Препарирование зуба в ортопедической стоматологии предполагает сошлифовывание твердых тканей зуба и изготовление искусственной коронки для восстановления утраченных тканей зуба. Разрушения зубов очень сильно отличаются в различных клинических ситуациях, поэтому нельзя четко предсказать какой тип конструкции будет изготовлен в конкретней клинической ситуации. Однако стоит всегда руководствоваться принципом Nolli Nocere и работать с тканями зуба, используя щадящий подход, так как природой не предусмотрено восстановление твердых тканей зубов: эмали и дентина в полном объеме, после тотального разрушения (кариозный процесс, стираемость, сколы в результате травм).
Зубы, в которые устанавливаются конструкции перечисленные выше, зачастую являются депульпированными. И как правило клинические ситуации складывались следующим образом: у пациента имелась значительных размеров кариозная полость и он длительное время не обращался к стоматологу за лечением. В момент обращения кариозная полость оказывалась на столько глубокой, что во время препарирования и выполнения этапа некрэктомии стоматолог «проваливался» в полость зуба и требовалось удаление нерва и пломбирование корневых каналов.
Если врач-стоматолог обладал только терапевтической специализацией, то после проведенного лечения направлял пациента к стоматологу-ортопеду для установки коронки на данный зуб. Далее ситуация развивается неопределенно, в силу различных факторов, к которым можно отнести дисциплинированность и ответственность пациента, финансовую состоятельность, общую загруженность бытовыми делами и проблемами в сфере деятельности, за счет которых многие пациенты просто не доходили до стоматолога-ортопеда. Зуб стоит, служит и не доставляет пациенту никаких проблем. Но в самый неожиданный момент происходит скол коронковой части зуба, как правило опорного бугра: небных у зубов на верхней челюсти, вестибулярных - у зубов на нижней челюсти. Теперь пациент обращается к стоматолог ортопеду с желанием узнать что делать с данным зубом: удалять или восстанавливать?! Именно в классической ортопедической стоматологии предусмотрено восстановление зубов после сколов вышеупомянутыми конструкциями. Выполнялось препарирование зуба, расширение корневого канала, что приводило к редуцированию корневой части цемента зуба изнутри, делался внутриканальный оттиск и изготавливалась литая культевая металлическая вкладка из кобальто-хромового сплава или золота. С появлением Cad/cam технологий данные штифты стали изготавливать из циркония. По данной технологии можно было восстанавливать зуб принадлежащей к любой функциональной группе: резцы, клыки, премоляры и моляры. Однако с появлением в нашей клинике Cad/cam оборудования CEREC и началом изготовления цельнокерамических реставраций из полевошпатной и стеклокерамики, я столкнулся со сложностями в эстетическом плане. Литая культевая металлическая вкладка установленная в зуб дает трансляцию серого цвета через цельнокерамиечскую коронку и очень сильно снижает эстетику реставрации, особенно в эстетически значимой зоне: в области резцов. Поэтому мною было найдено следующее решение: я отказался от использования культовых металлических вкладок на моляры и стал делать полукоронки.
В премоляры, клыки и резцы при значительных разрушениях я устанавливаю стекловолоконные штифты на композитный цемент. По разрушению конкретного премоляра принимаю решение как поступать, так как если значительный объем зуба сохранен, то можно выполнить протезирование коронкой или полукровкой без использования стекловолоконного штифта.
Есть и другая сторона медали данной технологии. Спустя какое-то время, например 7 - 10 лет после выполненного протезирования зуба металлическим штифтом и коронкой, например металло-керамической, происходит расцементировка искусственной коронки зуба или скол керамики, или пациент хочет сменить данную реставрацию на более эстетичную. Какие действия предпринимались ранее? Удалялась керамическая реставрация, выполнялось удаление металлической вкладки, выполнялось повторное лечение периодонтита у данного зуба (распломбировывание корневого канала и повторное пломбирование), далее требовалось вновь поставить металлическую вкладку. Хочу заметит, что за свою профессиональную деятельность я выполнил удаление не более 10 литых культовых вкладок и у меня есть определенные выводы на этот счет.
