Большая распродажа!

Сегментарная остеотомия при коррекции переднего прикуса

01.09.20 01 сентября 2020 0

Производители:

GC, Ivoclar Vivadent

Анкилоз представляет собой аномальное слияние альвеолярной кости с дентином или цементом зуба. Причиной развития такового могут быть повреждение пародонтальной связки и последующий процесс заживления, ассоциированный с остеокластической активностью, резорбцией корня и, как следствие, со слиянием альвеолярной костной ткани с поверхностью корня. Процесс резорбции при этом продолжается непрерывно до момента, пока костная ткань полностью не заместит пораженные структуры корня.

Сегментарная остеотомия при коррекции переднего прикуса


Патогенез анкилоза

Современные знания о патогенезе анкилоза основаны главным образом на результатах исследований на животных и таковых, полученных в лабораторных условиях, а также на результатах проведения процедуры реплантации собственных зубов у людей. У здоровых пациентов фибробласты пародонтальной связки блокируют процесс остеогенеза в структуре пародонта посредством таких регуляторов, как цитокины и факторы роста. Таким образом, удается добиться сепарированного развития и формирования тканей корня зуба и костной ткани лунки. Некроз клеточных элементов пародонтальной связки, спровоцированный действием определенных факторов, как и в случаях тяжелого вывиха, нарушает нормальный гомеостаз. Развитие некроза при этом связано не только с механизмом воспаления и механическими повреждениями пародонтальной связки, но и с функциональной недостаточностью клеточных элементов пародонта, которые супрессируют остеогенную активность. В таких условиях кость начинает прорастать в структуру пародонтальной связки. Анкилоз, развившийся в результате травмы в процессе роста структур зубочелюстного аппарата, может нарушать вертикальные параметры альвеолярной костной ткани, что, в конечном счете, может привести к развитию открытого прикуса, а также других функциональных и эстетических проблем. Клинический диагноз анкилоза ставиться лишь в условиях, когда пораженный зуб не демонстрирует признаков физиологической подвижности в процессе роста челюсти или во время проведения ортодонтического лечения. Ранняя диагностика анкилоза не изменяет негативного прогноза зуба, связанного с прогрессированием механизма замещающей резорбции. Анкилотическая резорбция, по сути, представляет собой серьёзное осложнение острой травмы в области цемента или пародонтальной связки.

Варианты лечения

Симптомы инфраокклюзии и вертикального несоответствия альвеолярной кости являются более выраженными и прогрессирующими у пациентов с продолжающимся ростом зубочелюстного аппарата, нежели у таковых с полностью сформированными структурами зубов и челюстей. Логично, что безнадежный прогноз анкилозированного зуба обуславливает необходимость поиска вариантов его замещения. Дентальные имплантаты являются приемлемым подходом реабилитации при достаточных геометрических параметрах резидуального гребня. Удаление анкилозированного зуба путем экстракции провоцирует повреждение окружающих кости и мягких тканей, что в результате приводит к потере вертикальных параметров костного гребня. В условиях продолжающегося роста челюсти подобная ситуация является крайне сложной с точки зрения прогнозированного лечения. В 1984 году Malmgren и соавторы предложили процедуру декоронации как подход к сохранению исходных параметров гребня в области анкилозированного зуба у пациентов на стадии продолжающегося роста зубочелюстного аппарата. В случаях позднего начала анкилоза мониторинг за такими пациентами проводиться до момента окончания роста, или же до момента, когда становиться понятным, что ситуации с несоответствием вертикальных параметров со смежными зубами не избежать. При незначительных отличиях параметров высоты зубоальвеолярного комплекса ситуацию можно скорректировать посредством композитной реставрации или же за счет ортопедической конструкции. Еще один вариант лечения состоит в хирургической люксации зуба с разрушением сформированной костной связи и немедленным дальнейшим приложением действующей силы посредством ортодонтических аппаратов. Такой подход позволит фиброзной ткани сформироваться на месте костной. Сегментарная остеотомия также представляет собой один из вариантов лечения, который используется уже после предварительно неуспешной процедуры хирургической люксациии. Альвеолярный сегмент зуба секцируется мезиально, дистально и субапикально. После этого его репозиционируют и фиксируют при помощи акриловой каппы, которую изготавливают еще до начала лечения. Стабилизацию самого костного сегмента проводят при помощи мини-пластин или мини-винтов. Также зубоальвеолярный сегмент можно стабилизировать и за счет ортодонтического аппарата, если сформировавшийся зазор между ним и окружающей костной тканью является не слишком большим. Еще одной альтернативой остается дистракционный остеогенез. Разделение костных частей проводится со скоростью не более 1 мм в день после предварительно сформированных условий удлинения костного ложа. Разделение костных частей со скоростью менее 1 мм в день ассоциировано с риском развития повторного анкилоза, в то время как при скорости 2 мм в день, наоборот, отмечается снижение скорости процесса костеобразования. Экстракцию же анкилозированного зуба можно провести на любом этапе. Удаление зуба в период скачка роста, в котором установка дентального имплантата является не рекомендованной, провоцирует выраженную потерю костной ткани и формирование дефицита вертикальных параметров костного гребня.

