Операции с применением специальных встраиваемых хирургических шаблонов для установки имплантатов, также использование соответствующих технологий в целях протезирования облегчают контроль и точность при установке имплантатов и одновременно упрощают одномоментную подготовку к операции. Несмотря на то, что лечение при помощи имплантатов продемонстрировало документально подтвержденный успех, неудачи как сразу после установки , так и с течением времени традиционно требовали дополнительного вмешательства, разработки совершенно новой конструкции протеза и последующего изготовления соответствующих компонентов для их хирургического размещения. В этой статье описывается процедура возврата к первоначальному плану лечения по установке имплантатов без дополнительных затрат времени или неудобств, связанных с изготовлением нового хирургического шаблона для установки имплантатов. Представлен клинический случай с подробным описанием протокола данной процедуры.
Несмотря на то, что дентальные имплантаты демонстрируют документально подтвержденный успех, одинаково часто регистрируются неудачные случаи их использования, как сразу, так и с течением времени. Неудачи могут быть вызваны неправильным положением имплантата, заболеваниями окружающих имплантат мягких тканей, потерей объема костной ткани или другими факторами. Когда имплантаты начинают быть подвижными, врачи-стоматологи и их пациенты тратят значительное количество времени и ресурсов на определение того, можно ли восстановить стабильность имплантата и/или он требует удаления и возможна ли повторная его установка.
К сожалению, с того момента, как хирургический направляющий шаблон для установки имплантата извлекается изо рта пациента после процедуры установки, он и все его цельные компоненты становятся не пригодными к повторному использованию. Традиционно, если один или несколько имплантатов выходят из строя во время или после хирургической установки, будущая операция по повторной имплантации требует совершенно новой процедуры обработки протезного ложа и последующего изготовления компонентов хирургического направляющего шаблона. Время, затраты и неудобства пациента, связанные с повторной имплантацией, - все это нежелательные последствия неудачной установки имплантатов и ставшего бесполезным оригинального управляемого инструментария для имплантации.
К счастью, можно подготовиться к потенциальным проблемам, разработать план действий на случай непредвиденных обстоятельств, чтобы стратегически справиться с возможной неудачей при установке имплантата, если она произойдет, и иным образом "восстановить" первоначальный план лечения по установке имплантата. Этого можно добиться без дополнительных затрат времени, средств и неудобств, связанных с переделкой ранее спланированного хирургического направляющего шаблона.
Благодаря преобразованию первоначального хирургического шаблона, который фиксировался в полости рта с опорой на костную ткань в хирургический шаблон каркасного типа (т.е. с жесткой фиксацией ) с опорой на саму систему импнатата, сразу после его первичной фиксации в кость отпадает необходимость в выполнении совершенно новой обработки протезного ложа и последующем изготовлении новых компонентов для хирургического шаблона. Такой подход облегчает простое восстановление первоначального плана хирургического лечения как для практикующего врача, так и для пациента.
В этой статье обсуждается процедура восстановления первоначального плана лечения по установке имплантата, и представлен случай, описывающий соответствующий протокол.
Клинический случай
45-летний мужчина обратился с основной жалобой на отсутствие зубов, неэстетичную улыбку, проблемы со сном и подвижность ранее установленных имплантатов. В анамнезе были выявлены хронические боли в пояснице (от которых он принимал гидрокодон/ацетаминофен [Викодин]), апноэ во сне и отсутствие известных аллергических реакций на лекарства. Пациент отрицал употребление табака и алкоголя. Были проведены тщательное внутриротовое исследование, фотографирование, анализ состояния пародонта и оценка рентгенограмм.
В дополнение к подвижным на зубах 3.6. и 4.6., лечение которых другим стоматологом было запланировано с использованием моноблочных коронок, у пациента наблюдалось неправильное смыкание зубов - II класс - дистальный прикус патологический привычный глубокий прикус, усугубляемый отсутствием адекватной поддержки высоты зубов в боковом отделе зубных рядов (фото 1). Сочетание выявленного апноэ во время сна, тяжелой степени истираемости зубов и несостоятельных пломб усилило имеющиеся факторы риска для данного клинического случая до высоких значений. Решено использовать методики направленные на снижение выявленных факторов риска,
включая установку дополнительных имплантатов, изготовление окончательного протеза из диоксида циркония и изготовление для пациента специальных шинирующих кап для сна.
Фото 1. Пациент мужского пола обратился с жалобами на отсутствие зубов и несостоятельность имплантатов в области зубов 3.6 и 4.6.
