Лечение односторонней травмы сустава

17.02.21 17 февраля 2021 0

Использование переднего депрограмматора является эффективным методом для регистрации воспроизводимого и стабильного положения центрального соотношения для пациентов с поражением или травмой височно-нижнечелюстного сустава, которым запланировано комплексное терапевтическое лечение. Депрограмматоры представляют собой пластиковые конструкции, которые покрывают область твердого неба и формируют одиночную точку контакта между нижними центральными резцами и передней накусывающей площадкой, разобщая при этом контакты зубов в дистальных участках челюстей. При использовании на протяжении длительного периода времени депрограмматоры способствуют расслаблению мышц и достижению оптимальной позиции нижней челюсти с учётом окклюзионных соотношений.

Лечение односторонней травмы сустава


Клинический случай

Пациентка 48 лет обратилась за стоматологической помощью с жалобой на неэстетический вид ее передних зубов. 10 лет назад ей были установлены виниры, внешний профиль которых теперь требовал коррекции. Кроме того, она была обеспокоена состоянием окружающих мягких тканей и формированием открытых пространств между зубами.

Анамнез и клиническое обследование

В ходе клинического обследования у пациентки были отмечены значительные окклюзионные и функциональные проблемы. В анамнезе у большой отмечалась травма нижней челюсти с левой стороны, которую она получила в ходе автомобильной аварии 5 лет назад. Для купирования боли и выравнивая положения нижней челюсти она обращалась за помощью к хиропрактику, а также ей проводились процедуры глубокого массажа. После данных манипуляций ее состояние несколько улучшилось, и она обращалась за помощью уже по факту возникновения чувств дискомфорта и боли. По объективным показателям интенсивность болевых ощущений уменьшиться у большой с 10 до 3. На момент обращения в нашу клинику пациентка информировала о почти полном отсутствии болевых ощущений, но иногда испытала периодические неприятные ощущения с левой стороны нижней челюсти.

Результаты проведения стоматологического осмотра пациента включали следующее:

  • Минимальная потеря объема костной ткани и хороший уровень гигиены ротовой полости (т.е. низкий пародонтальный риск)
  • Кариес и эрозивные поражения более 3 дистальных зубов (т.е. высокий биомеханический риск)
  • Отсутствие стабильного положения центральной окклюзии (максимального фиссурно-бугоркового контакта) и наличие фасеток стирания в области дистальных зубов (т.е. высокий функциональный риск)
  • Сдвиг 8 и 9 зубов при их контакте с зубами-антагонистами с наличием на них незначительных фасеток стирания на лингвальных поверхностях.
  • Компрометированное состояние краев виниров, зафиксированных на 7-10 зубах, высокая линия улыбки и высокий уровень мобильности губ (т.е., высокий зубочелюстной риск).

Результаты диагностики зубочелюстного аппарата в целом включали следующие:

  • Слабое ощущение подвижности в области левого височно-нижнечелюстного сустава при движении нижней челюсти; недостаточная степень подвижности для констатации позитивного результата теста на иммобилизацию
  • Отрицательный результат нагрузочного теста
  • Нормальный уровень максимального междурезцового открытия (около 55 мм) и нормальные диапазон правых и левых боковых экскурсионных движений челюсти (коло 12 мм)
  • Отсутствие отклонений челюсти при открывании рта
  • Отсутствие сторонних звуков при открывании и закрывании рта
  • Наличие помех при движении челюсти вправо
  • Непостоянное положение максимального фиссурно-бугоркового контакта с недостатком окклюзионных контактов в области дистальных зубов слева (фото 1-2)
  • Наличие первичного контакта в области дистального участка справа на зубе №2 при бимануальной манипуляции челюстью

Фото 1. Вид пациентки до лечения: отсутствие стабильной позиции максимального фиссурно-бугоркового контакта.

Фото 2. Вид пациентки до лечения: отсутствие стабильной позиции максимального фиссурно-бугоркового контакта.

Диагностика и планирование лечения

Хотя первично пациентка обратилась за помощью по поводу имеющихся эстетических проблем, однако у нее, кроме этого, отмечались признаки окклюзионной дисфункции, которые также требовали соответствующей коррекции. После соответствующей дискуссии с пациенткой, было принято решение изготовить для нее депрограмматор (Kois Deprogrammer, Kois Center), который бы позволил депрограммировать ее жевательные мышцы и сформировать воспроизводимую точку контакта, исходя из которой можно было бы планировать все последующее ортопедическое лечение. Кроме того, применение депрограмматора было показано для регистрации междучелюстных соотношений, учитывая асимптотические течение нейромышечных нарушений и негативный результат нагрузочного теста. Использование депрограммирующего устройства для пациентов, у которых отмечаются позитивные результаты нагрузочного теста - противопоказано.

