Не съемный частичный протез или мостовидный протез, удерживаемый при помощи опоры на имплантаты, является высокоэффективным методом восстановления зубно-челюстной системы. Однако основная проблема при такой реставрации заключается в достижении оптимального дизайна замещающей коронки зуба, которая должна выглядеть эстетично, быть удобной и легко очищаться пациентом что может напрямую повлиять на долговечность протеза. Желательно, чтобы промывная часть протеза имела овальную форму. Самый простой и эффективный подход к созданию овального понтика - это сделать временную конструкцию непосредственно во время операции удаления зуба пациенту. Однако обычно врач-стоматолог ортопед сталкивается с ситуацией наличия у пациента хорошо зажившего альвеолярного гребня округлой формы, который в свою очередь требует дополнительной модификации для создания правильного овального понтика.
Основной целью не съемного протезирования является замена отсутствующих зубов не съемным, неподвижным, гигиенически очищаемым протезом. До повсеместного использования одиночных, автономных реставраций имплантатов отсутствующий зуб или зубы обычно заменялись с помощью обычного не съемного частичного протеза (FPD), обычно называемого мостовидным протезом. Но даже несмотря на то, что за последние 40 лет использование имплантатов становится все более распространенным, клиницисты и исследователи отмечают, что замена зуба за зубом не всегда необходима и может представлять трудности в проектировании, изготовлении, гигиене и стоимости. Во многих ситуациях использование не съемного частичного протеза (т.е. мостовидного протеза), поддерживаемого имплантатами, является не только более экономичным способом вернуть пациенту надлежащую форму и функцию, но и может быть более гигиеничным и удобным восстановительным решением для пациента.
Однако остается один простой вопрос: каков оптимальный дизайн для зоны замещающей отсутствующий зуб коронки (понтика), который сможет обеспечить максимальную гигиену и комфорт?
Дизайн замещающей зуб коронки (понтика)
Несмотря на то, что существует множество типов конструкций понтика, большинство врачей-стоматологов и зубных техников во время своего обучения изучали пять основных конструкций. Поскольку эстетические требования со временем возросли, использование овального понтика стало более распространенным, особенно в случаях, протезирования критически важной с точки зрения эстетики области
Было высказано утверждение, что правильно установленный имплантат и понтик рядом с ним могут дать более эстетичный результат, чем два рядом стоящих имплантата. Тем не менее, использование овального понтика требует правильного понимания основ ортопедической стоматологии, хирургии и технических-лабораторных этапов изготовления конструкции. Кроме того, очень важна коммуникация между врачом-стоматологом и зубным техником, обсуждение и единое понимание требуемой формы и глубины понтика, так как это имеет решающее значение в каждом конкретном случае. Как и в случае с любой процедурой, чем выше сложность, тем сложнее ее исполнение.
Из пяти видов промывной конструкции (понтика) самым гигиеничным считается понтик, который отстает от границы альвеолярного гребня на 2 мм, преимуществами такой конструкции является хороший доступ для осуществления гигиенического ухода, но к сожалению такая коронка мало эстетична, поэтому такие конструкции принято использовать в области боковых зубов, для улучшения ухода со стороны пациента за полостью рта.
Вторая разновидность замещающей коронки, это понтик седловидной конструкции полностью охватывающий круглый круглый краевой гребень, со стороны щеки, неба и языка. Преимущество данной конструкции в ее эстетике, но ее невозможно полностью очистить от остатков пищи, поэтому она не рекомендована к изготовлению.
Третьим видом понтика является коническая конструкция коронки в виде пули, у данная коронка прилегает к краевому гребню точечно, что способствует хорошему очищению понтика, но данная коронка не эстетична, ее можно использовать в боковых отделах зубных рядов.
Четвертым типом замещающей отсутствующий зуб конструкции является модифицированный понтик, который представляет собой частичную седловидную коронку, такая коронка прилегает к альвеолярному гребню только со стороны щеки и вестибулярно, такая конструкция является довольно эстетичной, но ее сложно прочистить от остатков пищи. Данные коронки лучше выбирать при необходимости замещения отсутствующих зубов во фронтальном отделе и избегать изготовления подобных коронок в боковых отделах зубных рядов, ввиду сложностей их очищения.
И, наконец, последним видом понтика является овальный понтик, помещенный непосредственно в альвеолярный гребень, в зону отсутствующего зуба. Данная конструкция высоко эстетична и отлично способствует поддержанию гигиены полости рта, для ее изготовления требуется подготовительный этап в виде хирургической, ортопедической подготовки зоны протезирования, с этапом заживления тканей. Данная конструкция предназначена для замещения отсутствующих зубов в эстетически значимы участках полости рта.
Самый простой способ изготовить овальный понтик - это изготовление конструкции непосредственно после удаления зуба. Данный подход, однако, требует тщательной координации, включающей удаление зуба и изготовление овальной замещающей коронки. Это требует сотрудничества хирурга-стоматолога и стоматолога ортопеда, либо если стоматолог является универсалом, он один может выполнить все манипуляции. В любом случае, это трудоемкий процесс, требующий временных затрат как на хирургическую часть процедуры удаления зуба, так и на последующее его протезирование. При этом чаще всего пациенты к врачам-стоматологам ортопедам приходят не сразу после удаления зуба, а после того как альвеолярный гребень хорошо заживет и приобретет округлую форму, что требует от стоматолога-ортопеда проведения большего количества манипуляций для создания правильной овальной конструкции замещающей коронки (Фото 1).
