Сохранение объема лунки зуба гранулированным дентином (серия клинических случаев)

28 ноября 2017, 8:29 28.11.2017 0

Производители:

3M

После проведения процедуры экстракции прогрессирует резорбция костного гребня, которая вызывает атрофию резидуальной части твердых тканей челюсти. Sutton и коллеги классифицировали данное явление относительно степени его выраженности, отметив, что особенно часто резорбция развивается во фронтальном участке и области премоляров, где толщина щечной кортикальной пластинки значительно меньше. Физиологическая причина данного типа атрофии связана с нарушением пародонтальной связки в структуре костной ткани, и может достигать 2-5 мм в вертикальном направлении в первые 6 месяцев после экстракции. Через 12 месяцев альвеолярный гребень может потерять почти половину своей высоты, что, соответственно, ограничивает возможности для проведения процедур дентальной имплантации.

Сохранение объема лунки зуба гранулированным дентином (серия клинических случаев)

Чтобы предотвратить подобную потерю костной ткани были предложены различные подходы сохранения объема резидуального гребня. Аугментация экстракционных лунок при помощи депротеинизированного бычьего трансплантата продемонстрировали хорошие результаты во многих клинических исследованиях, а систематические обзоры подтвердили перспективу данного подхода с целью ретенции объема костной ткани. Сегодня достаточной популярности приобретает метод сохранения вестибулярной стенки корня зуба с целью обеспечения интактной связи периодонтальной связки со щечной стороны лунки (техника так называемого вестибулярного щита, или socket-shield). Проведенные исследования подтверждают успешную интеграцию имплантатов, установленных в подобно обработанные лунки, что указывает на биосовместимость аутологического материала зуба. Применение аутологического дентина в качестве костного трансплантата также может быть перспективной альтернативой ксеногенным костным заменителям, ведь химические свойства собственной ткани зуба почти аналогичны кости, и уже продемонстрировали костную регенерацию на раннее апробированных животных моделях.

Цель данной статьи состоит в систематизации и описании серии случаев, в которых в ходе аугментации резидуального гребня использовали дентин зубов в качестве перспективного трансплантационного материала.

Материал и методы

Клиническая техника

В серии данных клинических случаев принимало участие 4 пациента в возрасте от 36 до 65 лет. Во всех случаях причиной экстракции одного или двух фронтальных зубов была травма. В трех случаях в удаленных зубах проводили пульпоэкстрацию, а в одном – удаление имеющегося материала для пломбировки корневых каалов. Все пациенты были проинформированы о специфике оперативной процедуры и о возможных рисках предложенного подхода, после чего они подписали информированное согласие на проведение ятрогенного вмешательства. После полоскания рта раствором хлоргексидина (Chlorhexamed FORTE 0,2%, GlaxoSmithKline) была проведена местная анестезия (4% Ubistesin с адреналином 1: 200 000, 3M). Экстракцию зубов тщательно проводили с использованием специальной системы для удаления (экстракционная система Benex II, Helmut Zepf medical technology GmbH), с помощью которой удается сохранить максимальное количество окружающих твердых и мягких тканей (фото 1 и 2).

Фото 1. Экстракция системой Benex.

Фото 2. Корень 11 зуба.

В ходе клинико-рентгенологического обследования было подтверждено здоровое состояние пародонтальных тканей; в структуре щечных стенок лунок не были обнаружены фенестрации, а минимальная толщина таковых составляла 1 мм. Разница между высотой щечной и небной стенок лунки колебалась в диапазоне до 3 мм, при этом все четыре стенки оставались относительно интакными, формируя так называемый костный конверт. Корневую поверхность зубов тщательно очищали от тканей пародонта, пульпу удаляли с использованием K-файла (Dema Dent AG). Покрывающие эмаль и цемент ткани сошлифовывали посредством алмазного бора (Rodent AG) (фото 3 и 4).

Фото 3. Удаление пульпы.

Фото 4. Удаление эмали и цемента.

Резидуальный дентин был порезан на кусочки костными кусачками (Carl Martin BmbH), которые впоследствии измельчали в костной мельнице (Ustomed Instrumente). Таким образом, удалось добиться измельчения материала до частиц размером 0,25-2 мм (фото 5 и 6). Измельченный дентин смешивали с кровью пациентов, полученной из области оперативного вмешательства (фото 7), и осторожно упаковывали под контролируемым давлением до уровня небной/вестибулярной костной пластинок (фото 8).

Фото 5. Измельчение дентина.

Фото 6. Вид измельченных дентинных частиц.

Фото 7. Вид дентина, смешанного с кровью.

Фото 8. Упаковка дентина в область лунки удаленного зуба.

