Биомеханика и окклюзия при полном протезировании

2 мая 2017, 8:36 02.05.2017 0

У многих пациентов, страдающих от полной адентии обеих челюстей долгое время, часто наблюдается прогрессирующая потеря костной ткани, в условиях которой дентальные имплантаты можно установить только в переднем отделе нижней челюсти между ментальными отверстиями. Съемные конструкции протезов, особенно те, которые не поддерживаются зубами, обеспечивают сомнительный уровень стабильности во время функционирования.

Биомеханика и окклюзия при полном протезировании

При восстановлении окклюзионных схем следует учитывать специфику дизайна протеза: поддерживается ли он собственными зубами или имплантатами, или же полностью ложится на слизистую костного гребня. Площадь поверхности конструкции, влияние атмосферного давления, форма резидуального гребня и особенности его морфологии, наличие ретенционных элементов, механические параметры опоры, а также факторы, способствующие смещению протеза, являются теми критериями, учет которых просто обязателен для обеспечения эффективных результатов стоматологической реабилитации.

Фото 1. Пациент с дефицитом костной ткани, ограничивающим возможность установки имплантатов.

Фото 2. Вид дефицитного гребня верхней челюсти.

Фото 3. Вид резидуального гребня верхней челюсти с адекватной морфологией.

Атмосферное давление

Можно, конечно, спросить: а давление воздуха тут причем? Разница данного параметра на внутренней и внешней частях протеза обеспечивает плотный контакт конструкции со слизистой резидуального гребня. Атмосферное давление величиной 15 фунтов на квадратный дюйм, а не феномен присасывания протеза, является первичным фактором обеспечения ретенции конструкции и адекватности ее функционирования (фото 4).

Фото 4. Влияние атмосферного давления на протез.

Периферийное уплотнение

Периферийное уплотнение протеза является также значимым фактором обеспечения ретенции полных съемных протезов, который предполагает изъятие воздуха из пространства между внутренней поверхностью конструкции и мягкими тканями, покрывающими костные структуры. При попадании воздуха в это пространство протез автоматически теряет ретенцию. Достичь хорошего периферийного уплотнения можно благодаря получению адекватного оттиска, который должен несколько компрессировать область слизистой и обеспечивать точное отображение тканей протезного ложа. Для поддержки подобного уплотнения также не обойтись без слюны, которая играет роль смачивающего агента между двумя разнородными поверхностями.

Площадь поверхности, форма и морфологические особенности резидуального гребня

McGarry и коллеги предложили систему классификации резидуального гребня в условиях полной адентии, которая учитывает разные анатомические условия зубочелюстного аппарата для поддержки съемных протезов. Сложность протезирования возрастает вместе с вертикальной и горизонтальной потерей костной ткани, которые ограничивают возможности для обеспечения разницы в давлении вне протеза и под ним.

Относительная стабильность

Концепция относительной стабильности учитывает особенности движения челюстей и протезов во время актов глотания, речи и жевания. Стратегия лечения должна быть основана на оценке каждой отдельной клинической ситуации с адаптацией соответствующих механических принципов, обеспечивающих стабилизацию протеза на гребне челюсти. Площадь поверхности беззубой верхней челюсти обычно больше аналогичного показателя на нижней, следовательно, и возможностей для стабилизации верхнего съемного протеза намного больше. Специфика топографии гребня нижней челюсти, активность языка и лицевых мышц, напротив, провоцируют относительную нестабильность съемной конструкции на нижней челюсти, в условиях которых, кроме того, довольно сложно расширить границы протеза. Абатменты для имплантатов по типу локаторов значительно улучшают ретенцию съемных конструкций, обеспечивая антиротационную их стабильность (фото 5).

Фото 5. Абатменты-локаторы для стабилизации протеза.

Количество и топография установки имплантатов также влияют на относительную стабильность протеза, таким образом, обеспечивая фиксацию протеза на локаторах хотя бы в переднем отделе, которой можно добиться того, что он будет сохранять свою ретенцию даже в условиях деформации под окклюзионной нагрузкой. Факторы, способствующие смещению протеза, включают: движение мышц в зонах их прикрепления, наличие чрезмерных окклюзионных контактов во время функционирования, активное взаимодействие с языком. Резистентность и ретенция протеза в большей мере определяются объемом вертикальной и горизонтальной редукции тканей, поскольку стабильность конструкций уменьшается при прогрессивной утрате кости.

Жевательный цикл

Чтобы понять какие же силы действуют на протез, важно отделить цикл жевания от акта откусывания пищи. Lundeen и Gibbs визуализировали процесс жевания различных продуктов как вертикальное движение челюстей без контакта зубов до тех пор, пока таковой не восстановиться в дистальном участке. Ударное жевательное движение реализуется латерально к сагиттальной плоскости по каплевидной траектории (фото 6 - 7). Простой способ визуализировать эту картину - наблюдать, как кто-то жует пищу или жевательную резинку.

Фото 6. Схематическое изображение цикла жевания: вид спереди.

Фото 7. Схематическое изображение цикла жевания: вид справа.

Механика рычага

Понимание системы рычагов 1 класса является базовым при проектировании дизайна окклюзионных схем на съемных протезах. У рычага 1 класса присутствует груз и плечо рычага с точкой опоры между ними (фото 8): когда усилие приложено около точки опоры, осуществляется минимальное смещение груза.

Фото 8. Рычаг 1 класса.

