При проведении тотальной реконструкции полости рта важно придерживаться поэтапности и систематичности выполняемых процедур. В данной статье описан клинический случай лечения пациента с агенезией, в ходе которого использовались новые современные эстетические материалы и техники малоинвазивных стоматологических вмешательств. Протоколы ятрогенных вмешательств со временем все больше индивидуализируются и в процессе комплексной реабилитации важно обращать внимание не только на функциональные и эстетические требования пациента, но и на его психологическое состояние и финансовые возможности. Пример клинического случая, приведенный ниже, учитывал все вышеперечисленные факторы, что, в свою очередь, помогло добиться максимально успешного результата реабилитации.
Клинический случай
23-летний пациент обратился за стоматологической помощью по причине тяжелой формы гиподонтии (агенезии зубов), при которой у него отсутствовало 14 единиц зубного ряда (фото 1) – по семь зубов на каждой из челюстей. Гиподонтия также спровоцировала уменьшение вертикальных параметров прикуса, что, в свою очередь, привело к нарушению жевательной функции. В ходе первого визита пациент практически не улыбался, а при разговоре прикрывал рот рукой. Учитывая финансовые возможности и страх перед оперативным вмешательством, было принято решение провести лечение посредством традиционного протетического подхода. Верхние передние зубы планировалось восстановить посредством цельнокерамической мостовидной конструкции, а нижние – дисиликатными винирами. В области задних зубов было решено зафиксировать металлокерамические реставрации.
Фото 1. Пациент с гиподонтией: в общей сложности отсутствовало 14 зубов.
Клиническое обследование и планирование лечения
Первым этапом любой стоматологической реабилитации является клинический осмотр пациента, после чего врач приступает к анализу параметра лица и отдельных зубов. В ходе осмотра была отмечена редукция вертикальных параметров прикуса. Кроме адентии 14 постоянных зубов, в зубном ряду присутствовали также некоторые временные зубы. 36 был настолько разрушен кариесом, что требовал проведения немедленной процедуры экстракции. Для формирования надлежащей восковой репродукции техник должен быть вооружен максимальным количеством информации о пациенте, которую следует собрать именно лечащему врачу. Для прогноза увеличения вертикальных параметров прикуса сначала было необходимо установить правильное центральное положение челюстей. С этой целью использовать аппарат Lucia, изготовленный из термопластичного материала (фото 2).
Фото 2. Использование аппарата Lucia для регистрации центрального соотношения.
Для определения соотношения верхней челюсти к эталонной горизонтальной линии или плоскости зрачков применяли лицевую дугу. При выполнении тотальной реконструкции также требовалось оценить все артикуляционные показатели прикуса и обеспечить анализ протрузионных и латеротрузионных позиций отдельных зубов. С этой целью применяли силиконовый материал по типу Virtual CADbite. В большинстве случаев данный тип материала обеспечивает более быструю и более точную регистрацию, чем его восковые аналоги. При использовании последних пациенту нужно продемонстрировать траекторию протрузивной и латеротрузивной позиции, в то время как опыт показывает, что пациент выполняет подобные движения до выгодной для него самого позиции (фото 3). Virtual CADbite вводится в полость рта во время того, как зубы находятся в сомкнутой позиции.
Фото 3. Регистрация протрузивных движений с использованием аппарата Lucia и Virtual CADbite.
Восковая репродукция и mock-up
Для изготовления восковой репродукции требуется следующий минимальный набор данных: точные оттиски верхней и нижней челюстей, записи лицевой дуги, регистрат центрального соотношения, фотографии пациента крупным планом и в портрете, а также фото во время улыбки. Данная информация используется для воссоздания идеальной функциональной и эстетической позиции будущих реставраций. Кроме того, была проведена коррекция окклюзионной плоскости и кривой Шпее (фото 4). По восковой репродукции был изготовлен mock-up из материала Telio CS C&B) (фото 5), по которому проводилась проверка всех функциональных и эстетических параметров в полости рта пациента. Данный этап предоставляет пациентам возможность принимать участие в разработке дизайна своей будущей улыбки, что является довольно мотивирующим опытом в общем алгоритме лечения. Кроме того, при примерке mock-up можно проверить функциональные параметры восковой репродукции, наличие максимального количества точек прикуса, параметры вертикальной величины окклюзии, траектории протрузивных и латеротрузивных движений. Кроме того, mock-up служит макетом для изготовления провизорных реставраций. После одобрения пациентом всех параметров mock-up и достижения необходимых функциональных соотношений, врач приступает к этапу непосредственного лечения.
