Керамическая коронка как вариант восстановления осложнённого перелома зуба

18 сентября 2018, 8:50 18.09.2018 0

Целостность передних зубов имеет первостепенное значение для большинства пациентов из-за их особенного эстетического значения в структуре лицевого профиля. Поражения фронтальных зубов кариесом, переломами, сколами, дисколорациями, аномалиями формы и положения в дуге провоцируют развитие ограничений среди стоматологических пациентов с точки зрения возможности комфортабельного общения с другими людьми. Все это должно быть учтено лечащей командой врачей на этапах реабилитации пациентов с дефектами в области передних резцов верхней и нижней челюстей. На сегодняшний день доступен целый ряд методов и методик, позволяющих оптимально откорректировать дефекты зубов во фронтальной области. В зависимости от исходных условий клинический ситуации врач может использовать полихроматические послойные прямые реставрации, композитные или керамические виниры, частичные виниры, разные дизайны коронок, а также возможности ортодонтического лечения.

Керамическая коронка как вариант восстановления осложнённого перелома зуба

Большинство пациентов склоняется именно к эстетическим безметаллическим видам реставраций. Цельнокерамические конструкции начали завоевывать популярность на протяжении последних 30 лет благодаря своим уникальным оптическим свойствам, износостойкости, стабильности цвета, биосовместимости и силе связи с твердыми тканями зуба. За последние три десятилетия в стоматологическую практику также было введено множество различных керамических систем. Стоматологическая керамика может быть классифицирована в соответствии с составом материалов, технологическим процессом изготовления (например, порошкообразно-жидкая суспензия, литая под давлением, прессованная керамика, CAD/CAM фрезеруемая) или соответственно клиническим показаниям. В настоящее время наиболее распространенными клиническими показаниями для цельнокерамических реставраций являются вкладки, накладки, частичные коронки, полные коронки, мостовидные конструкции, виниры, а также реставрации на имплантатах. Эти реставрации представляют собой научно доказанный, высококачественный вариант прогнозируемого лечения с целью коррекции дефектов передних зубов. Для изготовления одиночных коронок материалом выбора является литий-дисиликат (LS2), который характеризуется высокой механической прочностью (IPS e.max Press: 470 МПа указывают на двухосевую прочность на изгиб), отличными эстетическими свойствами и универсальностью применения. Он может быть использован как в монолитной форме при необходимости обеспечения высокого уровня прочности, так и в послойной форме (прессованные колпачки из LS2, дополнительно покрытые керамикой) при необходимости достижения определенных высокоэстетических характеристик. Одиночные коронки из LS2 демонстрируют отличную долговечность функции как в фронтальных, так в и дистальных участках челюсти, и по своим показателях успешности ничем не уступают металлокерамическим аналогам. В данной статье представлен клинический случай восстановления переднего центрального резца верхней челюсти после перелома посредством послойной литий-дисиликатной стеклокерамической коронки.


Клинический случай

Исходная ситуация

24-летняя пациентка обратилась за помощью в стоматологическую клинику по поводу перелома правого центрального резца верхней челюсти. Перелом зуба случился около недели назад во время прохождения пациенткой интернатуры. Учитывая, что интернатура проходила в развивающейся стране, в которой медицинские и стоматологические услуги не соответствуют современным стандартам, пациентка решилась на проведение первичного лечения у своего коллеги-студента (фото 1a, b). Через месяц после травмы в ходе осмотра у пациентки были отмечены признаки травматического поражения 11 зуба (фото 2a, b). Был диагностирован осложненный перелом коронки с обнажением пульпы (фото 3) и полной потерей режущего края. У больной отмечалась резкая реакция на термальный раздражитель и перкуссию. Учитывая длительный период обнажения пульпы и оконченную стадию формирования корня, пациентке было предложено провести экстракцию пульпы с дальнейшим эндодонтическим лечением (фото 4а-с). Пациентка была проинформирована о разных возможностях восстановления корональной части зуба, в результате анализа которых она остановилась на цельнокерамической коронке из литий-дисиликата. Согласно данным литературы, уровень выживания таких конструкций во фронтальном участке челюстей составляет 93,8% и 96,8% через 5 и 10 лет соответственно.

