Распродажа
на Клубе стоматологов!
в Маркет

Техника апикального смещения десен

07.07.20 07 июля 2020 0

Наличие достаточной ширины кератинизированных десен вокруг имплантатов является более значимым критерием обеспечения успеха лечения, чем наличие таковой вокруг собственных зубов. Это связано с тем, что прикрепление десен вокруг имплантатов отличается от такового вокруг собственных зубов за счет ориентации волокон. Вокруг зубов волокна направлены перпендикулярно к длинной оси зуба, формируя, таким образом, надежную зону, резистентную к развитию рецессий или участков маргинального воспаления. Вокруг же имплантатов волокона расположены параллельно длинной оси интраоссальной конструкции, следовательно, десна в данных участках менее резистентны к факторам травмы, которая может развиться в результате нагрузки на имплантат во время процесса жевания. Кератинизированная слизистая более резистентна к смещению и обеспечивает лучшую стабильность маргинальных десен. Кроме того, среди пациентов с дефицитом кератинизированных десен отмечаются более высокие показатели аккумуляции зубного налета. После удаления зубов развиваются процессы резорбции кости, которые ассоциированы с сужением ширины кератинизированных тканей. Следовательно, при планировании имплантации, особенно в случаях немедленного выполнения процедуры, целесообразно предварительно оценить ширину кератинизации слизистой и провести процедуру коррекции таковой при потребности. Апикальное смещение десен является довольно простой для выполнения техникой, которая позволяет увеличить ширину кератинизации без необходимости дополнительного проведения мягкотканой аугментации.

Техника апикального смещения десен


Апикальное смещение десны

При планировании установки имплантата в области с дефицитом ширины кератинизированных десен целесообразно разделить манипуляции на два этапа, что может позволить увеличить зону кератинизации. В случаях же немедленной установки имплантата на таковой сразу же фиксируют формирователь десен, который позволяет сформировать адекватный профиль мягких тканей. В случаях необходимости увеличения ширины кератинизированных десен целесообразно использовать заглушку с плоским профилем или же узкий формирователь. Во время первичного заживления такой подход позволяет добиться перекрытия области костного гребня в зоне удаления. Процесс же кератинизации начинает проходить только после того, когда десна полностью перекроет область экстракции. Во время обнажения имплантата можно провести процедуру апикального смещения десен с формированием разреза более лингвально. Таким образом, мягкие ткани можно сместить в щечном направлении и обеспечить ретенцию их новой позиции посредством формирователя десен, что, в конце концов, приводит к увеличению толщины кератинизированных тканей.

Когда установку имплантата планируется провести в области экстракции, которая уже полностью зажила, оценку зоны кератинизации следует обеспечить еще до начала выполнения каких-либо вмешательств (фото 1). Ширину кератинизации измеряют по щечно-крестальной линии посредством растягивания или скручивания слизистой для четкой маркировки слизисто-десневой границы. Если полоска кератинизированных десен больше 3 мм от области щечно-крестальной линии до слизисто-десневого соединения – это свидетельствует о достаточном уровне кератинизации. В таких случаях можно проводить установку имплантата без сепарации лоскута. Если же ширина кератинизации меньше 3 мм – необходимо провести ее обязательную коррекцию.

Фото 1. Визуализация дефицита кератинизированной слизистой со щечной стороны области вмешательства.

Сначала проводили анестезию, инфильтрируя область обоих сосочков, ограничивающих область вмешательства. Обычной местной анестезии достаточно для проведения апикального смещения десен. При помощи лезвия 15С проводили разрез в области кресто-лингвальной области, как это обозначено на фото 2. Разрез должен доходить до зубов, ограничивающих дефект, и после сепарации лоскута происходит диспозиция сосочка в щечном направлении. С помощью периостального элеватора (№ 9 Molt Periosteal, Hu-Friedy), который позиционировали под щечную сторону разреза, проводили сепарацию полнотканного лоскута до области слизисто-десневой границы. После этого устанавливали имплантат, фиксировали на нем формирователь десен достаточной высоты, чтобы он превышал мягкие ткани как минимум на 2 мм (фото 3).

Фото 2. Планирование позиции имплантата и линии разреза.

Фото 3. Фиксация формирователя десен после установки имплантата для обеспечения ретенции апикально смещенных тканей с вестибулярной стороны.

