Терапия имплантами при апекальном актиномикозе

11 октября 2011, 5:58

Долгосрочный успех для внутрикостных имплантатов высок, когда они используются для восстановления дефектов у полностью или частично беззубых пациентов, или для восстановления одного зуба. Успех имплантации, в основном, зависит от состояния костной ткани и общего состояния организма хозяина. Зубы с периапикальной инфекцией могут быть заменены эндооссальными имплантатами, однако, существует спор относительно этого. Одни ученые утверждают, что имплантотерапия должна обязательно проводиться, правда с небольшой отсрочкой, другие - категорически против имплантации зубов в присутствии периапикальных воспалений или патологий пародонта.

актиномикоз

Актиномикоз представляет собой хроническое гранулематозное инфекционное заболевание, характеризующееся нагноением, формирование абсцесса и поражением пазух. Клинические и рентгенологические проявления апикального актиномикоза, как правило, отличаются от общих периодонтитов. Актиномикозная инфекция медленно распространяется на смежные ткани. И, хотя не хирургическое эндодонтическое лечение было успешным в большинстве случаев, в ряде случаев очаги не заживают, даже после удаления зуба.

Главная причина отсутствия заживления в вышеуказанных случаях - наличие штаммов Actinomyces (зафиксировано 47 подобных штаммов). А. israelii является наиболее распространенным видом, проявляющимся в периапикальных инфекциях. Род Actinomyces содержит грам-положительные, полиморфные или нитевидные, не спорообразующие, анаэробные бактерии.

Следует сказать, что существует лечение альтернативное имплантам - хирургическое выскабливание, дополненное краткосрочным курсом антибиотиков. Результаты этого лечения весьма благоприятны, но не решают проблему полностью.

Насколько нам известно, этот доклад является первым, описывающим имплантацию на фоне периапикального актиномикоза.

Клинический случай

63-летняя женщина была направлена в клинику пародонтологии - базу факультета стоматологии, Университет Манитобы, Виннипег, с основной жалобой - умеренная, эпизодическая боль в области 44 зуба. В анамнезе больной аллергия на сульфамидные препараты.

Исследование состояния пародонта дало удовлетворительные результаты (12 О'Лири = 8%). Имеющиеся зубы выявлены парадонтологически здоровыми, за исключением следующего факта - панорамная рентгенограмма показала переполнение корневого канала у вершины 44 (рис. 1). Дифференциальная диагностика показала - периапикальный абсцесс, периапикальную кисту и гранулемы.

Рис. 1. Рентгенограмма показывает периапикальное просветление в области 44 зуба вместе с гуттаперчей, проходящей через апикальное отверстие.

Зуб был удален. Через 6 месяцев наблюдения периапикальная и последующая конус-лучевая компьютерная томография показали - просветления воспалённых областей. Исходя из этого, планируется взятие ткани для гистологического обследования и предотвращения последствий процесса. Полный лоскут во всю толщиной был поднят, проведена остеотомия, использовали трепин для разобщения патологических тканей.

При удалении коры щечной пластины, было обнаружено поражение кости, из которого желто-белый совокупный материал (похожий на творог) был удален для гистологического исследования (рис. 2). Язычная кортикальная пластинка была цела. Биопсии были взяты из периапикальной области незаживающих участков (4 мм ниже альвеолярного гребня), а также смежных здоровых участков кости. Сразу же после операции, материалы для биопсии были погружены в 10% нейтральный буферный формалин и отправлены в лабораторию патологии. Остальной пораженный участок был полностью обработан с физиологическим раствором. Лоскут приставляется и зашивается закрыто с 5-0 полишвом (по Gortex, Гор, Флагстафф, Аризона).

Рис. 2. Желто-белый совокупный материал (похожий на творог) внутри костного поражения.

Пациенту даны послеоперационные инструкции - на дому полоскание рта с 0,12% хлоргексидина глюконата, жидкостью для полоскания рта и рецепт на амоксициллин (500 мг 3 раза в день в течение 7 дней). Швы были удалены через 10 дней.

Заживление проходило без осложнений и пациент сообщил лишь о легком дискомфорте и отеке вокруг места операции. При гистологическом исследовании выявлены фрагменты волокнистой и сосудисто-волокнистой соединительной ткани, содержащей от умеренных до плотных смешанных и хронических воспалительных инфильтратов ячейки (рис. 3). Бактериальные колонии с выставками булавовидных нитей, окруженных нейтрофилами, не наблюдались. Были отмечены скопления пенистых макрофагов, фрагменты инородных материалов с наполнителя корневого канала, фрагмент инородного материала неизвестного происхождения и продукты кровотечения. Патологический диагноз - поражения, содержащие бактериальные колонии Actinomyces.

