Применение костного анкоража при множественной адентии премоляров, анкилозе молочных моляров и наклонном положении прикусной плоскости

12 ноября 2015, 8:29

Отсутствие премоляров – относительно распространенная патология, частота манифестации которой составляет около 1,5% на верхней челюсти и 3% на нижней. Однако практически во всех случаях такого нарушения отсутствует, как правило, лишь один премоляр. Отсутствие обеих премоляров – случай крайне редкий, и даже в литературе подобные клинические ситуации были описаны лишь несколько раз и преимущественно в случаях, когда диагностировалась олигодонтия.

Применение костного анкоража при множественной адентии премоляров, анкилозе молочных моляров и наклонном положении прикусной плоскости

Для лечения следует обращаться к ортодонту с целью закрытия промежутка между зубами и сохранения позиции молочного моляра, либо же проводить замещение дефекта с помощью имплантата или протеза. Анкилоз молочных зубов является еще одним распространенным нарушением, которое встречается приблизительно у 6% детей и подростков и более характерно для молочных моляров. Чтобы выбрать оптимальное время для удаления анкилозированных зубов, следует учитывать возраст пациента, возможный уровень прорезывания зуба, степень установленной инфраокклюзии и, самое главное, определенный алгоритм лечения. Последний может быть направлен либо на закрытие пространства, либо, наоборот, на его расширение для проведения дальнейшей реставрации.

Наклон окклюзионной плоскости относительно физиологической позиции являлся в прошлом довольно трудной аномалией для ортодонтического лечения. Однако развитие скелетного анкоража значительно облегчило этот процесс, одновременно убрав необходимость постоянного контроля за пациентом, как это было в случае с использованием прикусных блоков или эластичных тяг.

В данной статье представлен редкий клинический случай анкилоза зубов с отсутствием четырех премоляров и наклоном окклюзионной плоскости. Лечение проводилось с помощью скелетного анкоража, мини-имплантатов и мини-пластин.

Клинический случай

Диагностика и этиология

Родители 15-летнего мальчика обратились к ортодонту по поводу ретенированного нижнего левого молочного моляра и нарушения пропорции улыбки. Анализ лица определил мезиальную дивергенцию, прямой профиль и десневой тип улыбки, нарушенной выраженным глубоким прикусом и наклоном окклюзионной плоскости (фото 1).

Фото 1. Исходная фотография лица.

Верхняя срединная линия отклонена на 3 мм вправо, а нижняя – на 2 мм влево. Клиническое обследование показало, что моляры находятся во ІІ классе соотношений, клыки же во II-ом классе с левой стороны и в I-ом с правой.

Второй левый нижний молочный моляр находился в состоянии инфраокклюзии, а правые верхние премоляры и вторые нижние премоляры вообще отсутствовали.

У пациента диагностирована крайняя степень глубоко прикуса с перекрытием нижних зубов на 4 мм. Окклюзионная плоскость наклонена вниз с левой стороны, что, вероятно, вызвано инфраокклюзией нижнего левого молочного моляра и образовавшимся в его сторону наклоном соседних постоянных зубов (фото 2 и 3).

Фото 2. Исходные внутриротовые фотографии.

Фото 3. Исходные стоматологические слепки.

В результате рентгенографического обследования диагностировано отсутствие зачатков обеих верхних правых премоляров и левого нижнего второго премоляра (фото 4).

Фото 4. Исходные данные панорамной рентгенографии и телерентгенографии.

Пациент явился к нам на прием в возрасте 19 лет, после 4 лет безуспешного лечения другим врачом-ортодонтом. Характеристики окклюзии соответствовали ее первоначальному патологическому состоянию (фото 5).

Фото 5. Внутриротовая картина, результаты панорамной рентгенографии, и телерентгенографии после 4 лет безуспешного лечения.

Цель лечения

Цель лечения - выравнивание обеих зубных дуг, уменьшение глубины прикуса, нормализация наклона окклюзионной плоскости. Удаление нижнего левого молочного моляра - рекомендованный этап лечения в случае проведения последующего заполнения возникшего пространства путем имплантации и протезирования или же протезирования без предшествующей имплантации.

Альтернативные варианты лечения

Родители пациента были проинформированы о трех возможных альтернативных подходах к лечению патологии сына. Первый вариант предполагал удаление верхнего левого первого премоляра для создания пространства между верхним правым клыком и первым моляром. В дальнейшем данный промежуток восстановили бы с помощью имплантата и протеза. К концу лечения на правой стороне между молярами сформировался бы І класс соотношений, а на левой – II. Наклон окклюзионной плоскости можно было исправить с помощью мини-пластины, расположенной на левой стороне челюсти. Родители пациента отказались от такого варианта лечения из-за необходимости удаления постоянного зуба и последующей имплантации.

