Нарушение окклюзии представляет огромную эстетическую и функциональную проблему для пациентов, а лечение таких аномалий является обширной темой для исследований. Ортодонтическое лечение, проводимое с кортикотомией, демонстрирует значительное сокращение время лечения по сравнению с обычными методиками. Также заметно достижение более высоких результатов, чем с использованием традиционных подходов. Проведение кортикотомии значительно влияет на состояние кости, поэтому применение хирургических лазеров для данной процедуры приводит к более эффективному и благоприятному исходу.
Цель данной статьи: описать клинический случай лечения пациента с малокклюзией ортодонтическими методами с ускорением терапии кортикотомией при помощи хирургического лазера, Waterlase MD (BIOLASE Technology).
Ортодонтическое перемещение зуба и время, необходимое на лечение
Ортодонотическое перемещение зуба представляет собой клеточно-активированный процесс, который в большей своей части затрагивает периодонтальную связку (ПС).
Ортодонтическая сила, будь то ретрактивная или экспансивная, вызывает сдавление периодонтальной связки в направлении перемещения и растяжение ее на противоположной стороне. Остеокласты на стороне сдавления рассасывают кость, а остеобласты на другой стороне приводят к ее образованию, таким образом, происходит перемещение зубов в определенном направлении. Спустя 4-5 недель после наложение ортодонтическое силы происходит начало гиалинизации периодонтальной связки, что приводит в остановке перемещения. Гистологические исследования ортодонтического лечения, проводимого с кортикотомией, показали, что гиалинизация преодолевается гораздо быстрее, чем в традиционных подходах.
Фото 1а. Фронтальный вид до лечения в состоянии покоя
Фото 1b. Фронтальный вид до лечения при отведении губ
Фото 1с. Вид слева до лечения в состоянии покоя
Фото 1d. Вид слева до лечения при отведении губ
Фото 1e. Вид справа до лечения в состоянии покоя
Фото 1f. Вид справа до лечения при отведении губ
Фото 1g. Вид нижней челюсти до лечения
Фото 1h. Вид верхней челюсти до лечения
Фото 1i. Вид до лечения слева
Фото 1j. Фронтальный вид до лечения
Завышенная ортодонтическая сила может вызывать резорбцию корней, некроз периодонтальной связки, повреждение альвеолы. Для того чтобы избежать таких осложнений начинают с наложения относительно небольшой нагрузки (150 г), особенно у взрослых пациентов, у которых окружающие ткани не такие эластичные, как у детей и подростков. И хотя вероятность резорбции корня минимизирована, даже при «идеальной силе» она возможна.
Для достижение удовлетворительного результата, как правило, требуется то двух до трех лет терапии. Попытки сократить это время обычно ограничиваются упругостью ПС. Многие пациенты не решаются начать ортодонтическое лечение именно из-за продолжительности, так как считают ношение брекетов неудобным и чувствуют себя в них неуверенно. Рецидив также возможен, особенно если не происходит правильного применения ретейнеров. По имеющейся информации рецидивов после оротодонтического лечения с применением кортикотомии не наблюдалось.
Ортодонтическое лечение с кортикотомией занимает промежуточное положение между традиционным лечением и ортогнатической хирургией и при этом сокращает время обычного лечения, при этом снижая риск отдаленного рецидива. Базовый принцип заключается в том, что горизонтальные и вертикальные насечки на кортикальном слое кости вокруг корней зубов могут облегчать перемещение зубов из-за снижения сопротивляемости основного вещества кости при экспансивных и ретрактивных движениях. В целом кортикальный слой может быть смоделирован до нужной формы.
Вдобавок, при тяжелых случаях малокклюзии, бимаксилярной протрузии, когда ортодонтическое лечение не может достигнуть желаемого результата, а пациент отказывается от ортогнатической операции, выходом может стать применение кортикотомии.
Кортикотомия и ортодонтия
Несколько авторов описывают преимущества кортикотомии в сокращении времени ортодонтического лечения.
Kole в 1959 описывал ортодонтическое лечение, ускоренное кортикотомией, как перемещение зуба без костного «блока». Kloe считал, что кортикотомия позволяет корням зубов перемещаться независимо друг друга в их альвеолярных отростках, потому что толстая кортикальная кость обычно выступает главной обструкцией таких перемещений. В своем клиническом опыте Kloe применял большую, чем обычно, ортодонтическую силу для того, чтобы достичь лучших результатов без хирургического вмешательства. Что удивительно, но в этих условиях повышенной нагрузки резорбция корней не превышала норму.
