Недавно разработанные внеротовые методики позволили использовать альтернативный подход для цифрового определения положения имплантатов у пациентов с полной адентией. Протокол "обратного сканмаркера" в цифровом формате имитирует традиционную технику обратной заливки, давно используемую в аналоговых процессах. В этой статье представлены два случая, когда метод внеротового сканирования использовался для определения положения имплантатов, разработки прототипа и изготовления окончательного монолитного циркониевого протеза всего зубного ряда.
В последнее время внеротовые методы обеспечивают альтернативный подход к цифровой регистрации положения имплантатов у пациентов с полной адентией. Протокол "обратного сканмаркера" в цифровом формате имитирует традиционную технику обратной заливки, давно используемую в аналоговых процессах. Papaspyridakos et al сообщили о 100-процентном соответствии этому протоколу при фрезеровании прототипа, а также окончательного протеза, продемонстрировав, что это предсказуемый и эффективный рабочий процесс для изготовления протеза всего зубного ряда.
В данной статье рассматриваются два случая, один из которых характеризуется наличием беззубой верхней челюсти, а другой — беззубой нижней челюсти, в которых с помощью техники внеротового сканирования было зафиксировано положение имплантатов, разработан прототип и изготовлен окончательный монолитный протез из диоксида циркония для восстановления функции и эстетики. В этих случаях применялась концепция Straumann Pro Arch (Straumann).
Следует отметить, что перед началом изготовления окончательного протеза с использованием данного протокола внеротового сканирования лечащий врач должен оценить состояние несъемного временного протеза путем испытания абатментов на прочность и оценить точность посадки промежуточного протеза.
Клинический случай: Верхняя челюсть
В клинику авторов обратился пациент, 50 лет, о частичным съемным протезом (ЧСП) верхней челюсти и обширной потерей зубов (фото 1 - фото 3). Цифровые рабочие процессы были использованы для планирования, проектирования и проведения управляемой операции и конверсии с помощью протеза с немедленной нагрузкой для реабилитации верхней челюсти (фото 4 и фото 5). Через 6 месяцев после заживления имплантаты остеоинтегрировались, и винтовые абатменты были затянуты. Конверсионный протез был оценен на предмет правильной посадки, клинически, визуально и рентгенографически, а также на предмет эстетики, фонетики и вертикального окклюзионного расстояния, что помогло в разработке прототипа для примерки. Техника внеротового обратного сканирования, как описано в следующих шагах, была использована для получения цифровых данных о положении имплантатов, что позволило изготовить прототип протеза.
Фото 1: Первичный прием с ЧСП.
Фото 2: Первичный прием со снятым ЧСП.
Фото 3: Панорамный рентгеновский снимок при первичном обращении, демонстрирующий обширную потерю зубов верхней челюсти.
Фото 4: Конверсионный протез пациента.
Фото 5: Послеоперационная панорамная рентгенограмма, демонстрирующая распределение и интеграцию имплантатов.
Последовательность сканирования следующая:
Этап 1: Конверсионный протез, а также противоположная дуга и прикус пациента сканируются в полости рта (фото 6, слева). Эти снимки обеспечивают желаемое положение зубов и вертикальный размер, которые были определены и проверены для пациента.
Этап 2: Затем протез снимается, и беззубая челюсть сканируется для получения рельефа мягких тканей (фото 6, в центре). Сканирование мягких тканей позволяет выявить анатомию зажившего остаточного гребня, что помогает технику разработать гигиеничные, но плотно прилегающие контуры внутренней стороны прототипа и, впоследствии, окончательного протеза.
Этап 3: Выполняется внеротовое сканирование (фото 6, справа). Обратные сканмаркеры (Straumann RevEX, Straumann) крепятся к временному протезу, который сканируется вне полости рта. Этот снимок позволяет определить положение имплантатов для цифровой рабочей модели.