Фото 1. Продемонстрирована хорошо зажившая ткань десны, окружающая прижившиеся абатменты. Это демонстрирует типичное состояние округлого альвеолярного гребня после проведения процедуры имплантации и установки имплантатов.
Цифровая стоматология произвела революцию в планировании лечения и позволила значительно сэкономить время при хирургическом вмешательстве и протезировании. В данной статье описан правильный дизайн овальной замещающей зуб коронки и процесс передачи необходимой информации для изготовления конструкции в лабораторию, с использованием цифровых программ, внедренных в рабочий процесс, что в результате позволяет получить более комфортную для пациента, гигиеничную, эстетичную реставрацию, произведенную эффективным и экономичным способом.
Подготовка пациента
65-летняя женщина без сопутствующей патологии была направлена своим лечащим врачом-стоматологом общей практики для восстановления правого квадранта нижней челюсти с помощью не съемной конструкции опорой на имплантат. Используя 3D-планирование и хирургический шаблон, были установлены имплантаты в области зубов 4.5 и 4.7. По прошествии восьми недельного периода заживления тканей, как рекомендовано производителем, область установленных двух имплантатов была готова к дальнейшим этапам протезирования (фото 1 и фото 2).
Фото 2. На рентгенограмме показаны 2 правильно установленных имплантата в области отсутствующих зубов 4.5 и 4.7.
Затем была выполнена рекомендуемая процедура оптического внутри ротового сканирования. Файл сканирования полости рта был соединен с компьютерным моделированием тел имплантатов (Фото 3); Также был получен скан смыкания челюстей пациента в положении центральной окклюзии, вместе со сканированием противоположной зубной дуги. Конструкция протеза и замещающая коронка были тщательно спроектированы цифровым способом следующим образом: Мезиодистально понтик был расширен, как если бы присутствовал зуб 4.6 и скорректирован как идеальный поперечный срез зуба 4.6. в заданной области. От щеки до области языка коронка была расширена от границы щеки, до границы языка, так если бы это была обычная седловидная коронка. Понтик был закруглен и расширен на 3 мм в глубь виртуального альвеолярного гребня.
Фото 3. Продемонстрирован файл сканирования области протезирования с совмещением спроектированных с помощью компьютерной программы имплантатов.
Изготовление временной конструкции критически важно для сохранения анатомии в области прилегания замещающей зуб коронки. Инфильтрационная и интралегаментарная анестезия являются обязательными. Примерка модифицированной модели временной конструкции помогла удостовериться в правильности изготовленной коронки овальной формы и тот факт, что она оказывал давление на ткани и не мог быть зафиксирована во рту (фото 4).
Фото 4. Примерка овальной замещающей зуб коронки Обратите внимание, что временная конструкция не может быть зафиксирована во рту. Также видно побеление тканей в области прилегания к ним временной коронки.
Разрез полной толщины был сделан по центру альвеолярного гребня, разделяющий ороговевший слой десны. Полно-тканный лоскут был отслоен со стороны щеки и языка, чтобы обнажить кость альвеолярного гребня Затем на имплантаты был нанесен слой полиметилметакрилата (ПММА), и был отмечен контакт коронки с костной тканью альвеолярного гребня. Используя большой круглый алмазный бор №8, кость была очерчена так, чтобы она располагалась на 1 мм ниже поверхности понтика, чтобы обеспечить соответствующую толщину мягких тканей под понтиком после заживления (фото 5). Коронка снова была примерена (фото 6) и ее положение было уточнено проведением рентгеновского снимка (фото 7). Когда временная конструкция была припасована в зоне дефекта, ткани щеки и языка были ушиты с оставленной свободной частью тканей десны в области коронки удерживаемые контурами конструкции коронки отсутствующего зуба.
Фото 5. Разрез альвеолярного гребня, отслоение тканей в области щеки и языка подготовка кости для постановки овальной замещающей коронки.
Фото 6. Временная коронка полностью посажена на протезное ложе альвеолярного гребня Концы лоскутов со стороны щеки и языка поддерживаются границами овальной замещающей коронки (понтика).
Фото 7. Рентгенограмма, подтверждающая правильное размещение временной коронки, а также наличия нужного расстояния в 1 мм между тканями десны и краями овальной коронки (пониика).
По истечению двух недельного периода заживления тканей, пациент был назначен на осмотр после операции, и было отмечено отличное заживление тканей вторичным натяжением. На данном этапе пациент должен был адаптироваться к временной конструкции и чувствовать себя с ней комфортно, полностью осуществляя функцию жевания и речи, как если бы это была уже постоянная конструкция. Незначительные изменения контура десны в месте прилегания коронки могут присутствовать, по мере адаптации протезного ложа к появлению новой конструкции в полости рта.