Фото 4: Восковая репродукция: идеальное функциональное и эстетическое положение зубов, результаты коррекции окклюзионной плоскости и кривой Шпее.
Фото 5: Mock-up, изготовленный по восковой репродукции для примерки в полости рта.
Предварительное лечение
В ходе планирования лечения не стоит забывать и о специфических характеристиках материалов, которые будут использоваться при изготовлении разного рода реставраций. Перед использованием любых новых материалов важно узнать все возможные рекомендации, предоставляемые производителем относительно аспектов их применения в разных клинических условиях. Тщательная подгонка mock-up помогает оптимизировать процесс изготовления окончательных реставраций. Дополнительное использование лупы или микроскопа также позитивно влияет на процесс препарирования зубов под мини-инвазивные эстетические конструкции. После тщательной очистки зубов, экстракции отдельных единиц и необходимого эндодонтического лечения, проводили препарирования зубов под протетические реставрации (фото 6 и 7).
Фото 6. Вид отпрепарированных зубов верхней челюсти.
Фото 7. Вид отпрепарированных зубов нижней челюсти.
Долгосрочная временная конструкция была изготовлена с использованием технологий CAD/CAM по данным оцифровки восковой репродукции при помощи лабораторного сканера. Провизорную реставрацию фрезеровали из композитного материала цвета зуба (Telio CAD), что помогло уточнить некоторые эстетические аспекты перед изготовлением окончательных конструкций (фото 8).
Фото 8. Вид провизорных реставраций, изготовленных с применением технологии CAD/CAM в полости рта пациента.
Изготовление постоянной реставрации
После того, как пациент долгое время пользовался временной конструкцией и привык к факту ее наличия в полости рта, было начато изготовление окончательной реставрации. Перед получением оттиска зубы были допрепарированы и отполированы. Очень важно обеспечить перенос данных о вертикальных параметрах прикуса и соотношении зубов с конструкции временного протеза на конструкцию окончательного аналога. Для этой цели подходит метод «крестового монтажа». Данный метод предполагает проведение регистрации прикуса отпрепарированных зубов на верхней и нижней челюстях. Вторая регистрация проводится при фиксации временных конструкций на верхней челюсти относительно отпрепарированных постоянных зубов нижней челюсти. Третья регистрация проводиться при фиксации провизорной реставрации на нижней челюсти относительно отпрепарированных зубов верхней челюсти. Для изготовления реставраций техник нуждался в таком наборе информации, который включал точные оттиски верхней и нижней челюстей, оттиски временных конструкций, регистраты лицевой дуги и прикуса (по методу «кросс-монтажа»), а также недавние портретные фотографии пациента с зафиксированными провизорными реставрациями, а также фотографии пациента в состоянии улыбки. Целью данного этапа было копирование формы и окклюзионной плоскости провизорных реставраций и перенос данных параметров на окончательные протетические элементы. Для этого после «кросс-монтажа» модели помещали в артикулятор и проводили их тщательный анализ. Благодаря использованию CAD/CAM технологий удалось максимально визуализировать, и при потребности модифицировать, дизайн окончательных реставраций, исходя из данных, полученных с помощью функциональных регистратов и фотографий пациентов. Фрезеровочный центр отвечал за изготовление каркасов для металлокерамических реставраций в задней области нижней челюсти, а также циркониевого каркаса для верхних передних зубов (фото 9).
Фото 9. Вид CAD/CAM-изготовленных каркасов на модели.
Каркасы примерялись в полости рта для проверки правильности их посадки. Виниры для нижних зубов также изготовлялись при помощи цифровых технологий и прессовались из литий-дисиликатной стеклокерамики (IPS E.max). Металлические каркасы были облицованы материалом новой системы PFM IPS Style. Это позволило достичь желаемого естественно вида конструкций с соответствующей степенью прозрачности. Керамика IPS Style предлагает большое количество преимуществ в том плане, так что ее можно оптимально сочетать с IPS E.max Ceram. В результате виниры на металлических каркасах можно было оптимально приспособить к мостовидной реставрации на верхней челюсти, исходя из эстетических параметров этих двух типов протезов. После первого спекания провели примерку реставраций, определили необходимые корректировки керамики, после чего конструкции глазурировали и шлифовали. Виниры обжигали тонким слоем IPS E.max Ceram A1, и только после этого глазурировали (фото 10).
