Дентальные имплантаты стали методом выбора для пациентов с полной адентией, так как именно они обеспечивают наиболее предсказуемые результаты. Несмотря на документально зафиксированные высокие показатели их успешности, большинство стоматологических имплантатов по-прежнему устанавливаются «от руки» («на глаз»). Методы компьютерной томографии (КТ) и конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ) играют важную роль на этапах диагностики и планирования лечения, так как позволяют повысить точность и предсказуемость манипуляции, а также снизить риск возможных осложнений или повреждений смежных анатомических структур во время вмешательства.
Использование комплекса КЛКТ изображений и интерактивного программного обеспечения в ходе планирования лечения позволяет смоделировать позиции зубных имплантатов и абатментов, с учетом которых впоследствии изготавливают направляющие хирургические шаблоны. Подобные шаблоны, полученные после анализа КТ / КЛКТ данных, классифицируются по методу фиксации: на зубах, на кости или в области слизистой оболочки, и могут быть изготовлены с помощью различных методов, в том числе путем CAD / CAM фрезерования и стереолитографии или же при помощи 3-D печати из полимерного материала с установкой направляющих металлических цилиндров.
Стереолитографические шаблоны, смоделированные при обработке КЛКТ-данных специализированным программным обеспечением, позволяют точно спозиционировать имплантаты по соседству с важными анатомическими структурами или в случаях сильной атрофии альвеолярного гребня, обеспечивая контроль за глубиной установки, наклоном и положением имплантата. Однако, кроме шаблонов, которые устанавливаются на зубах, кости или в области слизистой, существуют шаблоны, позицию которых стабилизируют с помощью мини-имплантатов. В статье The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants 2014 года был представлен детальный обзор литературы по поводу точности использования принципов направленной хирургии в ходе установки имплантатов. В данном обзоре был аргументирован факт более низких результатов точности установки имплантатов с использованием шаблонов, фиксирующихся на кости, по сравнению с результатами установки имплантатов при использовании шаблонов с фиксацией в области слизистой или на мини-имплантатах. Шаблоны с опорой на зубы обеспечивали наибольшую эффективность имплантации. Отклонения от запланированной области препарирования с использованием шаблонов колеблются в пределах 1-1,5 мм, от запланированной позиции вершины имплантата – 1,5-3 мм (в зависимости от длины имплантата), а от запланированного наклона – в диапазоне 5-8 градусов. Учитывая данные девиации, целесообразно было бы спланировать зону безопасности, отступая от важных смежных анатомических структур как минимум 2 мм с целью профилактики возможных осложнений. Теоретически, повышая устойчивость шаблона, и используя направляющие цилиндры в области верхней части имплантата, можно достичь высокой точности при хирургическом вмешательстве.
Использование существующих ориентиров с целью стабилизации шаблонов, выполненных по данным КЛКТ
При определении мест потенциально приемлемых для установки имплантатов, важно учесть информацию, полученную при КТ/КЛКТ исследованиях, и проанализировать ее во всех проекциях с помощью программного обеспечения. Установка имплантатов в задних областях нижней челюсти может быть довольно сложной задачей. Это обусловлено поднутрениями с языковой поверхности, близостью нижнечелюстного канала, качеством кости, атрофией альвеолярного гребня и ограниченным доступным межчелюстным пространством. В данное время вариации морфологии задней части нижней челюсти уже достаточно изучены. Направление гребня в области премоляров нижней челюсти сильнее отклоняется от общего направления тела (базиса) челюсти, в то время как гребень в области моляров более параллелен наклону базальной части. Разница толщины кости со щечной и язычной сторон наиболее заметна на уровне 4 мм апикальнее вершины альвеолярного гребня. Кроме того, мужчины, как правило, имеют более широкий гребень, чем женщины, в то время как возраст, согласно полученным данным, не является существенно влияющим фактором на морфологические параметры костной ткани.
Клинический случай
75-летняя пациентка обратилась за стоматологической помощью с желанием заменить съемный протез на новую несъемную конструкцию. На нижней челюсти был обнаружен полный съемный протез с опорой на три имплантата Straumann с locator-абатментами (Zest, Zest Anchors) (фото 1). После клинического осмотра, проведения рентгенографического и КЛКТ-обследований обнаружено возможности для установки шести дополнительных имплантатов, которые могли бы обеспечить фиксацию несъемной конструкции. Четыре из них могут быть установлены в задних областях нижней челюсти, и два других – во фронтальной части. Однако новые имплантаты в задней части нижней челюсти могут быть скомпрометированы недостаточной высотой альвеолярной кости и, соответственно, непосредственной близостью нижнечелюстного канала. Таким образом, дополнительная стабилизация направляющего шаблона, кроме основной костной поддержки, имела решающее значение. Чтобы достичь необходимого уровня стабильности шаблона, был разработан план лечения, позволяющий использовать уже существующие имплантаты с locator-абатментами в качестве дополнительной опоры, и помогающий тем самым повысить точность хирургического вмешательства.
Фото 1: Вид трех установленных locator-абатментов (до операции).
Фото 2a: Компьютерные срезы трех прежде установленных имплантатов Straumann с определением предполагаемой проекции абатментов и суперпозицией (наложением) тела имплантата в области нижнего левого первого премоляра.
