Как справиться с «неуправляемой» бороздой и сделать невозможное, используя только базовые методы работы с мягкими тканями и слепочный материал Aquasil Ultra Smart Wetting

26 июня 2014, 12:12

Несмотря на разногласия во мнениях, вполне возможно, большинство стоматологов согласятся с тем, что искусство снятия слепков является, пожалуй, одним из важнейших этапов успешной работы специалиста по реставрационной стоматологии. Каждый день клиницисты работают в исключительно непростых условиях, как правило, «влажного» рабочего поля. Эту влагу обеспечивают по преимуществу слюна пациента, а также десневая жидкость и продукты кровотечения в зубодесневой борозде, образующиеся после стандартного препарирования под коронки и мост. Совершенно неразумно отрицать наличие влаги в борозде даже тогда, когда специалист принимает самые крайние меры для создания оптимального рабочего поля. Мало кто из специалистов станет спорить с тем, что в тех случаях, когда установка коронки оправдана, регулярно имеют место неустраненные нависающие края, негерметичное прилегание реставрации, незашлифованные или неровные контуры профиля выступания прямой реставрации, рецидив кариеса или первичный кариес, что вредит состоянию пародонта и ведет к разрушению пародонтальных тканей.

Как справиться с «неуправляемой» бороздой и сделать невозможное, используя только базовые методы работы с мягкими тканями и слепочный материал Aquasil Ultra Smart Wetting

При этом исключительно важно, чтобы клиницисты не только понимали нюансы правильного обращения с мягкими тканями и их ретракции, но четко представляли себе все особенности того слепочного материала, которому отдается предпочтение при работе. Слепочные материалы могут значительно различаться по своим физическим свойствам, удобству в работе; колоссальной может быть и разница в качестве конечного результата. Это особенно справедливо в сложных клинических ситуациях и далеких от совершенства клинических условиях.

Метод «двойной нити»: обязательное требование при поддесневом крае прилегания реставрации

Автор является активным сторонником метода двойной нити в тех случаях, когда клинические условия реставрации подразумевают заведение края под десну. Эта методика, описанная Коисом, Неметцом, Донованом и соавт., подразумевает применение смоченной в буферном растворе хлорида алюминия (Hemodent, Premier Dental) небольшой плетеной нити, которая аккуратно закладывается в эпителий соединительной связки периодонта выше соединительнотканных волокон альвеолярного гребня. Эта процедура выполняется после грубой зашлифовки наддесневого препарирования, но до начала поддесневого препарирования. При нормальном состоянии костного гребня первичное внесение нити, как правило, позволяет произвести ретракцию на расстояние 1–3 мм. Когда ткани удалось отвести в конечное положение ретракции, препарирование производится на полную высоту отведенного десневого края. В таком положении это легко сделать благодаря хорошему обзору поддесневой части зуба и отсутствию риска повредить мягкие ткани. Подразумевается, что после извлечения нити ткани вернутся в свое исходное положение на коронке зуба и по окончании нормального процесса заживления край реставрации окажется под десной. Препарирование заканчивается, и определяются края прилегания реставрации.

Чтобы добиться латеральной ретракции десневого края перед нанесением слепочного материала, поверх первой нити закладывается смоченная в буферном растворе хлорида алюминия вторая плетеная нить большего диаметра. Через приблизительно 3–5 мин вторая нить извлекается, после чего сразу же наносится слепочный материал.

Во время снятия слепка первая нить остается в зубодесневой борозде и служит барьером, предотвращающим поступление десневой жидкости и продуктов кровотечения в рабочую зону. Таким образом, в борозде создаются идеальные условия – дополнительная латеральная ретракция на ширину более 0,5 мм и увеличение апикальной ретракции на расстояние более 0,5 мм, – чего вполне достаточно для регистрации оптимального объема неотпрепарированных структур зуба апикальнее края прилегания будущей реставрации.

Роль идеального слепочного материала

Стремление к формированию борозды с идеальной ретракцией благородно, вне всяких сомнений, но даже самой продуманной методики может оказаться недостаточно, и в итоге результат окажется далек от идеала. В таких обстоятельствах решающую роль играют физические свойства слепочного материала.