Фото 6: Внеротовая техника обратного сканирования: (слева) STL-файл конверсионного протеза, обеспечивающий положение зубов; (в центре) снимок беззубой верхней челюсти, обеспечивающий контуры зажившего остаточного гребня; (справа) конверсионный протез с обратными сканмаркерами, обеспечивающими положение имплантатов.
Снимки, сделанные на этапах с 1 по 3, были импортированы в программу автоматизированного проектирования (CAD) (DentalCAD, exocad) и сопоставлены друг с другом для цифровой состыковки и перекрестного монтажа STL-файлов (фото 7). Библиотека имплантатов для реверсивных сканмаркеров была использована для того, чтобы предоставить программному обеспечению информацию о том, какие имплантаты были использованы в данном случае, и обеспечить соединение протеза с соответствующей титановой основой. Чтобы убедиться в том, что STL-файл с позициями имплантатов был получен точно, с помощью цифровой техники была разработано и отфрезеровано проверочное приспособление, которое затем было установлено и оценено в полости рта (фото 8 и фото 9).
Фото 7: Совмещение трех снимков дает всю необходимую информацию, включая положение зубов, относительное положение имплантатов, контур мягких тканей и характер смыкания зубов, для разработки и изготовления прототипа протеза.
Фото 8: Цифровой дизайн проверочного приспособления.
Фото 9: Проверочное приспособление было подвергнуто клинической оценке, чтобы убедиться, что цифровые положения имплантатов точно соответствуют клиническим положениям имплантатов.
После того как было подтверждено, что проверочное приспособление имеет полноценную и пассивную посадку, прототип из акриловой пластмассы был спроектирован, отфрезерован и установлен пациенту (фото 10). Прототип был оценен для подтверждения желаемой эстетики, фонетики и окклюзии. Перед изготовлением окончательного протеза была подтверждена возможность доступа пациента к внутренней поверхности протеза для поддержания надлежащей гигиены.
Фото 10: Цифровой дизайн прототипа с оптимизированной эстетикой и окклюзией. Фрезерованный прототип будет изготовлен и доставлен пациенту для подтверждения эстетики, фонетики и функциональности перед изготовлением окончательного протеза.
Пациент был отправлен домой для испытания прототипа протеза с инструкциями по оценке эстетики и функции перед изготовлением окончательного протеза. После того как пациент одобрил прототип, был изготовлен монолитный протез из диоксида циркония с титановыми базисами и поставлен в качестве окончательного полного протеза (фото 11 и фото 12).
Фото 11: Установка окончательного монолитного циркониевого полного зубного протеза с титановыми основаниями.
Фото 12: Послеоперационная панорамная рентгенограмма, подтверждающая правильную установку протеза.
Клинический случай: Нижняя челюсть
В частную ортопедическую клинику обратилась пациентка, 91 год, с ЧСП верхней челюсти, противопоставленным полному протезу нижней челюсти. Пациентка с хорошим состоянием здоровья была недовольна протезом нижней челюсти.
Было проведено комплексное диагностическое обследование, с пациенткой обсудили варианты лечения, и она остановилась на варианте несъемного протезирования на имплантатах на беззубой нижней челюсти. После завершения двойного КЛКТ-сканирования, импорта DICOM-файлов и цифрового планирования имплантации (coDiagnostiX, Straumann) четыре имплантата были спланированы в цифровом формате и установлены с помощью хирургического шаблона с опорой на слизистую. После установки имплантата была проведена конверсия существующего протеза на нижней челюсти, и пациентке был установлен несъемный конверсионный протез.
Через 2 месяца после заживления пациентка явилась для оценки успешности остеоинтеграции (фото 13). Все четыре имплантата успешно остеоинтегрировались, и пациентка осталась довольна функцией и эстетикой временного протеза. На том же приеме конверсионный протез был оценен на предмет правильной посадки клинически, визуально и рентгенографически, а абатменты на несколько единиц были подвергнуты испытанию на крутящий момент, чтобы убедиться, что они не ослаблены (фото 14). Техника внеротового обратного сканирования, как описано выше, была использована для получения цифровых данных о положении имплантатов, что позволило изготовить CAD/CAM прототип протеза (фото 15). Файлы STL, полученные при внеротовом обратном сканировании, были импортированы в программное обеспечение CAD (exocad), прототип протеза был разработан и отфрезерован. Кроме того, было разработано и отфрезеровано проверочное приспособление CAD/CAM, которое можно было опробовать одновременно с прототипом, чтобы обеспечить контроль качества, как описано выше.