Варианты лечения, обсуждавшиеся с пациентом, включали изготовление частично съемных зубных протезов, постановка дентальных имплантатов для замены отдельных отсутствующих зубов и/или тотальную реконструкцию обеих челюстей с опорой на имплантаты, выполненную при помощи направляющих хирургических шаблонов установленных на уровне альвеолярного гребня с моментальной нагрузкой конструкций коронками. После того как пациенту были описаны все риски и преимущества этих вариантов и врач ответил на все вопросы пациента, согласованный план лечения должен был включить полную реконструкцию верхней и нижнечелюстной дуги в соответствии с протоколом, основанным на протезировании, установку имплантатов под полным контролем с использованием хирургического шаблона, фиксирующегося на уровне кости и немедленную нагрузку подготовленных конструкций готового протеза, состоящего из
Фрезерованного титанового каркаса, покрытого фрезерованным монолитным материалом- полиметилметакрилатом (ПММА), длительно действующие временные конструкции.
Планирование конструкции протеза
Была спроектирована конструкция пяти имплантатов для верхней челюсти и семи имплантатов для нижней челюсти цифровым способом, чтобы максимально увеличить площадь, которую должны занять имплантаты в передне-заднем направлении и свести к минимуму использование консольных конструкций. Глубина погружения имплантатов была рассчитана на основании желания скрыть границу линии перехода мягких тканей к основанию протеза от верхушек корней зубов к линии улыбки. Весь процесс установки имплантатов планировался в соответствии с рекомендациями по погружению пяти нитей имплантата для достижения немедленной стабильности конструкции; что гарантировало бы, что установленные имплантаты будут окружены костной тканью толщиной 2 мм в диаметре, увеличивая окружность и длину самого имплантата, при этом оставаясь в безопасной зоне в удалении 2 мм от жизненно важных анатомических образований (фото 2).
Фото 2. Размещение имплантатов планировалось таким образом, чтобы они были окружены костью толщиной 2 мм по всей их окружности, тем самым максимально увеличивая их диаметр и длину и сохраняя зону безопасности в 2 мм от всех жизненно важных структур.
Постановка ималантатов
Сертифицированная медсестра-анестезиолог оказала помощь во время введения пациенту внутривенно седативных препаратов, после чего была выполнена инъекция местного анестетика. Оставшиеся зубы были удалены, вместе с двумя подвижными имплантатами на нижней челюсти.
Имплантат в области зуба 3.6. был окружен гноем и был удален с минимальными усилиями, используя щипцов 151. Лунка была заполнена аутогенным костным трансплантатом, ранее взятым из тканей пациента. Костная ткань в области имплантата, замещающего зуб 4.6. была утрачена на 60 % , имплантат был удален с помощью пьезотома (Piezotome Cube, Acteon North America) и 151 щипцов.
Поднятие лоскута на всю толщину позволило надежно закрепить хирургический направляющий шаблон с опорой на костную ткань (BFG) (nSequence CT Surgical Guides, NDX nSequence) непосредственно на тело нижней челюсти Эта фиксированная система координат была основой для управления всем процессом протезирования, одновременно направляя процесс обработки кости нижней челюсти.
Чтобы убедиться, что направляющая была точно установлена перед жесткой фиксацией, коронковую часть шаблона, погруженную в кость и составляющую каркасного крепления конструкции (BFG) визуально сравнили с изготовленной в лаборатории акриловой моделью для препарирования костной ткани (фото 3). После подтверждения соответствия хирургический направляющий шаблон был закреплен в костной ткани с помощью трех фиксирующих штифтов посредством бикортикальной стабилизации через щечную и язычную кортикальные пластины. Костная ткань была отпрепарирована с использованием комбинации возвратно-поступательных пил, костных боров и кюрет под обильным орошением операционного поля стерильным физиологическим раствором (фото 4)
Фото 3. Коронковую часть хирургического направляющего шаблона (BFG) визуально сравнили с изготовленной в лаборатории акриловой моделью для препарирования костной ткани, что бы подтвердить точное соответствие перед жесткой фиксацией.
Фото 4. Костная ткань была отпрепарирована с использованием комбинации возвратно-поступательных пил, боров и кюрет для сглаживания костных выступов, с обильным орошением операционной зоны стерильным физиологическим раствором.
Хирургический направляющий шаблон для постановки имплантатов был уложен поверх каркасного крепления (BFG) и закреплен прилагаемыми пластиковыми штифтами (фото 5). Была выполнена установка имплантатов под полным контролем и моментом приложения силы при введении в кость ≥70 Нсм, измеренным хирургическим наконечником (Bien-Air) в область пяти отсутствующих зубов на верхней челюсти и семи зубов на нижней челюсти, за исключением имплантата, запланированного к установке в области зуба 3.6, так как на данном участке имплантат был удален ввиду наличия локализованного инфекционного процесса в тканях, риск повторной установки имплантата в лунку зуба 3.6 был обсужден на этапе цифрового планирования хирургического вмешательства (фото 6).