Клинический случай

26-летний пациент без отягощенного соматического анамнеза обратился за помощью по причине проблемного переднего зуба, в области которого в юношеском возрасте ему была нанесена травма. Центральный резец верхней челюсти справа характеризовался наличием признаков вывиха и проведенной реплантации. В области данного зуба был зарегистрирован открытый прикус, поскольку соседние зубы характеризовались наличием нормального паттерна прорезывания, а проблемный – ограниченной подвижностью для вертикального движения (фото 1). После проведения клинического осмотра и рентгенологической диагностики был поставлен диагноз анкилоза 8-го зуба с признаками развития внешней резорбции корня. Кроме того, в области 7-го зуба отмечалось наличие признаков периапикальной патологии (фото 2-3).

Фото 1. Вид до лечения: открытый прикус, язык пациента просовывается между зубами.

Фото 2. Периапикальная рентгенограмма до начала лечения.

Фото 3. Данные конусно-лучевой компьютерной томографии.

Соотношение челюстей пациента было классифицировано как 2-ой класс с наличием переднего открытого прикуса. Также у пациента отмечались признаки генерализированного гингивита средне-легкой степени, а также очаги кариозного поражения. После обсуждения всех вариантов лечения было принято решение закончить ортодонтическое лечение с целью коррекции имеющихся нарушений прикуса и открытого переднего прикуса путем легкой интрузии моляров верхней челюсти. Логично, что шансов ортодонтически переместить 8-ой зуб практически не было. Следовательно, его планировалось репозиционировать посредством сегментарной остеотомии, обеспечив после этого стабилизацию костного блока на протяжении 5-месячного периода. Через 18 месяцев после ортодонтического лечения зубы были выравнены с достижением I класса соотношений, кроме 8-го зуба (фото 4).

Фото 4. Вид через 18 месяцев после ортодонтического лечения: коррекция открытого прикуса.

После выполнения местной анестезии сепарировали полнотканный лоскут, и с апикальной, дистальной и щечной стороны 8-го зуба провели остеотомию посредством пъезотома, не повредив при этом целостности мягких тканей с небной стороны зуба (фото 5-8). Сепарацию костного блока обеспечивали посредством стоматологического долота и молотка. Репозицию блока проводили на 3 мм корональнее предварительной позиции с дальнейшей стабилизацией посредством композитного материала (G-aenial Composite, GC Corp.) и лигатур. Одновременно провели кюретаж периапикального поражения в области 7-го зуба, его апикоэктомию и ретроградное пломбирование. После этого лоскут ушивали (фото 9). Пациенту был предписан прием антибиотиков (амоксициллин / клавулановая кислота 1 грамм, два раза в день в течение 7 дней) и противовоспалительных препаратов (ибупрофен 600 мг). Швы снимали на 14 сутки.

Фото 5. Вид до проведения сегментарной остеотомии.