Фото 13: ЧСП на верхней челюсти и конверсионного протеза на нижней челюсти, 2 месяца после установки имплантатов и немедленной нагрузки: фронтальный вид.
Фото 14: Фронтальный вид после снятия конверсионного протеза с немедленной нагрузкой.
Фото 15: Сканмаркеры, соединенные с пассивно прилегающим конверсионным протезом, для цифрового сканирования при внеротовом методе обратного сканирования.
Во время второго посещения с целью эстетической реставрации был оценен прототип протеза, чтобы убедиться в соблюдении желаемой эстетики, фонетики, окклюзии и точности прилегания. После того как прототип был признан адекватным, он был отсканирован в полости рта, и STL-файл был отправлен лаборанту, который затем изготовил окончательный протез с винтовой фиксацией на нижнюю челюсть (Ivotion, Ivoclar). На следующем и последнем визите этот окончательный протез был установлен и зафиксирован (фото 16 и фото 17).
Фото 16: Окончательный протез с винтовой фиксацией на нижней челюсти: окклюзионный вид.
Фото 17: Окончательный протез с винтовой фиксацией на нижней челюсти, противопоставленный ЧСП на верхней челюсти: фронтальный вид.
Обсуждение и выводы
Преимуществом такого полного цифрового рабочего процесса является изготовление прототипов протезов в цифровом формате, что упрощает процесс реабилитации, сокращая количество необходимых визитов к врачу. После того как промежуточный протез оценен на предмет соответствия эстетике, фонетике и вертикального окклюзионного расстояния, этот рабочий процесс максимально повышает эффективность процедуры сбора данных благодаря возможности внеротовой регистрации прикуса, контура внутренней поверхности протеза и положения имплантатов. Внеротовое сканирование позволяет избежать проблем, характерных для внутриротового сканирования, и устраняет необходимость в использовании эталонных маркеров для объединения данных или виртуального совмещения STL-файлов. STL-файл, полученный при внеротовом сканировании, легко накладывается на STL-файл, полученный при внутриротовом сканировании промежуточного протеза и противоположного зубного ряда.
Лечащие врачи могут считать свойственную гибкость полимерного материала, используемого для изготовления конверсионного протеза, ограничением данного рабочего процесса, даже несмотря на то, что конверсионные протезы были спроектированы с достаточной толщиной. Таким образом, изготовление проверочного приспособления с уменьшенной толщиной может быть рассмотрено для обеспечения того, что положения имплантатов в цифровом файле соответствуют реальным клиническим положениям имплантатов, и, таким образом, служит этапом контроля качества в этом полном цифровом рабочем процессе. После оценки пассивного прилегания проверенное приспособление может быть снова помещено в гипсовую форму и использована для цементирования титановых вкладышей как для прототипа, так и для окончательного протеза из диоксида циркония.
Протокол обратного сканмаркера упрощает цифровой процесс изготовления окончательного протеза с пассивной фиксацией. Точность посадки как созданного прототипа, так и окончательного протеза имеет решающее значение для долгосрочного успеха. Кроме того, этот протокол позволяет сократить количество посещений пациента до трех. Лечащие врачи должны внимательно отнестись к различным литературным источникам, в которых обсуждаются возможные осложнения при использовании несъемных полных протезов на имплантатах.