Фото 10. Металлокерамический мост в дистальном участке челюсти (ІPS Style); цельнокерамическая мостовидная реставрация во фронтальном участке верхней челюсти (IPS E.max Ceram); виниры во фронтальном участке нижней челюсти (IPS E.max Press).
Перед фиксацией реставраций провели очистку зубов и зафиксировали коффердам (OptraDam Plus). В качестве фиксационного цемента использовали Variolink Esthetic. Этот цемент обладает превосходными адгезионными свойствами и обеспечивает долговременную стабильность оттенка. При этом преимущество данной системы фиксации также состоит в том, что оттенок композита с двойным механизмом полимеризации (DC) и со световой полимеризацией (LC) являются одинаковыми. Цемент DC используется для коронок и мостов (фото 11), а LC-цемента – для фиксации виниров. Для обработки виниров также использовали Monobond Etch & Prime. После мягкой пескоструйной обработки оксид циркониевых и металлокерамических реставраций на их поверхность наносили Monobond Plus. Глицерин-гель (Liquid Strip) применяли для предотвращения образования ингибирующего слоя. Окончательный результат полностью удовлетворил как врача, так и пациента. Результаты окончательной реабилитации изображены на фото 12 и 13.
Фото 11. Вид реставраций на верхней челюсти после фиксации с Variolink Esthetic DC.
Фото 12. Вид реставраций в полости рта.
Фото 13. Вид пациента после реабилитации.
Выводы
При необходимости проведения тотальной реконструкции полости рта необходимо разработать тщательный план реабилитации пациента, включающий все этапы ятрогенного вмешательства. В описанном выше клиническом случае были использованы различные керамические материалы, которые помогли добиться наиболее адекватного и эстетически приемлемого результата лечения. Взаимопонимание между техником и лечащим врачом, а также использование современных стоматологических материалов сыграло важную роль в достижении наиболее приемлемых результатов комплексной реконструкции эстетических и функциональных параметров улыбки пациента.
Авторы: Marko Jakovac, Michele Temperani
Производители:
При проведении тотальной реконструкции полости рта важно придерживаться поэтапности и систематичности выполняемых процедур. В данной статье описан клинический случай лечения пациента с агенезией, в ходе которого использовались новые современные эстетические материалы и техники малоинвазивных стоматологических вмешательств. Протоколы ятрогенных вмешательств со временем все больше индивидуализируются и в процессе комплексной реабилитации важно обращать внимание не только на функциональные и эстетические требования пациента, но и на его психологическое состояние и финансовые возможности. Пример клинического случая, приведенный ниже, учитывал все вышеперечисленные факторы, что, в свою очередь, помогло добиться максимально успешного результата реабилитации.
Клинический случай
23-летний пациент обратился за стоматологической помощью по причине тяжелой формы гиподонтии (агенезии зубов), при которой у него отсутствовало 14 единиц зубного ряда (фото 1) – по семь зубов на каждой из челюстей. Гиподонтия также спровоцировала уменьшение вертикальных параметров прикуса, что, в свою очередь, привело к нарушению жевательной функции. В ходе первого визита пациент практически не улыбался, а при разговоре прикрывал рот рукой. Учитывая финансовые возможности и страх перед оперативным вмешательством, было принято решение провести лечение посредством традиционного протетического подхода. Верхние передние зубы планировалось восстановить посредством цельнокерамической мостовидной конструкции, а нижние – дисиликатными винирами. В области задних зубов было решено зафиксировать металлокерамические реставрации.
Фото 1. Пациент с гиподонтией: в общей сложности отсутствовало 14 зубов.
Клиническое обследование и планирование лечения
Первым этапом любой стоматологической реабилитации является клинический осмотр пациента, после чего врач приступает к анализу параметра лица и отдельных зубов. В ходе осмотра была отмечена редукция вертикальных параметров прикуса. Кроме адентии 14 постоянных зубов, в зубном ряду присутствовали также некоторые временные зубы. 36 был настолько разрушен кариесом, что требовал проведения немедленной процедуры экстракции. Для формирования надлежащей восковой репродукции техник должен быть вооружен максимальным количеством информации о пациенте, которую следует собрать именно лечащему врачу. Для прогноза увеличения вертикальных параметров прикуса сначала было необходимо установить правильное центральное положение челюстей. С этой целью использовать аппарат Lucia, изготовленный из термопластичного материала (фото 2).