Когда усилие прилагается дальше от точки опоры – груз сместить намного проще. Рассмотрим сценарий, при котором резорбция костного гребня нижней челюсти прогрессировала в большей мере в медиальном и нисходящем направлении. Гребень, по своей сути, и есть рычагом, а точки опоры представлены на нем зеленым цветом (фото 9).

Фото 9. Ограниченный контакт в дистальном участке внутри от желтой линии.

Если провести линию вне точки опоры с одной стороны гребня (на фото – оранжевым цветом) и продолжить ее на этой же стороне челюсти (снова минуя точку опоры), то сила, направленная вниз (белая линия), будет проходить как раз по точкам опоры с разных сторон челюсти, смещая вышеспроектированную линию против резидуального гребня. Сила (красная стрелка), приложенная латерально к любой точке опоры, приведет к отрыву линии от точки опоры на противоположной стороне (синяя стрелка). Аналогичная ситуация наблюдается и при резорбции альвеолярного гребня верхней челюсти (фото 10).

Фото 10. Ограниченный контакт в дистальном участке внутри от желтой линии.

Зубы в протезе смоделированы так, чтобы воссоздать лингвальную окклюзионную схему, а также ограничить действие не вертикальных векторов нагрузок при контакте протезов с зубами (фото 11).

Фото 11. Лингвальный тип контакта.

Зубы в дистальных участках сконструированы таким образом, чтобы ограничить контакт верхних лингвальных бугорков с центральными ямками зубов на нижней челюсти. Рассмотрим сценарий на дуге верхней челюсти, когда кость резорбировалась в медиальном и заднем направлениях (фото 12).

Фото 12. Ограничение контакта во фронтальном участке.

Начиная впереди от резидуального гребня, можно продолжить данную линию кзади в направлении к твердому небу, позиционируя рычаг на резидуальном гребне во фронтальном участке. Силы, приложенные впереди рычага, отделяют вышеупомянутую линию от твердого неба, а контакт зубов впереди от рычага, следовательно, смещает протез от области неба. В ситуации с обширной потерей костной ткани в переднем участке контакт между фронтальными зубами способствует смещению протеза на верхней челюсти, особенно при дефицитных вертикальных и горизонтальных параметрах костной ткани. Поэтому подобного контакта следует избегать. Сила, приложенная позади точки опоры при закрытии, напротив, прижимает зубной протез к твердому нёбу. Откусывание пищи предполагает ее разрезание резцами с дальнейшим фронтальным движением зубов, что в принципе независимо от основного жевательного цикла. Пациентам с полными протезами рекомендуется проталкивать пищу более назад, чтобы минимизировать контакт резцов, и сразу перейти к жевательному циклу. Таким образом, удастся избежать смещения протезов на обеих челюстях.

Клинические случаи

На фото 13 изображен случай соотношения гребня по 3 классу со значительной потерей костной ткани на верхней челюсти, как раз напротив нижнего протеза, фиксированного на локаторах. На фото 14 видно, что окклюзионный контакт ограниченный только задними зубами. На фото 15 изображена ситуация с обширной потерей кости на обеих челюстях.

Фото 13. Соотношение челюстей по 3 классу. Резорбированный гребень нижней челюсти с установленными абатмент-локаторами.

Фото 14. Лингвальная окклюзионная схема.

Фото 15. Значительная резорбция верхней челюсти с ороантральным соустьем.

Процедуры синус-лифта и имплантации оказались неуспешными и оставили после себя двустороннее ороантральное соустье. После хирургической ревизии и закрытия сообщения, остаточная морфология гребня оказалась весьма ограниченной (фото 16). Из-за дефицита кости на нижней челюсти, провели ассиметричную установку 5 имплантатов, которые обеспечивали поддержку протеза (фото 17). Соотношение с верхней челюстью соответствовало 3 классу (фото 18).

Фото 16. Хирургическая ревизия сложности резорбции гребня.

Фото 17. Ограниченный контакт бугров (по желтой линии).

Фото 18. Установка имплантатов на нижней челюсти.

Была разработана лингвальная окклюзионная схема для ограничения контакта лингвальных бугров верхних задних зубов с центральными ямками нижних задних зубов, особенно на нижней левой стороне, для стабилизации относительно неустойчивого верхнего протеза (фото 19). Контакта между передними зубами во время вертикального закрытия избегали (фото 20-21).

Фото 19. Лингвальная схема контактов верхних зубов, смещённая от центральных фиссур нижних зубов.

Фото 20. Ограничение контактов до лингвальных бугров на съемном протезе верхней челюсти в области дистальных зубов.

Фото 21. Ограничение контактов до лингвальных бугров на съемном протезе верхней челюсти в области дистальных зубов.

Пациенту было рекомендовано проталкивать пищу назад, чтобы избежать смещения протеза по причине нагрузки спереди – такой прием помогает стабилизировать протез в области твердого неба (фото 22).

Фото 22. Пациенту было рекомендовано проталкивать пищу назад при откусывании.

Резюме

При разработке окклюзионных схем съемных протезов необходимо учитывать критерий обеспечения их относительной стабильности с учетом соотношения зубов-антагонистов. Контакт между дистальными зубами, особенно при значительной резорбции костного гребня, осуществляется в вертикальном направлении по каплевидной траектории движении. Окклюзионный контакт при закрытии рта должен быть ограниченным и смещенным лингвально, чтобы обеспечить максимально возможную стабилизацию конструкций съемных протезов.

Автор: Burney M. Croll, DDS

0 комментариев