Гибридные протезы с опорой на имплантаты стали популярным решением при лечении пациентов с не подлежащими восстановлению зубами или полным отсутствием зубов. С момента внедрения остеоинтегрируемых дентальных имплантатов для лечения потери зубов для изготовления несъемных гибридных протезов всего зубного ряда использовались различные ортопедические конструкции и материалы. Хотя такие реставрации могут быть весьма успешными, наиболее частые неудачи связаны с отсутствием места для протеза или с отсутствием пассивного прилегания каркаса, что может привести к сколам, расслоению и/или переломам. В данной статье рассматриваются клинические и лабораторные этапы изготовления окончательных гибридных протезов с опорой на имплантаты с применением шаблонов для снижения объема кости, шаблонов для создания ложа имплантата и немедленной фиксации временного протеза, изготовленного с использованием цифровых технологий.
Внедрение цифровых технологий делает лабораторные услуги полного цикла более доступными и недорогими для клиницистов, выполняющих имплантацию для реставрации всего зубного ряда. Команда специалистов по стоматологическому дизайну, занимающаяся разработкой плана протезирования, может помочь клиницистам четко представить себе любые первоначальные ограничения пространства и определить, требуется ли уменьшение объема кости перед установкой имплантата.
Клинический рабочий процесс
В настоящей статье описывается четко определенная клиническая и лабораторная схема работы, которая обеспечивает простой процесс, позволяющий пациентам получить высококачественную временную реставрацию в день операции и окончательный полный протез всего через 6 недель после установки имплантата. Клинико-лабораторная последовательность представлена в виде поэтапного процесса: (1) сбор первичных данных и лабораторный этап 1; (2) удаление зуба и операция по установке имплантатов; (3) цифровое экспресс-сканирование (XD) (Hybridge) и лабораторный этап 2; (4) установка окончательного протеза.
Этап 1: Сбор первичных данных
Первый клинический прием начинается с цифрового интраорального сканирования зубов верхней и нижней челюстей, а затем проводится сканирование зубов пациента в сомкнутом состоянии с вестибулярной стороны. Вестибулярное сканирование выполняют с помощью переднего накусочного шаблона, чтобы восстановить окклюзионный вертикальный размер в положении центрического соотношения, а не в положении максимального бугорково-фиссурного котакта зубов-антагонистов, для создания стабильного, статичного и воспроизводимого положения.
Конусно-лучевую компьютерную томографию (КЛКТ) проводят с помощью устройства для межокклюзионного позиционирования, чтобы избежать окклюзионных контактов во время визуализации, что облегчает процесс сегментации в дальнейшем. Портретные фотографии пациента в положении широкой улыбки с ретраткорами делаются с помощью смартфона с приложением для дизайна улыбки (Hybridge Smile Design App). Все файлы загружаются на защищенный облачный портал (The Digital Box, Hybridge).
На этапе 1 команда лаборатории разрабатывает идеальную улыбку пациента с учетом особенностей лица. После того как врач подтвердил положение нового зуба, измеряется пространство для протезирования и определяется размер уменьшения костной ткани, если это необходимо. Как правило, в этом случае для верхней дуги планируют установку шести имплантатов между верхнечелюстными пазухами, а для нижней дуги – пяти имплантатов между подбородочными отверстиями. Хирургическое вмешательство с полной навигацией гарантирует, что имплантаты будут установлены в оптимальном для протезирования положении и в наиболее благоприятной костной ткани. Это позволяет обойтись без сложной костной пластики и дополнительных операций.
После завершения разработки хирургического плана ведущий врач проводит виртуальную встречу с командой лаборатории, чтобы просмотреть и утвердить направленное уменьшение объема кости, положение имплантатов и немедленную временную конструкцию, чтобы подтвердить, что все аспекты планирования подготовлены для проведения операции (Фото 1 и Фото 2).
Фото 1: Хирургический план установки шести цельных имплантатов в верхней челюсти, распределенных между верхнечелюстными пазухами.
Фото 2: Система направляющих, используемая в данном рабочем процессе, состоит из металлического шаблона для уменьшения объема кости, укладываемых шаблонов и фрезерованной временной конструкции из ПММА.