- Это очень трудоемкий и нудный процесс, который изматывает как пациента, так и доктора.
- Уменьшается ресурс дорогостоящего оборудования: я имею в виду ультразвуковой аппарат и выход из строя (затупление) ультразвуковых насадок
- Значительное разрушение зуба во время воздействия ультразвуком на металлическую вкладки и часть твердой ткани зуба (дентина и эмали).
Поэтому я принял решения для себя, если пациент приходит ко мне с желаем заменить старую конструкцию на новую, но в зубе имеется культовая вкладка, при этом отсутствует воспаление в периапикальных тканях, я не предпринимаю попытки удалить данную вкладку. Выполняю коррекцию препарирования и изготавливаю новую ортопедическую конструкцию. Если в будущем возникнет нарушение баланса между количеством микроорганизмов в пломбировочном материале в каналах данного зуба и силами сдерживания за пределами верхушки зуба и возникнет обострение хронического периодонтита, то самое верное и надежное решение на мой взгляд в таких ситуациях это удаление зуба и установка импланта с коронкой на импланте в будущем.
Я начал анализировать те клинические ситуации, которые ко мне «приходят» и обнаружил, что премоляры зачастую имеют сохраненный вестибулярный бугор, а также небный/щечный бугор, а разрушения расположены в области передней и задней контактной поверхности. Я начал задавать себе вопрос: для чего мне требуется редуцировать интактные части зуба, ослаблять его природную прочность, устанавливать в него стекловолоконный штифт? Ведь по исследованиям, наибольшее количество переломов у депульпированных зубов приходится на премоляры. Ответ не заставил себя ждать. В одном из вновь пришедших клинических случаев я сделал редуцирование небного бугра у 15 зуба и незначительное сошлифовывание вестибулярного бугра изнутри. Сделал внутренние стенки полости более вертикальными и изготовил оверлей (overlay) полукоронку из полевошпатной керамики на данный зуб. По моим наблюдениям за этой ситуацией, данный зуб функционирует уже 4 года.
В случае использования методики предложенной мной, зуб можно подвергнуть перелечиванию, а именно: удалить керамическую реставрацию, выполнить доступ к корневым каналам, сделать лечение периодонтита и заново установить на этот зуб новую керамическую реставрацию.
Я подобрал для вас 2 клинических случая, о которыми хочется поделиться.
Клинический случай 1
Пациент обратился за санацией полости рта, а также с жалобой на застревание пищи в межзубном промежутке и быстропроходящие болевые ощущения от холодных раздражителей.
Объективно: в зубе 14 имеется старая композитная реставрация. По данным компьютерной томограифии данная реставрация близко расположена к полости зуба и, возможно, потребуется лечение пульпита.
DS. Глубокий кариес 14 зуба. Дифференциальный диагноз - пульпит 14 зуба.
Лечение.
Выполнена инфильтрационная анестезия Sol Ultracaini 1:200000 - 1.7 ml в область 14 зуба. Установлена изоляция рабочего поля split-dam. Алмазным ортопедичееским бором удалена старая композитная реставрация, твердосплавным бором выполнена некрэктомия, в результате которой произведено нарушение целостности полости зуба.
Выполнена экстирпация пульпы из концевых каналов, каналы расширены ручными и машинными инструментами до размера 30.04, ирригация 3% гипохлоритом натрия и пломбирование методом вертикальной конденсации. Устье корневых каналов закрыто жидкотеекучим композитным материалом.
Выполнено редуцирование небного бугра, созданы конвергирующие к устью стенки для удержания будущей керамической реставрации. Медиальная контактная поверхность не подверглась препарированию, так как оказалась интактной. По этой же причине сохранена и не подверглась препарированию вестибулярная стенка коронки зуба. Сохранена натуральная эстетика.