Получение регистратов и использование депрограмматора

В ходе первичного визита пациента были получены диагностические оттиски, регистраты прикуса, а также набор всех необходимых рентгенограмм и клинических фотографий. После этого приступили к изготовлению депрограммирующего устройства, которое включало наличие акриловой платформы с небной стороны. Во фронтальной части челюсти ширина платформы составляла около 3 мм (фото 3).

Фото 3. Передний депрограмматор с платформой шириной в 3 мм формирует одиночную точку контакта, которую в дальнейшем можно использовать в качестве референтной для репозиции положения челюстей в центральное соотношение.

Через две недели пациенту был зафиксирован депрограмматор, а также были предоставлены все необходимые инструкции относительно того, как ким пользоваться. Пациентка сообщила, что положение челюсти после фиксации депрограмматора является для нее комфортным, и пообещала использовать аппарат постоянно, снимая его только во время приема пищи. Также врач попросил пациентку, обращать внимание на то, где формируется первая точка контакта зубов после временного изъятия депрограмматора из полости рта каждое утро. После того, как пациентка сама подтвердила формирование первого контакта в одной и той же точка на протяжении 4 дней подряд, врач попросил ее прийти на прием повторно, чтобы зарегистрировать взаимоотношение положений челюстей. Полная депрограммация мышц пациентки и формирование постоянно воспроизводимой и стабильной точки контакта было достигнуто приблизительно через 2 недели. После этого приступили к регистрации положения центрального соотношения с использованием воска для регистрации прикуса (DeLar Bite Registration Sheet Wax, DeLar Corporation), нанесенного на депрограмматор, устанавливаемый в полость рта. Окклюзионный анализ диагностических моделей продемонстрировал отсутствие окклюзионных контактов в дистальных участках с левой стороны. Объективно в области 4 и 5 зубов отмечались выраженные фасетки стирания. Исходя из наличия в анамнезе фактора травмы, имеющихся симптомов и окклюзионных изменений, пациентка была направлена на проведения магнитно-резонансной томографии области височно-нижнечелюстных суставов для более обширного сбора данных с целью формулировки окончательного диагноза. Данные комплексной диагностики подтвердили необходимость коррекции нарушений, связанных не только с первичной жалобой пациентки на неэстетический вид виниров, но и имеющихся патологических функциональных изменений, которые в заметной степени влияли на прогноз лечения в целом. После изучения МРТ-сканов был подтвержден факт травмы комплекса ВНЧС с левой стороны: головка мыщелка характеризовалась наличием признаков костного ремоделирования, как процесса, ассоциированного с функциональной адаптацией зубочелюстного аппарата. Учитывая, что после депрограммации симптомы дискомфорта и боли у пациентки полностью разрешились, показаний к проведению дополнительных хирургических вмешательства с целью коррекции анатомии не отмечалось (фото 4-5).

Фото 4. Сравнение состояния височно-нижнечелюстных суставов справа и слева по данные МРТ в сагиттальной, трансверсальной и фронтальной плоскостях.

Фото 5. Сравнение состояния височно-нижнечелюстных суставов справа и слева по данные МРТ в сагиттальной, трансверсальной и фронтальной плоскостях.

Планирование реставрационной фазы лечения

После достижения клинически и симптоматически стабильного соотношения челюстей, следующий этап лечения был нацелен на формирование такого соотношения зубных рядов, которые бы были совместимы с особенностями профиля костного гребня. Данный подход может включать, но не ограничен возможностями проведения дополнительных ортодонтических или протетических манипуляций. Пациентка не была согласна на проведение ортодонтического лечения, следовательно, план лечения базировался на возможностях сугубо протетической реабилитации. По сути, цель лечения состояла в том, чтобы добиться гармоничных функциональных соотношений несмотря на ограничивающие условия анатомических нарушений в области сустава. Кроме того, пациентка была проинформирована о том, что после завершения ортопедической фазы лечения может понадобиться проведение дополнительных коррекций с целью нормализации параметров окклюзионной схемы, исходя из изменений, которые могут развиться в суставе. Полный план ортопедического лечения включал следующие аспекты:

  • изготовление 14 единиц ортопедических конструкций (с 2 по 15 зубы), которые бы обеспечивали нормальное функционирование зубочелюстного аппарата при минимальном препарировании твердых тканей, с предварительным изготовлением их восковой репродукции, фиксацию которой проводили в положении центрального соотношения
  • применение временных конструкции на протяжении минимум 3 месяцев с их позиционированием в центральному соотношение, и восстановление окклюзионных контактов с левой стороны
  • купирование болевых ощущений и исключение возможности изменения прикуса после 3-месячного периода применения временных конструкций
  • фиксация мини-инвазивных, цельнокерамических окончательных реставраций.
  • изготовление шины на верхнюю челюсть для использования во время сна.