Месяц спустя ожидается созревание мягких тканей и стабилизация костной ткани. Таким образом, пациент теперь готов к окончательному этапу восстановления окклюзии. Как только временная реставрация будет удалена, поддерживаемые ей мягкие ткани немедленно начнут разрушаться. Обычно временную коронку помещают на гипсовую разборную модель и обжимают прокладочной матрицей из мягкого материала для регистрации положения тканей и контуров коронки. Чтобы запечатлеть разницу было проведено интраоральное сканирование тканей данной области после снятия временной коронки (фото 8) и сама коронка была помещена на гипсовую модель и сканирована в таком положении (фото 9). На этих двух изображениях обратите внимание на заметную разницу между скан изображениями, мягкими тканями с не сформированными краями и матрицей ткани, физически перенесенной на модель с помощью предварительного оттиска полученного обычным способом.
Фото 8. Протокол цифрового сканирования показывает здоровый и правильный контур тканей десны;; однако ткань в зоне отсутствующего зуба разрушилась и лунка в данном случае не полностью сформирована Окончательная реставрация, изготовленная с учетом измеренных ранее размеров, не сможет поддерживать ткани данной области должным образом.
Фото 9. Сканирование физических границ временной реставрации, показаны правильные контуры мягких тканей, которые желательны в данном случае для обеспечения должной опоры всей конструкции при посадке в зоне протезирования.
Обычная процедура, описанная выше, отнимает много времени. Однако, наличие цифрового сканера у врача-стоматолога в клинике позволяет врачу сократить процедуру и легко передавать всю информацию непосредственно в лабораторию. После того, как заживление тканей завершено и отмечены и выполнены незначительные изменения контура временного протеза, все, что требуется - это удалить временный протез и просканировать его с помощью внутриротового сканера. Технически, одна сторона сторона конструкции удерживается пинцетом, в это время сканируется свободная часть временного протеза. Затем отсканированная часть конструкции обрисовывается на экране с помощью инструмента сканирования с защитой от блокировки, а затем изображение захватывается с другой стороны, чтобы обеспечить повторное сканирование той стороны, которая была удержана изначально. После чего временная конструкция снова устанавливается в полость рта и пациент уходит, чтобы вернуться для примерки постоянной конструкции протеза, как только она будет изготовлена.
Поскольку исходное сканирование уже было сверено с предварительным, нет необходимости повторять сканирование или корректировать границы временного протеза, прилегающие к мягким тканям. В данном случае, строго ради демонстрации, было выполнено дополнительное сканирование, чтобы показать развитие ткани, а также несоответствие между простым сканированием ткани и сканированием модифицированной ткани гипсовой модели и оттиска, поскольку, очень важным аспектом является поддержка мягких тканей для правильной фиксации протеза.
Результаты
Описанный метод позволяет спроектировать такую конструкцию протеза, которая является одновременно эстетичной и очень гигиеничной, потому как частично ороговевшая ткань под понтиком (фото 10) по существу прикрепляется к гладкой поверхности керамической или циркониевой реставрации, поэтому попадание пищи под конструкцию исключено. Однако, если зубной налет и еда все-таки попадают под коронку, то его можно легко удалить с помощью зубной нити, которую можно ввести через межпроксимальную область десневого сосочка и очистить коронку от попавшей под нее пищи. Функционально, для языка пациента, сосочки мезиально и дистально от понтика ощущаются как естественные сосочки. Они предотвращают попадание пищи между зубами, что является распространенной проблемой при протезировании боковой группы зубов, которые также имеют плоскую структуру альвеолярного гребня, лишенного характерного рисунка мягких тканей, как у естественных зубов.
Фото 10. Зажившие ткани до изготовления окончательного протеза с желаемыми контурами ткани; однако ткань не имеет должной поддержки по ее границам.
С эстетической точки зрения данная процедура создает полосу ороговевшей ткани на щечной и язычной сторонах понтика (фото 10), создавая гораздо более естественный вид окончательной реставрации. Период адаптации к постоянной конструкции протеза отсутствует, поскольку она является точной копией временного протеза (фото 11-13). Кроме того, при повторном осмотре, как и в данном случае, по краям десны было отмечено образование типичного налета по границе мягких тканей, в то же время коронка понтика была удивительно чистой и блестящей (фото 11).
Фото 11. Сравнение состояние временной конструкции (на заднем плане) с постоянной конструкцией (на переднем плане), заметно образование краевого налета по границам замещающей коронки на постоянном протезе.
Фото 12. Заключительная рентгенограмма с окончательно сформированными костными контурами, под овальным понтиком.
Фото 13. Послеоперационный вид окончательной конструкции частично-съемного протеза с опорой на имплантаты с правильными контурами мягких тканей и должной поддержкой по границам протеза.
Обсуждение
Развитие цифровых технологий в стоматологии позволило повысить точность, аккуратность, эстетичность и эффективность стоматологических процедур. Кроме того, цифровые приложения и программы упростили обмен и обработку данных визуализации пациентов. 3D-технология с цифровым сканированием и CAD/CAM может быть использована для создания овальной замещающей отсутствующий зуб коронки (понтика) предсказуемым образом и с достижением удовлетворительного результата лечения, особенно у пациентов со значительными дефектами зубных рядов.
И наоборот, традиционные методы протезирования требуют больше времени на изготовление конструкций, врач-стоматолог затрачивает больше времени на прием пациента и имеется большая вероятность ошибки в данном случае.
