Методика прямых виниров для реставрации фронтальных зубов

8 мая 2015, 10:47

Представленный клинический случай детально описывает использование материала Tetric N-Collection для создания минимально инвазивной реставрации улыбки пациента непосредственно в кресле стоматолога.

Методика прямых виниров для реставрации фронтальных зубов

Прямые композитные реставрации в адгезивной технике считаются наиболее консервативной и малоинвазивной методикой восстановления отсутствующих, пораженных или эстетически неудовлетворительных тканей зуба. Данная методика позволяет улучшить цвет, форму и функциональные показатели зубного ряда во фронтальной зоне. Однако, создание естественных реставраций может быть достаточно сложной задачей для врача-клинициста. Сложные композитные реставрации во фронтальном участке требуют комплексного понимания цвета, прозрачности и морфологии природных зубов наряду со знанием материаловедения и методик подобной работы. Современные наногибридные композиты обеспечивают повышенную прочность, износостойкость, улучшенные характеристики итоговой поверхности и отличные показатели моделируемости.

Существует вопрос: могут ли оптические свойства данных композитов идеально имитировать внешний вид естественного зуба, что является необходимым условием невидимой реставрации для человеческого глаза на разговорном расстоянии.

Клинический случай

Парень 29 лет обратился в стоматологическую клинику с желанием улучшить эстетичный вид улыбки. Во время осмотра определялись множественные кариозные поражения, неудовлетворительные старые композитные реставрации и легкая эрозия эмали зубов 13,12, 11, 21, 22 и 23. Кроме того, отмечалось стирание и укорочение режущих краев зубов 12,11 и 21. Также нарушено гармоничное соотношение пропорций зубного ряда: зубы 11/21 были слишком широкие относительно 12/22 (Фото 1). Основные пожелания пациента состояли в устранении неудовлетворительных реставраций, удлинении фронтальных зубов, восстановлении их гармоничной формы и цвета. Также пациент просил выполнить лечение с минимальной потерей собственных тканей зубов и наименьшими финансовыми затратами.

Фото 1. Исходная ситуация: неудовлетворительная эстетика улыбки с множественными кариозными поражениями, измененными в цвете старыми композитными реставрациями и участками эрозии эмали.

Подготовка к прямой реставрации

Получен двойной силиконовый оттиск (Virtual Light Body & Putty) зубных рядов пациента, на основе которого изготовлена гипсовая модель. Вначале с целью коррекции существующих пропорций на модели были отпрепарированы дистальные участки обоих центральных резцов. Затем автор публикации в лаборатории с помощью воска создал восковую модель будущей реставрации от клыка до клыка. Проведена коррекция длины и положения режущих краев зубов, отмоделирован идеальный контур зубного ряда. С данной диагностической модели получен силиконовый ключ (Virtual Putty), который будет выполнять роль матрицы во время прямого анатомического наслоения композитного материала на ткани зубов (Фото 2).

Фото 2. Восковая моделировка будущей реставрации на гипсовой модели и получение силиконового ключа.

Методика прямой реставрации

Для создания хорошего доступа к рабочему полю выполнена ретракция губ и щек пациента с помощью ретрактора OptraGate, который комфортен в использовании на протяжении длительного периода времени благодаря своей трехмерной гибкости. До начала препарирования цвет зубов определили с помощью шкалы оттенков Tetric N (Фото 3). Правильность выбора оттенка (В2) подтвердили путем засвечивания небольшого количества материала Tetric N-Ceram (B2) на зубе без предварительной процедуры бондинга. С целью коррекции пропорций дистальные участки обоих центральных резцов осторожно отпрепарировали алмазным диском на небольшой скорости без водного охлаждения (Фото 4). Полученное дополнительное пространство позволяет изменить размеры латеральных резцов при помощи адгезивной реставрации. Для коррекции общего соотношения размеров зубов согласно законам «золотой пропорции» ширину боковых резцов следует увеличить путем композитного наращивания медиальных участков (Фото 5). После удаления старых композитных реставраций и кариозных поражений отмечались большие дефекты тканей, наличие трем и диастемы. Для достижения невидимой интеграции композитного материала проведено минимально инвазивное препарирование под виниры, дизайн наддесневого края выполнен при помощи конического алмазного бора с закругленным концом (Фото 6 и 7).

Фото 3. Выбор цвета композитного материала на основе шкалы оттенков Tetric N; ретракция губ и щек выполнена с помощью OptraGate.

Фото 4. Препарирование дистальных участков центральных резцов при помощи алмазного диска.

Фото 5. Создание дополнительного места для латеральных резцов с целью коррекции общих пропорций фронтальных зубов.