С использованием скальпеля-трепана из области неба собирали соединительнотканный трансплантат (Biopsy Punch, kai Europe GmbH) (фото 9), при этом размер такового всегда сопоставляли с необходимым размером реципиентного участка. Десневой трансплантат помещали поверх аугментированной области и адаптировали посредством аккуратного ушивания (Vicryl 6-0, Ermed AG) (фото 10).

Фото 9. Получение соединительнотканного трансплантата.

Фото 10. Установка мягкотканного трансплантата в реципиентном участке.

Для того чтобы обеспечить объективизацию сохранения объема костной ткани, проводили конусно-лучевую компьютерную томографию (CBCT, 3D Accuitomo, J. Morita Mfg. Corp.) с разрешением 0,25 мм (время сканирования 17,5 с, исходные параметры - 90 кВ , 5 мА). Полученные результаты оценивались на компьютере с откалиброванным монитором и использованием специального программного обеспечения Morita версии I Dixel (J. Morita Mfg. Corp.) (фото 11 и 12).

Фото 11. Сагиттальный КЛКТ-срез.

Фото 12. Аксиальный КЛКТ-срез.

В послеоперационный период пациентам на протяжении 7 дней назначали прием антибиотиков (Amoxicillin 750 мг 1-1-1). Первый повторный визит проводился ровно через неделю после оперативного вмешательства. Пациенты не отмечали какого-либо дискомфорта во всех четырех случаях. Признаков инфицирования или коллапса трансплантата также не наблюдалось. Швы были удалены через 14 дней после операции, а установка имплантатов проводилась через 3-4 месяца (фото 13a, b). Высота и ширина восстановленного гребня были достаточными для размещения интраоссальных титановых опор с наличием как минимум 2 мм щечной костной пластинки.

Фото 13. a, b Клиническая ситуация до установки имплантатов.

Клинический случай

Через один год после имплантации была подтверждена успешность интраоссальной титановой опоры согласно соответствующим клиническим критериям (фото 14 - 16). Для оценки состояния мягких тканей использовали показатели розовой эстетики (PES). В ходе анализа было оценено семь переменных, сравнивающих вид мягких тканей вокруг имплантата с таковым вокруг собственных соседних зубов. Используя систему градации 0-1-2, оценивали состояние мезиального и дистального сосочков, уровень мягких тканей, их контур, дефицит альвеолярного гребня, а также цвет и текстуру десен. Область вмешательства перед экстракцией зуба сканировалась посредством интраорального сканера (CEREC Omnicam, Dentsply-Sirona). Аналогичная процедура была проведена и после фиксации окончательной протетической реставрации. В результате полученные сканы были сопоставлены для того, чтобы точно просчитать разницу в вертикальных и горизонтальных размерах тканей с помощью специализированного программного аналитического обеспечения (Oracheck, Cyfex).

Фото 14. Рентгенограмма после аугментации аутологичным дентином.

Фото 15. Рентгенограмма, демонстрирующая стабильность костного гребня через 7 месяцев после имплантации.

Фото 16. Рентгенограмма через 1 год после имплантации с окончательной протетической реставрацией.

Результаты

Через четыре месяца после экстракции и аугментации лунок с использованием аутологичного, размельченного дентина всем четырем пациентам была проведена процедура имплантации. Во всех клинических случаях проводили КЛКТ-сканирование заданной области интереса. В ходе установки имплантатов проводили забор тканей аугментированного участка для гистологического исследования (фото 17).

Фото 17. Гистологическая картина аугментированной дентином области:
а) Область, отмеченная звездочкой, указывает на участок частиц дентина, окруженных интактной незрелой костной тканью; треугольная метка указывает на реактивный процесс в лакунах костного мозга, наполненных остеобластами. Признаков некроза или инфекции не обнаружено (окраска H & E, увеличение × 100).
b) увеличение × 200.
с) EvG (окраска по Elastica van Gieson), × 200

В конечном счете, после фиксации протетической конструкции был получен отличный эстетический и функциональный результат (фото 18).

Фото 18. Вид окончательной реставрации через 1 год.

В представленном клиническом случае показатель PES составлял 13 с учетом вычитания одного очка за счет имеющегося уровня мягких тканей. Потерю тканей в 0,76 мм в вертикальном направлении и 1,1 мм в горизонтальном можно было наблюдать в ходе наложения полученных сканов перед экстракцией и после фиксации окончательной конструкции (фото 19 и 20).

Фото 19. Цветная суперимпозиция результатов сканирования, полученная до экстракции зубов и после фиксации окончательной протетической реставрации.

Фото 20. Цветная суперимпозиция результатов сканирования, полученная до экстракции зубов и после фиксации окончательной протетической реставрации.

Обсуждение

Цель анализа данной серии клинических случаев состоит в том, чтобы продемонстрировать эффективность и безопасность апробированной процедуры аугментации лунки с использованием аутологичного дентина. Полученные результаты могут послужить основной для проведения дальнейших проспективных исследований.