Фото 2b: Компьютерные срезы трех прежде установленных имплантатов Straumann с определением предполагаемой проекции абатментов и суперпозицией (наложением) тела имплантата в области нижнего левого первого премоляра.
Фото 2c: Компьютерные срезы трех прежде установленных имплантатов Straumann с определением предполагаемой проекции абатментов и суперпозицией (наложением) тела имплантата в области правого центрального резца.
Фото 2d: Компьютерные срезы трех прежне установленных имплантатов Straumann с определением предполагаемой проекции абатментов и суперпозицией (наложением) тела имплантата в области нижнего левого первого премоляра.
Rathi с коллегами опубликовали доклад, в котором описали возможность использования locator-атачменов для стабилизации хирургического шаблона. В представленном случае пациенту проводилась замена полного съемного протеза на несъемную конструкцию с использованием протокола имплантации «все-на-четырех» («All on Four»). Однако представленный ими случай подчеркивал целесообразность процедуры дополнительной стабилизации шаблона, в то время как в нашем случае необходимость стабилизации шаблона аргументирована непосредственной близостью имплантатов к анатомически важным структурам в месте хирургического вмешательства. В анамнезе у пациентки был обнаружен бруксизм, который в свое время из-за частых повреждений нейлоновых вставок (патриц), обусловил функциональную неэффективность установленного протеза, что служило причиной его частой замены. После того, как необходимость лечения с опорой на дентальные имплантаты стала очевидной, и пациентка была мотивирована к подобному подходу, начался диагностический этап лечения. Протокол лечения предусматривал установку пяти имплантатов между ментальными отверстиями с целью обеспечения опоры для частично-несъемной конструкции. Учитывая анамнез бруксизма, консольный элемент в задней области был неприемлемым в связи с возможностью перегрузки имплантатов. Таким образом, было установлено, что имплантаты в задней области были конструктивно необходимыми для распределения нагрузки будущего несъемного протеза. При установке имплантатов дистальнее ментального отверстия нужно учитывать аспект анатомического изгиба нижней челюсти, хотя по большому счету этот фактор влияет на конечный результат лишь у очень небольшого процента пациентов. Для достижения оптимальных клинических результатов и одновременного удовлетворения всех желаний пациента в качестве наиболее подходящего варианта конструкции был выбран несъемный протез с опорой на дентальные имплантаты и внутризамочным типом соединения атачменов, который бы обеспечивал эффективное распределение нагрузки при межчелюстном взаимодействии. Используя на этапе лечения данные современных КЛКТ-изображений и мощное программное обеспечение, можно точно оценить соотношение костной ткани и имплантата в области установки и сопоставить их с предполагаемой позицией протеза. Таким образом, при цифровом анализе целесообразно сначала определить предполагаемое положение зубов, а в случае их отсутствия обеспечить включение данного параметра в алгоритм сканирования челюстей. В подобных ситуациях нужно продублировать протезы пациента из рентгеноконтрастного материала (BariOpaque Salvin Dental Specialties), для того чтобы пациент мог одеть именно его на этапе сканирования. Параметры сканирования предварительно установили к размеру вокселя 0,3 мм (І-CAT).
DICOM-данные можно интерпретировать с помощью пакета родного программного обеспечения, поставляемого с аппаратом для КЛКТ (Tx Studio, Imaging Sciences International), или же обрабатывать их другими адаптированными утилитами по типу SimPlant, DENTSPLY Implants, для того чтобы обеспечить наиболее передовой подход в ходе будущего лечения. При планировании необходимой позиции имплантатов важно использовать также и 3-D программное обеспечение для того, чтобы оценить соответствующие длину и ширину внутрикостных конструкций, подходящих для установки в предполагаемых участках. Позиция имплантата должна быть таковой, чтобы обеспечить оптимальное его соотношение с важными анатомическими структурами, такими как канал нижнего альвеолярного нерва, и гарантировать достаточный объем окружающей кости (костный треугольник), а также подходящие условия для будущего восстановительного лечения.
После тщательного исследования были определены благоприятные области для установки четырех имплантатов в задней области и двух во фронтальной с достаточными параметрами высоты и ширины окружающей костной ткани (фото 4). Для каждого имитируемого на снимке имплантата также была смоделирована проекция абатмента (маркированная зеленым цветом), которая соответствовала желаемой позиции рентгенконтрастного зуба-дубликата.
Фото 3: Имитация имплантата с locator-абатментом в области установки (из программной библиотеки имплантатов и абатментов DENTSPLY).
Фото 4a: Виртуальная имитация имплантатов и проекций абатментов (маркированные зеленым) из библиотеки программного обеспечения с представлением фактических размеров реальных имплантатов.
Фото 4b: Виртуальная имитация имплантатов и проекций абатментов (маркированные зеленым) из библиотеки программного обеспечения с представлением фактических размеров реальных имплантатов.
Фото 4c: Виртуальная имитация имплантатов и проекций абатментов (маркированные зеленым) из библиотеки программного обеспечения с представлением фактических размеров реальных имплантатов.
Фото 4d: Виртуальная имитация имплантатов и проекций абатментов (маркированные зеленым) из библиотеки программного обеспечения с представлением фактических размеров реальных имплантатов.