Этап 2: Экстракция и операция по установке имплантатов
Металлический шаблон для уменьшения костной массы, напечатанный на 3D-принтере, фиксируется винтом к кости челюсти (Фото 3) после определения его предполагаемой ориентации с помощью окклюзионного шаблона, используемого для обеспечения правильной фиксации шаблона для уменьшения объема кости. Окклюзионный шаблон фиксируется на резцовой и окклюзионной поверхностях существующих зубов. После завершения уменьшения объема кости и удаления зубов на металлическом шаблоне для уменьшениея объема кости фиксируют шаблон для создания ложа импланата для точной, полностью навигационной установки имплантатов (Фото 4).
Фото 3: Шаблон для уменьшения объема кости фиксируется на верхней челюсти с помощью окклюзионного шаблона для обеспечения точности.
Фото 4: После уменьшения объема кости фиксируется шаблон для создания ложа имплантата.
У врача есть возможность провести простой перенос на полиметилметакрилат (ПММА), чтобы пациент мог покинуть прием с фиксированным временным протезом и новой улыбкой в день операции (Фото 5). В качестве альтернативы подбору в кресле можно сделать цифровой фотограмметрический оттиск имплантатов и передать его в лабораторию для немедленного создания временного фиксированного протеза, который затем может быть отпечатан в 3D-формате на месте. Такой подход становится все более распространенным, поскольку значительная часть стоматологических клиник, выполняющих протезирование полного зубного ряда, оснащена 3D-принтерами.
Фото 5: Непосредственный временный протез изготавливается с помощью простой техники подбора абатментов, так как отверстия для винтового доступа уже разработаны и точно расположены.
Этап 3: XD-сканирование
Через 2-3 недели после операции временный протез с немедленной нагрузкой снимают для снятия швов. Сканируемые аналоги ввинчивают во временный протез, а XD-сканирование, внеротовое сканирование временного протеза, выполняют с помощью интраорального сканера для передачи положения имплантатов в программное обеспечение (Фото 6 и Фото 7). Эта техника позволяет снизить объем сканирования и может быть более эффективной по времени по сравнению с интраоральным сканированием маркеров для сканирования в случаях, затрагивающих полный зубной ряд, особенно при работе с пациентами с ограниченным отверстием или при затрудненной ретракции языка и щеки. Чтобы компенсировать ремоделирование мягких тканей, также проводят интраоральное сканирование мягких тканей (Фото 8). Такая последовательность сканирования более эффективна, чем интраоральное сканирование маркеров, так как в этом случае отсутствуют соседние подвижные структуры, такие как язык, губы, щеки и дно полости рта.
Фото 6: Последовательность XD-сканирования немедленной временной реставрации начинается со сканирования аналогов, ввинченных во временную реставрацию.
Фото 7: Также проводится интраоральное сканирование мягких тканей.
Фото 8: Сканирование мягких тканей используют для создания внутренней поверхности окончательного протеза.
На втором этапе лаборатория разрабатывает окончательный протез пациента, состоящий из 3D-печатного кобальт-хромового (Cr-Co) каркаса и фрезерованных зубов из ПММА, объединённых в блок. После тщательного осмотра протеза на него наносят розовый десневой материал и вручную шлифуют (Фото 9 и Фото 10). Это способствует плотному прилеганию и слиянию белой и розовой поверхностей ПММА, что позволяет избежать расслоения и микрощелей.
Фото 9: Окончательный протез проектируют с соответствующим пространством для протеза из-за предыдущего уменьшения объема кости.
Фото 10: Окончательный протез, напечатанный на 3D-принтере.
Этап 4: Окончательная установка протеза
Окончательный протез XD (Hybridge) сочетает в себе внутриротовое соединение титановых (Ti) базисов с каркасом с цементной фиксацией для абсолютной пассивности. Цементная фиксация компонентов осуществляется с помощью самоотвердевающего композитного цемента (Multilink Implant, Ivoclar), чтобы обеспечить достаточное рабочее время и облегчить удаление излишков. Если имеется фотограмметрический оттиск, лаборатория может изготовить каркас с фрезерованным соединением, без каких-либо фиксируемых на цемент компонентов.