Кроме того, традиционные оттиски подвержены усадке и деформации, расхождению в передаче размеров на различных этапах между получением оттиска и отливкой модели из гипса, также техник может столкнуться с проблемой перекрёстного заражения при работе с оттисками. 3D-технологии сделали цифровую съемку быстрее, проще и очень точной с точки зрения отражения данных полости рта. Визуализация данных изображений позволяет лучше понять какие мы можем ожидать результаты проводимого лечения, обеспечивая при этом более практический подход к проектированию конструкции протезов и то, и другое в значительной степени способствует точности и предсказуемости данных визуализации позволяет лучше понять результаты лечения, обеспечивая при этом более практический подход к проектированию протезов - и то, и другое в значительной степени способствует точности и точности результата лечения. Наконец, отправка оттисков в цифровом виде сокращает время на транспортировку физических оттисков и позволяет лаборатории немедленно изготовить протез. Это также не только снижает вероятность перекрестного инфицирования для зубного техника, но и сводит к нулю такую возможность.
Техника, продемонстрированная в данной статье предназначена для работы во всех случаях с использованием промывной части протеза (понтика) в разной степени и на разных уровнях, поскольку техника особенно направлена на улучшение гигиены полости рта. Как правило, если пациент не может должным образом очистить протез, то его лечение не будет успешным в долгосрочной перспективе. Модификация конструкции, подобная представленной в статье может оказать положительное влияние срок службы протеза, что очень хорошо для пациента.
Может возникнуть мнение, что данный метод не применим в условиях узкого альвеолярного гребня, подверженного резорбции, ввиду ограниченного объема в области промывной зоны, которую нужно заместить коронкой. Однако, напротив, это на самом деле, данные условия хорошо подходят для применения данной техники. Узкий альвеолярный гребень, склонный к резорбции имеет тонкую полосу ороговевшей десны, охватывающую верхнюю часть гребня. После разреза гребня по всей его толщине и отражения небольшого полно-тканного лоскута со стороны щеки и языка обнажается узкий альвеолярный гребень. Затем этот узкий гребень можно легко уменьшить, чтобы придать ему правильные контуры для постановки овальной замещающей зуб коронки. Затем лоскуты оставляют свободными, чтобы они могли принять желаемую форму по границе протезируемой области, наложения швов для надлежащего заживления раны вторичным натяжением. По истечении двух недель можно ожидать отличный результат заживления тканей и улучшения физических свойств протезного ложа.
Важно еще раз подчеркнуть, что при наличии резорбции альвеолярного гребня, данная процедура не улучшит эстетику. Данная манипуляция проводится строго для улучшения гигиены и биологической реакции тканей. Независимо от расположения, будь то в зубной дуге или в области десневого края, овальная замещающая зуб коронка, прилегающая к мягким тканям создаст превосходные условия для поддержания уровня гигиены полости рта, а также обеспечит отличную реакцию ороговевших тканей десны.
Данный метод также выгоден с экономической точки зрения, учитывая, что процедура требует выполнения простого крестообразного разреза, а остальная часть протокола выполняется цифровым способом, а не традиционными средствами. Цифровой слепок может быть сделан на любом этапе, будь то при установке имплантата, при вскрытии имплантата или после интеграции имплантата в костную ткань. Разработанная и изготовленная в цифровом формате временная реставрация с правильно спроектированными контурами овальной замещающей коронки (понтика) может быть припасована помощью простой хирургической процедуры в области вскрытия десны в области коронки.
Вторичным преимуществом является то, что предварительный материал из ПММА используется не только для создания контуров мягких и твердых тканей, но и для проверки качества посадки конструкции протеза на ткани протезного ложа перед изготовлением окончательной реставрации из диоксида циркония. Кроме того, время работы в кресле значительно сокращается, поскольку правильный контур понтика разрабатывается и изготавливается до начала работы с пациентом, непосредственно в полости рта.
Независимо от уровня опыта и знаний врача, этот метод может привести к превосходному результату, он более удобен и экономичен, а также значительно экономит время приема пациента по сравнению с традиционными методами изготовления подобных замещающих конструкций.
Заключение
Описанный метод можно использовать при изготовлении любой замещающей конструкции, где требуется изготовление замещающей отсутствующий зуб коронки, будь то изготовление одиночной коронки или протезирование с восстановлением полной зубной дуги. Хирургическая часть лечения может быть выполнена как хирургом-стоматологом, так и стоматологом-ортопедом, поскольку она не требует большого количества рабочего времени и вместо того, чтобы пытаться модифицировать реставрацию в соответствии с физиологическими условиями во рту, реставрация подготавливается в лаборатории с идеальными контурами, что помогает анатомическим структурам полости рта быстрее адаптироваться к новой конструкции. В результате получается превосходная конструкция протеза, которая является гигиеничной, поскольку предотвращает попадание пищи под замещающую зуб коронку. Кроме того, улучшаются условия для поддержания пациентом должного уровня гигиены и ухода за конструкцией. Данный подход помогает образованию гораздо более эластичной ткани вокруг понтика, что приводит к более эстетичному и комфортному результату и должно способствовать высокой удовлетворенности пациента.