Фото 2а. День вмешательства. Вид слева после лазерной кортикотомии
Фото 2b. Вид справа после лазерной кортикотомии
Фото 3. Неделю спустя после вмешательства, фронтальный вид с отведенными губами
Недавние исследования Wilcko опровергли гипотезу перемещения без костного «блока», объясняя все местным акселерационным явлением (МАЯ) и временными остеопоротическими условиями в месте вмешательства. Это заявление подтверждается эффективностью процедуры, даже когда кортикотомия не углубляется в медуллярную кость и кость между вертикальными и горизонтальными насечками перфорируется для индукции кровотечения. Феномен МАЯ на нижней челюсти изучен на крысах, подтверждая, что МАЯ может наблюдаться не только на трубчатых костях, где этот феномен обычно изучался. Несколько позже Wilcko также провел сравнение применения обычной ортодонтической силы и повышенной.
Другие исследования показали, что ортодонтическое лечение, усиленное кортикотомией, является эффективным методом при бимаксилярной протрузии, лечение которой проводится или традиционными методами или передней сегментарной остеотомией. Если даже обычное ортодонтическое лечение может быть показано, оно не всегда эффективно и занимает длительное время. Передняя сегментарная остеотомия хоть и дает моментальный результат, может вызывать все осложнения, характерные для любого хирургического вмешательства. Обычно при таком диагнозе ортодонтическое лечение, ускоренное кортикотомией, проводится с применением якорных механизмов, таких как мини-шурупы.
Фото 4а. Фронтальный вид, 30 дней после начала лечения
Фото 4b. Фото слева, 30 дней после начала лечения
Фото 4с. Фото справа, 30 дней после начала лечения
Лазеры в челюстно-лицевой хирургии
Применение хирургических лазеров требует тщательной подготовке и исследованию конкретного пациента, а также оценке всех плюсов после применения данной техники, нежели традиционных инструментов. В таких процедурах, как кортикотомия при ортодонтическом лечении, применение лазеров обычно обеспечивает более бережное вмешательство и быстрое заживление ткани.
Лазеры со средней длинной волны, такие как Er:YAG, Er, Cr: YSGG показывают высокие результаты при применении их в стоматологии, а также обеспечивают хороший бактерицидный эффект, сравнимый с ирригацией 2,5% гипохлорита натрия.
Фото 5а. Фронтальный вид спустя 2,5 месяца лечения (90 дней)
Фото 5b. Фронтальный вид спустя 2,5 месяца лечения (90 дней)
При сравнении лазеров с обычными борами, на первое место выходит меньшое термическое воздействие на ткани. Это же касается и пульпы, которая практически не нагревается при использовании эрбий-лазера. Также выявлено меньшее время, требуемое на заживление кости. Кроме того, сами пациенты демонстрирует большую благосклонность к лазерной хирургии, так как она бесконтактна и больные не испытывают дискомфорта.
Фото 6а. Завершение лечения на 6 месяце (пациент теперь улыбается)
Фото 6b. Завершение лечения на 6 месяце (вид слева)
Фото 6с. Завершение лечения на 6 месяце (вид справа)
Фото 6d. Завершение лечения на 6 месяце (вид при отведенных губах)
Клинический случай
Диагностика и план лечения
В клинику обратился 39-летний мужчина с малокклюзией по III Классу. Анатомические характеристики на момент вмешательства: узкая верхняя челюсть, генерализованная скученность, воспаление пришеечной десны средней степени. Соотношение по клыкам III Класс, зубы 7 и 27 в перекрестном прикусе. До обращения два верхних первых моляра были удалены, поэтому в плане лечения также находилась дистализация вторых моляров для подготовки места для имплантации отсутствующих зубов. Пациент был проинформирован обо всех возможных вариантах лечения, в том числе в отказе от лечения. Для применения кортикотомии для ускорения ортодонтического лечения также получено согласие.
Клинический протокол
Под местной анестезией артикаина 4% с 1:100 000 эпинефрина (Septodont) на верхней челюсти проведена кортикотомия. Откинуты слизисто-надкостничные лоскуты с щечной и небной сторон на всю толщину. Для вмешательства использован Er Cr:YSGG лазер, Biolase MD (BIOLASE Technology) на 4,5W 15 волн в секунду с 33% воды и 66% воздуха. Кортикотомия проведена вертикальными насечками между всеми корнями зубов и соединением их в апикальной области. Для усиления эффекта МАЯ выполнены перфорации. Перед закрытием челюсть покрыта тонким слоем костного материала Puros (Zimmer Dental).
