Восстановление улыбки композитами и керамикой: стоматологические материалы и окклюзия в повседневной практике

19 марта 2015, 8:54

Постановка точного диагноза является результатом детального анализа стоматологического статуса, что в конечном итоге играет крайне важную роль в успешности проводимого лечения. Диагностика состоит из оценки пародонтальных, восстановительных, функциональных и косметических проблем. После постановки точного диагноза вопрос выбора адекватных методов лечения становится более очевидным.

Огромный спектр реставрационных материалов предоставляет возможность альтернативных вариантов устранения той или иной стоматологической патологии. Некоторые материалы, такие как композиты, могут быть использованы как на этапах предварительного временного лечения и эстетических примерок, так и в качестве отдельной концепции для достижения конечного результата. Другие, более прочные материалы, такие как новые представители керамики, идеально подходят для достижения наиболее успешных окончательных результатов. Стоматолог может выбрать подходящий для реставрации материал только с учетом предварительно составленного плана, в котором учтены все аспекты лечения. Огромное количество реставрационных работ в стоматологии направлено на решение двух аспектов: восстановление окклюзионной плоскости и решение эстетических проблем.

Если не учитывать принципов окклюзионных соотношений, результат эстетического лечения будет провальным. Поэтому анализ прикуса является обязательной процедурой каждого клинического осмотра пациента с целью регистрации особенностей окклюзионной схемы. Если в системе окклюзионных соотношений существуют проблемы, необходимо определить природу их возникновения, и решить, как правильно их исправить.

Клинический случай 1

Пациентка обратилась за помощью по поводу сильного стирания зубов нижней челюсти в переднем правом сегменте (фото 1). Она предпочитала консервативный подход к лечению и отказалась от препарирования зубов под коронки. Комплексное обследование состояло из регистрации и оценки пародонтологичесих, функциональных и эстетических аспектов. После составления плана лечения, был начат первый этап с использованием окклюзионного депрограмматора Kois. Он обеспечивает расслабление мышц и позволяет произвести сопоставление челюстей в центральном соотношении, независимо от положения зубов.

Фото 1. Презентация клинического случая №1. У пациента диагностировано стирание зубов во фронтальной и задней областях нижней челюсти, снижение вертикальной составной межчелюстного соотношения вследствие нарушения функции. Пациентка предпочла консервативный подход к лечению с целью минимизировать потерю тканей зубов.

После 1 недели пациент вернулся с целью регистрации прикуса при помощи Kois оборудования. Для этого потребовались диагностические модели челюстей и аппарат лицевого анализатора Kois (Panadent Corporation). Модели были установлены в артикулятор Panadent для последующей оценки. У пациентки было диагностировано как ограничение функции, так и снижение вертикальной составной взаимоотношения челюстей.

После того как модели были дополнительно изучены, высота нижней дуги была увеличена на артикуляторе путем добавления воска (структуры зуба). Пациент не был заинтересован в каком-либо косметическом улучшении верхней челюсти. Поэтому было принято решение проводить лечение путем установки композитных виниров на 21-28 зубы, замены единичных коронок на 18-20, 30 и 31 зубах, а также изготовления новой керамической коронки на 29 зуб. Лечение началось после 4 недель, за это время удалось достичь оптимального уровня депрограммирования мышщ.

Пока пациент носил депрограмматор, который контактировал с 24 и 25 зубами, слой композита был нанесен на поверхность боковых резцов, чтобы обеспечить их первоначальный контакт с язычной поверхностью зубов верхней челюсти. Композитные виниры также были размещены на клыках и первых премолярах, после чего депрограмматор был удален, также композитом восстановили центральные резцы.

Через несколько дней во время повторного посещения, оставшиеся зубы были отпрепарированы под коронки. Провизорные коронки были размещены на новом повышенном вертикальном уровне окклюзионной плоскости. Пациентка находилась в режиме так называемого"тест-драйва" новой окклюзионной схемы, после чего она возвратилась для оценки состояния реставраций. Передние зубы были отреставрированы с помощью композита, чтобы уменьшить стоимость лечения, а также, чтобы иметь возможность легко восстановить реставрацию в случае необходимости.

Несколько недель спустя передние зубы нижней челюсти были тщательно обследованы с целью регистрации каких-либо признаков сколов. Однако, учитывая отсутствие таковых, как и проблем с окклюзией, а также то, что пациентка субъективно оценила имеющееся состояние как «идеальный прикус», был проведен процесс снятия окончательных оттисков жевательных зубов для изготовления IPS e.max коронок (Ivoclar Vivadent). Коронки были припасованы с помощью G5 десенситайзера («Выбор клиницистов») и цемента RelyX UNICEM 2 (3M ESPE) (Фото 2).