Второй вариант заключался в проведении ортодонтически-хирургического лечения с проведением процедуры репозиционирования верхней челюсти, который обеспечил бы и коррекцию наклона окклюзионной плоскости, и устранение эффекта десневой улыбки.

Однако родители отказались и от подобного типа лечения.

Третий вариант лечения состоял из дистализации верхних левых зубов для достижения I класса соотношений между молярами и клыками, удаления нижнего левого молочного зуба и коррекции соседних зубов в вертикальном направлении. Таким образом, представлялось возможным создать пространство для проведения имплантации и протезирования. А наклон окклюзионной плоскости можно было бы исправить с помощью мини-пластин таким же путем, который описывался в первом варианте.

Процесс лечения

Брекеты системы MBT размером 0,022 × 0,028 (3M/Abzil, São Paulo, Brazil) были зафиксированы на верхней зубной дуге, используя 0,014-дюймовые никель-титановые и 0,020-дюймовые дуги из нержавеющей стали. Мини-имплантат установили между верхними левыми премолярами в качестве анкоражной основы для перемещения верхних правых зубов кзади в I-ый класс соотношений (фото 6а-с). Мини-имплантат также мог бы быть использован в качестве анкоражной основы и для коррекции наклона окклюзионной плоскости. Однако, учитывая влияние нагрузок, возникновение нехарактерного уровня подвижности мини-имплантата было вполне прогнозированным. Учитывая этот факт, мини-пластина была зафиксирована с левой стороны верхней челюсти, чтобы в дальнейшем использовать ее в качестве анкоражной единицы. Такой элемент поможет раздвинуть верхние левые зубы с помощью двух консолей (изготовленных из 0,018 × 0,025-дюймовой титан-молибденовой проволоки), соединенных с мини-пластиной, и связанных на дуге. Кроме того, был использован транспалатинальный стержень, соединяющий верхние первые моляры, , с целью избежания эффекта щечной инклинации с левой стороны (фото 6d, е).

Фото 6. Внутриротовые изменения в процессе биомеханической последовательности лечения.

(a) Дистализация моляров. (b) Дистализация второго премоляра. (c) Завершение процесса дистализации. (d) Мини-пластина и консоли для нормализации наклона окклюзионной плоскости. (е) Использование транспалатинального стержня с целью избежания эффекта щечной инклинации с левой стороны во время вмешательства.

На нижней дуге были зафиксированы те же брекеты, а частичный арочный анкораж был использован в области от нижнего правого второго моляра к клыку, и от левого нижнего второго моляра к первому моляру. 0,018 × 0,025-дюймовая стальная дуга была размещена в пространстве вспомогательных труб, и использовалась до момента полного выравнивания нижней челюсти. С помощью непрерывной дуги процесс нормализации зубного ряда был закончен. После коррекции окклюзионной плоскости верхней челюсти начался этап экструзии с помощью межчелюстной эластической тяги, установленной между мини-пластинами и нижней дугой с левой стороны.

К концу лечения сформировалось симметричное соотношение лица (фото 7). Верхняя срединная линия зубов совпадала со срединной линией лица. Нижняя срединная линия отклонялась влево лишь на 0,5 мм, а наклон окклюзионной плоскости был нормализирован. Кроме того, в результате лечения достигнуто физиологического межбугоркового соотношения, нормализации глубокого прикуса и уровня зубного перекрывания. Для замены левого нижнего премоляра с помощью имплантата оставлено 7-миллиметровое пространство (фото 8 и 9).

Фото 7. Фотографии лица после лечения.

Фото 8. Внутриротовые фотографии после лечения.

Фото 9. Слепки после лечения.

На панорамной рентгенограмме хорошо визуализированы параллельность корней, признаки резорбции отсутствуют. Кроме того, рентгенограмма подтвердила достаточный объем пространства для имплантации и последующего протезирования в области нижнего левого второго моляра. В процессе анализа цефалограммы и цефалометрических соотношений зарегистрировано явные изменения наклона резцов верхней и нижней челюсти, а также нормализацию их переднезаднего и вертикального положений (фото 10 и 11).

Фото 10. Результаты панорамной и телерадиографии после лечения.

Фото 11. (а) Изначальные цефалометрические соотношения. (b) Повторное цефалометрическое обследование (с). Цефалометрическая картина после лечения (d). Тотальное наложение в укладке Sella (S). (е) Верхнечелюстное смещение зарегистрировано по внутреннему контуру неба.

Обсуждение

Отсутствие двух соседних премоляров – случай довольно редкий и описан в литературе лишь несколько раз, не учитывая случаев, когда диагностировалась олигодонтия. Такая патология может быть связана с нарушением экспрессии гена MSX1. В данном случае у пациента отсутствовали четыре премоляра, два из которых находились в одном квадранте. Кроме того, у пациента также был диагностирован анкилоз молочного моляра, что делает данную клиническую ситуацию уникальной и крайне интересной для изучения.