Во время работы с 14 зубом, на медиальной контактной поверхности 16 зуба было обнаружено кариозное поражение и выполнено лечение кариеса. Десневой сосочек между зубами 14 и 16 иссечен диодным лазером AMD Lasers Picasso на мощности 1.0 Вт.
Следующим этапом выполнено сканирование зубного ряда внутриротовой камерой CEREC, выполнена моделировка и изготовление керамической полукоронки из полевошпатной керамики Vita Mark2 на аппарате CEREC. После окрашивания реставрации и обжига в печи, приступили к припасов реставрации и ее фиксации.
Фотографии завершенной работы с данными зубам и 14 и 16. Проверены окклюзионные взаимоотношения между зубными рядами. Выполнена окончательная полировка.
Клинический случай 2
Данная клиническая ситуация очень похода на предыдущую. Опишу только ключевое отличие. С эстетической точки зрения было выполнено препарирование внешней поверхности вестибулярного бугра 15 зуба как под полную коронку. Небный бугор редуцирован по жевательной поверхности для создания антиротационного элемента.
Вывод
Твердые ткани зуба у человека не восстанавливаются после тотального разрушения. Задача стоматолога восстановить утраченную часть зуба с соблюдением принципов препарирования по биологической целесообразности, функции и эстетики. Всегда стоит бороться за зуб до последнего момента, и если все попытки уже опробованы и не принесли положительного результата, то с чистой совестью можно приступать к удалению зуба и установке импланта. Современные технологии предоставляют нам, докторам, уникальные возможности, и мы должны ими пользоваться, чтобы оказывать нашим пациентам наилучшее на данный момент времени стоматологическое лечение.
Авторы:
Белоус Станислав Валерьевич
Веду прием: Белоус Дентал Клиник (Ульяновск)
Врач-стоматолог терапевт, ортопед, хирург. Заместитель директора в клинике "Клиника Белоус" (Ульяновск).
Препарирование зуба в ортопедической стоматологии предполагает сошлифовывание твердых тканей зуба и изготовление искусственной коронки для восстановления утраченных тканей зуба. Разрушения зубов очень сильно отличаются в различных клинических ситуациях, поэтому нельзя четко предсказать какой тип конструкции будет изготовлен в конкретней клинической ситуации. Однако стоит всегда руководствоваться принципом Nolli Nocere и работать с тканями зуба, используя щадящий подход, так как природой не предусмотрено восстановление твердых тканей зубов: эмали и дентина в полном объеме, после тотального разрушения (кариозный процесс, стираемость, сколы в результате травм).
Зубы, в которые устанавливаются конструкции перечисленные выше, зачастую являются депульпированными. И как правило клинические ситуации складывались следующим образом: у пациента имелась значительных размеров кариозная полость и он длительное время не обращался к стоматологу за лечением. В момент обращения кариозная полость оказывалась на столько глубокой, что во время препарирования и выполнения этапа некрэктомии стоматолог «проваливался» в полость зуба и требовалось удаление нерва и пломбирование корневых каналов.