Фото 4e: Виртуальная имитация имплантатов и проекций абатментов (маркированные зеленым) из библиотеки программного обеспечения с представлением фактических размеров реальных имплантатов.
Фото 4f: Виртуальная имитация имплантатов и проекций абатментов (маркированные зеленым) из библиотеки программного обеспечения с представлением фактических размеров реальных имплантатов.
Для того чтобы обеспечить точность будущей реставрации, в лаборатории была изготовлена восковая модель протеза, которую сканировали настольным оптическим сканером, и при помощи передового программного обеспечения файлы сканирования STL (стандартный код триангуляторных изображений) накладывали на 3-D объемную реконструкцию, полученную при КЛКТ-обследовании. Соответствие изображений оценивали во всех проекциях, ориентируясь на рентгенконтрастные модели зубов и контур уже установленных абатментов, как на локальные маркерные координаты (фото 5). Таким образом, траектории планируемых имплантатов можно оценить с точки зрения взаимоотношения с поверхностями зубов-антагонистов, то есть установить остаточный объем пространства для будущей конструкции. Также используя информацию 3-D изображений, можно предварительно подготовить отверстия в промежуточном несъемном протезе, которые потом будут использоваться для установки и позиционирования временных абатментов.
Фото 5: Оптически отсканированная восковая модель (маркированная красным) виртуально наложена на 3-D реконструкцию нижней челюсти.
После определения оптимальных позиций имплантатов в ходе трехмерного планирования лечения, на основе КЛКТ-данных методом быстрого прототипирования (стерелитографии) изготовили хирургические шаблоны с учетом данных STL файлов (фото 6). С помощью такого шаблона с направляющими цилиндрами в полости рта формировали направление для сверл по той же траектории, которую предварительно запланировали. Кроме того, напечатанная на 3-D принтере биомедицинская модель нижней челюсти может использоваться в ходе коррекции плана лечения для повышения эффективности конечного результата (фото 7 и фото 8).
Фото 6: Напечатанный на 3-D принтере стереолитографическиий шаблон без направляющих металлических цилиндров.
Фото 7: Напечатанная на 3-D принтере полная модель нижней челюсти.
Фото 8: Анализ переднего отдела нижней челюсти, напечатанной на 3-D принтере, для определения размеров и примерки кофердама.
Виртуально запланированные имплантаты в задних отделах нижней челюсти находились в непосредственной близости к нижнечелюстному нерву, причем расстояние от имплантата до нерва было меньше допустимой безопасной зоны в 2 мм. Поэтому было принято решение по поводу повышения стабильности хирургического шаблона путем его присоединения к среднему абатменту с заполнением его внутреннего соединения композитным материалом. Повышенная стабильность шаблона обеспечила повышенную точность этапа препарирования.
До этапа хирургического вмешательства коффердам предварительно примерялся на стереолитографической модели, чтобы при необходимости соответствовать области предварительно установленных имплантатов и абатментов (фото 9). Также коффердам одновременно служит и защитой для кости от потенциальных цитотоксических веществ, входящих в состав метакрилатного мономера, используемого для заполнения внутренней части абатмента.
Фото 9: Предварительно подобранный кофердам используется во время хирургического вмешательства.
Хирургическое вмешательство
Перед операцией пациенту провели анестезию и седацию по протоколу №4. После этого сделали небольшой надрез с язычной стороны альвеолярного гребня немного кпереди от ретромолярной области и аналогичный надрез с противоположной стороны.
Полный лоскут отсепарировали для визуализации подлежащей кости и трех предварительно установленных имплантатов (фото 10). При проверке фиксации хирургического шаблона обращали внимание на то, чтобы ткани лоскута не заходили в интерфейс между шаблоном и костью, и не нарушали точность посадки. Как только стабильность посадки была достигнута, область шаблона, соответствующую locator-абатментам расширили, чтобы облегчить прецизионную фиксацию шаблона в данном месте. Матрицу с черной нейлоновой втулкой (патрицей) установили на абатмент в полости рта. Шаблон опять перепроверили на наличие возможного периферического зазора, после чего зафиксировали с помощью акрилового материала двойного отверждения (Chairside, Zest Anchors). Коффердам впоследствии был удален (фото 11).
Фото 10: Сепарация полного лоскута для обнажения трех уже предварительно установленных имплантатов Straumann на уровне кости и соответствующих locator- абатментов.
Фото 11: После полной сепарации мягких тканей хирургический шаблон зафиксировали к среднему locator-абатменту с внутренней резьбой и проверили плотность его посадки.