Клинические параметры и временные конструкции

С учетом адаптивных анатомических изменений сустава было принято решение использовать центральное соотношение в качестве целевой ортопедической позиции. Депрограмматор был установлен в необходимом вертикальном положении, которое определялось позицией режущего края, и которое способствовало увеличению вертикального параметра окклюзии на 0,5 мм в переднем участке челюстей. После этого, по данным, полученным с помощью лицевых дуг (Kois Dento-Facial Analyzer и Facial Reference Glasses, Panadent), проводили настройку артикуляторов (артикулятор модели PCH с регулируемой платформой Kois, Panadent). Задняя окклюзионная плоскость верхней челюсти ориентировалась по горизонтальной линии, начинающейся от переднего положения, определенного депрограмматором, и продолжалась назад до имеющегося положения щечного бугорка правого первого моляра. Режущий край зубов нижней челюсти и окклюзионная плоскость не были изменены. Чтобы улучшить дизайн улыбки пациента, планировалось заменить имеющиеся у нее виниры, и, кроме того, зафиксировать ортопедические реставрации на 2-6 зубах и 11-15 зубах. Окклюзионные поверхности 2-6 зубов были несколько отпрепарированы, чтобы обеспечить надлежащий окклюзионный клиренс, в то же время окклюзионной редукции на 11-15 зубах не проводилось. Виниры с 7-10 зубов были отпрепарированы, и на 2-15 зубы фиксировали монолитную провизорную конструкцию. Депрограмматор использовали для того, чтобы сбалансировать провизорные реставрации в необходимом окклюзионном соотношение, редуцировать имеющиеся окклюзионные помехи и аккомодировать паттерн жевания. После этого пациентка была проинструктирована в отношении мероприятий, необходимых для поддержания адекватного уровня гигиены полости рта. Через 7 дней в ходе контрольного визита проверяли состояние окклюзии на предмет наличия потенциальных изменений.

Контрольные и финишные ортопедические конструкции

На контрольном визите через 1 неделю проводили повторную оценку междуокклюзионных соотношений (фото 6).

Фото 6. После депрограммирования временные реставрации были зафиксированы в положении центрального соотношения.

Никаких окклюзионных изменений не отмечалось, и пациентка сообщила, что имеющееся соотношение челюстей является для нее комфортным. Состояние центральной окклюзии проверяли с помощью окклюзионной бумаги толщиной 7 мкм. В ходе проведенного анализ никаких окклюзионных помех отмечено не было. Далее проводили модификацию конструкции депрограмматора, из которого изымали внешнюю металлическую дугу. Данная модификация никак не повлияла на фиксацию аппарата, поскольку с лингвальной стороны зубов не проводилось никаких изменений. Далее контрольные визиты проводились каждую неделю для идентификации потенциально-возможных нейромышечных изменений. Через три месяца после фиксации провизорных реставраций окклюзия пациентки оставалась стабильной, а также у нее не отмечалось никаких ни болевых, ни дискомфортных ощущений. Было принято решение приступить к изготовлению окончательных реставраций. Последние были изготовлены по аналогу временных конструкций из цельноциркониевых заготовок (IPS e.max, Ivoclar Vivadent) (фото 7–12). Также пациентке изготавливали ночную каппу. Несмотря на то, что состояние зубочелюстного аппарата пациентки характеризовались повышенными параметрами биомеханического и функционального риска до проведенного лечение, данные показатели значительно улучшились после лечения, что было зарегистрировано в ходе контрольных визитов. Состояние окклюзии и ВНЧС пациентки остаются стабильным и на протяжении уже более двух лет с момента фиксации окончательных реставраций в сентябре 2018 года.

Фото 7. Вид до лечения: фото с ретрактором.

Фото 8. Вид после лечения: фото с ретрактором.

Фото 9. Вид зубов верхней челюсти до лечения: фото с ретрактором.

Фото 10. Вид зубов верхней челюсти после лечения: фото с ретрактором.

Фото 11. Окклюзионный вид зубов верхней челюсти до лечения.

Фото 12. Окклюзионный вид зубов верхней челюсти после лечения.

Заключительные замечания

Передний депрограмматор является мощным диагностическим инструментом, который можно использовать для определения стабильного протетического положения челюсти при наличии нервно-мышечного дискомфорта и травм суставов в анамнезе. Когда у пациента с отрицательным результатом нагрузочного теста отмечается поражение височно-нижнечелюстного сустава, то использование переднего депрограмматора может помочь стабилизировать положения челюстей, пока в суставе развиваются адаптационные процессы. Кроме того, депрограмматор можно использовать для определения необходимой вертикальной позиции, параметры которой используют в качестве контрольных при изготовлении временных и окончательных реставраций.

Автор: Georgia Haddad, DDS

Статьи от брендов

0 комментариев