Если врач-стоматолог обладал только терапевтической специализацией, то после проведенного лечения направлял пациента к стоматологу-ортопеду для установки коронки на данный зуб. Далее ситуация развивается неопределенно, в силу различных факторов, к которым можно отнести дисциплинированность и ответственность пациента, финансовую состоятельность, общую загруженность бытовыми делами и проблемами в сфере деятельности, за счет которых многие пациенты просто не доходили до стоматолога-ортопеда. Зуб стоит, служит и не доставляет пациенту никаких проблем. Но в самый неожиданный момент происходит скол коронковой части зуба, как правило опорного бугра: небных у зубов на верхней челюсти, вестибулярных - у зубов на нижней челюсти. Теперь пациент обращается к стоматолог ортопеду с желанием узнать что делать с данным зубом: удалять или восстанавливать?! Именно в классической ортопедической стоматологии предусмотрено восстановление зубов после сколов вышеупомянутыми конструкциями. Выполнялось препарирование зуба, расширение корневого канала, что приводило к редуцированию корневой части цемента зуба изнутри, делался внутриканальный оттиск и изготавливалась литая культевая металлическая вкладка из кобальто-хромового сплава или золота. С появлением Cad/cam технологий данные штифты стали изготавливать из циркония. По данной технологии можно было восстанавливать зуб принадлежащей к любой функциональной группе: резцы, клыки, премоляры и моляры. Однако с появлением в нашей клинике Cad/cam оборудования CEREC и началом изготовления цельнокерамических реставраций из полевошпатной и стеклокерамики, я столкнулся со сложностями в эстетическом плане. Литая культевая металлическая вкладка установленная в зуб дает трансляцию серого цвета через цельнокерамиечскую коронку и очень сильно снижает эстетику реставрации, особенно в эстетически значимой зоне: в области резцов. Поэтому мною было найдено следующее решение: я отказался от использования культовых металлических вкладок на моляры и стал делать полукоронки.
В премоляры, клыки и резцы при значительных разрушениях я устанавливаю стекловолоконные штифты на композитный цемент. По разрушению конкретного премоляра принимаю решение как поступать, так как если значительный объем зуба сохранен, то можно выполнить протезирование коронкой или полукровкой без использования стекловолоконного штифта.
Есть и другая сторона медали данной технологии. Спустя какое-то время, например 7 - 10 лет после выполненного протезирования зуба металлическим штифтом и коронкой, например металло-керамической, происходит расцементировка искусственной коронки зуба или скол керамики, или пациент хочет сменить данную реставрацию на более эстетичную. Какие действия предпринимались ранее? Удалялась керамическая реставрация, выполнялось удаление металлической вкладки, выполнялось повторное лечение периодонтита у данного зуба (распломбировывание корневого канала и повторное пломбирование), далее требовалось вновь поставить металлическую вкладку. Хочу заметит, что за свою профессиональную деятельность я выполнил удаление не более 10 литых культовых вкладок и у меня есть определенные выводы на этот счет.
- Это очень трудоемкий и нудный процесс, который изматывает как пациента, так и доктора.
- Уменьшается ресурс дорогостоящего оборудования: я имею в виду ультразвуковой аппарат и выход из строя (затупление) ультразвуковых насадок
- Значительное разрушение зуба во время воздействия ультразвуком на металлическую вкладки и часть твердой ткани зуба (дентина и эмали).
Поэтому я принял решения для себя, если пациент приходит ко мне с желаем заменить старую конструкцию на новую, но в зубе имеется культовая вкладка, при этом отсутствует воспаление в периапикальных тканях, я не предпринимаю попытки удалить данную вкладку. Выполняю коррекцию препарирования и изготавливаю новую ортопедическую конструкцию. Если в будущем возникнет нарушение баланса между количеством микроорганизмов в пломбировочном материале в каналах данного зуба и силами сдерживания за пределами верхушки зуба и возникнет обострение хронического периодонтита, то самое верное и надежное решение на мой взгляд в таких ситуациях это удаление зуба и установка импланта с коронкой на импланте в будущем.
Я начал анализировать те клинические ситуации, которые ко мне «приходят» и обнаружил, что премоляры зачастую имеют сохраненный вестибулярный бугор, а также небный/щечный бугор, а разрушения расположены в области передней и задней контактной поверхности. Я начал задавать себе вопрос: для чего мне требуется редуцировать интактные части зуба, ослаблять его природную прочность, устанавливать в него стекловолоконный штифт? Ведь по исследованиям, наибольшее количество переломов у депульпированных зубов приходится на премоляры. Ответ не заставил себя ждать. В одном из вновь пришедших клинических случаев я сделал редуцирование небного бугра у 15 зуба и незначительное сошлифовывание вестибулярного бугра изнутри. Сделал внутренние стенки полости более вертикальными и изготовил оверлей (overlay) полукоронку из полевошпатной керамики на данный зуб. По моим наблюдениям за этой ситуацией, данный зуб функционирует уже 4 года.