Авторы:
E. Armand Bedrossian, DDS, MSD
Panos Papaspyridakos, DDS, MS, PhD
Edmond Bedrossian, DDS
Christopher Gurries, DDS
Недавно разработанные внеротовые методики позволили использовать альтернативный подход для цифрового определения положения имплантатов у пациентов с полной адентией. Протокол "обратного сканмаркера" в цифровом формате имитирует традиционную технику обратной заливки, давно используемую в аналоговых процессах. В этой статье представлены два случая, когда метод внеротового сканирования использовался для определения положения имплантатов, разработки прототипа и изготовления окончательного монолитного циркониевого протеза всего зубного ряда.
В последнее время внеротовые методы обеспечивают альтернативный подход к цифровой регистрации положения имплантатов у пациентов с полной адентией. Протокол "обратного сканмаркера" в цифровом формате имитирует традиционную технику обратной заливки, давно используемую в аналоговых процессах. Papaspyridakos et al сообщили о 100-процентном соответствии этому протоколу при фрезеровании прототипа, а также окончательного протеза, продемонстрировав, что это предсказуемый и эффективный рабочий процесс для изготовления протеза всего зубного ряда.
В данной статье рассматриваются два случая, один из которых характеризуется наличием беззубой верхней челюсти, а другой — беззубой нижней челюсти, в которых с помощью техники внеротового сканирования было зафиксировано положение имплантатов, разработан прототип и изготовлен окончательный монолитный протез из диоксида циркония для восстановления функции и эстетики. В этих случаях применялась концепция Straumann Pro Arch (Straumann).
Следует отметить, что перед началом изготовления окончательного протеза с использованием данного протокола внеротового сканирования лечащий врач должен оценить состояние несъемного временного протеза путем испытания абатментов на прочность и оценить точность посадки промежуточного протеза.
Клинический случай: Верхняя челюсть
В клинику авторов обратился пациент, 50 лет, о частичным съемным протезом (ЧСП) верхней челюсти и обширной потерей зубов (фото 1 - фото 3). Цифровые рабочие процессы были использованы для планирования, проектирования и проведения управляемой операции и конверсии с помощью протеза с немедленной нагрузкой для реабилитации верхней челюсти (фото 4 и фото 5). Через 6 месяцев после заживления имплантаты остеоинтегрировались, и винтовые абатменты были затянуты. Конверсионный протез был оценен на предмет правильной посадки, клинически, визуально и рентгенографически, а также на предмет эстетики, фонетики и вертикального окклюзионного расстояния, что помогло в разработке прототипа для примерки. Техника внеротового обратного сканирования, как описано в следующих шагах, была использована для получения цифровых данных о положении имплантатов, что позволило изготовить прототип протеза.
Фото 1: Первичный прием с ЧСП.
Фото 2: Первичный прием со снятым ЧСП.
Фото 3: Панорамный рентгеновский снимок при первичном обращении, демонстрирующий обширную потерю зубов верхней челюсти.
Фото 4: Конверсионный протез пациента.
Фото 5: Послеоперационная панорамная рентгенограмма, демонстрирующая распределение и интеграцию имплантатов.
Последовательность сканирования следующая:
Этап 1: Конверсионный протез, а также противоположная дуга и прикус пациента сканируются в полости рта (фото 6, слева). Эти снимки обеспечивают желаемое положение зубов и вертикальный размер, которые были определены и проверены для пациента.
Этап 2: Затем протез снимается, и беззубая челюсть сканируется для получения рельефа мягких тканей (фото 6, в центре). Сканирование мягких тканей позволяет выявить анатомию зажившего остаточного гребня, что помогает технику разработать гигиеничные, но плотно прилегающие контуры внутренней стороны прототипа и, впоследствии, окончательного протеза.
Этап 3: Выполняется внеротовое сканирование (фото 6, справа). Обратные сканмаркеры (Straumann RevEX, Straumann) крепятся к временному протезу, который сканируется вне полости рта. Этот снимок позволяет определить положение имплантатов для цифровой рабочей модели.