Фото 5. Хирургический направляющий шаблон для установки имплантатов был уложен поверх каркаскасной конструкции (BFG) и закреплен пластиковыми штифтами.
Фото 6. Имплантат установленный в область зуба 3.6. был признан нестабильным и удален. Зеленое изображение имплантата показывает идеальное желаемое расположение имплантата.
Хирургический направляющий шаблон для установки имплантата был извлечен из каркасной конструкции (BFG) и были установлены индивидуальные мульти-единичные абатменты. Титановые накладки (Ti-copings) были слегка привинчены к соответствующим опорам, после чего была выполнена первая из трех запланированных процедур по установке конструкций непосредственно в кресле стоматолога.
Процедура первой примерки: Первая примерка в кресле была проведена для обеспечения долгого срока службы временных коронок. Силиконовая блокирующая прокладка была прикреплена к каркасной конструкции (BFG) через три канавки в цоколе со стороны языка в каркасе (BFG). Временные коронки были надежно помещены поверх блокирующей прокладки с дополнительной поддержкой конструкции апикально (BFG).Поверх временных коронок была надета изготовленная в лаборатории шина для прикуса, позволяющая правильно установить временные конструкции перед их цементировкой. При закрытии пациентом рта верхняя и нижняя челюсть находились в максимальном контакте, тем самым фиксируя временные конструкции в правильном положении, гель для фиксации коронок (Luxatemp, DMG) был введен в отверстия на лицевой стороне в самой конструкции временного протеза (фото 7). Как только материал затвердел, крепежные винты были ослаблены, и временный протез был извлечен изо рта пациента. Остатки материала для фиксации были тщательно удалены, а поверхность временных коронок отполирована.
Фото 7. Материал для фиксации временной конструкции протеза вводился в отверстия на лицевой стороне самой конструкции временного протеза, которая плотно фиксировалась в положении центральной окклюзии, когда пациент закрывал рот.
Вторая примерка временной долгосрочной конструкции протеза в кресле: Во время второго посещения по примерке временной конструкции протеза в кабинете стоматолога была создана прозрачная акриловая копия долгосрочных временных коронок.
Этот процесс был идентичен ранее описанному. Были установлены титановые накладки, прозрачный акриловый дубликат закреплен с помощью прикусной шины, и в дубликат был введен материал для фиксации протеза на титановых накладках (Ti-copings) (фото 8).
Прозрачный дубликат был удален, очищен и надежно сохранен для использования на заключительном этапе протезирования, который был запланирован спустя 6 месяцев после первого вмешательства.
Фото 8. Показана прозрачная акриловая копия временной конструкции протеза, примеренная во второе посещение в кресле.
Третье посещение по примерке конструкции протеза: Чтобы попытаться восстановить первоначальный план лечения после первой неудачной процедуры имплантации в области зуба 3.6., было выделено третье посещение пациентом врача-стоматолога для примерки конструкции в кресле с использованием каркаса BFG, все еще прикрепленного к костной ткани, что бы сохранить направляющий шаблон, как фиксированную систему координат. На три имплантата во фронтальном отделе нижней челюсти были установлены титановые накладки (Ti-copings) а затем поверх них был уложен хирургический направляющий шаблон для установки имплантатов и закреплен на каркасе BFG с помощью трех пластиковых штифтов (фото 9). В пространство между накладками и главными цилиндрическими отверстиями внутри хирургического шаблона вводили материал для фиксации. С большой осторожностью врач следил за тем, что бы ввести материл именно в область титановых накладок (Ti-copings), не выводя его в область не защищенной и обнаженной костной ткани (фото 10). Как только материал для фиксации был введен полностью винты на титановых накладках (Ti-copings) были ослаблены и хирургический направляющий шаблон убрали из полости рта.
Фото 9. Чтобы восстановить первоначальный план лечения, была предпринята третья попытка по закреплению каркаса BFG, установке накладок на три имплантата во фронтальном отделе нижней челюсти и закреплению поверх них хирургического направляющего шаблона для установки имплантатов.
Фото 10. Фиксирующий материал был введен с особой осторожностью в пространство между накладками и главными цилиндрами внутри хирургического направляющего шаблона, во избежание попадания материала на незащищенную костную ткань.
Применение данного метода двойной фиксации позволило успешно преобразовать хирургический направляющий шаблон, ранее опиравшийся непосредственно на костную ткань в хирургический шаблон с опорой на имплантаты. Новый хирургический шаблон для установки имплантатов (т.е. шаблон позволяющий установить имплантат в области зуба 3.6., как прописано в первоначальном плане лечения) был отложен для последующего использования при возможной замене имплантата в области зуба 3.6. точно в той позиции, как это было запланировано врачом-стоматологом изначально.