Фото 2. Клинический случай №1: вид после лечения. Реставрация зубов нижней челюсти с использованием виниров и коронок для коррекции окклюзии.

Обсуждение

Случаи стирания жевательных поверхностей являются сложными и даже непредсказуемыми для лечения. Присутствие фронтальных сколов может являться признаком функциональных нарушений, окклюзионной дисфункции или следствием апноэ во сне. Начало окклюзионного лечения предсказуемым методом является наиболее важным аспектом для восстановления функции. Это может быть обеспечено целым рядом различных процедур: использование капп-mouthguards, депрограмматора или других методов. Если вы не уверены в долгосрочном успехе новых реставраций, использование композитных методик может быть эффективным методом выбора. Композитные реставрации при необходимости могут быть легко восстановлены, а сила их сцепления значительно лучше, чем у акриловых временных виниров или коронок.

Посоветуйте пациенту воздержаться от ношения защитных устройств типа капп night guards или mouth guards ночью. Каждая реставрация должна быть независимой, поэтому ни в коем случае не восстанавливайте несколько зубов совместной конструкцией. Внимательно проверяйте наличие трещин или сколов в структуре пломбировочного материала.

Всегда изучайте какие-либо признаки подвижности зуба перед началом лечения, чтобы в процессе определить характер их изменения, стабильности или дальнейшего развития. Характер речи пациента должен оставаться без видимых изменений. Пациенты должны проинформировать вас в случае, если с функцией речи произошли какие-либо изменения. Старайтесь всегда определить, возникает ли какой-либо дискомфорт в области височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) или жевательных мышц. Если какой-либо из этих факторов присутствует, спросите себя, поможет ли лечение улучшить текущее состояние?

Клинический случай 2

59-летняя пациентка обратилась за помощью с основной жалобой на проблемную улыбку (фото 3). В частности, она обеспокоена присутствием обесцвеченной области адгезии в центральных резцах и неэстетическим внешним видом боковых резцов. Пациентка поинтересовалась возможностью замены уже существующих реставраций на новые.

Фото 3. Клинический случай №2. Пациента обратилась с жалобами на обесцвечивание области адгезии в центральных резцах и неэстетический вид латеральных резцов.

Были предложены два варианта лечения: постановка зубных имплантатов для замены отсутствующих боковых резцов и одиночные коронки на 6, 8, 9 и 11 зубы, или же несъемные керамические мостовидные конструкции в области 6-8 и 9-11 зубов. Поскольку смежные с дефектом зубы уже были в достаточной мере отпрепарированы, а также учитывая финансовые аспекты постановки зубных имплантатов, временного протезирования и лабораторных расходов, вариант несъемных керамических мостовидных конструкций был выбран как наиболее подходящий для данной клинической ситуации.

После того, как пациентка прошла этап полного обследования, было принято решение о сохранении существующего состояния окклюзии без изменений. У пациентки не наблюдалось признаков ни патологической стираемости, ни подвижности, ни дискомфорта в области височно-нижнечелюстного сустава. Модели были приведены в состояние максимального контакта, затем были установлены в артикулятор с лицевым анализатором Kois и отправлены в лабораторию для нанесения диагностического wax-up на 5-12 зубы.

Анализ улыбки на фотографиях показал, что щечный коридор может быть улучшен включением в него первых премоляров. Пациентке также было поручено принести несколько старых фотографий периода средней школы и колледжа, которые имеют важное значение для объективной оценки естественного состояния зубов перед тем, как они будут отпрепарированы.

Стоматолог может оценить область режущего края, положение губ и общую форму естественных зубов пациентки в молодом возрасте с помощью фотографий. Пациентка согласилась с необходимостью эстетических улучшений премоляров, хотя изначально обращалась за помощью только по поводу шести передних единиц. Во время препарирования старые реставрации были удалены, и беззубое пространство области боковых резцов было подготовлено для промежуточного звена протеза. Алмазный бор KS-5 из комплекта боров Kois (Brasseler) использовался для удаления десневой ткани с целью создания идеального контура мостовидного протеза. Препарирование десны проводилось для коррекции необходимой глубины и высоты по отношению к соседним центральным резцам, что впоследствии позволит сымитировать максимально естественный вид будущего протеза.

Кровотечение контролировалось с помощью сульфата железа, нанесенного на ватный тампон. Диагностический восковой шаблон был возвращен с затвердевшей матрицей, заполненной смолой bis-GMA, а также нанесенной на отпрепарированные зубы и ткани. Промежуточные звенья изготовленных провизорных мостов были доработаны до приобретения ими идеального контура с добавлением композита.

Провизорные конструкции были заглазурированы с помощью Palaseal (Heraeus Kulzer), и зафиксированы путем применения UltraTemp цемента (Ultradent Products, Inc.).

Заживление тканей проходило в течение 6 недель до окончательной постановки e.max мостов.