Металлический каркас из Cr-Co устойчив к изгибу и обеспечивает относительно большое удлинение дистального консольного участка до двух зубов, что позволяет улучшить жевательную функцию. Это позволяет установить все имплантаты между ограничивающими анатомическими структурами на верхней и нижней челюстях. Фрезерованные зубы из ПММА обеспечивают легкость и естественность, а розовый акриловый десневой материал можно легко заменить в кабинете, если со временем возникнут какие-либо фонетические проблемы или появятся места застревания пищи (Фото 11 - Фото 16).
Фото 11: Изготовление окончательного гибридного протеза начинается с нанесения самоотвердевающего полимерного цемента на титановые основания и установки их в каркас, после чего удаляются излишки цемента.
Фото 12: Установка окончательного гибридного протеза продолжается с введением фиксирующих винтов в отверстия для доступа.
Фото 13: Все винты закручиваются вручную, и цементу дают застыть в течение 12 минут. По истечении времени застывания протез можно отвинтить и отполировать перед окончательной установкой, что позволяет достичь полной пассивности.
Фото 14: Окончательный гибридный протез через 6 месяцев наблюдения; обратите внимание на легко очищаемую конструкцию.
Фото 15: Улыбка пациентки через 6 месяцев после лечения, достигнута оптимальная эстетика.
Фото 16: Панорамная рентгенограмма на 6-м месяце наблюдения.
Выводы
Описанный клинический процесс – это проверенный способ лечения, который предоставляет врачам возможность поставить пациентам окончательный протез через 6 недель после установки имплантата. Жесткость каркаса и техника цементной фиксации в полости рта обеспечивают оптимальную пассивность, снижая нагрузку на окружающую кость, что очень важно в ранний период остеоинтеграции. Благодаря высокой точности цифровых фотограмметрических слепков можно использовать ту же концепцию без компонентов с цементной фиксацией.
Авторы:
Julian Conejo, DDS, MSc
Alejandro Sanchez-Lara, DDS
Christina Rivet
Frank LaMar, DDS
Гибридные протезы с опорой на имплантаты стали популярным решением при лечении пациентов с не подлежащими восстановлению зубами или полным отсутствием зубов. С момента внедрения остеоинтегрируемых дентальных имплантатов для лечения потери зубов для изготовления несъемных гибридных протезов всего зубного ряда использовались различные ортопедические конструкции и материалы. Хотя такие реставрации могут быть весьма успешными, наиболее частые неудачи связаны с отсутствием места для протеза или с отсутствием пассивного прилегания каркаса, что может привести к сколам, расслоению и/или переломам. В данной статье рассматриваются клинические и лабораторные этапы изготовления окончательных гибридных протезов с опорой на имплантаты с применением шаблонов для снижения объема кости, шаблонов для создания ложа имплантата и немедленной фиксации временного протеза, изготовленного с использованием цифровых технологий.
Внедрение цифровых технологий делает лабораторные услуги полного цикла более доступными и недорогими для клиницистов, выполняющих имплантацию для реставрации всего зубного ряда. Команда специалистов по стоматологическому дизайну, занимающаяся разработкой плана протезирования, может помочь клиницистам четко представить себе любые первоначальные ограничения пространства и определить, требуется ли уменьшение объема кости перед установкой имплантата.
Клинический рабочий процесс
В настоящей статье описывается четко определенная клиническая и лабораторная схема работы, которая обеспечивает простой процесс, позволяющий пациентам получить высококачественную временную реставрацию в день операции и окончательный полный протез всего через 6 недель после установки имплантата. Клинико-лабораторная последовательность представлена в виде поэтапного процесса: (1) сбор первичных данных и лабораторный этап 1; (2) удаление зуба и операция по установке имплантатов; (3) цифровое экспресс-сканирование (XD) (Hybridge) и лабораторный этап 2; (4) установка окончательного протеза.
Этап 1: Сбор первичных данных
Первый клинический прием начинается с цифрового интраорального сканирования зубов верхней и нижней челюстей, а затем проводится сканирование зубов пациента в сомкнутом состоянии с вестибулярной стороны. Вестибулярное сканирование выполняют с помощью переднего накусочного шаблона, чтобы восстановить окклюзионный вертикальный размер в положении центрического соотношения, а не в положении максимального бугорково-фиссурного котакта зубов-антагонистов, для создания стабильного, статичного и воспроизводимого положения.