Завершение хирургических манипуляций
Каркасная конструкция (BFG) была удалена, мягкотканный лоскут опущен и сшит хромовой шовной нитью 4-0 поскольку кантилевер в области имплантата зуба 3.6. на временном долгосрочном протезе был достаточно мал, чтобы не вызывать особых опасений во время процесса заживления, отверстие в этой области протеза было заполнено временным материалом для фиксации (Luxatemp) и коронка заполирована (фото 11). Были установлены долгосрочные временные протезы, исправлена окклюзия, и пациент отпущен домой.
Фото 11. Отверстие в консольной части протеза в области коронки зуба 3.6. было заполнено временным материалом и отполировано.
Восстановление плана лечения
Через три месяца после первичной операции пациент вернулся для повторной попытки хирургической установки имплантата в области зуба 3.6. с использованием хирургического направляющего шаблона по установке имплантатов. Пациенту был введен анестетик используя методику блокады нижнего альвеолярного нерва 2%-ным раствором лидокаина плюс адреналин в соотношении 1:100 000. Временный протез был удален, и с помощью скальпеля и лезвия №15 был был выполнен разрез по середине альвеолярного гребня. Ороговевшая ткань десны была смещена в сторону щеки и ниже области отсутствующего зуба 3.6., чтобы гарантировать, что со стороны щеки осталось не менее 3 мм роговевшей десны (фото 12).
Фото 12. Ороговевшая ткань десны была смещена в сторону щеки и ниже области зуба 3.6., чтобы гарантировать, что на стороне щеки осталось не менее 3 мм ороговевшей десны.
Хирургический направляющий шаблон для осуществления первоначального плана лечения был прикреплен к имплантатам 3.3., 4.1. и 4.3 с помощью стандартных винтов для протезирования. Стабильность направляющего шаблона была подтверждена, и имплантат был установлен в область зуба 3.6. с использованием обычного хирургического протокола под полным контролем.
На имплантат, замещающий зуб 3.6. был установлен заживающий абатмент, после чего на шесть других заживших формирователей десны на нижней челюсти были наложены шовные колпачки (фото 13). Поскольку у пациента были зафиксированы переломы временного долгосрочного протеза из полиметилметакрилата (ПММА) ввиду присутствия ночного бруксизма, он был утилизирован, без возможности починки конструкции в лаборатории. Пациент вернулся через 3 дня, после чего была установлена новая долгосрочная временная конструкция протеза и имплантат в области зуба 3.6. был зафиксирован в соответствии с ранее описанным протоколом двойной фиксации титановых накладок (Ti-copings) и добавления материала для временной фиксации.
Фото 13. На имплантат в области зуба 3.6. установлен заживающий абатмент, а на другие прижившиеся имплантаты были наложены шовные колпачки.
Финальная конструкция протеза
Через три месяца после проведения вмешательства, предусмотренного в первоначальном плане лечения по установке имплантатов (т.е. через 6 месяцев после первоначальной операции) имплантат в области зуба 3.6. успешно прижился, и успешная окончательная обработка протеза была завершена в соответствии с первоначальным планом протезирования (фото 14.)
Фото 14. Вид финальной конструкции протеза, который был успешно установлен в соответствии с первоначальным планом лечения.
Заключение
При планировании установки имплантата с использованием системы полного контроля установки (хирургического направляющего шаблона) разрабатывается, изготавливается и используется множество сложных компонентов. Если один или несколько запланированных имплантатов не получается установить сразу, перспектива повторной имплантации в пострадавшей зоне может дорого обойтись врачу, в то же время потенциально подвергая пациента дополнительным назначениям, рентгенологическим исследованиям и инвазивным хирургическим вмешательствам. Предлагаемое решение по преобразованию хирургического направляющего шаблона, который фиксируется с опорой на костную ткань, в шаблон, опирающийся на имплантат во время первичной операции устраняет эти проблемы.
Конечно, некоторые имплантаты в начале имеют первичную стабильность, но затем не могут полностью интегрироваться в костную ткань, и может быть трудно предвидеть, какие имплантаты могут не прижиться. Поэтому разумным подходом может быть захват всех, планируемых к установке имплантатов в хирургическом направляющем шаблоне. Если три имплантата остаются стабильными, фиксированная система координат остается неизменной.
Протокол, описанный в данной статье, упрощает процедуру восстановления прописанного первоначально плана лечения для практикующего врача и может стать стандартным протоколом хирургического вмешательства во время проведения процедуры установки имплантатов для множественного (тотального) протезирования челюстей с использованием системы полного контроля процесса установки имплантатов. Данная методика позволяет повторно установить новый имплантат в зону, где ранее произошло отторжение предыдущего имплантата, не отклоняясь от первоначального плана лечения.
