Лечение врожденной адентии резца с использованием адгезивного мостовидного протеза

8 ноября 2016, 8:52

Врожденная адентия фронтальных зубов является довольно сложной клинической задачей для практикующих врачей-стоматологов. С одной стороны, ее можно решить ортодонтически, обеспечив диспозицию клыка на место латерального резца, а с другой стороны, не лучше ли сохранить межзубное пространство для установки имплантата в будущем?

Лечение врожденной адентии резца с использованием адгезивного мостовидного протеза

Если начинать лечение с перспективой на имплантацию, возникает вопрос, как правильно заместить существующий дефект зубного ряда, учитывая постоянный рост зубочелюстного аппарата и эстетическую значимость проблемной области. Одним из возможных вариантов остается изготовление адгезивного протеза: во-первых, такой вариант временного лечения является наименее инвазивным, во-вторых, такую конструкцию будет достаточно просто удалить, когда придет время для установки дентального имплантата. Конструкция адгезивного протеза может предусматривать наличие 1 или 2 ретенционных крыльев; огромное количество исследований было посвящено вопросу, какой же дизайн протеза является технологически и биологически лучшим. Но недостаток подобных исследований заключается в том, что в своем большинстве они были сконцентрированы лишь на вопросе ретенции протетического элемента, а не на том, может ли такая конструкция повлиять на трехмерную позицию опорных зубов в период активного роста организма.

В данной статье описан клинический случай использования адгезивного протеза с двумя ротационными крыльями для замещения адентии центрального резца верхней челюсти. В одном из подобных отчетов были найдены данные о том, что такой дизайн протеза провоцирует интрузию опорного центрального резца, особенно заметную в период установки дентального имплантата.

Клинический случай

Пациентка 23 года обратилась за стоматологической помощью для установки имплантата в области врожденно отсутствующего латерального резца верхней челюсти справа. Перед этим она почти семь лет назад закончила курс ортодонтического лечения, сохранив при этом место для титановой инфраконструкции.

Фото 1. Вид пациентки в 16 лет после окончания ортодонтического лечения и перед установкой адгезивного протеза. Наличие незначительной разницы между уровнями десен над двумя центральными резцами, хотя их режущие края визуально находятся на почти одинаковом уровне.

Благодаря ортодонтическому вмешательству удалось выровнять центральную линию зубов с линией носа и откорректировать режущие края фронтальных зубов таким образом, чтобы они находились почти на одной горизонтальной линии параллельно линии зрачков. Для лучшей ретенции адгезивный протез был зафиксирован на смежных с дефектом зубах: клыке и фронтальном резце. В ходе всего периода лечения пациентка была удовлетворена функциональными и эстетическими параметрами своего протеза. Нынешний визит к стоматологу был обусловлен дебондингом адгезивной конструкции в области центрального резца. Учитывая возраст пациентки, было принято решение восстановить дефект зубного ряда с использованием имплантата. Но в ходе обследования было обнаружено, что, во-первых, имеющегося пространства в зубном ряду недостаточно для установки дентального имплантата диаметром более 3 мм (что было подтверждено после выполнения конусно-лучевой компьютерной томографии) (фото 2 - 3), а во-вторых, из-за длительного функционирования мостовидной конструкции наблюдалась интрузия опорного резца, и уровень режущего края последнего уже не совпадал с таковым в области соседнего зуба (фото 4) (что было подтверждено при анализе фотографий, полученных сразу после окончания ортодонтического лечения и на момент повторного обращения). Учитывая измененную позицию клыка к зубам антагонистам, можно было подтвердить интрузивный эффект адгезивного протеза на опорные единицы зубного ряда в период продолжающегося роста зубочелюстного аппарата.

Фото 2. КЛКТ-срез через 7,5 после ортодонтического лечения: дефицит кости между правым центральным резцом и клыком.

Фото 3. КЛКТ-срез: наличие лишь 4,4 мм ширины для установки имплантата.

Фото 4. Фото пациентки в 23 года: ассиметрия уровня десен между центральными резцами, 1 мм несоответствия между уровнями режущих краев, признаки интрузии резца и клыка.

