Протетические осложнения несъемных конструкций с опорой на дентальные имплантаты

5 января 2018, 6:05 05.01.2018 2

Усовершенствование подходов имплантологического лечения помогло значительно ускорить и улучшить процесс остеоинтеграции интраоссальных конструкций, и вместе с тем значительно снизить риск возникновения потенциальных осложнений в период реабилитации. Но наряду с этим проблема профилактики неудач до сих пор остается актуальной, поскольку предугадать все риски ятрогенного вмешательства практически невозможно.

Протетические осложнения несъемных конструкций с опорой на дентальные имплантаты

Огромное количество статьей сконцентрировано на проблемах послабления фиксирующего винта или же абатмента, переломах данных составляющих элементов, переломах самого имплантата или же ортопедических супраконструкций зубов-антагонистов, сколах облицовочных материалов, или в целом ортопедических составляющих, потере их ретенции и механической стабильности. Более высокий уровень осложнений, как правило, наблюдается при реабилитации пациентов с полной адентией и проявляется сколом покрывных материалов (33,3% в течение 5 лет), переломом и послаблением протезного винта (10,4% и 9,3% соответственно в течение 5 лет), гипертрофией/гиперплазией мягких тканей (13% в течение 5 лет). В более свежих публикациях также широко высветлен аспект открытия контактов между смежными имплантатом и естественным зубом, а также значительное внимание уделено проблеме излишков фиксирующего цемента как причины развития периимплантитного поражения.

В данной статье описаны самые распространенные осложнения, которые наблюдаются при использовании несъемных реставраций с опорой на дентальные имплантаты, а также мероприятия, нацеленные на лечение и профилактику таковых.

Переломы / сколы облицовочного материала

В 5-летней ретроспективе частота осложнений в форме сколов и переломов облицовочного материала варьирует от 3,2% до 25,5% (фото 1), при этом, согласно данным литературы, они являются наиболее распространенным техническим осложнением. Профилактика сколов состоит в тщательном предварительном планировании конструкции каркаса протеза с учетом надлежащей толщины облицовочного материала. Кроме того, важно следовать принципам формирования окклюзионных соотношений ортопедических конструкций с опорой на имплантаты: редуцировать наклон бугров, сузить накусочную плоскость, откорректировать направление жевательной нагрузки, снизить величину нагрузки, приложенной не по основной оси, уменьшить длину консольной части протеза, и обеспечить более простые контакты между ортопедическими супраконструкциями. С той же целью минимизации количества сколов, можно использовать реставрации из оксида циркония и литий дисиликата (фото 2), хотя задокументированных данных их превосходства по сравнению с обычной керамикой в долгосрочной перспективе пока еще не получено.

Фото 1. Скол керамики металлокерамического протеза.

Фото 2. Циркониевая коронка, зафиксированная на титановой основе.

Винт и абатмент: послабление и перелом конструкционных элементов

Послабление и перелом винта (фото 3 и 4) остаются наиболее актуальными проблемами в имплантологии, хотя для минимизации подобных осложнений было предпринято уже более чем достаточное количество мероприятий: как, например, переход от внешнего к внутреннему соединению как в области винта, так и в области покрытия.

Фото 3. Перелом винта абатмента.

Фото 4. Зазубрины в области абатмента, вызванные действием деформации на изгиб.

Производители имплантатов предлагают своим клиентам огромный выбор разных типов соединений, обещая, что новый их дизайн, является более надежным и прогнозированным. Но, даже несмотря на это, винты продолжают послабляться и ломаться в самый неподходящий момент. В пятилетней ретроспективе винты в среднем послабляются в 0-5,8% случаев, и чаще всего из-за несоответствия пассивного соединения, биомеханической перегрузки, неправильного позиционирования имплантата, повторной или неадекватной затяжки фиксирующего элемента, оседания, или же неправильного дизайна конструкции. Лучший метод избежать подобных осложнений - спланировать все биомеханические аспекты реставрации еще не этапе выполнения диагностики с помощью конусно-лучевой компьютерной томографии. Но даже при виртуальном планировании не всегда удается установить имплантат в наиболее выгодной протетической позиции, да еще и с учетом направления действующей нагрузки в области соединительного винта. Одно, в чем просто обязан быть уверенным стоматолог, - это целостность винта абатмента, а также в том, что ортопедическая конструкция правильно спозиционирована как относительно винтов, так и относительно антагонистов. И не менее важный момент: нужно использовать винт для окончательной фиксации, а не лабораторный временный его аналог (фото 5 и 6). Также нежелательно использовать конструктивные элементы от других поставщиков (фото 7), поскольку, как правило, они не подходят ни по стандартам, ни по рекомендациям оригинального производителя.

Фото 5. Перелом коронки имплантата из-за использования лабораторного винта, а не винта абатмента.

Фото 6. Вид перелома коронки на рентгенограмме.

Фото 7. Несоответствие абатмента от другого производителя при посадке конструкции.