Ориентируясь на установленный шаблон и препарируя только по траектории направляющих цилиндров, были выполнены шесть запланированных остеотомий с использованием универсальной системы Universal Drill Kit, SimPlant, DENTSPLY Implants, которая обеспечивает точность проведения манипуляции. Четыре остеотомии выполнили в задних областях нижней челюсти и две во фронтальной зоне. Каждое подготовленное ложе было несколько меньше фактического диаметра имплантата, чтобы обеспечить хорошую первичную стабилизацию имплантатов (Touareg Adin Dental Implant Systems). После удаления шаблона каждый имплантат мануально устанавливали в подготовленное под него ложе и одновременно определяли коэффициент стабильности ISQ (показатель устойчивости имплантата) с помощью аппарата Osstell. Показатели ISQ находились в диапазоне 68 и выше, что являлось приемлемым для нормальной первичной стабильности. Все имплантаты, установленные в задних областях нижней челюсти, имели диаметр 5,0 мм, и длину 6,3 мм, кроме имплантата, установленного в области левого первого моляра, который был 4,2 мм в диаметре и 6,3 мм в длину. Имплантаты, установленные во фронтальной зоне, были 4,2 мм в диаметре и 16 мм в длину, а имплантат на месте правого второго премоляра отличался параметрами: он был 4,2 мм в диаметре и 13 мм в длину (фото 12).
Фото 12а: Результаты послеоперационной радиографии с зарегистрированной позицией новых и предварительно установленных имплантатов.
Фото 12b: Результаты послеоперационной радиографии с зарегистрированной позицией новых и предварительно установленных имплантатов.
Фото 12с: Результаты послеоперационной радиографии с зарегистрированной позицией новых и предварительно установленных имплантатов.
Фото 12d: Результаты послеоперационной радиографии с зарегистрированной позицией новых и предварительно установленных имплантатов.
После установки новых имплантатов locator-абатменты были удалены из трех предварительно установленных имплантатов, а на их место установили мультиюнитные винтовые абатменты и временные титановые цилиндры (Adin Dental Implant Systems). На два новых установленных имплантата во фронтальной области также зафиксировали мультиюнитные винтовые абатменты и временные титановые цилиндры, чтобы все пять имплантатов были соответственно нагружены. На задние имплантаты установили заглушки и прикрыли их мягкими тканями после репозиции лоскута и ушивания раны. Полные пластмассовые протезы зафиксировали поверх имплантатов. Внутреннюю область временных протезов сделали полой, чтобы облегчить посадку относительно заглушек имплантатов, установленных в задней области нижней челюсти. Цель использования розового базиса протеза состояла в том, чтобы сформировать оптимальные возможности для стабилизации протеза во время его фиксации на временных титановых цилиндрах. После того, как стабильность соединения “протез-имплантаты” была достигнута, участки базиса розового цвета удалили при помощи акрилового лабораторного бора, а выступающую область отконтурировали до оптимальной формы.
Вывод
Процесс контроля направленных хирургических вмешательств во время имплантации продолжает совершенствоваться и развиваться с использованием адаптированного программного обеспечения и новых аппаратных компонентов. КЛКТ и сопутствующее программное обеспечение значительно расширило диагностические возможности: теперь без проблем можно определить особенности индивидуальной анатомии челюстей пациента, что обеспечивает аргументированный выбор участка имплантации относительно важных морфологических структур и снижает риск возникновения возможных осложнений. Шаблоны, изготовленные на основе КТ / КЛКТ данных, играют важную роль в составлении виртуального плана хирургического вмешательства. Независимо от типа фиксации хирургического шаблона (на слизистой, зубах или в области кости), необходимо обеспечить его полную неподвижность для прецизионной подготовки имплантационного ложа. Устойчивость шаблона может быть достигнута различными способами, в том числе установкой фиксирующихся штифтов в костную ткань при использовании шаблонов с фиксацией на слизистой оболочке или непосредственно на кости. Кроме того, из-за анатомических ограничений в задней области нижней челюсти (мелкого альвеолярного гребня, смежности важных анатомических структур), необходимо, чтобы хирургический шаблон был максимально стабильным, чтобы обеспечить точно спроектированное препарирование и избежать возможных осложнений.
В данном клиническом случае представлено, как использовать уже установленные имплантаты, чтобы облегчить этап планирования вмешательства и обеспечить внутриротовую фиксацию и стабилизацию хирургических шаблонов, полученных по анализу КT / КЛКТ-данных. Locator-абатменты, установленные на уже присутствующих имплантатах для стабилизации съемного протеза, сыграли важную роль в ходе данного лечения. Использование интерактивного программного обеспечения для планирования лечения помогло определить области имплантации для установки шести дополнительных виртуальных имплантатов, которые в комбинации с уже установленными имплантатами использовались бы как опоры для нового частично-съемного непосредственного протеза. Возможность одновременно определить позицию исходных имплантатов и новые участки, подходящие для вмешательства, а также их соотношение с проекцией будущего протеза, сыграла важную роль в достижении успешных конечных результатов. Расширенные возможности 3-D визуализации и интерактивного программного обеспечения помогли изготовить точную трехмерную биомедицинскую модель нижней челюсти, анализ которой значительно облегчил разработку алгоритма использования оригинальных ориентировочных абатментов для улучшения стабилизации хирургического шаблона с фиксацией на кости. Данный клинический протокол обеспечивает предсказуемость и точность результатов лечения, помогая снизить риск возникновения осложнений у пациентов. Подход, продемонстрированный в данном клиническом случае, может быть адаптирован и к другим аналогичным ситуациям, если есть возможность использовать предварительно установленные имплантаты для достижения повышенной стабильности хирургического шаблона.
