Междисциплинарный подход в эстетической стоматологии

12 сентября 2014, 11:29

В современной стоматологии для осуществления качественного лечения наших высокотребовательных пациентов необходимостью постепенно становится работа с привлечением целой группы докторов разных специальностей, координируемых отдельным клиническим специалистом. Этот человек должен быть или стоматологом общей практики с обширной компетенцией или специалист с образованием еще одного из разделов стоматологии. Это дает ему возможность рассматривать хирургическое, ортодонтическое, терапевтическое лечение, а также технические аспекты как единое целое, которое формируется и составляется в виде наиболее успешной и выгодной последовательности действий для пациента.

Междисциплинарный подход в эстетической стоматологии

Сложность состоит в постановке верного диагноза и выборе подходящего плана лечения. Для того чтобы такой процесс увенчался успехом, клиницист должен следовать определенному регламенту и понимать взаимоотношение между зубами и окружающими тканями. Установление правильного расположения режущего края верхних центральных резцов по отношению к нижней губе, правильное соотношение ширины и длины зуба, уровня десны при улыбке - самые мощные и важные диагностические инструменты.

В виде правила это бы выглядело так:

(А) в покое может обнажаться максимум 4 мм верхних центральных резцов (минимум 2 мм, фото 1).

(B) при улыбке максимальное обнажение десны должно составлять 2 мм

(С) при улыбке максимальное расстояние от режущего края верхних резцов до нижней губы должно составлять 2 мм (Фото 2 и 3)

(D) средняя треть верхних центральных резцов должна быть перпендикулярна окклюзионной плоскости, а режущие края должны касаться плоскости (+- 0.5 мм, фото 4).

Фото 1: Уровень верхних центральных резцов в положении покоя (2-4 мм у женщин и 1-2 мм у мужчин).

Фото 2: Максимально 2 мм от режущего края до нижней губы при улыбке, пример 1

Фото 3: Максимально 2 мм от режущего края до нижней губы при улыбке, пример 2

Фото 4: Средняя треть верхних центральных резцов должна быть перпендикулярна к окклюзионной плоскости

Правильное соотношение между шириной и длиной верхних центральных резцов - 78-80%. Так как положение режущего края уже является определенным, мы можем идентифицировать позицию десневого края (Фото 5 и 6).

Фото 5: Вычисление верного соотношения длины исходя из ширины зуба

Фото 6: Нарушенное пассивное прорезывание. Эмаль может быть обнажена путем гингивотомии в одно посещение

Расположение десневого края должно определяться в соответствии с пониманием шести состояний и их вариантами лечения:

1. Нарушенное пассивное прорезывание, при котором край десны не достигает цементоэмалевого соединения. Вариант лечения зависит от объема прикрепленной десны и расположения кости по отношению к цементоэмалевой границе (как общее правило, биологическая ширина должна быть минимум 2 мм):

  • (А) гингивотомия
  • (B) костная резекция (остеотомия) с лоскутной и безлоскутной техникой (без лоскута трудно контролировать костный контур, определяющий новый уровень десны);
  • (С) апикальная репозиция лоскута

Фото 7: Нижняя треть улыбки, демонстрирующая нарушенное пассивное прорезывание

2. Нарушенное активное прорезывание, при котором костный гребень не резорбируется до 2 мм апикальнее цементоэмалевого соединения.

3. Компенсаторное прорезывание с потерей вертикальной высоты зуба (синдром короткого зуба). Лечение или ресторативное, или, в случае гипермобильности губы, комбинированное с коронарным позиционированием слизистого лоскута.

4. Отложенное прорезывание с ранней потерей молочных резцов, отложенное прорезывание верхних постоянных резцов или чрезмерное прорезывание нижних резцов. Диагностические признаки: короткие верхние резцы, чрезмерно прорезовавшиеся нижние резцы или соотношение зубных рядов по III классу. Лечение заключается в селективном сокращении длины резцов и удлинении коронок других зубов или удлинение коронок, комбинированное с ортодонтической интрузией нижних резцов и минимально инвазивное восстановление верхних зубов.

5. Избыток вертикальной высоты верхней челюсти, являющийся гиперпластическим ростом скелетной основы верхней челюсти, увеличенная нижняя треть лица, чрезмерное обнажение десны, которое может быть классифицировано по трем категориям:

  • (А) 2-4 мм обнажения десны, которое лечится лишь ортодонтической интрузией, ортодонтией и пародонтологией или пародонтологией с ресторативной терапией
  • (В) 4-8 мм обнажения десны, лечится пародонтологией и реставрациями или же ортогнатической хирургией (Ле-Форт тип I);
  • (C) обнажение более 8 мм, лечится ортогнатической хирургией с или без пародонтологии и терапией.

6. Гипермобильность верхней губы - средняя подвижность верхней губы 6 - 8 мм из состояния покоя. Если значение превышает 8 мм, это свидетельствует о гипермобильности. Принимая во внимание среднее значение расстояния от нижнего края верхней губы до основания носа (subnasion) в 21 мм, путем сопоставления фотографий пациента улыбающегося и в покое, можно высчитать искомую величину.

Лечение может включать коронарное перемещение слизистого лоскута, удлинение коронки с костной резекцией или комбинацию методов (фото 8 и 9).

Фото 8: Отложенное прорезывание

Фото 9: Гипермобильность губы и легкий чрезмерный вертикальный рост верхней челюсти

Полная улыбка - длина обнаженных резцов - измеряется в пикселях от режущего края до нижнего края верхней губы.