Конусно-лучевую компьютерную томографию (КЛКТ) проводят с помощью устройства для межокклюзионного позиционирования, чтобы избежать окклюзионных контактов во время визуализации, что облегчает процесс сегментации в дальнейшем. Портретные фотографии пациента в положении широкой улыбки с ретраткорами делаются с помощью смартфона с приложением для дизайна улыбки (Hybridge Smile Design App). Все файлы загружаются на защищенный облачный портал (The Digital Box, Hybridge).
На этапе 1 команда лаборатории разрабатывает идеальную улыбку пациента с учетом особенностей лица. После того как врач подтвердил положение нового зуба, измеряется пространство для протезирования и определяется размер уменьшения костной ткани, если это необходимо. Как правило, в этом случае для верхней дуги планируют установку шести имплантатов между верхнечелюстными пазухами, а для нижней дуги – пяти имплантатов между подбородочными отверстиями. Хирургическое вмешательство с полной навигацией гарантирует, что имплантаты будут установлены в оптимальном для протезирования положении и в наиболее благоприятной костной ткани. Это позволяет обойтись без сложной костной пластики и дополнительных операций.
После завершения разработки хирургического плана ведущий врач проводит виртуальную встречу с командой лаборатории, чтобы просмотреть и утвердить направленное уменьшение объема кости, положение имплантатов и немедленную временную конструкцию, чтобы подтвердить, что все аспекты планирования подготовлены для проведения операции (Фото 1 и Фото 2).
Фото 1: Хирургический план установки шести цельных имплантатов в верхней челюсти, распределенных между верхнечелюстными пазухами.
Фото 2: Система направляющих, используемая в данном рабочем процессе, состоит из металлического шаблона для уменьшения объема кости, укладываемых шаблонов и фрезерованной временной конструкции из ПММА.
Этап 2: Экстракция и операция по установке имплантатов
Металлический шаблон для уменьшения костной массы, напечатанный на 3D-принтере, фиксируется винтом к кости челюсти (Фото 3) после определения его предполагаемой ориентации с помощью окклюзионного шаблона, используемого для обеспечения правильной фиксации шаблона для уменьшения объема кости. Окклюзионный шаблон фиксируется на резцовой и окклюзионной поверхностях существующих зубов. После завершения уменьшения объема кости и удаления зубов на металлическом шаблоне для уменьшениея объема кости фиксируют шаблон для создания ложа импланата для точной, полностью навигационной установки имплантатов (Фото 4).
Фото 3: Шаблон для уменьшения объема кости фиксируется на верхней челюсти с помощью окклюзионного шаблона для обеспечения точности.
Фото 4: После уменьшения объема кости фиксируется шаблон для создания ложа имплантата.
У врача есть возможность провести простой перенос на полиметилметакрилат (ПММА), чтобы пациент мог покинуть прием с фиксированным временным протезом и новой улыбкой в день операции (Фото 5). В качестве альтернативы подбору в кресле можно сделать цифровой фотограмметрический оттиск имплантатов и передать его в лабораторию для немедленного создания временного фиксированного протеза, который затем может быть отпечатан в 3D-формате на месте. Такой подход становится все более распространенным, поскольку значительная часть стоматологических клиник, выполняющих протезирование полного зубного ряда, оснащена 3D-принтерами.
Фото 5: Непосредственный временный протез изготавливается с помощью простой техники подбора абатментов, так как отверстия для винтового доступа уже разработаны и точно расположены.