Фото 1a – 1j показывают состояние пациента до начала лечения. Сразу же после хирургического вмешательства фиксированы брекеты Clarity 3M Unitek с .018 круглой проволокой Ni-Ti Nitinol Heat Activated 3M Unitek. Фото 2а и 2b показывают полный лоскут с нанесенными насечками. Пациент назначен на осмотр через неделю (Фото 3) и затем для мониторинга примерно каждые 2 недели. Фото 4а – 4с демонстрируют значительное перемещение спустя всего 30 дней. Проволока сменена на .018x025 N с тепловой активацией на 94 день. Фото 5а и 5b показывают результат на 90 день. Фото 6а-6d : окончательный результат после снятия брекетов через 6 месяцев лечения. После снятия брекетов пациенту даны съемные типа Hawley ретейнеры на нижнюю и верхнюю челюсти (обратите внимание на отсутствие кровотечения). (Фото 2а и 2b).
После стабилизационного периода в 2 месяца осуществлена постановка имплантатов на места № 3 и 14. Окончательная реставрация была фиксирована через 7 месяцев после постановки имплантатов согласно плану лечения.
Результат
Ортодонтическое лечение было завершено через 5 месяцев. Общее время лечения вместе с постановкой имплантатов – 10 месяцев.
Никаких осложнений не наблюдалось ни во время, ни после лечения. Рецессия корней отсутствовала, глубина карманов не становилась больше 3 мм, рецессия десны не наступила. Фотографии наглядно демонстрируют состояние пациента до и после лечения. По мнению автора статьи, взрослые особенно оценивают такой вид ускоренного ортодонтического лечения.
Заключение
Кортикотомия при проведении оротодонтического лечения значительно сокращает время терапии. Учитывая нелюбовь пациентов к брекетам, это становится хорошей опцией в арсенале стоматолога. Кроме того применение лазерных технологий при вмешательстве значительно улучшает заживляющие способности кости. Так как в данном клиническом случае никаких осложнений не было замечено, требуется продолжение исследований для оценки отдаленных результатов.
Автор: Lawrence D. Singer, DMD
Нарушение окклюзии представляет огромную эстетическую и функциональную проблему для пациентов, а лечение таких аномалий является обширной темой для исследований. Ортодонтическое лечение, проводимое с кортикотомией, демонстрирует значительное сокращение время лечения по сравнению с обычными методиками. Также заметно достижение более высоких результатов, чем с использованием традиционных подходов. Проведение кортикотомии значительно влияет на состояние кости, поэтому применение хирургических лазеров для данной процедуры приводит к более эффективному и благоприятному исходу.
Цель данной статьи: описать клинический случай лечения пациента с малокклюзией ортодонтическими методами с ускорением терапии кортикотомией при помощи хирургического лазера, Waterlase MD (BIOLASE Technology).
Ортодонтическое перемещение зуба и время, необходимое на лечение
Ортодонотическое перемещение зуба представляет собой клеточно-активированный процесс, который в большей своей части затрагивает периодонтальную связку (ПС).
Ортодонтическая сила, будь то ретрактивная или экспансивная, вызывает сдавление периодонтальной связки в направлении перемещения и растяжение ее на противоположной стороне. Остеокласты на стороне сдавления рассасывают кость, а остеобласты на другой стороне приводят к ее образованию, таким образом, происходит перемещение зубов в определенном направлении. Спустя 4-5 недель после наложение ортодонтическое силы происходит начало гиалинизации периодонтальной связки, что приводит в остановке перемещения. Гистологические исследования ортодонтического лечения, проводимого с кортикотомией, показали, что гиалинизация преодолевается гораздо быстрее, чем в традиционных подходах.
Фото 1а. Фронтальный вид до лечения в состоянии покоя
Фото 1b. Фронтальный вид до лечения при отведении губ
Фото 1с. Вид слева до лечения в состоянии покоя
Фото 1d. Вид слева до лечения при отведении губ
Фото 1e. Вид справа до лечения в состоянии покоя
Фото 1f. Вид справа до лечения при отведении губ
Фото 1g. Вид нижней челюсти до лечения
Фото 1h. Вид верхней челюсти до лечения
Фото 1i. Вид до лечения слева
Фото 1j. Фронтальный вид до лечения
Завышенная ортодонтическая сила может вызывать резорбцию корней, некроз периодонтальной связки, повреждение альвеолы. Для того чтобы избежать таких осложнений начинают с наложения относительно небольшой нагрузки (150 г), особенно у взрослых пациентов, у которых окружающие ткани не такие эластичные, как у детей и подростков. И хотя вероятность резорбции корня минимизирована, даже при «идеальной силе» она возможна.