Фото 1a-b. Начальная ситуация: 24-летняя пациентка после травмы зуба. Кроме травмы зуба визуализированы также признаки травматического поражения губы.

Фото 2a. Вид через 1 неделю после травмы. Осложненный перелом коронки 11 зуба с обнажением пульпы.

Фото 2b. Горизонтальный перелом режущей части 11 зуба.

Фото 3. Обнажение пульпы было диагностировано в мезиальной части перелома коронки.

Фото 4a. Начало эндодонтического лечения 11 зуба.

Фото 4b. Периапикальная рентгенограмма для определения рабочей длины.

Фото 4с. Контрольная рентгенограмма после заполнения эндопространство гуттаперчей техникой латеральной конденсации.

После завершения этапа эндодонтического лечения провели формирование культи из композита (фото 5а и b), по которой изготовили временные конструкции. Последние использовались до момента полного заживления окружающих мягких тканей. Через 3 месяца после первичного лечения 11 зуб не демонстрировал никаких признаков патологии (фото 6). Пациентке был назначен визит для подбора оттенка будущей окончательной реставрации. Основным требованием для точного определения цвета зуба является поддержка уровня его гидратации в ходе анализа, поскольку дегидратированный зуб кажется более светлым и опаковым. Также в ходе эстетического анализ проводиться определение положения различных оттенков в структуре самого зуба, участков его прозрачности и опаковости (фото 7a-d). Также анализируются соответствующие возрасту изменения, представляющие собой индивидуальные характеристики зуба (например, эмалевые трещины, белые пятна, мамелоны, эффект гало), соответствующая текстура поверхности и уровень блеска коронки. В принципе, керамист анализируя все вышеупомянутые характеристики в голове уже может проводить «виртуальную послойную реставрацию», по опыту определяя количество и толщину определенных слоев. Кроме того, если анализ оттенка проводит именно техник, количество недоразумений на этапе примерки конструкции, как правило, сводиться к минимуму. В ходе данной процедуры также важен контакт между зубным техником и пациентом для балансировки ожиданий первого и возможностей второго. Резюмируя, можно сказать, что базовый эстетический анализ со стороны керамиста является одним из залогов успешности цельнокерамической реставрации.

Фото 5a. Долговременная сформированная культя с композита.

Фото 5b. Композитная реставрация оставалась на месте до полного заживления мягких тканей.

Фото 6. Вид мягких тканей через 3 месяца.

Фото 7a-d. Эстетический анализ, проведенный зубным техником. Распределение оттенков зуба.

Фото 8. Концепция наслоения керамики.

Препарирование зуба

В ходе последующего визита 11 зуб отпрепарирован под цельнокерамическую коронку с формированием кругового уступа по типу плеча и закруглёнными внутренними краями (фото 9а-с). Прочность цельнокерамических реставраций определяется типом используемой керамики. Кроме того, прочность на разрыв определяется геометрией реставрации и, следовательно, формой формы полости или коронки. Основной принцип препарирования под цельнокерамическую коронку состоит в избегании растягивающих напряжений в материале и минимизации нагрузок при компрессии на низлежащую культю зуба. Прочность реставрации определяется размером, объемом, формой и поверхностными характеристиками керамического материала, и структурными неоднородностями, формирующимися в процессе изготовления. Стоматолог должен помнить о том, что форма культи имеет большое влияние на клинический успех и долговечность цельнокерамических реставраций.

Фото 9a-9b. Препарирование 11 зуба под цельнокерамическую коронку.

Фото 9c. Вид сверху со сформированным уступом в форме плеча глубиной в 1 мм.