Гидрофильность – одна из важнейших физических характеристик

Гидрофильностью или «смачиваемостью» слепочного материала называют его способность входить в поверхностный контакт с влажными твердыми и мягкими тканями и проникать в зубодесневую борозду. Если материал не в состоянии вытеснить воду, кровь, слюну или воздух во время снятия слепка, то наличие таких застывших артефактов приведет к наличию пор и пузырьков в слепке. Такие поры нередко делают слепок бесполезным, резко возрастает вероятность того, что потребуется повторно производить регистрацию.

С клинической точки зрения оптимальным считается слепочный материал с максимальной гидрофильностью с самого начала замешивания; однако надежных методов, позволяющих измерить угол контакта «незастывшего» слепочного материала, не существует. В состав большинства современных слепочных материалов входят синтетические полимерные каучуки типа основы из силоксанового каучука или традиционного линейного поливинилсилоксана. Сами по себе эти материалы являются гидрофобными, т.е. отталкивают воду, соответственно, требуются специальные химические добавки – поверхностно активные вещества (ПАВ) – для придания им гидрофильности. ПАВ представляют гидрофильные химические добавки, которые часто смешивают с гидрофобными материалами для усиления «смачиваемости» последних. Вещества, применяемые с этой целью в составе современных слепочных материалов, являются предметом коммерческой тайны и ведут себя по-разному.

Хотя может показаться логичным, что простое увеличение содержания ПАВ автоматически делает слепочный материал более гидрофильным, насыщение разных составов с использованием ПАВ ухудшает целый ряд других важных физических свойств полимеров, в частности, разрывную прочность. Разрывная прочность – это та величина, которой описывается способность слепочного материала сопротивляться разрыву в ходе извлечения из ротовой полости пациента или во время снятия с гипсовой модели. Предпочтение отдается материалам с высокой разрывной прочностью, поскольку они характеризуются меньшим риском отслоения фрагментов материала в зубодесневой борозде или узких участках гипсовой модели. Однако необходима такая прочность материала, при которой он не будет слишком жестким, иначе его невозможно будет извлечь из ротовой полости безболезненно, без повреждения имеющихся реставраций или зубов, пораженных заболеваниями пародонта, и/или снять с рабочей модели, не сколов даже мельчайших деталей в гипсе.

Еще одним важным физическим свойством слепочных материалов является скорость загущения

Все слепочные материалы являются двухкомпонентными, т.е. состоят из катализатора и основы, и из исходного жидкого состояния с течением времени переходят в стабильное твердое состояние. Скорость этой реакции, или скорость загущения, определяет ряд важных рабочих свойств материала.

Скорость загущения имеет решающее значение при использовании материалов разной вязкости. В то время как одни специалисты отдают предпочтение «монофазному» методу, подразумевающему применение масс одной степени вязкости для регистрации области препарирования борозды и окружающих зубов пациента в мельчайших подробностях, другие (включая и автора) остановили свой выбор на «двухфазной» методике, предполагающей нанесение материала низкой вязкости в борозду и на области препарирования материала более высокой вязкости, – для регистрации зубного ряда и общих анатомических черт ротовой полости. При использовании двухфазной методики для успешного снятия слепков скорость загущения этих материалов должна быть абсолютно одинаковой. Если материал низкой вязкости начнет отверждаться до нанесения еще не застывшего более жесткого материала в ложке, массы разной вязкости будут растекаться неравномерно, приводя к оттяжкам, продавливанию и образованию складок в материалах. При внимательном рассмотрении слепка эти неточности можно обнаружить, но нередко врачи их не замечают. Так или иначе, в результате приходится либо переснимать слепок, либо работать с реставрацией, не соответствующей контурам препарирования. Помимо неудобства потребность в корректировке может повлечь за собой значительные расходы.

Контроль мягких тканей в сочетании с уникальным слепочным материалом

Далее на примере клинического случая демонстрируется сложная клиническая ситуация, в которой сложно было справиться с кровотечением и поступлением десневой жидкости. Эти примеры приводятся с целью заострить внимание на тех преимуществах, которые дает применение новой 4-функциональной системы поливинилсилоксановых материалов для снятия оттисков.

