индивидуальные рентгеновские шаблоны, которые представляют собой пленочную шину с рентгеноконтрастными (содержат сульфат бария) аналогами зубов в области имплантации и зафиксированной прикусной пластиной. На рис. 1 представлена модель исходной ситуации с пленочной шиной толщиной 1,5 мм поверх Setup. В данном клиническом случае планируется восстановить укороченный зубной ряд на обеих сторонах нижней челюсти с помощью коронок с опорой на имплантаты Camlog.

Рис. 1. Модель (супертвердый гипс) исходной ситуации с пленочной шиной толщиной 1,5 мм поверх Set-up.

Формирование изображения

Когда шаблон готов, пациент направляется на рентгеновскую диагностику. После примерки шаблона для обеспечения максимальной точности сканирования осуществляется индивидуальная настройка держателя томографа Galileos со сферической головкой. После сканирования проводится подробная консультация с пациентом, в ходе которой с помощью сформированной визуальной картины ему подробно разъясняются все особенности исходной ситуации. Благодаря этому пациент получает максимально полное представление об объеме и длительности лечения, о необходимости проведения дополнительной аугментации и возможных затратах. Это очень важный этап, поскольку к хирургическому лечению можно приступать только после получения согласия пациента.

Планирование имплантации

Детальное планирование имплантации осуществляется в отсутствии пациента на рабочем месте системы Galileos. База данных системы содержит информацию обо всех распространенных системах имплантатов и позволяет легко переходить от одного типа имплантатов к другому и выбирать их длину и диаметр. В нашем распоряжении находится и объемное изображение, и послойные снимки. Рекомендуется работать с панорамным и локальными послойными снимками, поскольку объемное изображение не содержит никакой принципиальной дополнительной информации.

На рис. 2 представлены результаты планирования имплантации. Сначала на обеих сторонах челюсти обозначается расположение Canalis mandibularis. Для этого на левой стороне обозначается 6, а на правой 7 точек, которые соединяются друг с другом автоматически.

Рис. 2a. Панорамное изображение.

Рис. 2b. Псевдосагиттальный разрез IV квадранта.

Затем при оптимальном увеличении с помощью отдельных послойных снимков выбирается оптимальная позиция имплантатов Camlog ScrewLine. Этот пример позволяет очень хорошо проиллюстрировать возможные проблемы, возникающие при установке имплантатов в области дистальных жевательных зубов нижней челюсти (рис. 3):

  • Область зуба 37. Язычная поверхность нижней челюсти имеет вогнутую форму с малым радиусом кривизны. По этому вдоль оптимальной оси можно установить только имплантат размером не более 5,0 х 9 мм и возникает опасность формирования неблагоприятного соотношения размеров имплантата и абатмента. Ни аугментация с использованием блочного трансплантата, ни Bonespreading, ни смещение нерва не позволяют установить в этой области имплантат размером 5,0х 11 мм и аугментировать вестибулярную кортикальную пластинку костной стружкой.
  • Область зуба 36. Вогнутость язычной поверхности здесь выражена менее ярко, что позволяет установить в этой области имплантат размером 4,3 х 11 мм. Однако, при препарировании слишком глубокого ложа существует опасность перфорации нижней челюсти.
  • Область зубов 46 и 47. В IV квадранте анатомия нижней челюсти менее требовательна к размерам имплантатов. В области зуба 46 при препарировании слишком глубокого ложа существует опасность повредить нерв, однако имплантат размером 5,0 х 11 мм можно установить на достаточно безопасном расстоянии от нерва. В области зуба 47 также можно установить имплантат размером 5,0 х 11 мм.

Рис. 3. Типичный отчет о результатах планирования.

При планировании имплантации особое внимание следует уделять выбору оптимального угла наклона имплантатов. Начальная вертикальная позиция зачастую не согласуется с наклоном соседних зубов и формой плоскости окклюзии. После адаптации угла наклона первого имплантата к форме плоскости окклюзии это соотношение можно автоматически распространить на все остальные имплантаты. Типичный отчет, формируемый после завершения виртуального планирования, содержит всю необходимую информацию для обсуждения его результатов со стоматологом и зубным техником и составления плана лечения.

Перенос результатов планирования в хирургический шаблон

Результаты планирования записываются на компактдиск Starter Kits и вместе с рентгеновским шаблоном на гипсовой модели (упаковывается в поставляемый гигиеничный пакет), отчетом и оптимальным диаметром пилотного бора направляются в клинику. Только в 2 из 72 случаев SICAT понадобились дополнительные данные. При этом речь идет о пациентах с микрохирургическими трансплантатами после удаления злокачественных опухолей, для которых шаблоны во время сканирования располагались не в той же позиции, что на модели. Во всех остальных случаях результаты планирования легко трансформируются в хирургический шаблон. Для этого с рентгеновского шаблона нужно снять прикусную пластину, обрезать коронки зубов в области имплантации и вставить в них направляющие гильзы для пилотного бора вдоль оси имплантатов.

Дискуссия

Возможно использование этого шаблона только для введения пилотного бора, что значительно упрощает и удешевляет применение системы (рис. 4).

Рис. 4a. Панорамное изображение после ручного обозначения положения нерва и виртуальной установки двух имплантатов.

Рис. 4b. Поперечный разрез в запланированной позиции имплантатов 36 и 37.

Рис. 4c. Фрагмент панорамного рентгеновского снимка ситуации после установки имплантатов.

Стоимость такого шаблона без DVT составляет порядка 400 Евро, причем во время операции не нужно использовать никаких специальных инструментов. При успешном планировании имплантации и правильном выборе диаметра, длины и угла наклона имплантатов использование шаблона только для введения пилотного бора позволяет с высокой точностью воплотить результаты планирования в жизнь. Опасность недостаточно точного введения пилотного бора существует только в областях с толстым слоем десны, например, в области дистальных жевательных зубов верхней челюсти, когда из-за сложения высоты гильзы и толщины десен направление препарирования может отличаться от запланированного. Аналогичная проблема возникает в области второго моляра при наличии соседних зубов, когда введение пилотного бора вдоль запланированной оси сильно затруднено. В таких случаях мы можем частично отказаться от применения хирургического шаблона и вводить пилотный бор без него. Проведение точного трехмерного планирования позволяет сделать это без значительного увеличения опасности возникновения каких-либо осложнений. В качестве альтернативного варианта можно использовать внешние направляющие гильзы.

Для успешного применения описанной технологии необходимо знать все принципиальные проблемы хирургических шаблонов, среди которых Weibrich и Wagner отмечают следующие:

  • несоответствие результатов планирования и структуры костного основания,
  • сложность фиксации шаблонов в оптимальной позиции после препарирования слизисто-надкостничного лоскута,
  • стерильность шаблона,
  • загрязнение бора и костного основания частицами направляющей гильзы,
  • ограниченная точность дооперационного планирования.

Для опытных имплантологов применение описанной технологии имеет целый ряд преимуществ:

  • сокращение времени операции,
  • повышение надежности планирования в отношении требуемого результата и необходимости проведения дополнительной аугментации,
  • визуализация всех необходимых мероприятий для пациента,
  • простота практического применения,
  • более низкая стоимость.

Автор: Max Heiland

1 комментарий

Только зарегистрированные пользователи могут оставлять комментарии.

Войти или Зарегистрироваться