Культя должна характеризоваться определенной формой для ретенции и сопротивления, которая будет оптимальна для цельнокерамической коронки:

  • высота отпрепарированного зуба (культи) – минимум 4 мм
  • окклюзионный угол конвергенции от 6 до 10 градусов
  • финишная линия: круговая в форме плеча с закругленными внутренними краями или в форме выраженного глубокого шамфера с шириной 1 мм
  • редукция области режущего края и окклюзионной поверхности должна составлять 1,5-2,0 мм (для литиево-дисиликатной коронки минимум 1,0 мм)
  • редукция осевых стенок (для достаточной толщины коронки) должна составлять 1,2-1,5 мм
  • в передней области: закругленный режущий край
  • закругленные внутренние прямые углы и точечные углы
  • гладкая текстура поверхности

Контроль за объемом препарирования проводился во всех проекциях. Особое внимание было уделено формированию условий для дальнейшего обеспечения надлежащей толщины коронки с учетом специфики его положения в схеме динамической и статической окклюзии (фото 10).

Фото 10. Редукция тканей зуба проводилась под контролем изменений в динамической окклюзии.

После препарирования зуба

До начала изготовления окончательных конструкций важно зарегистрировать оттенок культи зуба, для чего врач может выполнить несколько цифровых фотографий с эталонными образцами (IPS Natural Die Material, Vivadent, Schaan, Liechtenstein). После этого файл цифровой фотографии отправляется в лабораторию. Это позволяет технику изготовить временную реставрацию, исходя из цвета и формы которой в дальнейшем будут изготовлены окончательные конструкции. Чтобы получить хороший оттиск необходимо обеспечивать адекватную ретракцию десен посредством нити (фото 11а и b).

Фото 11a-11b. Установка ретракционной нити перед получение оттиска.

После получения оттиска отпрепарированного зуба и зубов-антагонистов, межокклюзионные соотношения проверяли посредством ультратонкой артикуляционной фольги. Также были зарегистрированы межокклюзионная высота, положение челюстей при максимальном фиссурно-бугорковом контакте и положения суставных головок при помощи лицевой дуги. Из прозрачной полиэтиленовой матрицы получали дубликат модели по которому проводили изготовление временных конструкций, корректируя их размеры и положение (фото 12а). Фиксацию провизорных конструкций проводили с использованием цемента для временной фиксации, который не содержал эвгенола (фото 12 b).

Фото 12a. Изготовление провизорной конструкцию

Фото 12b. Фиксация провизорной конструкции.

Работа в лаборатории

В лаборатории проводили изготовление керамической коронки на 11 зуб. Сначала изготавливали укрепленный литий-дисиликатный колпачок посредством обжига по форме отпрепарированного зуба (фото 13а). После этого проводили облицовку колпачка послойной керамикой (методом прессового слоя) (фото 13b-g).

Фото 13a. Получение колпачка из литий-дисиликата.

Фото 13b. Спекание первого слоя керамики.

Фото 13с. Второе спекание керамики.

Фото 13d. Вид окончательной конструкции литий-дисиликатного колпачка, покрытого слоем керамики.

Фото 13e. Естественный вид конструкции.

Фото 13f. Четкая визуализация 1-мм уступа в форме плеча.

Фото 13g. Вид небной поверхности коронки.

Примерка и фиксация

Через неделю после получения оттисков проводили фиксацию окончательных конструкций. После снятия провизорных реставраций зуб очищали при помощи щеточки и пасты без фтора. Десна выглядела полностью здоровой (фото 14). Предварительную примерку коронку проводили с использованием примерочных глицериновых паст, чтобы максимально оптимизировать оттенок реставрации в ходе финальной фиксации. После того, как был определен необходимый оттенок композитного цемента, провели фиксации коронки на отпрепарированной культе, и проверили качество апроксимальных контактов перед началом окклюзионной коррекции.

Фото 14. Вид после удаления временных конструкций.