Автор: Robert J. Stanley, DDS, PhD, MS
Операции с применением специальных встраиваемых хирургических шаблонов для установки имплантатов, также использование соответствующих технологий в целях протезирования облегчают контроль и точность при установке имплантатов и одновременно упрощают одномоментную подготовку к операции. Несмотря на то, что лечение при помощи имплантатов продемонстрировало документально подтвержденный успех, неудачи как сразу после установки , так и с течением времени традиционно требовали дополнительного вмешательства, разработки совершенно новой конструкции протеза и последующего изготовления соответствующих компонентов для их хирургического размещения. В этой статье описывается процедура возврата к первоначальному плану лечения по установке имплантатов без дополнительных затрат времени или неудобств, связанных с изготовлением нового хирургического шаблона для установки имплантатов. Представлен клинический случай с подробным описанием протокола данной процедуры.
Несмотря на то, что дентальные имплантаты демонстрируют документально подтвержденный успех, одинаково часто регистрируются неудачные случаи их использования, как сразу, так и с течением времени. Неудачи могут быть вызваны неправильным положением имплантата, заболеваниями окружающих имплантат мягких тканей, потерей объема костной ткани или другими факторами. Когда имплантаты начинают быть подвижными, врачи-стоматологи и их пациенты тратят значительное количество времени и ресурсов на определение того, можно ли восстановить стабильность имплантата и/или он требует удаления и возможна ли повторная его установка.
К сожалению, с того момента, как хирургический направляющий шаблон для установки имплантата извлекается изо рта пациента после процедуры установки, он и все его цельные компоненты становятся не пригодными к повторному использованию. Традиционно, если один или несколько имплантатов выходят из строя во время или после хирургической установки, будущая операция по повторной имплантации требует совершенно новой процедуры обработки протезного ложа и последующего изготовления компонентов хирургического направляющего шаблона. Время, затраты и неудобства пациента, связанные с повторной имплантацией, - все это нежелательные последствия неудачной установки имплантатов и ставшего бесполезным оригинального управляемого инструментария для имплантации.
К счастью, можно подготовиться к потенциальным проблемам, разработать план действий на случай непредвиденных обстоятельств, чтобы стратегически справиться с возможной неудачей при установке имплантата, если она произойдет, и иным образом "восстановить" первоначальный план лечения по установке имплантата. Этого можно добиться без дополнительных затрат времени, средств и неудобств, связанных с переделкой ранее спланированного хирургического направляющего шаблона.
Благодаря преобразованию первоначального хирургического шаблона, который фиксировался в полости рта с опорой на костную ткань в хирургический шаблон каркасного типа (т.е. с жесткой фиксацией ) с опорой на саму систему импнатата, сразу после его первичной фиксации в кость отпадает необходимость в выполнении совершенно новой обработки протезного ложа и последующем изготовлении новых компонентов для хирургического шаблона. Такой подход облегчает простое восстановление первоначального плана хирургического лечения как для практикующего врача, так и для пациента.
В этой статье обсуждается процедура восстановления первоначального плана лечения по установке имплантата, и представлен случай, описывающий соответствующий протокол.
Клинический случай
45-летний мужчина обратился с основной жалобой на отсутствие зубов, неэстетичную улыбку, проблемы со сном и подвижность ранее установленных имплантатов. В анамнезе были выявлены хронические боли в пояснице (от которых он принимал гидрокодон/ацетаминофен [Викодин]), апноэ во сне и отсутствие известных аллергических реакций на лекарства. Пациент отрицал употребление табака и алкоголя. Были проведены тщательное внутриротовое исследование, фотографирование, анализ состояния пародонта и оценка рентгенограмм.
В дополнение к подвижным на зубах 3.6. и 4.6., лечение которых другим стоматологом было запланировано с использованием моноблочных коронок, у пациента наблюдалось неправильное смыкание зубов - II класс - дистальный прикус патологический привычный глубокий прикус, усугубляемый отсутствием адекватной поддержки высоты зубов в боковом отделе зубных рядов (фото 1). Сочетание выявленного апноэ во время сна, тяжелой степени истираемости зубов и несостоятельных пломб усилило имеющиеся факторы риска для данного клинического случая до высоких значений. Решено использовать методики направленные на снижение выявленных факторов риска,
включая установку дополнительных имплантатов, изготовление окончательного протеза из диоксида циркония и изготовление для пациента специальных шинирующих кап для сна.
Фото 1. Пациент мужского пола обратился с жалобами на отсутствие зубов и несостоятельность имплантатов в области зубов 3.6 и 4.6.