Авторы:
Zev Kaufman, DDS
Klenise S. Paranhos, DDS, MS
Не съемный частичный протез или мостовидный протез, удерживаемый при помощи опоры на имплантаты, является высокоэффективным методом восстановления зубно-челюстной системы. Однако основная проблема при такой реставрации заключается в достижении оптимального дизайна замещающей коронки зуба, которая должна выглядеть эстетично, быть удобной и легко очищаться пациентом что может напрямую повлиять на долговечность протеза. Желательно, чтобы промывная часть протеза имела овальную форму. Самый простой и эффективный подход к созданию овального понтика - это сделать временную конструкцию непосредственно во время операции удаления зуба пациенту. Однако обычно врач-стоматолог ортопед сталкивается с ситуацией наличия у пациента хорошо зажившего альвеолярного гребня округлой формы, который в свою очередь требует дополнительной модификации для создания правильного овального понтика.
Основной целью не съемного протезирования является замена отсутствующих зубов не съемным, неподвижным, гигиенически очищаемым протезом. До повсеместного использования одиночных, автономных реставраций имплантатов отсутствующий зуб или зубы обычно заменялись с помощью обычного не съемного частичного протеза (FPD), обычно называемого мостовидным протезом. Но даже несмотря на то, что за последние 40 лет использование имплантатов становится все более распространенным, клиницисты и исследователи отмечают, что замена зуба за зубом не всегда необходима и может представлять трудности в проектировании, изготовлении, гигиене и стоимости. Во многих ситуациях использование не съемного частичного протеза (т.е. мостовидного протеза), поддерживаемого имплантатами, является не только более экономичным способом вернуть пациенту надлежащую форму и функцию, но и может быть более гигиеничным и удобным восстановительным решением для пациента.
Однако остается один простой вопрос: каков оптимальный дизайн для зоны замещающей отсутствующий зуб коронки (понтика), который сможет обеспечить максимальную гигиену и комфорт?
Дизайн замещающей зуб коронки (понтика)
Несмотря на то, что существует множество типов конструкций понтика, большинство врачей-стоматологов и зубных техников во время своего обучения изучали пять основных конструкций. Поскольку эстетические требования со временем возросли, использование овального понтика стало более распространенным, особенно в случаях, протезирования критически важной с точки зрения эстетики области
Было высказано утверждение, что правильно установленный имплантат и понтик рядом с ним могут дать более эстетичный результат, чем два рядом стоящих имплантата. Тем не менее, использование овального понтика требует правильного понимания основ ортопедической стоматологии, хирургии и технических-лабораторных этапов изготовления конструкции. Кроме того, очень важна коммуникация между врачом-стоматологом и зубным техником, обсуждение и единое понимание требуемой формы и глубины понтика, так как это имеет решающее значение в каждом конкретном случае. Как и в случае с любой процедурой, чем выше сложность, тем сложнее ее исполнение.
Из пяти видов промывной конструкции (понтика) самым гигиеничным считается понтик, который отстает от границы альвеолярного гребня на 2 мм, преимуществами такой конструкции является хороший доступ для осуществления гигиенического ухода, но к сожалению такая коронка мало эстетична, поэтому такие конструкции принято использовать в области боковых зубов, для улучшения ухода со стороны пациента за полостью рта.
Вторая разновидность замещающей коронки, это понтик седловидной конструкции полностью охватывающий круглый круглый краевой гребень, со стороны щеки, неба и языка. Преимущество данной конструкции в ее эстетике, но ее невозможно полностью очистить от остатков пищи, поэтому она не рекомендована к изготовлению.
Третьим видом понтика является коническая конструкция коронки в виде пули, у данная коронка прилегает к краевому гребню точечно, что способствует хорошему очищению понтика, но данная коронка не эстетична, ее можно использовать в боковых отделах зубных рядов.
Четвертым типом замещающей отсутствующий зуб конструкции является модифицированный понтик, который представляет собой частичную седловидную коронку, такая коронка прилегает к альвеолярному гребню только со стороны щеки и вестибулярно, такая конструкция является довольно эстетичной, но ее сложно прочистить от остатков пищи. Данные коронки лучше выбирать при необходимости замещения отсутствующих зубов во фронтальном отделе и избегать изготовления подобных коронок в боковых отделах зубных рядов, ввиду сложностей их очищения.
И, наконец, последним видом понтика является овальный понтик, помещенный непосредственно в альвеолярный гребень, в зону отсутствующего зуба. Данная конструкция высоко эстетична и отлично способствует поддержанию гигиены полости рта, для ее изготовления требуется подготовительный этап в виде хирургической, ортопедической подготовки зоны протезирования, с этапом заживления тканей. Данная конструкция предназначена для замещения отсутствующих зубов в эстетически значимы участках полости рта.
Самый простой способ изготовить овальный понтик - это изготовление конструкции непосредственно после удаления зуба. Данный подход, однако, требует тщательной координации, включающей удаление зуба и изготовление овальной замещающей коронки. Это требует сотрудничества хирурга-стоматолога и стоматолога ортопеда, либо если стоматолог является универсалом, он один может выполнить все манипуляции. В любом случае, это трудоемкий процесс, требующий временных затрат как на хирургическую часть процедуры удаления зуба, так и на последующее его протезирование. При этом чаще всего пациенты к врачам-стоматологам ортопедам приходят не сразу после удаления зуба, а после того как альвеолярный гребень хорошо заживет и приобретет округлую форму, что требует от стоматолога-ортопеда проведения большего количества манипуляций для создания правильной овальной конструкции замещающей коронки (Фото 1).