Фото 6. Минимально инвазивное препарирование под виниры при помощи конического алмазного бора с закругленным кончиком.

Фото 7. Результат: создание придесневого уступа.

Процедура бондинга

Травление выполнялось по стандартной процедуре фиксации прямых виниров. После травления поверхности эмали и дентина 35% гелем фосфорной кислоты в течение 30 и 10 секунд соответственно поверхность зубов была промыта обильным количеством воды и слегка высушена. Дентин оставался слегка влажным. В качестве светоотверждаемого бонда выбран Tetric N-Bond. С помощью VivaPen бонд на область реставрации нанесен экономичным способом: после нескольких нажатий специальной кнопки браш-канюля VivaPen смачивается бондом Tetric N-Bond (Фото 9). Бонд нанесен на всю протравленную поверхность зубов, втирание выполнено на протяжении минимум 10 секунд. Излишки бонда удалены при помощи слюноотсоса, затем слабой струей воздуха проведено испарение растворителя (этанола). После этого в течение 10 сек. выполнено светоотверждение бонда с использованием светодиодной полимеризационной лампы с плотностью потока энергии 1200 мВ/см2 (например, Bluephase Н). Полученный блеск указывал на полный бондинг поверхностей и готовность к проведению реставрации. Изготовленный в лаборатории силиконовый ключ поместили с небной стороны верхних фронтальных зубов пациента, проверили точность его прилегания. Ключ демонстрировал значительную недостачу объема тканей между здоровыми структурами зуба и отмоделированными очертаниями будущей реставрации (Фото 10).

Фото 8. Различное по времени травление эмали и дентина с помощью 35% геля фосфорной кислоты.

Фото 9. Точное и экономичное нанесение бонда Tetric N-Bond непосредственно из аппликатора VivaPen.

Фото 10. Размещение и припасовка лабораторно изготовленного силиконового ключа.

Стратификация слоев композита

Задача омоложения улыбки пациента заключалась не только в коррекции контура зубов, но и в воссоздании естественного перехода цвета и различных уровней прозрачности тканей. На режущих краях молодых нестертых зубов часто отмечается высокий показатель опалесценции. В данной клинической ситуации поставлена цель воспроизвести подобный эффект.

Краеугольным камнем для достижения эстетичного результата является воспроизведение цвета основного дентинного ядра и стратифицирование слоев эмали с различной степенью прозрачности и опалесценции, которые имитируют естественный вид зуба. Для начала в зафиксированный силиконовый ключ нанесен полупрозрачный текучий композит (Tetric N-Flow, оттенок Bleach I), который с помощью стоматологического зонда был распределен до получения тонкого слоя (Фото 11) и засвечен в течение 10 сек. Оттенок Bleach I демонстрирует более высокую степень прозрачности (20%) по сравнению со стандартными эмалевыми оттенками (13-15%), что позволяет световому потоку отлично проходить через толщу композита. Эти эмалевые матрицы обладают высокими показателями опалесценции и воспроизводят характерный «эффект гало» вокруг режущего края зубов (Фото 12). Затем с помощью опакового высокохроматического цвета композитного материала (Tetric N-Ceram, Dentin, оттенок B2) выполнили анатомическое моделирование дентинного ядра (Фото 13). Достаточная толщина дентинной основы крайне важна для придания всей реставрации удовлетворительного цвета. Наличие цвета по всей глубине реставрации позволяет в итоге избежать сероватого оттенка зуба. Учитывая данный аспект, также сохранено достаточный объем места для последующего нанесения эмалевых слоев композита.

Фото 11. Нанесение и распределение тонкого слоя текучего полупрозрачного композитного материала.

Фото 12. Тонкие полупрозрачные и опалесцирующие «эмалевые матрицы», которые воспроизводят «эффект гало».

Фото 13. Нанесение опакового дентинного оттенка с высокой интенсивностью цвета.

Для воссоздания естественного перехода цвета на пришеечные участки зубов нанесен более темный опаковый дентинный текучий композит с высокой цветовой насыщенностью (Tetric N-Flow, дентинный оттенок A 3.5) (Фото 14). Дальнейшее улучшение опалесцирующих качеств зубов 12, 11, 21 и 22 выполнено путем размещения тонкого слоя опалесцирующего оттенка (Tetric N-Ceram, Bleach I) в область нижней трети центральных и боковых резцов. Небольшое количество белых пятен (Tetric Color White) позволило воссоздать иллюзию неброских беловатых опаковых участков гипоплазии эмали в участках режущих краев. Естественный контур зубов построен при помощи эмалевого оттенка средней прозрачности (Tetric N-Ceram, B2).Проксимальные вертикальные полосы и межзубные промежутки сформированы на завершающем этапе стратификации композитных слоев (Фото 15) при помощи разовой насадки моделировочного инструмента OptraSculpt в форме клина, к которой не прилипает композитный материал. Tetric N-Ceram продемонстрировал отличную моделируемость и сохранение формы после нанесения и до момента светоотверждения.