Автор: Dr Barry Kaplan, USA
Производители:
Дентальные имплантаты стали методом выбора для пациентов с полной адентией, так как именно они обеспечивают наиболее предсказуемые результаты. Несмотря на документально зафиксированные высокие показатели их успешности, большинство стоматологических имплантатов по-прежнему устанавливаются «от руки» («на глаз»). Методы компьютерной томографии (КТ) и конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ) играют важную роль на этапах диагностики и планирования лечения, так как позволяют повысить точность и предсказуемость манипуляции, а также снизить риск возможных осложнений или повреждений смежных анатомических структур во время вмешательства.
Использование комплекса КЛКТ изображений и интерактивного программного обеспечения в ходе планирования лечения позволяет смоделировать позиции зубных имплантатов и абатментов, с учетом которых впоследствии изготавливают направляющие хирургические шаблоны. Подобные шаблоны, полученные после анализа КТ / КЛКТ данных, классифицируются по методу фиксации: на зубах, на кости или в области слизистой оболочки, и могут быть изготовлены с помощью различных методов, в том числе путем CAD / CAM фрезерования и стереолитографии или же при помощи 3-D печати из полимерного материала с установкой направляющих металлических цилиндров.
Стереолитографические шаблоны, смоделированные при обработке КЛКТ-данных специализированным программным обеспечением, позволяют точно спозиционировать имплантаты по соседству с важными анатомическими структурами или в случаях сильной атрофии альвеолярного гребня, обеспечивая контроль за глубиной установки, наклоном и положением имплантата. Однако, кроме шаблонов, которые устанавливаются на зубах, кости или в области слизистой, существуют шаблоны, позицию которых стабилизируют с помощью мини-имплантатов. В статье The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants 2014 года был представлен детальный обзор литературы по поводу точности использования принципов направленной хирургии в ходе установки имплантатов. В данном обзоре был аргументирован факт более низких результатов точности установки имплантатов с использованием шаблонов, фиксирующихся на кости, по сравнению с результатами установки имплантатов при использовании шаблонов с фиксацией в области слизистой или на мини-имплантатах. Шаблоны с опорой на зубы обеспечивали наибольшую эффективность имплантации. Отклонения от запланированной области препарирования с использованием шаблонов колеблются в пределах 1-1,5 мм, от запланированной позиции вершины имплантата – 1,5-3 мм (в зависимости от длины имплантата), а от запланированного наклона – в диапазоне 5-8 градусов. Учитывая данные девиации, целесообразно было бы спланировать зону безопасности, отступая от важных смежных анатомических структур как минимум 2 мм с целью профилактики возможных осложнений. Теоретически, повышая устойчивость шаблона, и используя направляющие цилиндры в области верхней части имплантата, можно достичь высокой точности при хирургическом вмешательстве.
Использование существующих ориентиров с целью стабилизации шаблонов, выполненных по данным КЛКТ
При определении мест потенциально приемлемых для установки имплантатов, важно учесть информацию, полученную при КТ/КЛКТ исследованиях, и проанализировать ее во всех проекциях с помощью программного обеспечения. Установка имплантатов в задних областях нижней челюсти может быть довольно сложной задачей. Это обусловлено поднутрениями с языковой поверхности, близостью нижнечелюстного канала, качеством кости, атрофией альвеолярного гребня и ограниченным доступным межчелюстным пространством. В данное время вариации морфологии задней части нижней челюсти уже достаточно изучены. Направление гребня в области премоляров нижней челюсти сильнее отклоняется от общего направления тела (базиса) челюсти, в то время как гребень в области моляров более параллелен наклону базальной части. Разница толщины кости со щечной и язычной сторон наиболее заметна на уровне 4 мм апикальнее вершины альвеолярного гребня. Кроме того, мужчины, как правило, имеют более широкий гребень, чем женщины, в то время как возраст, согласно полученным данным, не является существенно влияющим фактором на морфологические параметры костной ткани.
Клинический случай
75-летняя пациентка обратилась за стоматологической помощью с желанием заменить съемный протез на новую несъемную конструкцию. На нижней челюсти был обнаружен полный съемный протез с опорой на три имплантата Straumann с locator-абатментами (Zest, Zest Anchors) (фото 1). После клинического осмотра, проведения рентгенографического и КЛКТ-обследований обнаружено возможности для установки шести дополнительных имплантатов, которые могли бы обеспечить фиксацию несъемной конструкции. Четыре из них могут быть установлены в задних областях нижней челюсти, и два других – во фронтальной части. Однако новые имплантаты в задней части нижней челюсти могут быть скомпрометированы недостаточной высотой альвеолярной кости и, соответственно, непосредственной близостью нижнечелюстного канала. Таким образом, дополнительная стабилизация направляющего шаблона, кроме основной костной поддержки, имела решающее значение. Чтобы достичь необходимого уровня стабильности шаблона, был разработан план лечения, позволяющий использовать уже существующие имплантаты с locator-абатментами в качестве дополнительной опоры, и помогающий тем самым повысить точность хирургического вмешательства.
Фото 1: Вид трех установленных locator-абатментов (до операции).
Фото 2a: Компьютерные срезы трех прежде установленных имплантатов Straumann с определением предполагаемой проекции абатментов и суперпозицией (наложением) тела имплантата в области нижнего левого первого премоляра.