Этап 3: XD-сканирование
Через 2-3 недели после операции временный протез с немедленной нагрузкой снимают для снятия швов. Сканируемые аналоги ввинчивают во временный протез, а XD-сканирование, внеротовое сканирование временного протеза, выполняют с помощью интраорального сканера для передачи положения имплантатов в программное обеспечение (Фото 6 и Фото 7). Эта техника позволяет снизить объем сканирования и может быть более эффективной по времени по сравнению с интраоральным сканированием маркеров для сканирования в случаях, затрагивающих полный зубной ряд, особенно при работе с пациентами с ограниченным отверстием или при затрудненной ретракции языка и щеки. Чтобы компенсировать ремоделирование мягких тканей, также проводят интраоральное сканирование мягких тканей (Фото 8). Такая последовательность сканирования более эффективна, чем интраоральное сканирование маркеров, так как в этом случае отсутствуют соседние подвижные структуры, такие как язык, губы, щеки и дно полости рта.
Фото 6: Последовательность XD-сканирования немедленной временной реставрации начинается со сканирования аналогов, ввинченных во временную реставрацию.
Фото 7: Также проводится интраоральное сканирование мягких тканей.
Фото 8: Сканирование мягких тканей используют для создания внутренней поверхности окончательного протеза.
На втором этапе лаборатория разрабатывает окончательный протез пациента, состоящий из 3D-печатного кобальт-хромового (Cr-Co) каркаса и фрезерованных зубов из ПММА, объединённых в блок. После тщательного осмотра протеза на него наносят розовый десневой материал и вручную шлифуют (Фото 9 и Фото 10). Это способствует плотному прилеганию и слиянию белой и розовой поверхностей ПММА, что позволяет избежать расслоения и микрощелей.
Фото 9: Окончательный протез проектируют с соответствующим пространством для протеза из-за предыдущего уменьшения объема кости.
Фото 10: Окончательный протез, напечатанный на 3D-принтере.
Этап 4: Окончательная установка протеза
Окончательный протез XD (Hybridge) сочетает в себе внутриротовое соединение титановых (Ti) базисов с каркасом с цементной фиксацией для абсолютной пассивности. Цементная фиксация компонентов осуществляется с помощью самоотвердевающего композитного цемента (Multilink Implant, Ivoclar), чтобы обеспечить достаточное рабочее время и облегчить удаление излишков. Если имеется фотограмметрический оттиск, лаборатория может изготовить каркас с фрезерованным соединением, без каких-либо фиксируемых на цемент компонентов.
Металлический каркас из Cr-Co устойчив к изгибу и обеспечивает относительно большое удлинение дистального консольного участка до двух зубов, что позволяет улучшить жевательную функцию. Это позволяет установить все имплантаты между ограничивающими анатомическими структурами на верхней и нижней челюстях. Фрезерованные зубы из ПММА обеспечивают легкость и естественность, а розовый акриловый десневой материал можно легко заменить в кабинете, если со временем возникнут какие-либо фонетические проблемы или появятся места застревания пищи (Фото 11 - Фото 16).
Фото 11: Изготовление окончательного гибридного протеза начинается с нанесения самоотвердевающего полимерного цемента на титановые основания и установки их в каркас, после чего удаляются излишки цемента.
Фото 12: Установка окончательного гибридного протеза продолжается с введением фиксирующих винтов в отверстия для доступа.
Фото 13: Все винты закручиваются вручную, и цементу дают застыть в течение 12 минут. По истечении времени застывания протез можно отвинтить и отполировать перед окончательной установкой, что позволяет достичь полной пассивности.
Фото 14: Окончательный гибридный протез через 6 месяцев наблюдения; обратите внимание на легко очищаемую конструкцию.
Фото 15: Улыбка пациентки через 6 месяцев после лечения, достигнута оптимальная эстетика.
Фото 16: Панорамная рентгенограмма на 6-м месяце наблюдения.
Выводы
Описанный клинический процесс – это проверенный способ лечения, который предоставляет врачам возможность поставить пациентам окончательный протез через 6 недель после установки имплантата. Жесткость каркаса и техника цементной фиксации в полости рта обеспечивают оптимальную пассивность, снижая нагрузку на окружающую кость, что очень важно в ранний период остеоинтеграции. Благодаря высокой точности цифровых фотограмметрических слепков можно использовать ту же концепцию без компонентов с цементной фиксацией.
Авторы:
Julian Conejo, DDS, MSc
Alejandro Sanchez-Lara, DDS
Christina Rivet
Frank LaMar, DDS
Читайте также:
Статьи от брендов
0 комментариев