Фото 14. Нанесение в пришеечной области более темного дентинного оттенка для создания плавного перехода цвета.

Фото 15. Формирование проксимальных вертикальных полос и межзубных промежутков при помощи насадки моделировочного инструмента OptraSculpt в форме клина.

Финирование и полировка

Для достижения естественного светоотражения итоговая обработка анатомически построенной поверхности композита была выполнена при помощи финишного мелкозернистого алмазного бора на низкой скорости без водного охлаждения. Такая методика позволяет осуществлять работу с отличным визуальным контролем и предупреждает излишнее снятие композитного материала. Затем, используя абразивный силиконовый полир с частичками карбида кремния (Astropol F), провели сухую обработку реставраций на низкой скорости до получения гладкой гомогенной поверхности. На данном этапе начал появляться необходимый атласный блеск зубов. Затем под надлежащим визуальным контролем можно провести характеризацию анатомических структур поверхности – вертикальных борозд. После этого на высокой скорости под водным охлаждением выполнена полировка всех поверхностей композитной реставрации (Astropol HP) (Фото 16). Как правило, для достижения наилучшего эстетичного результата финирования и полировки реставраций фронтальных зубов требуется использование многоступенчатых полировочных систем.

Фото 16. Глянцевый блеск реставраций после влажной полировки при помощи инструмента Astropol HP на высокой скорости.

Результат

Через две недели после проведения реставрации пациент вернулся в клинику на осмотр. Коррекция пропорций и формы зубов привела к гармоничному сочетанию улыбки с губами и лицом в целом (Фото 17). При ближайшем рассмотрении центральных и боковых резцов отмечается отличное воссоздание естественной опалесценции, рельефа и эффекта гало зубов (Фото 18). В боковой проекции определяется натуральное отражение света от хорошо полированных макро- и микроанатомических поверхностей композитных реставраций (Фото 19).

Фото 17. Новая улыбка пациента через две недели.

Фото 18. Оценка при ближайшем рассмотрении через две недели: превосходные опалесцирующие свойства, рельеф поверхности и эффект гало.

Фото 19. В боковой проекции отмечается естественное светоотражение от рельефных структур композитных реставраций.

Обсуждение

В качестве альтернативы вышеописанному варианту лечения можно использовать цельнокерамические виниры (например, IPS e.max), которые воссоздают естественную эстетику и имеют хорошие показатели прочности. Виниры являются более предпочтительны, чем цельнокерамические коронки, поскольку для их изготовления требуется менее инвазивное препарирование. Однако следует учесть, что стоимость любых керамических конструкций значительно выше прямой композитной реставрации. Поскольку пациент испытывал некоторые финансовые затруднения, вариант эстетичной реабилитации с помощью керамических виниров не рассматривался. В данном клиническим случае прямая композитная реставрация была наиболее предпочтительным экономичным методом лечения, который также позволил сохранить максимальное количество зубных тканей: было выполнено удаление только пораженных структур без создания ретенционных элементов. Кроме того, в случае появления трещин или сколов композитные виниры можно восстановить легче и с более предсказуемым результатом, нежели керамические виниры, что является большим преимуществом для финансово ограниченных пациентов.

Выводы

Выбор подходящего композитного материала с оптическими свойствами, позволяющими идеально имитировать естественный вид зуба, является основным фактором в создании реставраций, которые хорошо интегрируются в сохранившиеся ткани зубов и невидимы для человеческого глаза. В представленном клиническом случае для реставрации фронтальных зубов пациента выбран композитный материал Tetric N-Collection. Сочетание насыщенных опаковых дентинных оттенков, эмалевых слоев средней прозрачности и высокопрозрачных эмалевых оттенков с естественными опалесцирующими свойствами позволило получить предсказуемый эстетичный результат с точки зрения насыщенности цвета, полупрозрачности и опалесценции.

Кроме того, нанооптимизированная технология производства материала обеспечивает прекрасную полируемость и превосходный блеск поверхности готовых реставраций. Tetric N-Collection является универсальным композитом с замечательными эстетическими характеристиками, что доказывает пригодность его использования в сложных случаях реставраций фронтального участка зубных рядов.

Автор: Dr Michael Dieter, DDS, Private practice, Buchs, Switzerland

0 комментариев

Только зарегистрированные пользователи могут оставлять комментарии.

Войти или Зарегистрироваться