Для достижение удовлетворительного результата, как правило, требуется то двух до трех лет терапии. Попытки сократить это время обычно ограничиваются упругостью ПС. Многие пациенты не решаются начать ортодонтическое лечение именно из-за продолжительности, так как считают ношение брекетов неудобным и чувствуют себя в них неуверенно. Рецидив также возможен, особенно если не происходит правильного применения ретейнеров. По имеющейся информации рецидивов после оротодонтического лечения с применением кортикотомии не наблюдалось.
Ортодонтическое лечение с кортикотомией занимает промежуточное положение между традиционным лечением и ортогнатической хирургией и при этом сокращает время обычного лечения, при этом снижая риск отдаленного рецидива. Базовый принцип заключается в том, что горизонтальные и вертикальные насечки на кортикальном слое кости вокруг корней зубов могут облегчать перемещение зубов из-за снижения сопротивляемости основного вещества кости при экспансивных и ретрактивных движениях. В целом кортикальный слой может быть смоделирован до нужной формы.
Вдобавок, при тяжелых случаях малокклюзии, бимаксилярной протрузии, когда ортодонтическое лечение не может достигнуть желаемого результата, а пациент отказывается от ортогнатической операции, выходом может стать применение кортикотомии.
Кортикотомия и ортодонтия
Несколько авторов описывают преимущества кортикотомии в сокращении времени ортодонтического лечения.
Kole в 1959 описывал ортодонтическое лечение, ускоренное кортикотомией, как перемещение зуба без костного «блока». Kloe считал, что кортикотомия позволяет корням зубов перемещаться независимо друг друга в их альвеолярных отростках, потому что толстая кортикальная кость обычно выступает главной обструкцией таких перемещений. В своем клиническом опыте Kloe применял большую, чем обычно, ортодонтическую силу для того, чтобы достичь лучших результатов без хирургического вмешательства. Что удивительно, но в этих условиях повышенной нагрузки резорбция корней не превышала норму.
Фото 2а. День вмешательства. Вид слева после лазерной кортикотомии
Фото 2b. Вид справа после лазерной кортикотомии
Фото 3. Неделю спустя после вмешательства, фронтальный вид с отведенными губами
Недавние исследования Wilcko опровергли гипотезу перемещения без костного «блока», объясняя все местным акселерационным явлением (МАЯ) и временными остеопоротическими условиями в месте вмешательства. Это заявление подтверждается эффективностью процедуры, даже когда кортикотомия не углубляется в медуллярную кость и кость между вертикальными и горизонтальными насечками перфорируется для индукции кровотечения. Феномен МАЯ на нижней челюсти изучен на крысах, подтверждая, что МАЯ может наблюдаться не только на трубчатых костях, где этот феномен обычно изучался. Несколько позже Wilcko также провел сравнение применения обычной ортодонтической силы и повышенной.
Другие исследования показали, что ортодонтическое лечение, усиленное кортикотомией, является эффективным методом при бимаксилярной протрузии, лечение которой проводится или традиционными методами или передней сегментарной остеотомией. Если даже обычное ортодонтическое лечение может быть показано, оно не всегда эффективно и занимает длительное время. Передняя сегментарная остеотомия хоть и дает моментальный результат, может вызывать все осложнения, характерные для любого хирургического вмешательства. Обычно при таком диагнозе ортодонтическое лечение, ускоренное кортикотомией, проводится с применением якорных механизмов, таких как мини-шурупы.
Фото 4а. Фронтальный вид, 30 дней после начала лечения
Фото 4b. Фото слева, 30 дней после начала лечения
Фото 4с. Фото справа, 30 дней после начала лечения
Лазеры в челюстно-лицевой хирургии
Применение хирургических лазеров требует тщательной подготовке и исследованию конкретного пациента, а также оценке всех плюсов после применения данной техники, нежели традиционных инструментов. В таких процедурах, как кортикотомия при ортодонтическом лечении, применение лазеров обычно обеспечивает более бережное вмешательство и быстрое заживление ткани.
Лазеры со средней длинной волны, такие как Er:YAG, Er, Cr: YSGG показывают высокие результаты при применении их в стоматологии, а также обеспечивают хороший бактерицидный эффект, сравнимый с ирригацией 2,5% гипохлорита натрия.