После дискуссии о возможном восстановлении дефектной области посредством нового адгезивного протеза с одним крылом или же с использованием имплантата узкого диаметра 1,8 мм на 10 мм (Dentatus USA Ltd.) (фото 5 - 6), пациент согласился на установку интраоссальной опоры. В ходе реализации такого варианта лечения представляется возможным уберечь соседние зубы от потенциальной травмы титановым элементом с учетом его небольшого диаметра, а также открываются новые возможности для коррекции возможных эстетических проблем с имплантатом в будущем.

Фото 5. Вид коронки с опорой на имплантат, замещающей правый латеральный резец.

Фото 6. Рентгенограмма зафиксированной коронки через 3 месяца.

Обсуждение

Данная клиническая ситуация весьма напоминает те, что были описаны в литературе как интрузия имплантатов, установленных у пациентов в период активного роста их организма. Именно поэтому в подобных возрастных группах врачи избегают имплантации и отстрачивают ее выполнение на более поздний период, когда полностью завершиться формирование и рост структур зубочелюстного аппарата.

Обзор литературы, проведенный авторами данной статьи, свидетельствует о том, что почти ни в одной публикации не описан интрузивный эффект адгезивного мостовидного протеза на опорные зубы у пациентов молодого возраста, хотя именно такой эффект наблюдался в данной клинической ситуации. Однако были найдены сообщения о том, что естественные зубы действительно поддаются интрузии при связывании посредством мостовидного протеза с установленными дентальными имплантатами.

Целесообразность использования мостовидного протеза состоит в том, чтобы сохранить пространство в зубном ряду для последующей установки имплантата. Суть проблемы заключается в дизайне самой ортопедической конструкции: исходя из полученных результатов лечения лучше было бы использовать адгезивный мост с одним ретенционным крылом, нежели с двумя, поскольку подобная фиксация провоцирует интрузивный эффект. Проблема роста и развития зубочелюстного аппарата и несъемных ортопедических конструкций касается не только молодых пациентов. Так, в одной из статей, посвященной интрузии имплантатов, исследуемая выборка пациентов состояла из людей старшего возраста, что свидетельствует о продолжительном росте зубочелюстного аппарата на протяжении всей жизни. Данная гипотеза впоследствии была подтверждена в ходе систематического обзора Daftary и коллег.

На фото 7-11 проиллюстрирован другой клинический случай, в котором один из авторов данной статьи проводил лечение пациента в возрасте около 60 лет. Пациенту были установлены два дентальных имплантата в области центрального и бокового левых резцов верхней челюсти с параллельным проведением костной аугментации. Учитывая низкую линию улыбки пациента, в данном случае удалось добиться достаточно адекватного эстетического результата лечения (фото 7).

Фото 7. Вид улыбки 59-летнего пациента после лечения. Линия улыбки находится довольно низко.

Через 6 лет, однако, между центральными зубами возникла диастема по причине апикальной миграции имплантатов по сравнению с собственными смежными зубами и прежней зафиксированной позицией протетических супраконструкций (фото 8).

Фото 8. Вид спереди: режущие края коронок на имплантатах и собственных зубов гармонируют. В области левых резцов дополнительно была проведена аугментация.

Кроме того, позиция имплантатов стала более лабиальной (фото 10), не говоря уже о гиперплазии десен, которая совпала с интенсивным приемом пациентом блокаторов кальциевых каналов. Больному было проведено лечение воспалительного поражения периимплантатных мягких тканей (фото 9 – 11), потери костной ткани не наблюдалось, следовательно, диагноз периимплантита не был подтвержден. Имеющийся мостовидный протез был успешно заменен на новый (фото 12).

Фото 9. Рентгенограмма на момент установки имплантатов.

Фото 10. Вид реставраций через 6 лет: наличие диастемы между центральными резцами, апикальная миграция имплантатов с приобретением ими лабиальной позиции. Гиперплазия слизистой из-за приема блокаторов кальциевых каналов.