Фото 2. Использование аппарата Lucia для регистрации центрального соотношения.
Для определения соотношения верхней челюсти к эталонной горизонтальной линии или плоскости зрачков применяли лицевую дугу. При выполнении тотальной реконструкции также требовалось оценить все артикуляционные показатели прикуса и обеспечить анализ протрузионных и латеротрузионных позиций отдельных зубов. С этой целью применяли силиконовый материал по типу Virtual CADbite. В большинстве случаев данный тип материала обеспечивает более быструю и более точную регистрацию, чем его восковые аналоги. При использовании последних пациенту нужно продемонстрировать траекторию протрузивной и латеротрузивной позиции, в то время как опыт показывает, что пациент выполняет подобные движения до выгодной для него самого позиции (фото 3). Virtual CADbite вводится в полость рта во время того, как зубы находятся в сомкнутой позиции.
Фото 3. Регистрация протрузивных движений с использованием аппарата Lucia и Virtual CADbite.
Восковая репродукция и mock-up
Для изготовления восковой репродукции требуется следующий минимальный набор данных: точные оттиски верхней и нижней челюстей, записи лицевой дуги, регистрат центрального соотношения, фотографии пациента крупным планом и в портрете, а также фото во время улыбки. Данная информация используется для воссоздания идеальной функциональной и эстетической позиции будущих реставраций. Кроме того, была проведена коррекция окклюзионной плоскости и кривой Шпее (фото 4). По восковой репродукции был изготовлен mock-up из материала Telio CS C&B) (фото 5), по которому проводилась проверка всех функциональных и эстетических параметров в полости рта пациента. Данный этап предоставляет пациентам возможность принимать участие в разработке дизайна своей будущей улыбки, что является довольно мотивирующим опытом в общем алгоритме лечения. Кроме того, при примерке mock-up можно проверить функциональные параметры восковой репродукции, наличие максимального количества точек прикуса, параметры вертикальной величины окклюзии, траектории протрузивных и латеротрузивных движений. Кроме того, mock-up служит макетом для изготовления провизорных реставраций. После одобрения пациентом всех параметров mock-up и достижения необходимых функциональных соотношений, врач приступает к этапу непосредственного лечения.
Фото 4: Восковая репродукция: идеальное функциональное и эстетическое положение зубов, результаты коррекции окклюзионной плоскости и кривой Шпее.
Фото 5: Mock-up, изготовленный по восковой репродукции для примерки в полости рта.
Предварительное лечение
В ходе планирования лечения не стоит забывать и о специфических характеристиках материалов, которые будут использоваться при изготовлении разного рода реставраций. Перед использованием любых новых материалов важно узнать все возможные рекомендации, предоставляемые производителем относительно аспектов их применения в разных клинических условиях. Тщательная подгонка mock-up помогает оптимизировать процесс изготовления окончательных реставраций. Дополнительное использование лупы или микроскопа также позитивно влияет на процесс препарирования зубов под мини-инвазивные эстетические конструкции. После тщательной очистки зубов, экстракции отдельных единиц и необходимого эндодонтического лечения, проводили препарирования зубов под протетические реставрации (фото 6 и 7).
Фото 6. Вид отпрепарированных зубов верхней челюсти.
Фото 7. Вид отпрепарированных зубов нижней челюсти.
Долгосрочная временная конструкция была изготовлена с использованием технологий CAD/CAM по данным оцифровки восковой репродукции при помощи лабораторного сканера. Провизорную реставрацию фрезеровали из композитного материала цвета зуба (Telio CAD), что помогло уточнить некоторые эстетические аспекты перед изготовлением окончательных конструкций (фото 8).
Фото 8. Вид провизорных реставраций, изготовленных с применением технологии CAD/CAM в полости рта пациента.