Фото 1. Продемонстрирована хорошо зажившая ткань десны, окружающая прижившиеся абатменты. Это демонстрирует типичное состояние округлого альвеолярного гребня после проведения процедуры имплантации и установки имплантатов.
Цифровая стоматология произвела революцию в планировании лечения и позволила значительно сэкономить время при хирургическом вмешательстве и протезировании. В данной статье описан правильный дизайн овальной замещающей зуб коронки и процесс передачи необходимой информации для изготовления конструкции в лабораторию, с использованием цифровых программ, внедренных в рабочий процесс, что в результате позволяет получить более комфортную для пациента, гигиеничную, эстетичную реставрацию, произведенную эффективным и экономичным способом.
Подготовка пациента
65-летняя женщина без сопутствующей патологии была направлена своим лечащим врачом-стоматологом общей практики для восстановления правого квадранта нижней челюсти с помощью не съемной конструкции опорой на имплантат. Используя 3D-планирование и хирургический шаблон, были установлены имплантаты в области зубов 4.5 и 4.7. По прошествии восьми недельного периода заживления тканей, как рекомендовано производителем, область установленных двух имплантатов была готова к дальнейшим этапам протезирования (фото 1 и фото 2).
Фото 2. На рентгенограмме показаны 2 правильно установленных имплантата в области отсутствующих зубов 4.5 и 4.7.
Затем была выполнена рекомендуемая процедура оптического внутри ротового сканирования. Файл сканирования полости рта был соединен с компьютерным моделированием тел имплантатов (Фото 3); Также был получен скан смыкания челюстей пациента в положении центральной окклюзии, вместе со сканированием противоположной зубной дуги. Конструкция протеза и замещающая коронка были тщательно спроектированы цифровым способом следующим образом: Мезиодистально понтик был расширен, как если бы присутствовал зуб 4.6 и скорректирован как идеальный поперечный срез зуба 4.6. в заданной области. От щеки до области языка коронка была расширена от границы щеки, до границы языка, так если бы это была обычная седловидная коронка. Понтик был закруглен и расширен на 3 мм в глубь виртуального альвеолярного гребня.
Фото 3. Продемонстрирован файл сканирования области протезирования с совмещением спроектированных с помощью компьютерной программы имплантатов.
Изготовление временной конструкции критически важно для сохранения анатомии в области прилегания замещающей зуб коронки. Инфильтрационная и интралегаментарная анестезия являются обязательными. Примерка модифицированной модели временной конструкции помогла удостовериться в правильности изготовленной коронки овальной формы и тот факт, что она оказывал давление на ткани и не мог быть зафиксирована во рту (фото 4).
Фото 4. Примерка овальной замещающей зуб коронки Обратите внимание, что временная конструкция не может быть зафиксирована во рту. Также видно побеление тканей в области прилегания к ним временной коронки.
Разрез полной толщины был сделан по центру альвеолярного гребня, разделяющий ороговевший слой десны. Полно-тканный лоскут был отслоен со стороны щеки и языка, чтобы обнажить кость альвеолярного гребня Затем на имплантаты был нанесен слой полиметилметакрилата (ПММА), и был отмечен контакт коронки с костной тканью альвеолярного гребня. Используя большой круглый алмазный бор №8, кость была очерчена так, чтобы она располагалась на 1 мм ниже поверхности понтика, чтобы обеспечить соответствующую толщину мягких тканей под понтиком после заживления (фото 5). Коронка снова была примерена (фото 6) и ее положение было уточнено проведением рентгеновского снимка (фото 7). Когда временная конструкция была припасована в зоне дефекта, ткани щеки и языка были ушиты с оставленной свободной частью тканей десны в области коронки удерживаемые контурами конструкции коронки отсутствующего зуба.
Фото 5. Разрез альвеолярного гребня, отслоение тканей в области щеки и языка подготовка кости для постановки овальной замещающей коронки.
Фото 6. Временная коронка полностью посажена на протезное ложе альвеолярного гребня Концы лоскутов со стороны щеки и языка поддерживаются границами овальной замещающей коронки (понтика).
Фото 7. Рентгенограмма, подтверждающая правильное размещение временной коронки, а также наличия нужного расстояния в 1 мм между тканями десны и краями овальной коронки (пониика).
По истечению двух недельного периода заживления тканей, пациент был назначен на осмотр после операции, и было отмечено отличное заживление тканей вторичным натяжением. На данном этапе пациент должен был адаптироваться к временной конструкции и чувствовать себя с ней комфортно, полностью осуществляя функцию жевания и речи, как если бы это была уже постоянная конструкция. Незначительные изменения контура десны в месте прилегания коронки могут присутствовать, по мере адаптации протезного ложа к появлению новой конструкции в полости рта.