Во всех четырех случаях у пациентов было отмечено стабильное состояние мягких и твердых тканей после аугментации экстракционных лунок и дальнейшей процедуры имплантации. Эффективность применения аутологичных и ксеногенных биоматериалов для увеличения параметров альвеолярной костной ткани после удаления зуба была неоднократно доказана в ходе значительного количества проведенных исследований. С биологической точки зрения, аутологичная кость по-прежнему считается оптимальным материалом для сохранения объема лунки с учетом его остеогенного потенциала, а также остеоиндуктивных и остеокондуктивных свойств. Однако, в случаях небольших костных дефектов, а также с учетом факта дополнительной травмы при заборе аутологичного костного трансплантата, в подобных ситуациях все чаще стали использовать ксеногенные аналоги костных заменителей по типу деминерализованного материала бычьего происхождения (DBBS-Bio-Oss). Данный вид нерезорбируемых биоматериалов характеризуется значительным потенциалом относительно сохранения размера и контура костного гребня, выступая в качестве каркаса для формирования новой костной ткани. Хотя DBBS и демонстрирует большой остеокондуктивный потенциал, а эффективность его использования в комбинации с аутологичной костной тканью или отдельно достаточно хорошо доказана, но все же он отличается медленной и достаточно неполной резорбцией в структуре нативной кости челюстей. Кроме того, использование DBBS увеличивает стоимость лечения, следовательно, поиск альтернативных ресурсов для аугментации остается весьма актуальной задачей.

В ходе значительного количества исследования было доказано, что реплантированные зубы с девитализованной периодонтальной тканью инициируют формирование костного анкилоза с замещением дентина костной тканью. Хорошо известно, что дентин и кость имеют аналогичную органическую и неорганическую структуру, поэтому исследования, посвящённые изучению дентина как потенциального костного трансплантата, являются весьма и весьма обоснованными. При этом, дентин можно использовать как в форме блоков, так и в размельченном виде – он принимает непосредственное участие в костном ремоделировании, демонстрируя как остеокондуктивные, так и остеоиндуктивные свойства. Исследования in vivo, проведенные на мышах, показали, что дентинные каркасы характеризуются аналогичной воспалительной реакцией, а также аналогичной степенью неоваскуляризации, что и изогенный костный материал. Оба этих аналога индуцируют острую кратковременную воспалительную реакцию с развитием взаимодействия лейкоцитарно-эндотелиальных клеток, которая часто развивается вокруг области дентальной имплантации. Кроме того, исследования in vitro показали, что белковые экстракты из дентина влияют на пролиферацию и дифференцировку клеток при остеопорозе. Результаты показали, что TGF-β и другие факторы в дентине могут регулировать клеточное взаимодействие в костной ткани, и, следовательно, могут влиять на формирование, ремоделирование и регенерацию минерализованных тканей в организме человека. В прежних исследованиях дентин уже использовали в ходе синус-лифта перед установленной имплантатов, при этом гистологически был подтверждён факт частичной резорбции составляющих зубных тканей. В представленной серии клинических случаев все пациенты подвергались процедуре сохранения лунки посредством измельченного дентина, при этом в качестве экстрагированных зубов выступали центральные резцы после травмы. После удаления зубы очищали от пульпы, эмали и цемента, а дентин смешивали с аутогенной кровью и упаковывали в лунку зуба без какой-либо дополнительной химической обработки или стерилизации.

В недавнем исследовании Pang и коллеги использовали деминерализованную аутологичную матрицу дентина для сохранения объема лунки, однако данная процедура проводилась через 2-4 недели после удаления зуба. Кроме того, в их исследовании дентинную матрицу стерилизовали перед проведением аугментации. Подобная процедура должна потенциально снизить риск воспаления, но требует проведения повторного хирургического вмешательства, а ее истинная целесообразность до сих пор является недоказанной.

В представленных клинических случаях экстракция зуба проводилась максимально атравматично, таким образом, обеспечивая целостность щечной костной пластины после удаления. Кроме того, после аугментации область вмешательства покрывали соединительнотканным трансплантатом, собранным из области неба. Заживление раны во всех случаях проходило без осложнений. В одном случае при зондировании даже отмечали некий прирост тканей через 4 месяца. Гистологическое исследования подтвердило процесс ремоделирования между дентином и костью без каких-либо признаков воспаления.

Заключение

В рамках данной серии случаев было показано, что частицы дентина собственных зубов могут служить альтернативным материалом для проведения аугментации костной ткани с целью сохранения объема костной лунки перед процедурой имплантации. Однако для формирования однозначных заключений необходимо проведение рандомизированных контрольных исследований.

Авторы: Silvio Valdec, Pavla Pasic, Alex Soltermann, Daniel Thoma, Bernd Stadlinger, Martin Rücker (Цюрих, Швейцария)

0 комментариев