Изготовление постоянной реставрации
После того, как пациент долгое время пользовался временной конструкцией и привык к факту ее наличия в полости рта, было начато изготовление окончательной реставрации. Перед получением оттиска зубы были допрепарированы и отполированы. Очень важно обеспечить перенос данных о вертикальных параметрах прикуса и соотношении зубов с конструкции временного протеза на конструкцию окончательного аналога. Для этой цели подходит метод «крестового монтажа». Данный метод предполагает проведение регистрации прикуса отпрепарированных зубов на верхней и нижней челюстях. Вторая регистрация проводится при фиксации временных конструкций на верхней челюсти относительно отпрепарированных постоянных зубов нижней челюсти. Третья регистрация проводиться при фиксации провизорной реставрации на нижней челюсти относительно отпрепарированных зубов верхней челюсти. Для изготовления реставраций техник нуждался в таком наборе информации, который включал точные оттиски верхней и нижней челюстей, оттиски временных конструкций, регистраты лицевой дуги и прикуса (по методу «кросс-монтажа»), а также недавние портретные фотографии пациента с зафиксированными провизорными реставрациями, а также фотографии пациента в состоянии улыбки. Целью данного этапа было копирование формы и окклюзионной плоскости провизорных реставраций и перенос данных параметров на окончательные протетические элементы. Для этого после «кросс-монтажа» модели помещали в артикулятор и проводили их тщательный анализ. Благодаря использованию CAD/CAM технологий удалось максимально визуализировать, и при потребности модифицировать, дизайн окончательных реставраций, исходя из данных, полученных с помощью функциональных регистратов и фотографий пациентов. Фрезеровочный центр отвечал за изготовление каркасов для металлокерамических реставраций в задней области нижней челюсти, а также циркониевого каркаса для верхних передних зубов (фото 9).
Фото 9. Вид CAD/CAM-изготовленных каркасов на модели.
Каркасы примерялись в полости рта для проверки правильности их посадки. Виниры для нижних зубов также изготовлялись при помощи цифровых технологий и прессовались из литий-дисиликатной стеклокерамики (IPS E.max). Металлические каркасы были облицованы материалом новой системы PFM IPS Style. Это позволило достичь желаемого естественно вида конструкций с соответствующей степенью прозрачности. Керамика IPS Style предлагает большое количество преимуществ в том плане, так что ее можно оптимально сочетать с IPS E.max Ceram. В результате виниры на металлических каркасах можно было оптимально приспособить к мостовидной реставрации на верхней челюсти, исходя из эстетических параметров этих двух типов протезов. После первого спекания провели примерку реставраций, определили необходимые корректировки керамики, после чего конструкции глазурировали и шлифовали. Виниры обжигали тонким слоем IPS E.max Ceram A1, и только после этого глазурировали (фото 10).
Фото 10. Металлокерамический мост в дистальном участке челюсти (ІPS Style); цельнокерамическая мостовидная реставрация во фронтальном участке верхней челюсти (IPS E.max Ceram); виниры во фронтальном участке нижней челюсти (IPS E.max Press).
Перед фиксацией реставраций провели очистку зубов и зафиксировали коффердам (OptraDam Plus). В качестве фиксационного цемента использовали Variolink Esthetic. Этот цемент обладает превосходными адгезионными свойствами и обеспечивает долговременную стабильность оттенка. При этом преимущество данной системы фиксации также состоит в том, что оттенок композита с двойным механизмом полимеризации (DC) и со световой полимеризацией (LC) являются одинаковыми. Цемент DC используется для коронок и мостов (фото 11), а LC-цемента – для фиксации виниров. Для обработки виниров также использовали Monobond Etch & Prime. После мягкой пескоструйной обработки оксид циркониевых и металлокерамических реставраций на их поверхность наносили Monobond Plus. Глицерин-гель (Liquid Strip) применяли для предотвращения образования ингибирующего слоя. Окончательный результат полностью удовлетворил как врача, так и пациента. Результаты окончательной реабилитации изображены на фото 12 и 13.
Фото 11. Вид реставраций на верхней челюсти после фиксации с Variolink Esthetic DC.
Фото 12. Вид реставраций в полости рта.
Фото 13. Вид пациента после реабилитации.
Выводы
При необходимости проведения тотальной реконструкции полости рта необходимо разработать тщательный план реабилитации пациента, включающий все этапы ятрогенного вмешательства. В описанном выше клиническом случае были использованы различные керамические материалы, которые помогли добиться наиболее адекватного и эстетически приемлемого результата лечения. Взаимопонимание между техником и лечащим врачом, а также использование современных стоматологических материалов сыграло важную роль в достижении наиболее приемлемых результатов комплексной реконструкции эстетических и функциональных параметров улыбки пациента.
Авторы: Marko Jakovac, Michele Temperani
Читайте также:
Статьи от брендов
0 комментариев