Фото 11. Рентгенограмма во время повторного осмотра: увеличение костного дефекта на контактной стороне имплантата очевидно связано с периимплантатным воспалением мягких тканей – перимукозитом.

Фото 12. Вид реставраций после проведенного лечения: выравнивание краев реставраций и закрытие диастемы.

Учитывая тот факт, что рост и развитие зубочелюстного аппарата продолжается на протяжении всей жизни, мы рекомендуем не использовать частичные несъемные протезы с фиксацией на нескольких зубах, поскольку наличие таковой может спровоцировать интрузивный эффект опорных единиц зубного ряда. «Почему данный аспект ранее не был высветлен в литературе?», - на этот вопрос может быть сразу несколько ответов. Во-первых, часто одиночная имплантация заменяет потребность в фиксации трехединичного несъемного протеза – в таких случаях феномен интрузии попросту не может быть выражен, во-вторых, если данный эффект проявлялся на субклиническом уровне, стоматологи могли попросту не обратить внимание на незначительные изменения, которые произошли в позиции зубного ряда. С другой стороны, эффект постоянного роста и изменений организма может иметь влияние и на уменьшение толщины костной ткани с вестибулярной стороны имплантата с дальнейшим развитием периимплантитного поражения.

В данном клиническом случае было принято решение установить имплантат узкого диаметра у пациентки в возрасте 23 лет, что, конечно, может стать объектом существенной критики. Учитывая возраст пациентки, риск интрузии имплантата остается достаточно высоким. Однако, есть и такая категория пациентов, которые просто не принимают адгезивные протезы, как возможный вариант лечения. Подобные конструкции мало того, что могут отклеится, так еще значительно утрудняют проведение гигиенических мероприятий, а временами провоцируют необходимость проведения эндодонтического лечения опорных зубных единиц. Использование узкого имплантата, напротив, избавляет от подобных осложнений, причем данные конструкции уже достаточно хорошо доказали свою стабильность на протяжении длительного периода времени. Bahat и коллеги также предположили, что, учитывая факт постоянного роста организма, врачи должны адекватно оценивать возможность установки имплантатов, которые в будущем придется удалить или же заменить, минимально компрометируя при этом эстетические и функциональные параметры зубочелюстного аппарата.

Первоначально функция имплантатов узкого диаметра состояла в поддержке временных ортопедических конструкций до момента полной остеоинтеграции основных интраоссальных опор. Но при этом данные элементы оставались стабильными достаточно долгий период времени, чем и обосновали возможность своего использования в качестве окончательных опор. Подобный подход лечения нужно тщательно обговаривать с пациентом, дабы избежать возможного непонимания в будущем и предупредить все возможные риски данного протокола вмешательства. Насколько данные конструкции являются перспективными, покажет время, но они, как минимум, подходят для таких динамических клинических ситуаций, которые были описаны в данной статье.

Выводы

В данном клиническом случае описаны особенности и возможные осложнения восстановления участка адентии у молодой пациентки посредством адгезивного протеза с двумя ретенционными крыльями. Для профилактики подобных исходов и с учетом постоянного роста организма в аналогичных ситуациях рекомендовано использовать адгезивные конструкции, опирающиеся лишь на один ретенционный элемент. Аналогичные выводы можно сделать и относительно установки имплантатов и их диспозиции по сравнению с естественными зубами пациента. Использование имплантата узкого диаметра можно рассматривать как альтернативу лечения симптомов одиночной адентии, обеспечивающую адекватные параметры функционального и эстетического восстановления даже в условиях постоянного роста и развития организма. В ходе планирования любого ятрогенного вмешательства всегда следует учитывать возрастной критерий, чтобы избежать биологических осложнений, подобных тем, которые описанные в данной статье.

Авторы:
Paul S. Rosen, DMD, MS
Oded Bahat, DDS
Stuart J. Froum, DDS
Fereidoun Daftary, DDS
Howard Rosenthal, DDS
Sylvan Feldman, DDS, MLA

0 комментариев

Только зарегистрированные пользователи могут оставлять комментарии.

Войти или Зарегистрироваться