Фото 10: Полная улыбка пациента

Губы в покое - 2 мм обнаженных центральных резцов+21 мм расстояние от края губы до основания носа. От режущего края до основания носа 23 мм (режущий край в правильной позиции).

Фото 11: В состоянии покоя

х = расстояние от режущего края до нижнего края верхней губы при полной улыбке

y = величина обнажения резца в покое

23 мм= 1,725 px; x=900 px; мобильность губы= x-y; = (23x900/1,725) - 2 мм; = 12 мм - 2 мм; = 10 мм (Фото 10-12)

Фото 12: Сопоставление фотографий 10 и 11. Красной стрелкой показано расстояние от режущего края до верхней губы в покое. Желтой стрелкой показана высота до основания носа (21 мм). Белой стрелкой показано перемещение верхней губы из состояния покоя в состояние улыбки.

Так как этиология такой проблемы как правило мультифакториальная, путем соединения всех клинических данных, полученных в процессе осмотра, включая лицевые параметры, пародонтальные, ортодонтические, эндодонтические, также рентгенографию и фотографировариние, клиницист может составить детальный и полный план лечения, удовлетворяющий самого требовательного пациента.

Следуя концепции цифрового дизайна улыбки, баланс между эстетикой зубов и окружающими тканями помогает координатору лечения правильно продумать участие всех врачей-специалистов. Для успешного утверждения плана пациентом немалую роль играет качественная презентация.

Клинический случай

В клинику обратилась 32-летняя пациентка с жалобами на короткие зубы, неудобство при кусании, слишком сильное обнажение десны при улыбке, коричневые пигментации и недостаточные контактные пункты. Общее состояние здоровья было в норме, ткани пародонта без патологии с глубиной бороздок от 2 до 3 мм. Этиология излишнего обнажения десны была мультифакториальная: комбинация отложенного прорезывания, нарушенного пассивного прорезывания и гипермобильности верхней губы. На первое место по важности в диагностике было поставлено положение режущего края резцов, так как в большинстве случаев без коррекции этого показателя, остальные действия привносят мало положительных изменений.

Фото 13: Первоначальный вид при улыбке

Фото 14: Изучение параметров полости рта после установления главного фактора - положения режущего края

Основываясь на полученных данных пациенту был представлен план лечения на 3D модели в артикуляторе и в 2D режиме в презентации Keynote, что позволило ей оценить предложенную тактику и увидеть прогнозируемый результат.

После утверждения плана лечения случай был отправлен в лабораторию, где керамисты изготовили восковое моделирование на гипсовой модели согласно всем диагностическим данным (Фото 15-17). На дубликатной модели с восковой моделировки был изготовлен хирургический шаблон (вакуум-формовка Essix) для точного костного контурирования во время операции (Фото 18). Затем проведена гингивотомия в точности согласно шаблону с сохранением биологической ширины минимум в 2 мм (Фото 19-24).

Фото 15: Гипсовая модель, изготовленная по слепку с восковой моделировки

Фото 16: Предложенный вид в восковой моделировке

Фото 17: Совместная работа с зуботехнической лабораторией

Фото 18: Хирургический шаблон для операции удлинения коронок

Фото 19 - 24: Удлинение коронок зубов и костное контурирование (операция проведена Dr Muriel Krischek, Belgium)

Временные конструкции должны быть фиксированы до хирургического вмешательства для первоначальной оценки, а затем спустя 6-8 недель после операции удлинения коронок (Фото 25-27).

Фото 25-27: Временные конструкции из бис-акрилата

Если вопрос времени не стоит остро, то фиксацию акриловых конструкций можно провести спустя 2-3 месяца после вмешательства. При таком подходе риск рецессии и нарушении биологической ширины бороздки минимален.

Через акриловые конструкции проведено контролируемое препарирование при помощи 0.6 мм бора с насечкой (Фото 28 и 29). В изготовлении реставраций верный диагноз, изначальная индивидуальная ситуация и ожидания пациента играют важнейшие роли.

Фото 28: Контролируемое снятие тканей

Фото 29: Препарирование зубов

В данной ситуации материалом выбора является керамика (VITA Zahnfabrik) в передней зоне в комбинации с прессованным литий дисиликатом (IPS e.max, Ivoclar Vivadent) в боковом сегменте (Фото 30-33).

Фото 30: Керамические реставрации на модели

Фото 31: Паста для припасовки и органайзер

Фото 32: Фиксация

Фото 33: Вид до лечения

Как правило при использовании керамики, которая пропускает свет к подлежащим структурам, для коррекции оттенка на каждый шаг оттенка необходимо 0,2-0,3 мм толщины конструкции. Реставрации фиксированы адгезивной техникой с тотальным травлением после предварительной примерки на прозрачную пасту try-in (CHOICE 2, bisco, Inc.). После фиксации проведена проверка окклюзии, ночная капа изготовлена через две недели. Финальный результат изображен на фото 34, 36 и 37.

Фото 34: Вид после лечения (Керамика изготовлена Edwing Chung, Canada).

Фото 35: Исходная ситуация

Фото 36: Внешний вид после лечения

Фото 37: Финальный результат

Автор: Sebastian Ercus, DMD, MSPH, Private Practice, Brussels, Belgium

0 комментариев

Только зарегистрированные пользователи могут оставлять комментарии.

Войти или Зарегистрироваться