Варианты лечения, обсуждавшиеся с пациентом, включали изготовление частично съемных зубных протезов, постановка дентальных имплантатов для замены отдельных отсутствующих зубов и/или тотальную реконструкцию обеих челюстей с опорой на имплантаты, выполненную при помощи направляющих хирургических шаблонов установленных на уровне альвеолярного гребня с моментальной нагрузкой конструкций коронками. После того как пациенту были описаны все риски и преимущества этих вариантов и врач ответил на все вопросы пациента, согласованный план лечения должен был включить полную реконструкцию верхней и нижнечелюстной дуги в соответствии с протоколом, основанным на протезировании, установку имплантатов под полным контролем с использованием хирургического шаблона, фиксирующегося на уровне кости и немедленную нагрузку подготовленных конструкций готового протеза, состоящего из
Фрезерованного титанового каркаса, покрытого фрезерованным монолитным материалом- полиметилметакрилатом (ПММА), длительно действующие временные конструкции.
Планирование конструкции протеза
Была спроектирована конструкция пяти имплантатов для верхней челюсти и семи имплантатов для нижней челюсти цифровым способом, чтобы максимально увеличить площадь, которую должны занять имплантаты в передне-заднем направлении и свести к минимуму использование консольных конструкций. Глубина погружения имплантатов была рассчитана на основании желания скрыть границу линии перехода мягких тканей к основанию протеза от верхушек корней зубов к линии улыбки. Весь процесс установки имплантатов планировался в соответствии с рекомендациями по погружению пяти нитей имплантата для достижения немедленной стабильности конструкции; что гарантировало бы, что установленные имплантаты будут окружены костной тканью толщиной 2 мм в диаметре, увеличивая окружность и длину самого имплантата, при этом оставаясь в безопасной зоне в удалении 2 мм от жизненно важных анатомических образований (фото 2).
Фото 2. Размещение имплантатов планировалось таким образом, чтобы они были окружены костью толщиной 2 мм по всей их окружности, тем самым максимально увеличивая их диаметр и длину и сохраняя зону безопасности в 2 мм от всех жизненно важных структур.
Постановка ималантатов
Сертифицированная медсестра-анестезиолог оказала помощь во время введения пациенту внутривенно седативных препаратов, после чего была выполнена инъекция местного анестетика. Оставшиеся зубы были удалены, вместе с двумя подвижными имплантатами на нижней челюсти.
Имплантат в области зуба 3.6. был окружен гноем и был удален с минимальными усилиями, используя щипцов 151. Лунка была заполнена аутогенным костным трансплантатом, ранее взятым из тканей пациента. Костная ткань в области имплантата, замещающего зуб 4.6. была утрачена на 60 % , имплантат был удален с помощью пьезотома (Piezotome Cube, Acteon North America) и 151 щипцов.
Поднятие лоскута на всю толщину позволило надежно закрепить хирургический направляющий шаблон с опорой на костную ткань (BFG) (nSequence CT Surgical Guides, NDX nSequence) непосредственно на тело нижней челюсти Эта фиксированная система координат была основой для управления всем процессом протезирования, одновременно направляя процесс обработки кости нижней челюсти.
Чтобы убедиться, что направляющая была точно установлена перед жесткой фиксацией, коронковую часть шаблона, погруженную в кость и составляющую каркасного крепления конструкции (BFG) визуально сравнили с изготовленной в лаборатории акриловой моделью для препарирования костной ткани (фото 3). После подтверждения соответствия хирургический направляющий шаблон был закреплен в костной ткани с помощью трех фиксирующих штифтов посредством бикортикальной стабилизации через щечную и язычную кортикальные пластины. Костная ткань была отпрепарирована с использованием комбинации возвратно-поступательных пил, костных боров и кюрет под обильным орошением операционного поля стерильным физиологическим раствором (фото 4)
Фото 3. Коронковую часть хирургического направляющего шаблона (BFG) визуально сравнили с изготовленной в лаборатории акриловой моделью для препарирования костной ткани, что бы подтвердить точное соответствие перед жесткой фиксацией.
Фото 4. Костная ткань была отпрепарирована с использованием комбинации возвратно-поступательных пил, боров и кюрет для сглаживания костных выступов, с обильным орошением операционной зоны стерильным физиологическим раствором.
Хирургический направляющий шаблон для постановки имплантатов был уложен поверх каркасного крепления (BFG) и закреплен прилагаемыми пластиковыми штифтами (фото 5). Была выполнена установка имплантатов под полным контролем и моментом приложения силы при введении в кость ≥70 Нсм, измеренным хирургическим наконечником (Bien-Air) в область пяти отсутствующих зубов на верхней челюсти и семи зубов на нижней челюсти, за исключением имплантата, запланированного к установке в области зуба 3.6, так как на данном участке имплантат был удален ввиду наличия локализованного инфекционного процесса в тканях, риск повторной установки имплантата в лунку зуба 3.6 был обсужден на этапе цифрового планирования хирургического вмешательства (фото 6).