Фиксация коронки на композитный цемент обеспечивает высокую силу сцепления между конструкцией и тканями зуба, что особенно важно при использовании реставраций из стеклокерамики, которые более подвержены риску объемных переломов и сколов. Керамические материалы с прочностью на разрыв менее 350 МПа не рекомендуется цементировать по классическом протоколу. К таким материалам относятся полевошпатная керамика и лейцит-армированные ее аналоги, которые обязательно нужно фиксировать лишь по адгезивному протоколу. При адгезивной фиксации внутренняя поверхность реставрации перестает играть роль механической ретенционной плоскости, а прочность связи обеспечивается лишь за счет адгезионного взаимодействия. Таким образом, снижается риск развития трещин и сколов в структуре керамической реставрации. Перед началом фиксации проводят ретракцию десны для того, чтобы полностью визуализировать область уступа (фото 15). Внутреннюю поверхность дисиликат-литиевой реставрации протравливали посредством фтористоводородной кислоты на протяжении 20 секунд (фото 16). После промывки и высушивания, посадочные поверхности реставрации силанизировали (фото 17). Зуб протравливали посредством 37% ортофосфорной кислоты (фото 18), после чего на протравленную поверхность наносили слой адгезива (фото 19a, b).

Фото 15. Установка ретракционной нити с визуализацией финишной линии перед фиксацией коронки.

Фото 16. Протравливание внутренней поверхности коронки плавиковой кислотой на протяжении 20 секунд.

Фото 17. Силанизация внутренней поверхности коронки.

Фото 18. Протравливание зуба посредством 37% ортофосфорной кислоты.

Фото 19a. Нанесение слоя адгезива.

Фото 19b. Раздувание адгезива.

Фиксацию проводили посредством композитного цемента с двойным механизмом полимеризации (фото 20а-d).

Фото 20a. Позиционирование коронки.

Фото 20b. Удаление излишков цемента.

Фото 20с. Установка глицеринового геля на область цемента с целью профилактики образования слоя, ингибированного оксигеном.

Фото 20d. Полимеризация композитного цемента.

Через две недели реставрация полностью интегрировалась к профилю смежных зубов (фото 21а, b). Проверка фоновой подсветкой продемонстрировала превосходную способность реставрации пропускать свет, которая по оптическим свойствам практически не отличалась от естественных зубов пациента (фото 22). Ультрафиолетовый свет активирует присущие флуоресцентные свойства коронки, которые в данном случае не отличались от таковых у смежных единиц зубного ряда (фото 23). Силикатная керамика также является настолько же прозрачной как интактные зубы, что позволяет с ее помощью добиться значительных эстетических результатов реабилитации.

Фото 21a. Окончательный вид реставрации.

Фото 21b. Окончательный вид реставрации.

Фото 22. Оптические свойства реставрации.

Фото 23. Флюорисцентные свойства реставрации.

Отличия данного вида реставраций от металлокерамических становятся особенно выраженными при анализе интеграции конструкций в имеющиеся параметры розовой и белой эстетики улыбки пациента. Металлокерамические коронки блокируют пропускание света и вызывают серое затенение в области десен. В конце проведенного лечения в данном клиническом случае пациент остался очень доволен достигнутым клиническим результатом (фото 24). Через 5 лет после фиксации коронки она сохранила свои исходные эстетические параметры и отлично функционировала в окклюзии (фото 25а-е), при этом продолжая гармонировать с положением губ при разговоре (фото 26).

Фото 24. Гармония реставрации с профилем губ.

Фото 25a-c. Вид реставрации через 5 лет функционирования.

Фото 25d, e. Слева и справа реставрация все так же не отличается от естественных зубов.

Фото 26. Вид улыбки пациента – наилучший результат лечения.

Выводы

Цельнокерамические реставрации обладают отличным качеством и являются незаменимыми в современной терапевтической и ортопедической практике. Данные типы коронок являются полностью эстетическими и биосовместимыми, и в то же время позволяют полностью реализовать все ожидания пациента от проведенного лечения. Результаты клинических исследований указывают на долговечность функционирования цельнокерамических конструкций при их использовании в соответствующих клинических ситуациях, учитывая те пациент- и материал-ассоциированные ограничения, в условиях которых лучше использовать конструкции другого дизайна.

Авторы:
Prof. Dr. Juergen Manhart, DDS Department of Restorative Dentistry Dental School of the Ludwig-Maximilians-University (Мюнхен, Германия)
Hubert Schenk, CDT Dentalplattform (Мюнхен, Германия)

0 комментариев