Фото 6. Вид после сепарации лоскута. Отмечается наличие периапикального поражения в области 7-го зуба.

Фото 7. Выполнение пъезохирургичесого разреза с дистальной стороны 8-го зуба.

Фото 8. Сепарация костного блока при помощи долота.

Фото 9. Ушивание раны и стабилизация костного сегмента.

Для достижения успешных результатов лечения необходимо обеспечить надлежащий период стабилизации области вмешательства. Обычно данный период составляет 3 месяца, поскольку именно столько времени требуется для заживления костной ткани. Через 5 месяцев после выполнения операции провели удаление брекетов (фото 10-12).

Фото 10. Рентгенограмма через 5 месяцев после вмешательства.

Фото 11. Вид после завершения комплексного ортодонтического лечения.

Фото 12. Вид улыбки пациента после завершения комплексного ортодонтического лечения.

Успешной репозиции зубоальвоелярного сегмента удалось добиться без развития каких-либо некротических поражений, дегисценций или рецессий. 8-ой зуб также пролечили эндодонтически. Признаков внутренней резорбции не отмечалось. Лечение внешней резорбции проводили путем местного применения минерал триоксид агрегата, который упаковывали в область пульповой камеры. Потом провели препарирование передних зубов верхней челюсти (от 6 до 11) с дальнейшим их покрытием литий-дисиликатными коронками (e.max, Ivoclar Vivadent) (фото 13).

Фото 13. Вид после фиксации литий-дисиликатных коронок в области 6-11 зубов.

Ретейнеры фиксировали с язычной стороны зубов на верхней и на нижней челюсти с использованием текучего композита (Tetric EvoFlow, Ivoclar Vivadent). Через 24 месяца после выполнения сегментарной остеотомии область вмешательства характеризовалась стабильным состоянием с наличием полноценного контура окружающих мягких тканей. По данным критериев розовой и белой эстетики полученные результаты классифицировали как отличные (фото 14). Рентгенограмма, полученная через 24 месяца после первичного вмешательства, изображена на фото 15.

Фото 14. Вид через 24 месяца после завершения лечения.

Фото 15. Рентгенограмма через 24 месяца после завершения лечения. Отмечается заживление участка периапикального поражения в области 7 зуба и отсутствие признаков внутренней резорбции 8-го зуба.

Обсуждение

В описанном выше клиническом случае выбор сегментарной остеотомии, как метода лечения анкилозированного центрального резца верхней челюсти, был сделан после проведения тщательного процесса диагностики. Клинически было понятно, что зуб необходимо было или хирургическим путем передвинуть вместе с костной структурой альвеолы, или же удалить. Но как бы там ни было, удаление – это всегда последний вариант лечения, особенно в случаях, когда проблемный зуб находится в эстетически значимой области. Нужно учитывать, что установка имплантата на месте удаленного зуба в период продолжающегося роста зубочелюстного аппарата является нежелательной, следовательно, с таковой необходимо повременить. За время ожидания в области экстракции отмечается прогрессирующая резорбция костной ткани, что чревато также компрометацией эстетического профиля улыбки. Конечно же, подобные осложнения можно было бы скорректировать за счет твердкотканной аугментации, однако данная процедура также характеризуется определенными ограничениями.

Применение пъезотома с целью выполнения остеотомии позволяет избежать травмы мягких тканей и не провоцирует развития ожогов. Кроме того, процедура пъезотомии характеризуется уникальной точностью и прогнозированностью. Благодаря этому разрезы удалось провести в направлении от щечной к небной костной пластинке, не спровоцировав при этом повреждения мягких тканей неба. Небольшая люксация костного блока проводилась с использованием стоматологического долота с максимальным контролем за глубиной выполнения вмешательства. Недостаток данного подхода состоит в том, что возможно развитие ятрогенной девитализации зуба, аваскулярного некроза костного сегмента, рецессии десен, потери вертикального уровня костного гребня, пародонтальных карманов и травматической окклюзии. Кроме того, возможно повреждение соседних зубов посредством пъезотома.