Месяц спустя ожидается созревание мягких тканей и стабилизация костной ткани. Таким образом, пациент теперь готов к окончательному этапу восстановления окклюзии. Как только временная реставрация будет удалена, поддерживаемые ей мягкие ткани немедленно начнут разрушаться. Обычно временную коронку помещают на гипсовую разборную модель и обжимают прокладочной матрицей из мягкого материала для регистрации положения тканей и контуров коронки. Чтобы запечатлеть разницу было проведено интраоральное сканирование тканей данной области после снятия временной коронки (фото 8) и сама коронка была помещена на гипсовую модель и сканирована в таком положении (фото 9). На этих двух изображениях обратите внимание на заметную разницу между скан изображениями, мягкими тканями с не сформированными краями и матрицей ткани, физически перенесенной на модель с помощью предварительного оттиска полученного обычным способом.
Фото 8. Протокол цифрового сканирования показывает здоровый и правильный контур тканей десны;; однако ткань в зоне отсутствующего зуба разрушилась и лунка в данном случае не полностью сформирована Окончательная реставрация, изготовленная с учетом измеренных ранее размеров, не сможет поддерживать ткани данной области должным образом.
Фото 9. Сканирование физических границ временной реставрации, показаны правильные контуры мягких тканей, которые желательны в данном случае для обеспечения должной опоры всей конструкции при посадке в зоне протезирования.
Обычная процедура, описанная выше, отнимает много времени. Однако, наличие цифрового сканера у врача-стоматолога в клинике позволяет врачу сократить процедуру и легко передавать всю информацию непосредственно в лабораторию. После того, как заживление тканей завершено и отмечены и выполнены незначительные изменения контура временного протеза, все, что требуется - это удалить временный протез и просканировать его с помощью внутриротового сканера. Технически, одна сторона сторона конструкции удерживается пинцетом, в это время сканируется свободная часть временного протеза. Затем отсканированная часть конструкции обрисовывается на экране с помощью инструмента сканирования с защитой от блокировки, а затем изображение захватывается с другой стороны, чтобы обеспечить повторное сканирование той стороны, которая была удержана изначально. После чего временная конструкция снова устанавливается в полость рта и пациент уходит, чтобы вернуться для примерки постоянной конструкции протеза, как только она будет изготовлена.
Поскольку исходное сканирование уже было сверено с предварительным, нет необходимости повторять сканирование или корректировать границы временного протеза, прилегающие к мягким тканям. В данном случае, строго ради демонстрации, было выполнено дополнительное сканирование, чтобы показать развитие ткани, а также несоответствие между простым сканированием ткани и сканированием модифицированной ткани гипсовой модели и оттиска, поскольку, очень важным аспектом является поддержка мягких тканей для правильной фиксации протеза.
Результаты
Описанный метод позволяет спроектировать такую конструкцию протеза, которая является одновременно эстетичной и очень гигиеничной, потому как частично ороговевшая ткань под понтиком (фото 10) по существу прикрепляется к гладкой поверхности керамической или циркониевой реставрации, поэтому попадание пищи под конструкцию исключено. Однако, если зубной налет и еда все-таки попадают под коронку, то его можно легко удалить с помощью зубной нити, которую можно ввести через межпроксимальную область десневого сосочка и очистить коронку от попавшей под нее пищи. Функционально, для языка пациента, сосочки мезиально и дистально от понтика ощущаются как естественные сосочки. Они предотвращают попадание пищи между зубами, что является распространенной проблемой при протезировании боковой группы зубов, которые также имеют плоскую структуру альвеолярного гребня, лишенного характерного рисунка мягких тканей, как у естественных зубов.
Фото 10. Зажившие ткани до изготовления окончательного протеза с желаемыми контурами ткани; однако ткань не имеет должной поддержки по ее границам.
С эстетической точки зрения данная процедура создает полосу ороговевшей ткани на щечной и язычной сторонах понтика (фото 10), создавая гораздо более естественный вид окончательной реставрации. Период адаптации к постоянной конструкции протеза отсутствует, поскольку она является точной копией временного протеза (фото 11-13). Кроме того, при повторном осмотре, как и в данном случае, по краям десны было отмечено образование типичного налета по границе мягких тканей, в то же время коронка понтика была удивительно чистой и блестящей (фото 11).
Фото 11. Сравнение состояние временной конструкции (на заднем плане) с постоянной конструкцией (на переднем плане), заметно образование краевого налета по границам замещающей коронки на постоянном протезе.
Фото 12. Заключительная рентгенограмма с окончательно сформированными костными контурами, под овальным понтиком.
Фото 13. Послеоперационный вид окончательной конструкции частично-съемного протеза с опорой на имплантаты с правильными контурами мягких тканей и должной поддержкой по границам протеза.
Обсуждение
Развитие цифровых технологий в стоматологии позволило повысить точность, аккуратность, эстетичность и эффективность стоматологических процедур. Кроме того, цифровые приложения и программы упростили обмен и обработку данных визуализации пациентов. 3D-технология с цифровым сканированием и CAD/CAM может быть использована для создания овальной замещающей отсутствующий зуб коронки (понтика) предсказуемым образом и с достижением удовлетворительного результата лечения, особенно у пациентов со значительными дефектами зубных рядов.
И наоборот, традиционные методы протезирования требуют больше времени на изготовление конструкций, врач-стоматолог затрачивает больше времени на прием пациента и имеется большая вероятность ошибки в данном случае.
