Системный подход планирования реабилитации беззубой верхней челюсти

15 мая 2019, 6:11 15.05.2019 0

Предсказуемость реабилитации пациентов посредством конструкций на дентальных имплантатах зависит от адекватности планирования всех этапов лечения и понимания его конечного результата. Ведь начинать хирургическую манипуляцию еще не зная, как пациент будет реабилитирован протетически, мягко говоря, необоснованно. Клиническая диагностика пациентов с полной адентией, особенно с отсутствием зубов не верхней челюсти, требует особенного внимания, поскольку у последних может наблюдаться как потеря лишь клинических коронок, так и потеря зубов, комбинированная с дефицитом мягких и твердых тканей, что может уже классифицироваться как комбинированный дефект. Пациенты, которые обращаются за стоматологической помощью уже на этапе критических изменений стоматологического статуса, характеризуются потерей окружающих тканей чаще всего из-за генерализированного пародонтита. В таких ситуациях без систематического планирования лечения попросту не обойтись.

Системный подход планирования реабилитации беззубой верхней челюсти

Использование в качестве альтернативы реабилитации съемного протеза может спровоцировать дальнейшее прогрессирование атрофии костного гребня в вертикальном и горизонтальном направлении. В исследовании, продолжавшемся 25 лет, Tallgren установил, что наиболее выраженная атрофия костного гребня отмечается на протяжении первого года после потери зубов. Параллельно с этим изменяются соотношения челюсти и функции жевательной мускулатуры. Для профилактики подобных последствий необходимо в процессе лечения обеспечить тесную коммуникацию между всеми членами команды лечащих врачей.

В ходе клинической диагностики пациента перед началом каких-либо вмешательств врач должен оценить три самых важных аспекта:

  1. Наличие или отсутствие комбинированного дефекта, что определяет тип финальной конструкции протеза;
  2. Уровень визуализации транзиторной (переходной) линии, которая определяет эстетический контур конструкции;
  3. Объем доступной костной ткани, что влияет на особенности проведения хирургического этапа лечения.

Оценка данных параметров позволяет определить необходимые эстетические, фонетические и биомеханические требования к будущей несъемной конструкции с опорой на дентальных имплантатах, замещающей полный дефект зубного ряда на верхней челюсти.


Наличие или отсутствие комплексного дефекта

Перед тем, как врач определит дизайн будущей протетической реставрации, он должен установить наличие или отсутствие у пациента так называемого комплексного дефекта тканей. Ведь если у пациента отсутствуют только коронки зубов, а уровень поддерживающего костного гребня является достаточным – то алгоритм лечения будет одним, а когда кроме отсутствующих коронок наблюдается еще и дефицит резидуальной костной ткани челюстей – то совсем другим. В случаях отсутствия лишь клинических коронок зубов, врач должен оценить параметры пространства между беззубыми гребнями челюстей и уточнить будущие размеры пришеечной части протеза. Если размер таковой по данным диагностики сводится к минимальному, это только подтверждает факт наличия достаточного объема поддерживающей кости. В подобных случаях реабилитацию можно провести посредством несъемных металлокерамических или цельнокерамических конструкций. С целью диагностики комбинированных дефектов зубного ряда врач может использовать так называемый прозрачный протез – конструкцию аналогичную полному съемному протезу, но выполненную из прозрачного материала. Наличие пространства между внутренней частью такого протеза и остаточным костным гребнем свидетельствует о присущем дефиците тканей и наличии комбинированного их дефекта (фото 1). В таких клинических случаях пациенты нуждаются в изготовлении гибридных конструкций протезов или же съемных конструкций с опорой на дентальных имплантатах.

Фото 1. Наличие пространства между пришеечной частью протеза и границей мягких тканей указывает на наличие комбинированного дефекта.


Визуализация резидуального костного гребня: транзиторная (переходная) линия

После оценки характера дефекта зубного ряда и окружающих тканей проводиться регистрация транзиторной (переходной) линии. Данный этап крайне важен для пациентов, которым планируется изготовление гибридных конструкций протезов на верхней челюсти. При наличии комбинированных дефектов использование обычных металлокерамических или цельнокерамических протезов будет необоснованно, поскольку такие конструкции будут компрометировать эстетический профиль улыбки. Для компенсации подобных эффектов используют гибридные («белые и розовые») протезы, которые позволяют визуальную восстановить не только утраченные зубы, но и уровень утраченных мягких тканей. В случаях, когда у пациента при улыбке обнажается резиудальный костный гребень, даже использование гибридных протезов не приведет к достижению надлежащего эстетического результата, ведь в подобных случаях все равно будет визуализироваться линия между «розовой» частью протеза и естественными мягкими тканям пациента, которые отличаются как по текстуре, так и по цвету. В таких ситуациях констатируют апикальное положение линии улыбки относительно переходной линии. В случаях же когда переходная линия находиться апикальнее линии улыбки, можно добиться достаточно прогнозированных эстетических результатов. Когда мягкие ткани, покрывающее резидуальный костный гребень, визуализируются еще до начала лечения, для того чтобы избежать визуализации транзиторной линии можно прибегнуть к направленной редукции высоты костной ткани, опуская таким образом переходную линию ниже линии улыбки. Когда провести подобный тип манипуляции невозможно, можно использовать конструкции по типу Marius или другие, которые предусматривают перекрывание визуализированной области десны частью протеза. У пациентов же со скрытой позицией транзиторной линии ситуация состоит несколько проще, но при этом все равно надо учитывать эстетические аспекты лечения, особенно во фронтальных участках (фото 3). Профиль пациента после лечения в идеале должен соответствовать тому эстетическому контуру, который отмечался у больного еще до потери зубов.