Формирователь десен позволяет добиться формирования необходимого профиля мягких тканей. Применение более широких формирователей позволяет сместить щечный лоскут несколько более апикально, таким образом, расширяя зону кератинизации. Установку формирователя нужно проводить таким образом, чтобы он обеспечивал ретенцию новой более апикальной позиции тканей со щечной стороны. Применение швов является необязательным. После этого важно обеспечить гемостаз посредством смоченной марли, что обычно занимает от 5 до 20 минут. Область, обнаженная в зоне сосочков, находящихся мезиальнее и дистальнее дефекта, со временем заживет вторичным натяжением, что также будет способствовать увеличению зоны кератинизации (фото 4). Через 3-4 месяца после интеграции имплантата можно увидеть, насколько расширилась зона кератинизированных десен и приступить к получению оттисков (фото 5).

Фото 4. В ходе заживления тканей область раны, замещенная первично грануляционной тканью, со временем становиться кератизированной.

Фото 5. Удаление формирователя и визуализация полоски кератинизации десен.


Клинический случай

72-летняя пациентка обратилась за стоматологической помощью по поводу установки имплантатов в области первого моляра на нижней челюсти справа. Ширина кератинизированых десен со щечной стороны была недостаточной (фото 6-7), что также было подтверждено после маркировки области слизисто-десневой границы (фото 8).

Фото 6. Визуализация дефицита кератинизированных десен со щечной стороны гребня.

Фото 7. Визуализация дефицита кератинизированных десен со щечной стороны гребня.

Фото 8. Идентификация области слизисто-десневого соединения.

После выполнения анестезии (HSI Lidocaine HCL 2% с эпинефрином 1: 100000, Henry Schein) с язычной стороны гребня проводили разрез, а ткани со щечной стороны смещали апикально. Затем приступали к установке имплантатов (Tapered Plus, BioHorizons) и последующей фиксации на них формирователей, которые обеспечивали ретенцию новой более апикальной позиции мягких тканей (фото 9). Через три месяца был начат ортопедический этап лечения. Сначала удаляли формирователи десен и получали оттиски техникой открытой ложки, после чего повторно фиксировали формирователи. Оттиск был направлен в лабораторию для изготовления коронки с винтовым типом фиксации. По полученному оттиску была изготовлена циркониевая реставрация (фото 10), но положение мягких тканей на модели было несколько изменено для формирования адекватного профиля прорезывания.

Фото 9. Вид после установки имплантата: разрез сделан несколько более язычно для расширения зоны кератинизации вестибулярно.

Фото 10. Вид коронки на модели.

После выполнения анестезии (HSI Lidocaine HCL 2% с эпинефрином 1: 100000, Henry Schein) в области сосочков с обеих сторон формирователя был проведен разрез по средине сосочков для дальнейшего растягивания тканей посредством ортопедической конструкции (фото 11). Для проверки точности фиксации коронки проводили прицельную рентгенографию. Внешний профиль мягких тканей вокруг коронки характеризовался максимально естественным видом, который имитировал профиль десен вокруг естественных зубов (фото 12-13).

Фото 11. Удаление формирователя десен и разрез в области сосочков с двух сторон реставрации.

Фото 12. Фиксации коронки на имплантате.

Фото 13. Вид коронки после фиксации с визуализацией достаточной ширины кератинизированных десен со щечной стороны.


Выводы

Достаточная ширина кератинизированных десен является важным критерием для обеспечения успеха результатов имплантологического лечения. Обычно потеря зоны кератинизации развивается после экстракции зуба и прогрессирует в ходе ремоделирования тканей в области ятрогенного вмешательства. Более выраженный дефицит кератинизации отмечается с вестибулярной стороны гребня, который со щечной стороны, как правило, является еще и более узким, чем с язычной. Традиционно для увеличения зоны кератинизации прибегают к использованию соединительнотканных трансплантатов. Однако такой подход тянет за собой и дополнительных расходы, и повышение уровня послеоперационного дискомфорта, а также требует проведения дополнительного хирургического вмешательства. Апикальное смещение десен способствует увеличению ширины кератинизации за счет репозиции мягких тканей с вестибулярной стороны гребня, улучшая, таким образом, стабильность десен вокруг дентальных имплантатов. Такой подход, в отличие от мягкотканной аугментации, не требует проведения дополнительного хирургического вмешательства и исключает необходимость забора аутогенного трансплантата. Процедура апикального смещения десен особенно целесообразна при планировании одноэтапной установки дентального имплантата, после которой формирователь десен обеспечивает ретенцию новой апикально-смещенной позиции мягких тканей. Однако с такой же эффективностью ее можно использовать и в ходе реализации двухэтапного протокола имплантации на этапе инициации протетической фазы лечения.

Авторы:
Robert J. Stanley, DDS, MS, PhD
Gregori M. Kurtzman, DDS

Статьи от брендов

0 комментариев