Кроме того, традиционные оттиски подвержены усадке и деформации, расхождению в передаче размеров на различных этапах между получением оттиска и отливкой модели из гипса, также техник может столкнуться с проблемой перекрёстного заражения при работе с оттисками. 3D-технологии сделали цифровую съемку быстрее, проще и очень точной с точки зрения отражения данных полости рта. Визуализация данных изображений позволяет лучше понять какие мы можем ожидать результаты проводимого лечения, обеспечивая при этом более практический подход к проектированию конструкции протезов и то, и другое в значительной степени способствует точности и предсказуемости данных визуализации позволяет лучше понять результаты лечения, обеспечивая при этом более практический подход к проектированию протезов - и то, и другое в значительной степени способствует точности и точности результата лечения. Наконец, отправка оттисков в цифровом виде сокращает время на транспортировку физических оттисков и позволяет лаборатории немедленно изготовить протез. Это также не только снижает вероятность перекрестного инфицирования для зубного техника, но и сводит к нулю такую возможность.
Техника, продемонстрированная в данной статье предназначена для работы во всех случаях с использованием промывной части протеза (понтика) в разной степени и на разных уровнях, поскольку техника особенно направлена на улучшение гигиены полости рта. Как правило, если пациент не может должным образом очистить протез, то его лечение не будет успешным в долгосрочной перспективе. Модификация конструкции, подобная представленной в статье может оказать положительное влияние срок службы протеза, что очень хорошо для пациента.
Может возникнуть мнение, что данный метод не применим в условиях узкого альвеолярного гребня, подверженного резорбции, ввиду ограниченного объема в области промывной зоны, которую нужно заместить коронкой. Однако, напротив, это на самом деле, данные условия хорошо подходят для применения данной техники. Узкий альвеолярный гребень, склонный к резорбции имеет тонкую полосу ороговевшей десны, охватывающую верхнюю часть гребня. После разреза гребня по всей его толщине и отражения небольшого полно-тканного лоскута со стороны щеки и языка обнажается узкий альвеолярный гребень. Затем этот узкий гребень можно легко уменьшить, чтобы придать ему правильные контуры для постановки овальной замещающей зуб коронки. Затем лоскуты оставляют свободными, чтобы они могли принять желаемую форму по границе протезируемой области, наложения швов для надлежащего заживления раны вторичным натяжением. По истечении двух недель можно ожидать отличный результат заживления тканей и улучшения физических свойств протезного ложа.
Важно еще раз подчеркнуть, что при наличии резорбции альвеолярного гребня, данная процедура не улучшит эстетику. Данная манипуляция проводится строго для улучшения гигиены и биологической реакции тканей. Независимо от расположения, будь то в зубной дуге или в области десневого края, овальная замещающая зуб коронка, прилегающая к мягким тканям создаст превосходные условия для поддержания уровня гигиены полости рта, а также обеспечит отличную реакцию ороговевших тканей десны.
Данный метод также выгоден с экономической точки зрения, учитывая, что процедура требует выполнения простого крестообразного разреза, а остальная часть протокола выполняется цифровым способом, а не традиционными средствами. Цифровой слепок может быть сделан на любом этапе, будь то при установке имплантата, при вскрытии имплантата или после интеграции имплантата в костную ткань. Разработанная и изготовленная в цифровом формате временная реставрация с правильно спроектированными контурами овальной замещающей коронки (понтика) может быть припасована помощью простой хирургической процедуры в области вскрытия десны в области коронки.
Вторичным преимуществом является то, что предварительный материал из ПММА используется не только для создания контуров мягких и твердых тканей, но и для проверки качества посадки конструкции протеза на ткани протезного ложа перед изготовлением окончательной реставрации из диоксида циркония. Кроме того, время работы в кресле значительно сокращается, поскольку правильный контур понтика разрабатывается и изготавливается до начала работы с пациентом, непосредственно в полости рта.
Независимо от уровня опыта и знаний врача, этот метод может привести к превосходному результату, он более удобен и экономичен, а также значительно экономит время приема пациента по сравнению с традиционными методами изготовления подобных замещающих конструкций.
Заключение
Описанный метод можно использовать при изготовлении любой замещающей конструкции, где требуется изготовление замещающей отсутствующий зуб коронки, будь то изготовление одиночной коронки или протезирование с восстановлением полной зубной дуги. Хирургическая часть лечения может быть выполнена как хирургом-стоматологом, так и стоматологом-ортопедом, поскольку она не требует большого количества рабочего времени и вместо того, чтобы пытаться модифицировать реставрацию в соответствии с физиологическими условиями во рту, реставрация подготавливается в лаборатории с идеальными контурами, что помогает анатомическим структурам полости рта быстрее адаптироваться к новой конструкции. В результате получается превосходная конструкция протеза, которая является гигиеничной, поскольку предотвращает попадание пищи под замещающую зуб коронку. Кроме того, улучшаются условия для поддержания пациентом должного уровня гигиены и ухода за конструкцией. Данный подход помогает образованию гораздо более эластичной ткани вокруг понтика, что приводит к более эстетичному и комфортному результату и должно способствовать высокой удовлетворенности пациента.
Авторы:
Zev Kaufman, DDS
Klenise S. Paranhos, DDS, MS
Читайте также:
Статьи от брендов
0 комментариев