Фото 5. Хирургический направляющий шаблон для установки имплантатов был уложен поверх каркаскасной конструкции (BFG) и закреплен пластиковыми штифтами.
Фото 6. Имплантат установленный в область зуба 3.6. был признан нестабильным и удален. Зеленое изображение имплантата показывает идеальное желаемое расположение имплантата.
Хирургический направляющий шаблон для установки имплантата был извлечен из каркасной конструкции (BFG) и были установлены индивидуальные мульти-единичные абатменты. Титановые накладки (Ti-copings) были слегка привинчены к соответствующим опорам, после чего была выполнена первая из трех запланированных процедур по установке конструкций непосредственно в кресле стоматолога.
Процедура первой примерки: Первая примерка в кресле была проведена для обеспечения долгого срока службы временных коронок. Силиконовая блокирующая прокладка была прикреплена к каркасной конструкции (BFG) через три канавки в цоколе со стороны языка в каркасе (BFG). Временные коронки были надежно помещены поверх блокирующей прокладки с дополнительной поддержкой конструкции апикально (BFG).Поверх временных коронок была надета изготовленная в лаборатории шина для прикуса, позволяющая правильно установить временные конструкции перед их цементировкой. При закрытии пациентом рта верхняя и нижняя челюсть находились в максимальном контакте, тем самым фиксируя временные конструкции в правильном положении, гель для фиксации коронок (Luxatemp, DMG) был введен в отверстия на лицевой стороне в самой конструкции временного протеза (фото 7). Как только материал затвердел, крепежные винты были ослаблены, и временный протез был извлечен изо рта пациента. Остатки материала для фиксации были тщательно удалены, а поверхность временных коронок отполирована.
Фото 7. Материал для фиксации временной конструкции протеза вводился в отверстия на лицевой стороне самой конструкции временного протеза, которая плотно фиксировалась в положении центральной окклюзии, когда пациент закрывал рот.
Вторая примерка временной долгосрочной конструкции протеза в кресле: Во время второго посещения по примерке временной конструкции протеза в кабинете стоматолога была создана прозрачная акриловая копия долгосрочных временных коронок.
Этот процесс был идентичен ранее описанному. Были установлены титановые накладки, прозрачный акриловый дубликат закреплен с помощью прикусной шины, и в дубликат был введен материал для фиксации протеза на титановых накладках (Ti-copings) (фото 8).
Прозрачный дубликат был удален, очищен и надежно сохранен для использования на заключительном этапе протезирования, который был запланирован спустя 6 месяцев после первого вмешательства.
Фото 8. Показана прозрачная акриловая копия временной конструкции протеза, примеренная во второе посещение в кресле.
Третье посещение по примерке конструкции протеза: Чтобы попытаться восстановить первоначальный план лечения после первой неудачной процедуры имплантации в области зуба 3.6., было выделено третье посещение пациентом врача-стоматолога для примерки конструкции в кресле с использованием каркаса BFG, все еще прикрепленного к костной ткани, что бы сохранить направляющий шаблон, как фиксированную систему координат. На три имплантата во фронтальном отделе нижней челюсти были установлены титановые накладки (Ti-copings) а затем поверх них был уложен хирургический направляющий шаблон для установки имплантатов и закреплен на каркасе BFG с помощью трех пластиковых штифтов (фото 9). В пространство между накладками и главными цилиндрическими отверстиями внутри хирургического шаблона вводили материал для фиксации. С большой осторожностью врач следил за тем, что бы ввести материл именно в область титановых накладок (Ti-copings), не выводя его в область не защищенной и обнаженной костной ткани (фото 10). Как только материал для фиксации был введен полностью винты на титановых накладках (Ti-copings) были ослаблены и хирургический направляющий шаблон убрали из полости рта.
Фото 9. Чтобы восстановить первоначальный план лечения, была предпринята третья попытка по закреплению каркаса BFG, установке накладок на три имплантата во фронтальном отделе нижней челюсти и закреплению поверх них хирургического направляющего шаблона для установки имплантатов.
Фото 10. Фиксирующий материал был введен с особой осторожностью в пространство между накладками и главными цилиндрами внутри хирургического направляющего шаблона, во избежание попадания материала на незащищенную костную ткань.
Применение данного метода двойной фиксации позволило успешно преобразовать хирургический направляющий шаблон, ранее опиравшийся непосредственно на костную ткань в хирургический шаблон с опорой на имплантаты. Новый хирургический шаблон для установки имплантатов (т.е. шаблон позволяющий установить имплантат в области зуба 3.6., как прописано в первоначальном плане лечения) был отложен для последующего использования при возможной замене имплантата в области зуба 3.6. точно в той позиции, как это было запланировано врачом-стоматологом изначально.