Выбор правильного времени для удаления анкилозированного зуба является очень важным аспектом для ортодонта. Неправильный выбор периода удаления может впоследствии обусловить снижение высоты или ширины альвеолярной кости , главным образом, со щечной стороны. Подобные клинические условия делают невозможной процедуру последующей имплантации. Согласно Ostler & Kokich, а также Kokich & Kokich, в первые 4 года после удаления определяется потеря костной массы на 25%, с дополнительной 5% потерей каждый последующий год в подростковом возрасте.

Тем не менее, если пациенту еще «расти и расти» анкилозированный зуб должен быть удален в кратчайшие строки, чтобы избежать возможности образования в будущем больших костных дефектов.

В данном клиническом случае, молочный моляр находился в положении инфраокклюзии по причине анкилоза в течение довольно длительного времени. Такая позиция повлияла на наклон соседних зубов в сторону дефекта и экструзию антагонистов, таким образом, в конечном результате сместив наклон окклюзионной плоскости.

Исходя из того, что первоначальное ортодонтическое лечение на протяжении 4 лет оказалось безуспешным, мы предложили использовать скелетный анкораж, как альтернативный краткосрочный метод для решения проблемы. Система скелетного анкоража также помогла избежать использования классических механических аппаратов для коррекции II класса нарушений прикуса и нормализации наклона окклюзионной плоскости.

Соответственно, мы использовали мини-имплантат между первым и вторым верхними левыми премолярами, чтобы дистализировать верхний моляр и второй премоляр. После достижения I класса соотношений, мини-имплантат мог бы быть использован в качестве анкоража для коррекции левых верхних моляров в процессе нормализации наклона оклюзионной плоскости. Однако, учитывая мобильность имплантата после процедуры дистализации, его дальнейшая роль в качестве опоры была пересмотрена. Вместо того чтобы использовать другой мини-имплантат, выбор остановился на мини-пластине с лучшим уровнем стабильности. Выбор мини-имплантата в первую очередь обосновывался простотой его установки и возможностью удаления, требующей меньшего комплекса хирургических вмешательств по сравнению с мини-пластиной.

Многие авторы уже описывали случаи успешной коррекции окклюзионных отклонений с помощью мини-пластин, доказывая лучший уровень надежности их крепления, и отмечая сокращение времени лечения. В данном случае мы также предпочли титан-молибденовую проволоку с целью создания консолей для интрузивного вектора вместо использования резинок, зафиксированных на мини-пластинах. Дело в том, что консоли, изготовленные из геликоидов, имеют высокую устойчивость, и тем самым обеспечивают постоянно действующую силу в течение длительного периода времени и, следовательно, не нуждаются в частой активации.

Sarver & Weissman описали значимость торка резцов как важного элемента при лечении открытого или глубокого прикуса. Кроме того, они подчеркнули важность торка резцов с точки зрения влияния на десна. Когда торк резцов нарушен, как и в описанном здесь случае, они как будто «выпячиваются», и повышают уровень десневой улыбки.

Поскольку родители пациента отказались от ортогнатической операции, лечение проводили с помощью модификации торка и незначительной интрузиии верхних резцов. Такие процедуры помогли снизить уровень визуализации десен во фронтальной области. Данный эффект виден на фотографиях улыбки и при цефалометрическом анализе верхней челюсти.

Некоторые межзубные волокна тканей десны требуют по меньшей мере 6 месяцев для реорганизации после ортодонтического лечения. После интрузии верхних левых зубов с помощью мини-пластин, левые нижние зубы были вытянуты с помощью эластической межчелюстной тяги.

После достижения идеального межбугоркового контакта на левой стороне, стабилизация окклюзии проходила на протяжении 6 месяцев, пока не нарушилась адгезия ретейнера. Ретейнер 3 × 3 был зафиксирован на шести передних зубах нижней челюсти. На верхнюю челюсть пациенту был предложен съемный ретейнер с прикусным блоком во фронтальном сегменте.

Постоянный окклюзионный контакт в заднем сегменте и контакт передних зубов с прикусным блоком помогали предотвратить рецидив глубокого прикуса.

В конце лечения установка имплантата пока не была выполнена. Брекеты были зафиксированы на губной поверхности нижнего левого первого премоляра и моляра сегментом прямоугольной проволоки, чтобы сохранить пространство для реставрации. Пациент был направлен к другому специалисту для проведения протезирования с опорой на имплантате.

Авторы: Marcel M. Farreta; Milton M. B. Farret

0 комментариев

Только зарегистрированные пользователи могут оставлять комментарии.

Войти или Зарегистрироваться