Фото 2b: Компьютерные срезы трех прежде установленных имплантатов Straumann с определением предполагаемой проекции абатментов и суперпозицией (наложением) тела имплантата в области нижнего левого первого премоляра.
Фото 2c: Компьютерные срезы трех прежде установленных имплантатов Straumann с определением предполагаемой проекции абатментов и суперпозицией (наложением) тела имплантата в области правого центрального резца.
Фото 2d: Компьютерные срезы трех прежне установленных имплантатов Straumann с определением предполагаемой проекции абатментов и суперпозицией (наложением) тела имплантата в области нижнего левого первого премоляра.
Rathi с коллегами опубликовали доклад, в котором описали возможность использования locator-атачменов для стабилизации хирургического шаблона. В представленном случае пациенту проводилась замена полного съемного протеза на несъемную конструкцию с использованием протокола имплантации «все-на-четырех» («All on Four»). Однако представленный ими случай подчеркивал целесообразность процедуры дополнительной стабилизации шаблона, в то время как в нашем случае необходимость стабилизации шаблона аргументирована непосредственной близостью имплантатов к анатомически важным структурам в месте хирургического вмешательства. В анамнезе у пациентки был обнаружен бруксизм, который в свое время из-за частых повреждений нейлоновых вставок (патриц), обусловил функциональную неэффективность установленного протеза, что служило причиной его частой замены. После того, как необходимость лечения с опорой на дентальные имплантаты стала очевидной, и пациентка была мотивирована к подобному подходу, начался диагностический этап лечения. Протокол лечения предусматривал установку пяти имплантатов между ментальными отверстиями с целью обеспечения опоры для частично-несъемной конструкции. Учитывая анамнез бруксизма, консольный элемент в задней области был неприемлемым в связи с возможностью перегрузки имплантатов. Таким образом, было установлено, что имплантаты в задней области были конструктивно необходимыми для распределения нагрузки будущего несъемного протеза. При установке имплантатов дистальнее ментального отверстия нужно учитывать аспект анатомического изгиба нижней челюсти, хотя по большому счету этот фактор влияет на конечный результат лишь у очень небольшого процента пациентов. Для достижения оптимальных клинических результатов и одновременного удовлетворения всех желаний пациента в качестве наиболее подходящего варианта конструкции был выбран несъемный протез с опорой на дентальные имплантаты и внутризамочным типом соединения атачменов, который бы обеспечивал эффективное распределение нагрузки при межчелюстном взаимодействии. Используя на этапе лечения данные современных КЛКТ-изображений и мощное программное обеспечение, можно точно оценить соотношение костной ткани и имплантата в области установки и сопоставить их с предполагаемой позицией протеза. Таким образом, при цифровом анализе целесообразно сначала определить предполагаемое положение зубов, а в случае их отсутствия обеспечить включение данного параметра в алгоритм сканирования челюстей. В подобных ситуациях нужно продублировать протезы пациента из рентгеноконтрастного материала (BariOpaque Salvin Dental Specialties), для того чтобы пациент мог одеть именно его на этапе сканирования. Параметры сканирования предварительно установили к размеру вокселя 0,3 мм (І-CAT).
DICOM-данные можно интерпретировать с помощью пакета родного программного обеспечения, поставляемого с аппаратом для КЛКТ (Tx Studio, Imaging Sciences International), или же обрабатывать их другими адаптированными утилитами по типу SimPlant, DENTSPLY Implants, для того чтобы обеспечить наиболее передовой подход в ходе будущего лечения. При планировании необходимой позиции имплантатов важно использовать также и 3-D программное обеспечение для того, чтобы оценить соответствующие длину и ширину внутрикостных конструкций, подходящих для установки в предполагаемых участках. Позиция имплантата должна быть таковой, чтобы обеспечить оптимальное его соотношение с важными анатомическими структурами, такими как канал нижнего альвеолярного нерва, и гарантировать достаточный объем окружающей кости (костный треугольник), а также подходящие условия для будущего восстановительного лечения.
После тщательного исследования были определены благоприятные области для установки четырех имплантатов в задней области и двух во фронтальной с достаточными параметрами высоты и ширины окружающей костной ткани (фото 4). Для каждого имитируемого на снимке имплантата также была смоделирована проекция абатмента (маркированная зеленым цветом), которая соответствовала желаемой позиции рентгенконтрастного зуба-дубликата.
Фото 3: Имитация имплантата с locator-абатментом в области установки (из программной библиотеки имплантатов и абатментов DENTSPLY).
Фото 4a: Виртуальная имитация имплантатов и проекций абатментов (маркированные зеленым) из библиотеки программного обеспечения с представлением фактических размеров реальных имплантатов.
Фото 4b: Виртуальная имитация имплантатов и проекций абатментов (маркированные зеленым) из библиотеки программного обеспечения с представлением фактических размеров реальных имплантатов.
Фото 4c: Виртуальная имитация имплантатов и проекций абатментов (маркированные зеленым) из библиотеки программного обеспечения с представлением фактических размеров реальных имплантатов.
Фото 4d: Виртуальная имитация имплантатов и проекций абатментов (маркированные зеленым) из библиотеки программного обеспечения с представлением фактических размеров реальных имплантатов.
