Принципы препарирования зубов при подготовке индивидуальных абатментов

9 января 2017, 8:04 09.01.2017 0

Принципы препарирования зубов прошли свой исторический путь развития и изменялись вместе с постоянно совершенствующимися стоматологическими материалами и инструментами, которые используются с целью подготовки зубов для конкретного вида реставрации. Критерии ретенции, резистентности, оптимальной конической формы и шероховатости поверхности, однако, остались константными и активно используются специалистами не только при препарировании зубов, но и при изготовлении индивидуальных абатментов под дентальные имплантаты.

Принципы препарирования зубов при подготовке индивидуальных абатментов

Два основных аспекта, которых необходимо придерживаться при формировании дизайна абатмента – это ретенция и резистентность, которые обеспечиваются самой формой абатмента. Кроме того, эти критерии в принципе взаимосвязаны и неразделимы.

Ретенционная форма абатмента – это такой его дизайн, который препятствует возможности самовольного удаления супраконструкции по пути ее введения (фото 1).

Фото 1. Ретенционная форма абатмента – такой дизайн, который препятствует возможности самовольного удаления супраконструкции по пути ее введения.

На ретенцию влияют 4 основные фактора:

1. Конусность. Идеальной конусностью для каждой отдельной осевой стенки считается угол ее наклона в пределах 6° - 8° к центральной оси, при этом общая конусность конструкции должна находится в диапазоне 12° - 16°. При увеличении конусности абатмента его ретенционные характеристики значительно уменьшаются (фото 2), поэтому данный аспект является наиболее важным при формировании их дизайна.

Фото 2. Увеличение конусности приводит к уменьшению ретенции.

2. Общая площадь. В общем, чем больше площадь поверхности, тем лучше. Это зависит от размера самого зуба и количества, дополнительных ретенционных пунктов на поверхности области препарирования.

3. Площадь цемента, противостоящая силам сдвига супраконструкции. Стоматологические цементы намного сильнее в отношении действия сил поперечного сдвига, чем в отношении сил растяжения. Подготовка области препарирования с максимально параллельными противоположными стенками будет ограничивать возможный путь самопроизвольного удаления коронок, при этом еще и создавая условия для распределения сил в поперечном направлении, и минимизируя воздействие растягивающих векторов.

4. Шероховатость поверхности. Эффективно химически обработать титан с помощью адгезива, как правило, практически невозможно, поэтому с целью адгезии абатментов используют именно цементы. Oilo и Jorgenson в своем исследовании продемонстрировали, что при конусности двух субструктур в 10º, шероховатость поверхности в 40 мкм обеспечивает в два раза большую ретенцию, чем шероховатость поверхности в 10 мкм. И хотя пескоструйная обработка абатмента помогает добиться адекватного уровня шероховатости его поверхности, но не следует забывать, что это также провоцирует потемнение титана, что может негативно сказаться на эстетическом результате цельнокерамических реставраций. Подобного эффекта можно избежать, если создавать ретенционные канавки на поверхности абатмента в аксиальном направлении непосредственно на этапе его фрезерования. На фото 3 и 4 продемонстрированы результаты создания рифленой поверхности с использованием пятиосевого аппарата Versamill 5-axis (Axsys Dental Solutions).

Фото 3. Сформированные с помощью фрезера Versamill 5-axis бороздки на поверхности абатмента.

Фото 4. Сформированные с помощью фрезера Versamill 5-axis бороздки на поверхности абатмента.

Резистентной является такая форма абатмента, которая предотвращает смещение реставрации под воздействием апикальных, косых или горизонтальных сил (фото 5).

Фото 5. Резистентной является такая форма абатмента, которая предотвращает смещение реставрации под действием апикальных, косых или горизонтальных сил.