Фото 6: Внеротовая техника обратного сканирования: (слева) STL-файл конверсионного протеза, обеспечивающий положение зубов; (в центре) снимок беззубой верхней челюсти, обеспечивающий контуры зажившего остаточного гребня; (справа) конверсионный протез с обратными сканмаркерами, обеспечивающими положение имплантатов.
Снимки, сделанные на этапах с 1 по 3, были импортированы в программу автоматизированного проектирования (CAD) (DentalCAD, exocad) и сопоставлены друг с другом для цифровой состыковки и перекрестного монтажа STL-файлов (фото 7). Библиотека имплантатов для реверсивных сканмаркеров была использована для того, чтобы предоставить программному обеспечению информацию о том, какие имплантаты были использованы в данном случае, и обеспечить соединение протеза с соответствующей титановой основой. Чтобы убедиться в том, что STL-файл с позициями имплантатов был получен точно, с помощью цифровой техники была разработано и отфрезеровано проверочное приспособление, которое затем было установлено и оценено в полости рта (фото 8 и фото 9).
Фото 7: Совмещение трех снимков дает всю необходимую информацию, включая положение зубов, относительное положение имплантатов, контур мягких тканей и характер смыкания зубов, для разработки и изготовления прототипа протеза.
Фото 8: Цифровой дизайн проверочного приспособления.
Фото 9: Проверочное приспособление было подвергнуто клинической оценке, чтобы убедиться, что цифровые положения имплантатов точно соответствуют клиническим положениям имплантатов.
После того как было подтверждено, что проверочное приспособление имеет полноценную и пассивную посадку, прототип из акриловой пластмассы был спроектирован, отфрезерован и установлен пациенту (фото 10). Прототип был оценен для подтверждения желаемой эстетики, фонетики и окклюзии. Перед изготовлением окончательного протеза была подтверждена возможность доступа пациента к внутренней поверхности протеза для поддержания надлежащей гигиены.
Фото 10: Цифровой дизайн прототипа с оптимизированной эстетикой и окклюзией. Фрезерованный прототип будет изготовлен и доставлен пациенту для подтверждения эстетики, фонетики и функциональности перед изготовлением окончательного протеза.
Пациент был отправлен домой для испытания прототипа протеза с инструкциями по оценке эстетики и функции перед изготовлением окончательного протеза. После того как пациент одобрил прототип, был изготовлен монолитный протез из диоксида циркония с титановыми базисами и поставлен в качестве окончательного полного протеза (фото 11 и фото 12).
Фото 11: Установка окончательного монолитного циркониевого полного зубного протеза с титановыми основаниями.
Фото 12: Послеоперационная панорамная рентгенограмма, подтверждающая правильную установку протеза.
Клинический случай: Нижняя челюсть
В частную ортопедическую клинику обратилась пациентка, 91 год, с ЧСП верхней челюсти, противопоставленным полному протезу нижней челюсти. Пациентка с хорошим состоянием здоровья была недовольна протезом нижней челюсти.
Было проведено комплексное диагностическое обследование, с пациенткой обсудили варианты лечения, и она остановилась на варианте несъемного протезирования на имплантатах на беззубой нижней челюсти. После завершения двойного КЛКТ-сканирования, импорта DICOM-файлов и цифрового планирования имплантации (coDiagnostiX, Straumann) четыре имплантата были спланированы в цифровом формате и установлены с помощью хирургического шаблона с опорой на слизистую. После установки имплантата была проведена конверсия существующего протеза на нижней челюсти, и пациентке был установлен несъемный конверсионный протез.
Через 2 месяца после заживления пациентка явилась для оценки успешности остеоинтеграции (фото 13). Все четыре имплантата успешно остеоинтегрировались, и пациентка осталась довольна функцией и эстетикой временного протеза. На том же приеме конверсионный протез был оценен на предмет правильной посадки клинически, визуально и рентгенографически, а абатменты на несколько единиц были подвергнуты испытанию на крутящий момент, чтобы убедиться, что они не ослаблены (фото 14). Техника внеротового обратного сканирования, как описано выше, была использована для получения цифровых данных о положении имплантатов, что позволило изготовить CAD/CAM прототип протеза (фото 15). Файлы STL, полученные при внеротовом обратном сканировании, были импортированы в программное обеспечение CAD (exocad), прототип протеза был разработан и отфрезерован. Кроме того, было разработано и отфрезеровано проверочное приспособление CAD/CAM, которое можно было опробовать одновременно с прототипом, чтобы обеспечить контроль качества, как описано выше.