Подобное несоответствие провоцирует послабление винта, а также прогрессирующие микродвижения, которые в дальнейшем могут спровоцировать даже перелом имплантата, винта/протетической супраконструкции, и, как следствие, потерю крестальной кости в периимплантатной области. Для обеспечения адекватной посадки и соответствия супраконструкции также обязательно нужно проверять коронку абатмента, удостоверившись в том, что абатмент никаким образом не поврежден. При верификации повреждений обязательно нужно использовать новый фиксирующий винт. В ходе припасовки коронки в полости рта нужно стараться, чтобы количество затягиваний винта было сведено к минимуму, поскольку даже при 10-кратном закручивании может возникнуть необратимая упругая деформация металла, которая после провоцирует послабление винта или даже его перелом. При идентификации послабления коронки на имплантате всегда нужно определить причину осложнения: рентгенограмма помогает верифицировать природу конструкционного дефекта, находится ли она в структуре ортопедического компонента, или же в самой инфраконструкции.

В литературе описано много методов для удаления коронок, фиксирующихся с помощью цемента. При фиксации коронки на постоянном цементе или же когда удалить таковую не представляется возможным, нужно проверить, доступна ли оригинальная модель с аналогом имплантата. Если да, то можно сделать шаблон поверх окончательной реставрации, и, таким образом, попробовать верифицировать позицию отверстия доступа для винта. Если же первичная модель недоступна, определить отверстие доступа можно проанализировав наклон имплантата на рентгенограмме. В конце концов, можно провести секцирование коронки, или же попытаться правильно удалить коронку при помощи лингвальных ретенционных винтов, окрашивания области отверстия доступа, не говоря уже о возможности использования угловых реставраций с винтовой фиксацией. После изъятия винта его нужно детально изучить под микроскопом. При использовании мультиюнитов с несъёмными конструкциями (гибридами), винты часто поддаются истиранию (адгезивной потертости). Те винты, которые расположенные кпереди от линии опоры будут поддаваться деформации значительно быстрее, чем те, которые находятся позади вышеупомянутого ориентира. Кроме того, следует отметить, что предварительная нагрузка винта со временем уменьшается. Иногда врачам нужно дотягивать или вообще заменять фиксирующие винты во время первого же визита после установки окончательных реставраций. Переломанные винты удалять значительно сложнее, особенно если это винты абатмента. Если доступна головка винта, для его изъятия можно использовать специальные инструменты, однако если винт сломался в самом имплантате, такое удаление требует крайней осторожности, чтобы никаким образом не повредить резьбу внутри титановой инфраконструкции (фото 8 и 9). Поэтому многие производители разработали так много систем для оптимального извлечения дефектных элементов и составляющих. Во-первых, важно обеспечить адекватную визуализацию области вмешательства с помощью микроскопа или бинокуляров.

Фото 8. Потеря супраконструкции и гиперплазия мягких тканей по причине перелома абатмента.

Фото 9. Визуализация перелома винта внутри имплантата.

Можно также попробовать использовать 1/4 круглый бор, слегка активируя его на высоких оборотах, и при этом лишь чуть касаясь одной стороны винта. Повторяя этот прием, можно добиться того, что винт возможно будет зацепить кончиком зонда или другого боле подходящего инструмента. Ультразвуковые наконечники с обильным орошением также могут помочь сместить фиксационный элемент, но, если подобные подходы не помогают, в головке винта можно проделать небольшое пространство, за которое можно зацепить головку и обеспечить экстракцию проблемной детали. Если во время извлечения винта была повреждена внутренняя резьба имплантата, ее можно возобновить при помощи инструмента, полученного непосредственно от производителя.

Повышение спроса на максимально эстетический результат реабилитации обусловило большую распространенность цельнокерамических абатментов. В свою очередь, подобная тенденция спровоцировала повышение случаев переломов абатмента и расцементировки керамических коронок, фиксирующихся на подобных супраопорах (фото 10 и 11). Успешность использования циркониевых абатментов продолжает изучаться, следовательно, однозначно говорить о преимуществах таковых пока что довольно рано.

Фото 10. Перелом циркониевого абатмента на титановой основе.

Фото 11. Перелом цельноциркониевого абатмента.

Избытки цемента как причина периимплантита

Поскольку обеспечить винтовую фиксацию всех супраконструкций на имплантатах практически невозможно, проблема излишков цемента как причина периимплантита остается более чем актуальной. Подобная дилемма возникает из-за разного расположения отверстия доступа разных конструкций, особенно таковых во фронтальном участке, или же при мезиально/дистальном наклоне имплантата, которые, кроме того, компрометируют путь введения реставрации (фото 12).

Фото 12. Ситуация, подходящая для использования цементного принципа фиксации.