Клинический случай

В обзоре этого последнего клинического случая представлена более сложная ситуация из области реставрационной стоматологии – неподдающаяся контролю зубодесневая борозда. В данном случае пациент принимал антикоагулянты в связи с хроническим расстройством периферического кровоснабжения; время свертываемости крови было более длительным даже при незначительной травме тканей. Несмотря на то, что применялись методика двойной нити и обильное количество вяжущего вещества, борозда оставалась влажной (рис. 1, 2).

Рис. 1. Исходная картина (вестибулярно) после закладки и утрамбовки внутренней нити.

Рис. 2. Исходная картина (со стороны режущей кромки) после закладки и утрамбовки внутренней нити.

Откладывать снятие оттиска до момента оптимального оздоровления тканей пародонта было бессмысленно, поскольку кровоточивость была связана не с плохой гигиеной ротовой полости, а с приемом лекарственных препаратов. Именно поэтому было принято решение попытаться снять слепок и задействовать для этого технологию «умной смачиваемости» – Smart Wetting, которой обладает только материал Aquasil Ultra. Из-за нечетких контуров борозды и рыхлости мягких тканей, заливавшихся на кромку препарирования, автор решил применить Aquasil Ultra XLV в качестве корригирующей массы. По сравнению с традиционными корригирующими массами Aquasil Ultra XLV обладает консистенцией жидкого меда и более легко проникает в узкие участки при ограниченной ретракции. Благодаря запатентованным ПАВ, малому углу контакта даже в присутствии большого объема крови и 4-функциональному полимерному соединению Aquasil Ultra XLV идеально подходит для работы в таких неблагоприятных условиях. Обратите внимание на то, как Aquasil Ultra XLV буквально вытесняет кровь и десневую жидкость из борозды по мере нанесения из шприца вокруг препарирования и идеально плотно прилегает ко всем поверхностям (рис. 3, 4).

Рис. 3. После закладки второй нити окончательный оттиск был сделан с применением масс Aquasil XLV и Heavy putty. Обратите внимание на то, что в некоторых случаях наружная нить захватывается корригирующей массой. Такая ситуация является идеальной и помогает при шлифовке слепка, а также уточнении кромок.

Рис. 4. После закладки наружной нити окончательный оттиск был выполнен слепочными массами Aquasil XLV и Heavy putty material. Обратите внимание на то, что в некоторых случаях наружная нить захватывается корригирующей массой. Такая ситуация является идеальной и помогает при шлифовке слепка, а также уточнении кромок.

Автор допускает, что такая ситуация оказалась бы непростой для любых слепочных материалов. Однако на рис. 3–5 изображены готовые результаты снятия оттиска корригирующей массой Aquasil Ultra XLV в сочетании с основной массой Aquasil Ultra Heavy Body.

Рис. 5. Рабочая модель (вестибулярно).

Обратите внимание на то, что за исключением одного пузырька, связанного, судя по всему, с локальным кровотечением в одном участке (лингвально от одного из центральных резцов), благодаря слепочному материалу Aquasil Ultra Smart Wetting impression нам удалось зарегистрировать не только всю кромку целиком, но и получить достаточное проникновение материала в эту необработанную борозду без разрывов, оттяжек, пор и пузырьков. Результат представлен на рис. 6 и 7.

Риc. 6. Готовые коронки (вестибулярно).

Рис. 7. Готовые коронки in situ (вестибулярно).

Заключение

Цель настоящей статьи заключалась в том, чтобы продемонстрировать полезные приемы для успешного снятия оттиска даже в «неконтролируемых» условиях. Сочетание уникальных физических свойств материала Aquasil Ultra Smart Wetting с базовыми методами контроля кровотечения десневой жидкости позволяет стоматологу уверенно и спокойно полагаться на идеальное качество оттиска. Даже в самых неблагоприятных клинических условиях.

Автор: Вальтер Р. Диас (Walter R. Dias), DDS, MS – стоматолог-ортопед и преподаватель, специализирующийся на разработке и применении композитных материалов в эстетической стоматологии. Он проживает в г. Констанц (Германия), где заведует частным институтом повышения квалификации в области эстетической стоматологии.

0 комментариев

Только зарегистрированные пользователи могут оставлять комментарии.

Войти или Зарегистрироваться