Несколько недель спустя пациентка решила продолжить лечение с постановкой виниров на 5 и 12 зубы. Зубы были отпрепарированы, после чего были сняты окончательные оттиски. Временные виниры фиксировались на композите после проведения процедуры местного травления. Лабораторные послойные e.max реставрации были возвращены в клинику, и зафиксированы с помощью Insure Clear (Cosmedent). Пациент вернулся через несколько недель для того, чтобы сделать фотографии окончательных результатов (фото 4).

Фото 4. Клинический случай №2: вид после лечения. Зафиксированные керамические мостовидные протезы на 6-8 и 9-11 зубах обеспечили приятный и естественный вид улыбки.

Обсуждение

Ткань адаптировалась довольно хорошо в области промежуточной части протеза. Достижение приемлемого конечного результата требует нескольких месяцев для созревания тканей. Однако нужно быть осторожным при начальной подготовке соответственной формы тканей под промежуточную часть протеза.

Чрезмерно агрессивное удаление тканей десен может привести к осложнениям в процессе восстановления, и, как следствие, к неравномерному уровню высоты их контура.

В связи с этим, и выходя из практического опыта автора, лучше немного недопрепарировать ткани, а затем с помощью давления поместить в операционную область промежуточную часть провизорного протеза необходимой формы. Так, ткань смещается наиболее подходящим образом.

Долговременные отношения стоматолога и техника обеспечивают позитивную предсказуемость результатов реставраций. Стоматолог точно знает, как именно техник будет изготавливать мостовидные конструкции, учитывая редукцию тканей, и поэтому имеет представление о точности конечных результатов.

Другим компонентом мостовидной конструкции являются соединители соответственной длины между промежуточной частью и абатментом. Соединители могут рассматриваться как области межзубных контактов. На основании правила «50-40-30», мостовидные протезы во фронтальной области должны иметь в центре более длинные коннекторы, которые уменьшаются по мере продвижения к задней части протеза. Если идеальной длинной для центрального соединителя является 10 мм, то для смежного с центральным резцом – 5 мм, а от латерального резца к клыку – 4 мм. Это правило обеспечивает наиболее приближенный к естественному вид мостовидной конструкции (фото 5).

Фото 5. Мостовидные протезы в клиническом случае №2 были сконструированы с применением правила «50-40-30» (мостовидные протезы во фронтальной области должны иметь в центре более длинные коннекторы, которые уменьшаются по мере продвижения к задней части протеза).

Клинический случай 3

Пациентка пятидесятилетнего возраста обратилась с жалобами на неэстетический внешний вид керамических виниров на 6-11 зубах, и переломом винира 8 зуба. На передних зубах были выявлены следы кислотной эрозии, вызванной особенностями питания и проблемами пищеварения (фото 6). Дефектный винир был перезафиксирован на цемент, отполирован с помощью фарфоровых полировочных дисков и алмазной пасты. После этого пациентка прошла комплексное обследование. Отмечалась подвижность большинства верхних зубов, а также 24 и 25 зубов. Конечный диагноз: окклюзионная дисфункция. Также отмечена рецессия десен нескольких зубов. Пациентка носила окклюзионный депрограмматор на протяжении 4-недельного периода, а затем прошла этап окклюзионной эквилибрации.

Фото 6. Клинический случай №3. На вестибулярной поверхности фронтальных зубов присутствуют признаки острой кислотной эрозии вследствие проблем с пищеварением.

После более тщательного проведения гигиены полости рта и стабилизации прикуса, пациентка была проконсультирована насчет возможности использования трансплантатов десен. Пародонтолог предложил отложить процедуру такой трансплантации до момента, пока не будет завершено восстановительное лечение. После проведения новых керамических реставраций, рецессия десен во фронтальном участке стабилизируется, и уровень десен останется равномерным. Проблемными оставались только десна передних зубов нижней челюсти и некоторых задних зубов, которые не подлежали восстановлению. Поэтому отсрочка хирургического лечения в любом случае не принесла бы никакого вреда.

Диагностические модели были сделаны в CR/MIP и сопоставлены после эквилибрации. Модели были отправлены в лабораторию для нанесения диагностического wax-up 6-11 зубов. Режущий край должен был оставаться в том же положении и после манипуляции. Эластичная матрица, заключенная в структуру wax-up, была использована с bis-GMA для эстетической оценки в полости рта. После того как были подобраны соответствующие форма и длина зубов, был запланирован этап препарирования.