Остаточный цемент после фиксации коронки может быть причиной развития периимплантитного поражения, что, в конце концов, может привести и к потере самого имплантата (фото 13 – фото 15). Излишки цемента также провоцируют большую бактериальную контаминацию области вокруг имплантата, но, с другой стороны, недостаточное использование цемента при фиксации провоцирует возникновение пустот в соединительном слое, что в дальнейшем приводит к полной расцементировки реставраций. Следует помнить, что чем глубже посажена коронка, тем сложнее очистить излишки фиксационного материала. С рентгеноконтрастными цементами дело проще, их хотя бы легче идентифицировать, но композитные цементы являются настоящим камнем преткновения для врачей имплантологов – из-за своей химической структуры они практически невидимы на рентгенограмме. Часто во время удаления врач царапает поверхность супраконструкции, тем самым формируя лучшие условия для накопления бактериального налета в данном участке. Формирование вентиляционных отверстий в структуре абатмента, а также обеспечение пространства в области винтового доступа, помогает снизить риск выхода излишков цемента в периимплантатную борозду. Кроме того, можно промоделировать процедуру посадки коронки на дубликате абатмента вне ротовой полости, и уже после этого фиксировать ее во рту у пациента. Если в будущем реставрацию планируется изымать, то лучше, конечно, использовать для фиксации более слабые цементы по типу цинк оксид эвгенольных, пока не будет потребности в достижении адекватных параметров ретенции.

Фото 13. Периимплантит на рентгенограмме.

Фото 14. Излишки цемента в области абатмента.

Фото 15. Вид абатмента после удаления цемента.

Открытые проксимальные контакты

В отличие от зубов, которые постоянно находятся в стационарном положении в костях челюстей на протяжении всей жизни пациента, реставрации на дентальных имплантатах являются более биологически мобильными из-за чего между установленной титановой инфраконструкцией и смежным зубом часто могут возникать открытые контакты. Подобный феномен может быть обусловлен ростом челюстно-лицевой области и направлением сил, действующих на позицию зуба (фото 16 и 17).

Фото 16. Визуализация слишком тесного контакта на рентгенограмме.

Фото 17. Открытые контакты между имплантатом и соседним зубов через три года после установки супраконструкции.

Подобные изменения, особенно в эстетической зоне, часто провоцируют несоответствие режущих краев реставраций, деформации в положении края десен и общего визуального контура мягких тканей всей зубной дуги (фото 18 и 19). Jemt и коллеги провели анализ 28 реставраций с опорой на имплантатах, установленных во фронтальной области через 15 лет функционирования. За это время только у 8 пациентов не было обнаружено никаких сдвигов, смежных с имплантатами зубов, при этом в 55% случаев соседние зубы смещались в небном направлении, и преимущественно у пациентов женского пола. Сдвиг зубов способствует окклюзионным изменениям, что, в свою очередь, провоцирует неравномерное распределение жевательных нагрузок, а наличие открытых контактов в подобных случаях только способствует аккумуляции разного рода контаминантов, формированию карманов и воспалению мягких тканей. Greenstein и коллеги разработали целый ряд рекомендаций относительно борьбы с открытыми контактами, первая из которых гласит о необходимости обсуждения с пациентом подобного осложнения еще до начала какого-либо имплантологического вмешательства. Для закрытия подобных участков можно добавлять порции керамики к реставрации и модифицировать форму самых контактов, вплоть до их полной реконструкции при невозможности удалении проблемной коронки.

Фото 18. В 1999 году 8 и 9 зубы имели одинаковую длину с равномерным десневым контуром.

Фото 19. В 2016 году из-за смещения 8 зуба наблюдается деформация десневого контура.

Выводы

В соответствии с рекомендациями консенсусной конференции 2014 года, ортопедических осложнений имплантологического лечения можно избежать, следуя инструкциям производителя для всех протетических компонентов системы, обеспечивая тщательный анализ и планирование будущего вмешательства, а также проводя постоянный мониторинг особенностей окклюзионных составляющих. Кроме того, особенно осторожно нужно относиться к использованию керамических абатментов, поскольку долгосрочные результаты функционирования таковых пока что не получены, а врачи недостаточно осведомлены со всей спецификой их применения. Для минимизации количества сколов нужно планировать контур будущих реставраций с учетом необходимой толщины керамики, помня об особенностях ее нанесения на участках с разной функциональной активностью. Пациенты должны быть осведомлены о необходимости повторных визитов, количество которых зависит от сложности каждой отдельной клинической ситуации. Учитывая возможные перспективы удаления коронок, врач должен помнить о возможности их цементировки на временные материалы, а при окончательной фиксации не забывать о преимуществах рентгеноконтрастных цементов и потребности сохранения хоть какого-то остаточного пространства в области отверстия доступа.

Авторы: Elyce E. Link-Bindo, DMD; James Soltys, DDS; David Donatelli, DDS; Richard Cavanaugh, DDS

2 комментария

Статья хорошая, но много ненужных иностранных слов и академизма. Больше всего, наверное, ценность представляют стат.данные.

7 января 2018, 17:32 07.01.2018, 17:32

толковая статья, авторы заморочились и описали осложнения - такую информацию надо разыскивать в сети, спасибо

8 января 2018, 21:25 08.01.2018, 21:25