Isaacson и коллеги описали аналогичный случай лечения анкилозированного центрального резца у 12-летнего пациента посредством ортодонтического лечения, хирургического вмешательства и дистракционного остеогенеза. Kang и коллеги провели дентоссальную остеотомию с использованием CAD/CAM-изготовленного хирургического шаблона. Применение шаблона позволило сократить время выполнения хирургического вмешательства и уменьшить риск развития ятрогенной травмы. Iskenderoglu на примере животной исследовательской модели доказали, что хирургический подход к лечению анкилозированного или эктопически смещенного зуба является эффективным этапом комплексного ортодонтического лечения. Таким образом удается сократить общее время лечения и снизить риск развития резорбции корня, которая представляет собой распространённый вид осложнений. При добавлении в область оперативного вмешательства еще и фибрина, обогащенного тромбоцитами, ученые регистрировали более успешные клинические результаты лечения. По данным Harshitha и коллег, сегментарная остеотомия в переднем участке верхней челюсти, которую исследователи проводили среди 10 пациентов в возрасте 18-30 лет, позволяет добиться достаточно хороших функциональных и эстетических результатов с минимальным уровнем ассоциированных осложнений на протяжении 6-месячного периода наблюдения. В описанном выше клиническом случае из-за того, что зазор между сформированным сегментом и окружающей костной тканью был относительно небольшим (2-3 мм), врачу удалось адекватно репозиционировать и стабилизировать зубоальвеолярный комплекс при помощи лигатур и композитного материала. Внешняя резорбция корня является прямым последствием травмы зубы и необратимым патологическим процессом. В данной ситуации пациент предварительно был проинформирован о возможной необходимости удаления зуба в будущем, однако учитывая, что весь костный сегмент был репозиционирован в новое положение, проблем с установкой имплантата в данном участке наблюдаться не должно. При достижении надлежащей первичной стабильности имплантат можно было бы сразу и нагрузить. Достижение успешных результатов лечения в данном клиническом случае может быть связано с адекватно проведенным процессом диагностики, правильным хирургическим подходом, достижением надлежащей стабилизации сегмента, и эффективной финишной ортопедической реабилитацией. Учитывая то, что в данной ситуации все же возможен рецидив анкилоза, пациент использует ортодонтическую ретенцию в ночной время, и он даже несколько изменил свой паттерн глотания после нескольких посещений врача психометриста.

Выводы

В описанном выше клиническом случае пациент обратился за клинической помощью по поводу эстетических и функциональных проблем, спровоцированных анкилозом 8-го зуба в результате травмы, и сформировавшимся в результате этого передним открытым прикусом. Коррекция переднего открытого прикуса была достигнута через 18 месяцев ортодонтического лечения, в результате которого удалось добиться соотношения всех зубов в I классе, кроме проблемного 8-го. Для репозиции анкилозированного зуба проводили сегментарную остеотомию с последующей стабилизацией костного блока на протяжении 5 месяцев. На финишном этапе проводили препарирование шести передних зубов с их покрытием литий-дисиликатными коронками. В ходе 24-месячного мониторинга были зарегистрированы успешные эстетические и функциональные результаты лечения. Данный случай демонстрирует, насколько сложным является лечение открытого прикуса, и что в определенных случаях протокол ортодонтической коррекции такового предусматривает проведение хирургической процедуры сегментарной остеотомии.

Авторы:
Peter Tawil, DDS, MS
Mehand Boufassa, DDS

Покупайте на маркете
GC G-aenial Universal Flo Универсальный светоотверждаемый текучий композит повышенной вязкости в шприце
GC G-aenial Anterior Светоотверждаемый реставрационный композит в шприце
GC G-aenial Posterior Светоотверждаемый реставрационный композит в шприце
Ivoclar Vivadent IPS e.max Ceram Высокоэстетичная облицовочная керамика
Ivoclar Vivadent Tetric EvoFlow Текучий светоотверждаемый рентгеноконтрастный нано-гибридный композит
от 2 267 р. Все цены

Статьи от брендов

0 комментариев