Фото 5а. Фронтальный вид спустя 2,5 месяца лечения (90 дней)
Фото 5b. Фронтальный вид спустя 2,5 месяца лечения (90 дней)
При сравнении лазеров с обычными борами, на первое место выходит меньшое термическое воздействие на ткани. Это же касается и пульпы, которая практически не нагревается при использовании эрбий-лазера. Также выявлено меньшее время, требуемое на заживление кости. Кроме того, сами пациенты демонстрирует большую благосклонность к лазерной хирургии, так как она бесконтактна и больные не испытывают дискомфорта.
Фото 6а. Завершение лечения на 6 месяце (пациент теперь улыбается)
Фото 6b. Завершение лечения на 6 месяце (вид слева)
Фото 6с. Завершение лечения на 6 месяце (вид справа)
Фото 6d. Завершение лечения на 6 месяце (вид при отведенных губах)
Клинический случай
Диагностика и план лечения
В клинику обратился 39-летний мужчина с малокклюзией по III Классу. Анатомические характеристики на момент вмешательства: узкая верхняя челюсть, генерализованная скученность, воспаление пришеечной десны средней степени. Соотношение по клыкам III Класс, зубы 7 и 27 в перекрестном прикусе. До обращения два верхних первых моляра были удалены, поэтому в плане лечения также находилась дистализация вторых моляров для подготовки места для имплантации отсутствующих зубов. Пациент был проинформирован обо всех возможных вариантах лечения, в том числе в отказе от лечения. Для применения кортикотомии для ускорения ортодонтического лечения также получено согласие.
Клинический протокол
Под местной анестезией артикаина 4% с 1:100 000 эпинефрина (Septodont) на верхней челюсти проведена кортикотомия. Откинуты слизисто-надкостничные лоскуты с щечной и небной сторон на всю толщину. Для вмешательства использован Er Cr:YSGG лазер, Biolase MD (BIOLASE Technology) на 4,5W 15 волн в секунду с 33% воды и 66% воздуха. Кортикотомия проведена вертикальными насечками между всеми корнями зубов и соединением их в апикальной области. Для усиления эффекта МАЯ выполнены перфорации. Перед закрытием челюсть покрыта тонким слоем костного материала Puros (Zimmer Dental).
Фото 1a – 1j показывают состояние пациента до начала лечения. Сразу же после хирургического вмешательства фиксированы брекеты Clarity 3M Unitek с .018 круглой проволокой Ni-Ti Nitinol Heat Activated 3M Unitek. Фото 2а и 2b показывают полный лоскут с нанесенными насечками. Пациент назначен на осмотр через неделю (Фото 3) и затем для мониторинга примерно каждые 2 недели. Фото 4а – 4с демонстрируют значительное перемещение спустя всего 30 дней. Проволока сменена на .018x025 N с тепловой активацией на 94 день. Фото 5а и 5b показывают результат на 90 день. Фото 6а-6d : окончательный результат после снятия брекетов через 6 месяцев лечения. После снятия брекетов пациенту даны съемные типа Hawley ретейнеры на нижнюю и верхнюю челюсти (обратите внимание на отсутствие кровотечения). (Фото 2а и 2b).
После стабилизационного периода в 2 месяца осуществлена постановка имплантатов на места № 3 и 14. Окончательная реставрация была фиксирована через 7 месяцев после постановки имплантатов согласно плану лечения.
Результат
Ортодонтическое лечение было завершено через 5 месяцев. Общее время лечения вместе с постановкой имплантатов – 10 месяцев.
Никаких осложнений не наблюдалось ни во время, ни после лечения. Рецессия корней отсутствовала, глубина карманов не становилась больше 3 мм, рецессия десны не наступила. Фотографии наглядно демонстрируют состояние пациента до и после лечения. По мнению автора статьи, взрослые особенно оценивают такой вид ускоренного ортодонтического лечения.
Заключение
Кортикотомия при проведении оротодонтического лечения значительно сокращает время терапии. Учитывая нелюбовь пациентов к брекетам, это становится хорошей опцией в арсенале стоматолога. Кроме того применение лазерных технологий при вмешательстве значительно улучшает заживляющие способности кости. Так как в данном клиническом случае никаких осложнений не было замечено, требуется продолжение исследований для оценки отдаленных результатов.
Автор: Lawrence D. Singer, DMD
Читайте также:
Статьи от брендов
0 комментариев