Старые керамические конструкции были удалены вместе с подлежащим композитом. Было принято решение препарировать как и под 3/4 коронки, оставляя как можно больше структур зуба с язычной стороны. Такой подход помогает уменьшить силы изгиба, действующие на зуб. Препарирование проводили бором KS1-L Brasseler к краю десны. Ретракционная нить размером «0», смоченная в ViscoStat Clear (Ultradent), была использована для предотвращения возможного обесцвечивания временных коронок или подлежащей структуры зуба. Когда ткани были отсепарированы, ретракция была углублена еще на 0,5 мм для обеспечения невидимых краев окончательной реставрации.

Вторая нить была помещена для снятия оттиска, и в дальнейшем была удалена сразу же перед нанесением коррегирующего материала Impressiv Putty and Impressiv Light Body, Cosmedent). Временные реставрации были изготовлены в лаборатории на основе матрицы с использованием MirrorImage (Cosmedent). Они были подкорректированы, заглазурированы с MirrorImage Gloss и зафиксированы с помощью ClearTemp LC (Ultradent) цемента, после чего следовал процесс полимеризации.

Пациент вернулся через несколько недель для окончательного фиксирования e.max коронок. После анестезии временные конструкции были удалены, а области препарирования были очищены от цемента с помощью периодонтального скайлера. Ретракционная нить размером «000», смоченная в ViscoStat Сlear, была помещена в десневую борозду. Отпрепарированные зубы были очищены с помощью Danville PrepStart, 27-микронных частиц оксида алюминия при силе давления 40 psi.

После примерки коронок, проверки окклюзии и одобрения пациентом цвета и формы, каждый зуб промыли, слегка высушили и покрыли G5 десенсибилизатором на 30 секунд. После этого окончательно высушили. Коронки были зафиксированы с помощью RelyX Unicem и предварительно заполимеризированы в течение 1 секунды для удаления избытков цемента. После этого каждую коронку дополнительно полимеризировали в течение 40 сек. со всех поверхностей.

Ретракционные нити были удалены, а зубы – дополнительно очищены, что гарантирует удаление всех излишков цемента, а также стабилизацию окклюзии. Проверка функции проводилась при ровном сидячем положение пациента в кресле с помощью артикуляционной бумаги 200 мкм. Когда все коррекции были проведены, пациенту был назначен последующий визит через несколько недель для проверки процесса заживления и точности стабилизации окклюзии (фото 7-8).

Фото 7. Клинический случай №3: вид улыбки после лечения. При повторном визите отмечены отличные результаты заживления, эстетического вида и окклюзионной стабильности.

Фото 8. Клинический случай №3: Вид после лечения (с ретрактором). При повторном визите отмечены отличные результаты заживления, эстетического вида и оккллюзионной стабильности.

Обсуждение

После того, как пациент согласился на замену виниров, выбор способа препарирования с учетом долговечности и консервативных принципов стал основной задачей. Выбор материала также оставался аспектом не менее важным. Основываясь на цвете уже существующей области препарирования и необходимой силе контакта, был выбран литий-дисиликатный материал для реставраций e.max. Реставрации e.max были изготовлены путем применения техники прессования и сошлифованы для нанесения керамики вручную.

Размещение ретракционной нити было необходимым этапом на этапе препарирования, чтобы предотвратить окрашивание при использовании композитного временного цемента. Для фиксации могут быть использованы различные цементы: как когезивные, так и адгезивные. Препарирование с использованием адгезивного цемента проводится в типичной для бондинговых реставраций манере, и проводится при дефиците тканей зуба, необходимых для ретенции. Поскольку вследствие препарирования тканей осталось более, чем достаточно, для фиксации был выбран когезивный цемент.

Выводы

В ходе проведения восстановительного лечения нужно учитывать множество факторов. Желания пациента по поводу варианта лечения имеют первостепенное значение, но они не должны противоречить принципам приемлемых методов стоматологической помощи. Учет окклюзионных аспектов является необходимым для обеспечения долговечности реставрации. Когда проблема окклюзии диагностирована, но не устранена соответствующим способом, вероятность провала лечения увеличивается в несколько раз. Если пациент не соглашается на коррекцию окклюзии, решение о выборе метода лечения должно быть детально пересмотрено.

В плане выбора материала на сегодняшний день существует широкий спектр композитов и керамики для обеспечения эффективного результата. Цвет будущей реставрации должен учитывать цвет подлежащей структуры зуба, а также быть согласованным с конечным оттенком желаемого результата. Наконец, стоматолог должен быть ознакомлен со свойствами цементов не только в рамках когезивных/адгезивных характеристик, но и в плане взаимодействия с цветом цемента.

Знание стоматологических материалов и принципов окклюзии играет важную роль в повседневной практике врача-стоматолога. Стоматологическое лечение зависит от понимания и алгоритма использования соответствующей для каждой клинической ситуации техники реставрации.

Автор: Fred H. Peck, DDS, AAACD

0 комментариев

Только зарегистрированные пользователи могут оставлять комментарии.

Войти или Зарегистрироваться