На фото 6 изображено случай, когда на окклюзионную поверхность конструкции действует определенная нагрузка (L), конструкция при этом может сместиться апикально, и реставрация может начать ротировать вокруг конкретной точки опоры (F). Единственным фактором, предотвращающим подобное смещение, является форма / конусность противоположной осевой стенки. Обратите внимание на направление результирующих сил в точках 1, 2 и 3. Всякий раз, когда форма противоположной стенки находится под углом 90º к линии, проведенной из точки опоры, конструкция демонстрирует очень слабое сопротивление смещающим силам (точки 1 и 3). Это происходит часто в случаях, когда область препарирования сформирована с чрезмерной конусностью. На фото 2 продемонстрировано, что адекватно сформированная форма абатмента обеспечивает достаточное сопротивление смещающим силам, следовательно, можно утверждать, что данная форма является оптимально резистентной.

Фото 6. При приложении силы L на окклюзионную поверхность реставрации коронка может сместиться и начать ротировать вокруг опорной точки F.

Высота и ширина области препарирования значительно влияет на показатели резистентности. Чем сформированная форма выше и уже (фото 7), тем ее резистентность выше, и наоборот: чем форма короче и шире (фото 8) – тем меньше конструкция может противостоять действию смещающих сил. Эти аспекты ретенции и резистентности особенно важны при работе в области фронтальных зубов, поскольку из-за особенностей их анатомии и небольшой площади языковой поверхности, обеспечить реализацию всех вышеупомянутых принципов практически невозможно. Для оптимального дизайна нужно адекватно сформировать язычную поверхность (от 1,5 мм до 2,0 мм), при этом сохраняя нужную конусность с противоположной ей вестибулярной стороной, как это изображено на фото (фото 9).

Фото 7. На резистентность формы влияет высота и ширина области препарирования: чем выше и уже культя – тем лучше резистентность.

Фото 8. Чем ниже и шире культя – тем хуже резистентность.

Фото 9. В области фронтальных зубов нужно создать адекватную язычную поверхность (1,5-2,0 мм) и при этом не нарушить конусность относительно вестибулярной поверхности.

Контур поддесневой области абатмента и окончательной границы реставрации имеют решающее значение относительно реакции мягких и твердых тканей, эстетического вида и возможности полноценной очистки борозды от остатков и излишков цемента. Если врач целеустремленно хочет воссоздать необходимую форму профиля мягких тканей или попросту хочет обеспечить их естественный вид в области шейки имплантата на границе интерфейса с абатментом, он должен понимать необходимость формирования плавного контура маргинальной границы абатмента, избегая риска возникновений острых поднутрений или участков, которые будут утруднять поддержку адекватного уровня гигиены. В идеале граница абатмента должна находиться не глубже 1 мм относительно области десен. В таком случае удается не только полностью удалить остатки цемента, но и сформировать приемлемый эстетичный вид реставрации.

Критерии

Кроме всего прочего при формировании абатмента нужно учитывать объем нужного клиренса – необходимой редукции высоты для фиксации окончательной реставрации. Конкретные параметры данного показателя варьируют в зависимости от материала, из которого будут изготавливаться коронки, однако, на фото 10 продемонстрированы основные критерии, обеспечивающие успех. Кроме того, важно обеспечить функциональное снижение высоты бугров (также именуемое редукцией второй плоскости), которая состоит в дополнительном уменьшении структуры/тканей от 30º до 45º на окклюзионных и щечных поверхностях как на задних зубах верхней челюсти (для эстетики), так и на зубах нижней (для обеспечения места под нужную толщину материала) (фото 11). В области верхних передних зубов также необходимо проводить редукцию второй плоскости с лицевой поверхности и по границе режущего края, чтобы предотвратить нежелательный эффект просвечивания темной субструктуры.

Фото 10. Рекомендованные параметры редукции, необходимые для создания пространства под окончательные коронки.

Фото 11. Дополнительная редукция в 30°-45° на окклюзионной и щечной поверхностях целесообразна как в области передних верхних зубов (с точки зрения эстетики), так и в области задних зубов нижней челюсти (для воссоздания необходимой толщины материала).

Резюме

Изготовление высококачественных индивидуализированных титановых абатментов требует обязательного учета основных биомеханических концепций препарирования зубов, а также предусматривает использование прецизионных надежных техник фрезерования, которые могут обеспечить получение цельных, надёжных и максимально точных конструкций, необходимых для поддержки высокоэстетичных реставраций.

Автор: Geoffrey W. Sheen, CDT, DDS, MS

0 комментариев