Завершение хирургических манипуляций
Каркасная конструкция (BFG) была удалена, мягкотканный лоскут опущен и сшит хромовой шовной нитью 4-0 поскольку кантилевер в области имплантата зуба 3.6. на временном долгосрочном протезе был достаточно мал, чтобы не вызывать особых опасений во время процесса заживления, отверстие в этой области протеза было заполнено временным материалом для фиксации (Luxatemp) и коронка заполирована (фото 11). Были установлены долгосрочные временные протезы, исправлена окклюзия, и пациент отпущен домой.
Фото 11. Отверстие в консольной части протеза в области коронки зуба 3.6. было заполнено временным материалом и отполировано.
Восстановление плана лечения
Через три месяца после первичной операции пациент вернулся для повторной попытки хирургической установки имплантата в области зуба 3.6. с использованием хирургического направляющего шаблона по установке имплантатов. Пациенту был введен анестетик используя методику блокады нижнего альвеолярного нерва 2%-ным раствором лидокаина плюс адреналин в соотношении 1:100 000. Временный протез был удален, и с помощью скальпеля и лезвия №15 был был выполнен разрез по середине альвеолярного гребня. Ороговевшая ткань десны была смещена в сторону щеки и ниже области отсутствующего зуба 3.6., чтобы гарантировать, что со стороны щеки осталось не менее 3 мм роговевшей десны (фото 12).
Фото 12. Ороговевшая ткань десны была смещена в сторону щеки и ниже области зуба 3.6., чтобы гарантировать, что на стороне щеки осталось не менее 3 мм ороговевшей десны.
Хирургический направляющий шаблон для осуществления первоначального плана лечения был прикреплен к имплантатам 3.3., 4.1. и 4.3 с помощью стандартных винтов для протезирования. Стабильность направляющего шаблона была подтверждена, и имплантат был установлен в область зуба 3.6. с использованием обычного хирургического протокола под полным контролем.
На имплантат, замещающий зуб 3.6. был установлен заживающий абатмент, после чего на шесть других заживших формирователей десны на нижней челюсти были наложены шовные колпачки (фото 13). Поскольку у пациента были зафиксированы переломы временного долгосрочного протеза из полиметилметакрилата (ПММА) ввиду присутствия ночного бруксизма, он был утилизирован, без возможности починки конструкции в лаборатории. Пациент вернулся через 3 дня, после чего была установлена новая долгосрочная временная конструкция протеза и имплантат в области зуба 3.6. был зафиксирован в соответствии с ранее описанным протоколом двойной фиксации титановых накладок (Ti-copings) и добавления материала для временной фиксации.
Фото 13. На имплантат в области зуба 3.6. установлен заживающий абатмент, а на другие прижившиеся имплантаты были наложены шовные колпачки.
Финальная конструкция протеза
Через три месяца после проведения вмешательства, предусмотренного в первоначальном плане лечения по установке имплантатов (т.е. через 6 месяцев после первоначальной операции) имплантат в области зуба 3.6. успешно прижился, и успешная окончательная обработка протеза была завершена в соответствии с первоначальным планом протезирования (фото 14.)
Фото 14. Вид финальной конструкции протеза, который был успешно установлен в соответствии с первоначальным планом лечения.
Заключение
При планировании установки имплантата с использованием системы полного контроля установки (хирургического направляющего шаблона) разрабатывается, изготавливается и используется множество сложных компонентов. Если один или несколько запланированных имплантатов не получается установить сразу, перспектива повторной имплантации в пострадавшей зоне может дорого обойтись врачу, в то же время потенциально подвергая пациента дополнительным назначениям, рентгенологическим исследованиям и инвазивным хирургическим вмешательствам. Предлагаемое решение по преобразованию хирургического направляющего шаблона, который фиксируется с опорой на костную ткань, в шаблон, опирающийся на имплантат во время первичной операции устраняет эти проблемы.
Конечно, некоторые имплантаты в начале имеют первичную стабильность, но затем не могут полностью интегрироваться в костную ткань, и может быть трудно предвидеть, какие имплантаты могут не прижиться. Поэтому разумным подходом может быть захват всех, планируемых к установке имплантатов в хирургическом направляющем шаблоне. Если три имплантата остаются стабильными, фиксированная система координат остается неизменной.
Протокол, описанный в данной статье, упрощает процедуру восстановления прописанного первоначально плана лечения для практикующего врача и может стать стандартным протоколом хирургического вмешательства во время проведения процедуры установки имплантатов для множественного (тотального) протезирования челюстей с использованием системы полного контроля процесса установки имплантатов. Данная методика позволяет повторно установить новый имплантат в зону, где ранее произошло отторжение предыдущего имплантата, не отклоняясь от первоначального плана лечения.
Автор: Robert J. Stanley, DDS, PhD, MS
Читайте также:
Статьи от брендов
0 комментариев