Фото 4e: Виртуальная имитация имплантатов и проекций абатментов (маркированные зеленым) из библиотеки программного обеспечения с представлением фактических размеров реальных имплантатов.
Фото 4f: Виртуальная имитация имплантатов и проекций абатментов (маркированные зеленым) из библиотеки программного обеспечения с представлением фактических размеров реальных имплантатов.
Для того чтобы обеспечить точность будущей реставрации, в лаборатории была изготовлена восковая модель протеза, которую сканировали настольным оптическим сканером, и при помощи передового программного обеспечения файлы сканирования STL (стандартный код триангуляторных изображений) накладывали на 3-D объемную реконструкцию, полученную при КЛКТ-обследовании. Соответствие изображений оценивали во всех проекциях, ориентируясь на рентгенконтрастные модели зубов и контур уже установленных абатментов, как на локальные маркерные координаты (фото 5). Таким образом, траектории планируемых имплантатов можно оценить с точки зрения взаимоотношения с поверхностями зубов-антагонистов, то есть установить остаточный объем пространства для будущей конструкции. Также используя информацию 3-D изображений, можно предварительно подготовить отверстия в промежуточном несъемном протезе, которые потом будут использоваться для установки и позиционирования временных абатментов.
Фото 5: Оптически отсканированная восковая модель (маркированная красным) виртуально наложена на 3-D реконструкцию нижней челюсти.
После определения оптимальных позиций имплантатов в ходе трехмерного планирования лечения, на основе КЛКТ-данных методом быстрого прототипирования (стерелитографии) изготовили хирургические шаблоны с учетом данных STL файлов (фото 6). С помощью такого шаблона с направляющими цилиндрами в полости рта формировали направление для сверл по той же траектории, которую предварительно запланировали. Кроме того, напечатанная на 3-D принтере биомедицинская модель нижней челюсти может использоваться в ходе коррекции плана лечения для повышения эффективности конечного результата (фото 7 и фото 8).
Фото 6: Напечатанный на 3-D принтере стереолитографическиий шаблон без направляющих металлических цилиндров.
Фото 7: Напечатанная на 3-D принтере полная модель нижней челюсти.
Фото 8: Анализ переднего отдела нижней челюсти, напечатанной на 3-D принтере, для определения размеров и примерки кофердама.
Виртуально запланированные имплантаты в задних отделах нижней челюсти находились в непосредственной близости к нижнечелюстному нерву, причем расстояние от имплантата до нерва было меньше допустимой безопасной зоны в 2 мм. Поэтому было принято решение по поводу повышения стабильности хирургического шаблона путем его присоединения к среднему абатменту с заполнением его внутреннего соединения композитным материалом. Повышенная стабильность шаблона обеспечила повышенную точность этапа препарирования.
До этапа хирургического вмешательства коффердам предварительно примерялся на стереолитографической модели, чтобы при необходимости соответствовать области предварительно установленных имплантатов и абатментов (фото 9). Также коффердам одновременно служит и защитой для кости от потенциальных цитотоксических веществ, входящих в состав метакрилатного мономера, используемого для заполнения внутренней части абатмента.
Фото 9: Предварительно подобранный кофердам используется во время хирургического вмешательства.
Хирургическое вмешательство
Перед операцией пациенту провели анестезию и седацию по протоколу №4. После этого сделали небольшой надрез с язычной стороны альвеолярного гребня немного кпереди от ретромолярной области и аналогичный надрез с противоположной стороны.
Полный лоскут отсепарировали для визуализации подлежащей кости и трех предварительно установленных имплантатов (фото 10). При проверке фиксации хирургического шаблона обращали внимание на то, чтобы ткани лоскута не заходили в интерфейс между шаблоном и костью, и не нарушали точность посадки. Как только стабильность посадки была достигнута, область шаблона, соответствующую locator-абатментам расширили, чтобы облегчить прецизионную фиксацию шаблона в данном месте. Матрицу с черной нейлоновой втулкой (патрицей) установили на абатмент в полости рта. Шаблон опять перепроверили на наличие возможного периферического зазора, после чего зафиксировали с помощью акрилового материала двойного отверждения (Chairside, Zest Anchors). Коффердам впоследствии был удален (фото 11).
Фото 10: Сепарация полного лоскута для обнажения трех уже предварительно установленных имплантатов Straumann на уровне кости и соответствующих locator- абатментов.
Фото 11: После полной сепарации мягких тканей хирургический шаблон зафиксировали к среднему locator-абатменту с внутренней резьбой и проверили плотность его посадки.