Фото 13: ЧСП на верхней челюсти и конверсионного протеза на нижней челюсти, 2 месяца после установки имплантатов и немедленной нагрузки: фронтальный вид.
Фото 14: Фронтальный вид после снятия конверсионного протеза с немедленной нагрузкой.
Фото 15: Сканмаркеры, соединенные с пассивно прилегающим конверсионным протезом, для цифрового сканирования при внеротовом методе обратного сканирования.
Во время второго посещения с целью эстетической реставрации был оценен прототип протеза, чтобы убедиться в соблюдении желаемой эстетики, фонетики, окклюзии и точности прилегания. После того как прототип был признан адекватным, он был отсканирован в полости рта, и STL-файл был отправлен лаборанту, который затем изготовил окончательный протез с винтовой фиксацией на нижнюю челюсть (Ivotion, Ivoclar). На следующем и последнем визите этот окончательный протез был установлен и зафиксирован (фото 16 и фото 17).
Фото 16: Окончательный протез с винтовой фиксацией на нижней челюсти: окклюзионный вид.
Фото 17: Окончательный протез с винтовой фиксацией на нижней челюсти, противопоставленный ЧСП на верхней челюсти: фронтальный вид.
Обсуждение и выводы
Преимуществом такого полного цифрового рабочего процесса является изготовление прототипов протезов в цифровом формате, что упрощает процесс реабилитации, сокращая количество необходимых визитов к врачу. После того как промежуточный протез оценен на предмет соответствия эстетике, фонетике и вертикального окклюзионного расстояния, этот рабочий процесс максимально повышает эффективность процедуры сбора данных благодаря возможности внеротовой регистрации прикуса, контура внутренней поверхности протеза и положения имплантатов. Внеротовое сканирование позволяет избежать проблем, характерных для внутриротового сканирования, и устраняет необходимость в использовании эталонных маркеров для объединения данных или виртуального совмещения STL-файлов. STL-файл, полученный при внеротовом сканировании, легко накладывается на STL-файл, полученный при внутриротовом сканировании промежуточного протеза и противоположного зубного ряда.
Лечащие врачи могут считать свойственную гибкость полимерного материала, используемого для изготовления конверсионного протеза, ограничением данного рабочего процесса, даже несмотря на то, что конверсионные протезы были спроектированы с достаточной толщиной. Таким образом, изготовление проверочного приспособления с уменьшенной толщиной может быть рассмотрено для обеспечения того, что положения имплантатов в цифровом файле соответствуют реальным клиническим положениям имплантатов, и, таким образом, служит этапом контроля качества в этом полном цифровом рабочем процессе. После оценки пассивного прилегания проверенное приспособление может быть снова помещено в гипсовую форму и использована для цементирования титановых вкладышей как для прототипа, так и для окончательного протеза из диоксида циркония.
Протокол обратного сканмаркера упрощает цифровой процесс изготовления окончательного протеза с пассивной фиксацией. Точность посадки как созданного прототипа, так и окончательного протеза имеет решающее значение для долгосрочного успеха. Кроме того, этот протокол позволяет сократить количество посещений пациента до трех. Лечащие врачи должны внимательно отнестись к различным литературным источникам, в которых обсуждаются возможные осложнения при использовании несъемных полных протезов на имплантатах.
Авторы:
E. Armand Bedrossian, DDS, MSD
Panos Papaspyridakos, DDS, MS, PhD
Edmond Bedrossian, DDS
Christopher Gurries, DDS
Читайте также:
Статьи от брендов
0 комментариев