В случае использования методики предложенной мной, зуб можно подвергнуть перелечиванию, а именно: удалить керамическую реставрацию, выполнить доступ к корневым каналам, сделать лечение периодонтита и заново установить на этот зуб новую керамическую реставрацию.
Я подобрал для вас 2 клинических случая, о которыми хочется поделиться.
Клинический случай 1
Пациент обратился за санацией полости рта, а также с жалобой на застревание пищи в межзубном промежутке и быстропроходящие болевые ощущения от холодных раздражителей.
Объективно: в зубе 14 имеется старая композитная реставрация. По данным компьютерной томограифии данная реставрация близко расположена к полости зуба и, возможно, потребуется лечение пульпита.
DS. Глубокий кариес 14 зуба. Дифференциальный диагноз - пульпит 14 зуба.
Лечение.
Выполнена инфильтрационная анестезия Sol Ultracaini 1:200000 - 1.7 ml в область 14 зуба. Установлена изоляция рабочего поля split-dam. Алмазным ортопедичееским бором удалена старая композитная реставрация, твердосплавным бором выполнена некрэктомия, в результате которой произведено нарушение целостности полости зуба.
Выполнена экстирпация пульпы из концевых каналов, каналы расширены ручными и машинными инструментами до размера 30.04, ирригация 3% гипохлоритом натрия и пломбирование методом вертикальной конденсации. Устье корневых каналов закрыто жидкотеекучим композитным материалом.
Выполнено редуцирование небного бугра, созданы конвергирующие к устью стенки для удержания будущей керамической реставрации. Медиальная контактная поверхность не подверглась препарированию, так как оказалась интактной. По этой же причине сохранена и не подверглась препарированию вестибулярная стенка коронки зуба. Сохранена натуральная эстетика.
Во время работы с 14 зубом, на медиальной контактной поверхности 16 зуба было обнаружено кариозное поражение и выполнено лечение кариеса. Десневой сосочек между зубами 14 и 16 иссечен диодным лазером AMD Lasers Picasso на мощности 1.0 Вт.
Следующим этапом выполнено сканирование зубного ряда внутриротовой камерой CEREC, выполнена моделировка и изготовление керамической полукоронки из полевошпатной керамики Vita Mark2 на аппарате CEREC. После окрашивания реставрации и обжига в печи, приступили к припасов реставрации и ее фиксации.
Фотографии завершенной работы с данными зубам и 14 и 16. Проверены окклюзионные взаимоотношения между зубными рядами. Выполнена окончательная полировка.
Клинический случай 2
Данная клиническая ситуация очень похода на предыдущую. Опишу только ключевое отличие. С эстетической точки зрения было выполнено препарирование внешней поверхности вестибулярного бугра 15 зуба как под полную коронку. Небный бугор редуцирован по жевательной поверхности для создания антиротационного элемента.
Вывод
Твердые ткани зуба у человека не восстанавливаются после тотального разрушения. Задача стоматолога восстановить утраченную часть зуба с соблюдением принципов препарирования по биологической целесообразности, функции и эстетики. Всегда стоит бороться за зуб до последнего момента, и если все попытки уже опробованы и не принесли положительного результата, то с чистой совестью можно приступать к удалению зуба и установке импланта. Современные технологии предоставляют нам, докторам, уникальные возможности, и мы должны ими пользоваться, чтобы оказывать нашим пациентам наилучшее на данный момент времени стоматологическое лечение.
Читайте также:
Статьи от брендов
1 комментарий
Очень сомнителен прогноз во втром случае. Я так понимаю, керамическая реставрация фиксировалась по адгезивному протоколу. Тогда 1. К чему она приклеивается, ведь эмали нет. 2. Как изолировали придесневую стенку, нет фотографий. Мне видится вариант "билдап + свш+ вертипреп + оксид циркония" более долгосрочным и прогнозируемым.