Ориентируясь на установленный шаблон и препарируя только по траектории направляющих цилиндров, были выполнены шесть запланированных остеотомий с использованием универсальной системы Universal Drill Kit, SimPlant, DENTSPLY Implants, которая обеспечивает точность проведения манипуляции. Четыре остеотомии выполнили в задних областях нижней челюсти и две во фронтальной зоне. Каждое подготовленное ложе было несколько меньше фактического диаметра имплантата, чтобы обеспечить хорошую первичную стабилизацию имплантатов (Touareg Adin Dental Implant Systems). После удаления шаблона каждый имплантат мануально устанавливали в подготовленное под него ложе и одновременно определяли коэффициент стабильности ISQ (показатель устойчивости имплантата) с помощью аппарата Osstell. Показатели ISQ находились в диапазоне 68 и выше, что являлось приемлемым для нормальной первичной стабильности. Все имплантаты, установленные в задних областях нижней челюсти, имели диаметр 5,0 мм, и длину 6,3 мм, кроме имплантата, установленного в области левого первого моляра, который был 4,2 мм в диаметре и 6,3 мм в длину. Имплантаты, установленные во фронтальной зоне, были 4,2 мм в диаметре и 16 мм в длину, а имплантат на месте правого второго премоляра отличался параметрами: он был 4,2 мм в диаметре и 13 мм в длину (фото 12).
Фото 12а: Результаты послеоперационной радиографии с зарегистрированной позицией новых и предварительно установленных имплантатов.
Фото 12b: Результаты послеоперационной радиографии с зарегистрированной позицией новых и предварительно установленных имплантатов.
Фото 12с: Результаты послеоперационной радиографии с зарегистрированной позицией новых и предварительно установленных имплантатов.
Фото 12d: Результаты послеоперационной радиографии с зарегистрированной позицией новых и предварительно установленных имплантатов.
После установки новых имплантатов locator-абатменты были удалены из трех предварительно установленных имплантатов, а на их место установили мультиюнитные винтовые абатменты и временные титановые цилиндры (Adin Dental Implant Systems). На два новых установленных имплантата во фронтальной области также зафиксировали мультиюнитные винтовые абатменты и временные титановые цилиндры, чтобы все пять имплантатов были соответственно нагружены. На задние имплантаты установили заглушки и прикрыли их мягкими тканями после репозиции лоскута и ушивания раны. Полные пластмассовые протезы зафиксировали поверх имплантатов. Внутреннюю область временных протезов сделали полой, чтобы облегчить посадку относительно заглушек имплантатов, установленных в задней области нижней челюсти. Цель использования розового базиса протеза состояла в том, чтобы сформировать оптимальные возможности для стабилизации протеза во время его фиксации на временных титановых цилиндрах. После того, как стабильность соединения “протез-имплантаты” была достигнута, участки базиса розового цвета удалили при помощи акрилового лабораторного бора, а выступающую область отконтурировали до оптимальной формы.
Вывод
Процесс контроля направленных хирургических вмешательств во время имплантации продолжает совершенствоваться и развиваться с использованием адаптированного программного обеспечения и новых аппаратных компонентов. КЛКТ и сопутствующее программное обеспечение значительно расширило диагностические возможности: теперь без проблем можно определить особенности индивидуальной анатомии челюстей пациента, что обеспечивает аргументированный выбор участка имплантации относительно важных морфологических структур и снижает риск возникновения возможных осложнений. Шаблоны, изготовленные на основе КТ / КЛКТ данных, играют важную роль в составлении виртуального плана хирургического вмешательства. Независимо от типа фиксации хирургического шаблона (на слизистой, зубах или в области кости), необходимо обеспечить его полную неподвижность для прецизионной подготовки имплантационного ложа. Устойчивость шаблона может быть достигнута различными способами, в том числе установкой фиксирующихся штифтов в костную ткань при использовании шаблонов с фиксацией на слизистой оболочке или непосредственно на кости. Кроме того, из-за анатомических ограничений в задней области нижней челюсти (мелкого альвеолярного гребня, смежности важных анатомических структур), необходимо, чтобы хирургический шаблон был максимально стабильным, чтобы обеспечить точно спроектированное препарирование и избежать возможных осложнений.
В данном клиническом случае представлено, как использовать уже установленные имплантаты, чтобы облегчить этап планирования вмешательства и обеспечить внутриротовую фиксацию и стабилизацию хирургических шаблонов, полученных по анализу КT / КЛКТ-данных. Locator-абатменты, установленные на уже присутствующих имплантатах для стабилизации съемного протеза, сыграли важную роль в ходе данного лечения. Использование интерактивного программного обеспечения для планирования лечения помогло определить области имплантации для установки шести дополнительных виртуальных имплантатов, которые в комбинации с уже установленными имплантатами использовались бы как опоры для нового частично-съемного непосредственного протеза. Возможность одновременно определить позицию исходных имплантатов и новые участки, подходящие для вмешательства, а также их соотношение с проекцией будущего протеза, сыграла важную роль в достижении успешных конечных результатов. Расширенные возможности 3-D визуализации и интерактивного программного обеспечения помогли изготовить точную трехмерную биомедицинскую модель нижней челюсти, анализ которой значительно облегчил разработку алгоритма использования оригинальных ориентировочных абатментов для улучшения стабилизации хирургического шаблона с фиксацией на кости. Данный клинический протокол обеспечивает предсказуемость и точность результатов лечения, помогая снизить риск возникновения осложнений у пациентов. Подход, продемонстрированный в данном клиническом случае, может быть адаптирован и к другим аналогичным ситуациям, если есть возможность использовать предварительно установленные имплантаты для достижения повышенной стабильности хирургического шаблона.
Автор: Dr Barry Kaplan, USA
Читайте также:
Статьи от брендов
0 комментариев