Рис. 3. Пятно показывает обилие грам-положительных, нитчатых агрегатов бактерий, характерных для Actinomyces.

На основании гистологического анализа, пациенту было рекомендовано продолжать прием 500 мг амоксициллина еще 4 недели. Проводился мониторинг состояния здоровья больного еженедельно в течение первого месяца и в последствии каждый месяц. Никаких клинических признаков или симптомов не присутствовало во время периода наблюдения (рис. 4). После 4-х месяцев, на периапикальной рентгенограмме не выявлено никаких чрезвычайных выводов. После оценки протезирования, имплантат был рассмотрен для области 44 зуба. Информированное согласие было получено от пациента. Ей посоветовали принимать по 2г амоксициллина за 1 час до назначения - в соответствии с рекомендациями профилактического лечения антибиотиками до имплантации.

Рис. 4. После операционные фотографии через 4 недели после исследовательской хирургии не показывает никаких клинических признаков или симптомов инфекции.

Полная толщина лоскута была возведена в той же самой степени, в апикальной части альвеолярного гребня на щечной и язычной пластинке было видно (рис. 5). Узкая платформа имплантата, 3,5-мм, длиной 10 мм была установлена на зуб 44 (рис. 6). Имплантат-стабильность была подтверждена тест вставкой крутящего момента (> 35 Н см), установленная сразу после заживления импланта (рис. 7). Периимплантная область была рассмотрена на 1, 2 и 4 недели и через 3, 6, 12 и 18 месяцев после операции. Пациент не сообщил о каких-либо осложнениях, и не было никакой инфекции, боли, кровотечения или опухоли. На периимплантной слизистой появился здоровый розовый цвет. На 18 месяцев после операции (14 месяцев после имплантационной реставрации), потеря костной массы составляет менее 2 мм от первоначального уровня. Зондирование глубиной 3 мм со всех сторон. Не отмечается подвижность импланта. Рецессия была менее 1 мм. Снижение прозрачности во внутрикостном компоненте вокруг имплантата костного дефекта было очевидно, на рентгенограммах (рис. 8). Коронка оправдала ожидания пациента с точки зрения формы, размера и цвета.

Рис. 5. Экспертиза альвеолярной кости - не обнаружено видимых признаков костной патологии на щечной или язычной пластинке.

Рис. 6. Периапикальная рентгенограмма, выполненная сразу же после размещения 3,5-мм диаметра имплантата в ранее зараженной зоне.

Рис. 7. Клинические фотографии места операции - 4 недели после размещения имплантата с явным приближением заживления.

Рис. 8. Периапикальная рентгенограмма через 18 месяцев после установки имплантата. Корневые просветления заметно уменьшились за период лечения.

Обсуждение

Клинические и рентгенологические проявления апикального актиномикоза, как правило, отличаются от общих периапикальных патологий. Периапикальный актиномикоз должен быть включен в дифференциальный диагноз в тех случаях, когда периапикальные поражения не поддались соответствующему эндодонтическому лечению. Доказано, Actinomyces препятствуют нормальному заживлению при обычных эндодонтических терапиях, даже после удаления зуба, так как бактерии способны выживать в периапикальных тканях за пределами корневого канала. В таких случаях может потребоваться хирургическое вмешательство, а также долгосрочное лечение антибиотиками.

Исследование показывает, что имплантотерапия является маркером сопутствующих или перенесённых инфекций, указанных в истории болезни. Хотя нестоль многие ученые поддерживают немедленное лечение имплантами приданной этой патологии, этот подход требует тщательной санации и достижения первичной стабильности, но имеет место быть. Необходимы дальнейшие клинические испытания для подтверждения данного исследования.

Правильное имплантирование пациентов с местной инфекцией требует ранней диагностики инфекционных заболеваний и назначения соответствующих препаратов. Первостепенное значение имеет соблюдение пациентом – регулярного посещения врача, лекарственной терапии и терпение, в виду долгосрочного лечения этой болезни, имплантации и необходимых последующих мер.

В этой статье мы описали клиническую картину хронического воспаления периапикальных тканей, в которых при гистологическом исследовании, обнаружено наличие колоний Actinomyces. Успешное лечение актиномикоза позволило нам предложить пациенту возможность имплантации в пострадавшем районе. Больному следует наблюдаться в течение 18 месяцев после установки имплантата на ранее уязвимую область. Впрочем, мы намерены наблюдать больного и более длительное время, при необходимости в этом.

Авторы: Dr. Angaji, Dr. Brar

1 комментарий

  • ничего себе!!! очень познавательно!

    11 октября 2011, 17:43

Только зарегистрированные пользователи могут оставлять комментарии.

Войти или Зарегистрироваться