Фото 2. Если костный гребень верхней челюсти не визуализируется во время улыбки, значит транзиторная линия находится апикальнее линии улыбки.

Фото 3. Натуральный вид ортопедических конструкций с опорой на имплантатах при достаточном объеме мягких и твердых тканей.


Рентгенографическая оценка

Рентгенографическая оценка беззубой верхней челюсти необходима для определения того, как же лучше всего установить имплантаты: перпендикулярно по оси, под наклоном, или вообще использовать скуловые типы внутрикостных опор. Классически верхнюю челюсть можно разделить на 3 рентгенологических зоны, анализ параметров костного гребня в области которых является обязательным. Фронтальный участок челюсти соответствует зоне 1, область премоляров – зоне 2, а область моляров – зоне 3 (фото 4).

Фото 4. Рентгенологические зоны верхней челюсти.

Анализ данных зон помогает хирургу и ортопеду комплексно спланировать будущий алгоритм лечения пациентов по данным конусно-лучевой компьютерной томографии. Правильное распределение позиции имплантатов по всей длине верхней челюсти крайне важно при реализации любых протоколов реабилитации. Цель адекватного позиционирования состоит в определении возможности установить дистальные имплантаты как можно кзади относительно передних, чтобы обеспечить условия для фиксации ортопедической конструкции на минимально-допустимом количестве внутрикостных опор. Минимальное количество титановых инфраоссальных элементов должно быть не меньше 4, при этом также можно реализовать протоколы лечения и с большим количеством опор. Общепринятый принцип гласит, что консольные части в структуре протеза верхней челюсти, опирающегося на имплантат, должны отсутствовать или продолжаться не больше, чем на один зуб. Таким образом, удается минимизировать негативное распределение сил на протетическую конструкцию, альвеолярную кость и уже установленные имплантаты. Оценка различных зон верхней челюсти способствует более аргументированному подходу к выбору хирургического вмешательства, учитывая параметры качества и количества имеющейся костной ткани челюстей.


Наличие костной ткани в зонах 1, 2 и 3 верхней челюсти

У пациентов с достаточным объемом костной ткани в зонах 1, 2 и 3 верхней челюсти можно реализовать классические подходы к имплантации (фото 5). Таким образом удается достичь оптимальных функциональных и эстетических параметров реабилитации с возможностью немедленной установки внутрикостных титановых опор.

Фото 5. Возможность установки имплантатов строго по оси при наличие достаточного количества костной ткани в зонах 1, 2 и 3.


Наличие костной ткани в зонах 1 и 2 верхней челюсти

У пациентов с наличием достаточного количества костной ткани в зонах 1 и 2 верхней челюсти, но с дефицитом кости в зоне 3 из-за значительного уровня пневматизации верхнечелюстной пазухи, можно реализовать протокол установки имплантатов под углом вдоль передней стенки синуса. Таким образом удается добиться адекватного расстояния между имплантатами и избежать процедуры костной аугментации (фото 6). Данные типы опорных конструкций также успешно можно использовать и для немедленной нагрузки при полной адентии на верхней челюсти. В качестве альтернативного алгоритма лечения в подобных клинических случаях можно применять процедуру синус-лифта с дальнейшей отстроченной имплантацией. Однако при обширных аугментациях может понадобиться значительное количество времени для «созревания» костного трансплантата. Данные проведенных исследований указывают на снижение показателя выживания интраосальнных опор, установленных одновременно с процедурой костной аугментации. Поэтому авторы данной статьи рекомендуют комбинировать протокол костной аугментации с отсроченным протоколом установки дентальных имплантатов, что, в свою очередь, значительно продлевает общее время реабилитации.

Фото 6. Установка имплантатов под наклоном в дистальных участках челюстей при наличие костной ткани только в зоне 1 и 2.


Наличие костной ткани только в зоне 1 верхней челюсти

Для обеспечения полной поддержки ортопедической конструкции необходимо обеспечить установку имплантатов в дистальных участках верхней челюсти, а именно в участках второго премоляра и первого моляра. При дефиците костной ткани в данных участках можно провести процедуры субантральной аугментации аутогенным или ксеногенным костными трансплантатами. Такой подход обеспечивает 90% выживаемость установленных имплантатов на протяжении 3-5 лет наблюдения. Также можно провести установку скуловых имплантатов без дополнительной аугментации гребня. Данные конструкции характеризуются 97-100% уровнем выживаемости. Кроме того, такой подход является менее время затратным, учитывая отсутствие необходимости ожидания на «созревание» костного трансплантата. Достаточная дистальная опора может быть обеспечена посредством хотя бы одного скулового имплантата с каждой стороны верхней челюсти. При комбинации скуловых имплантатов в дистальных участках челюсти и обычных имплантатов во фронтальном участке врач имеет возможность провести реабилитацию пациента посредством несъемных ортопедических конструкций (фото 7).

Фото 7. Установка скуловых имплантатов при наличие костной ткани только в зоне 1.


Отсутствие костной ткани в зонах 1, 2 и 3 верхней челюсти

При тотальной резорбции костного гребня верхней челюсти, врач может диагностировать наличие плоского небного свода у пациента, что значительно ограничивает возможности для полной реабилитации. Обычно такие пациенты характеризуются отсутствием пространства преддверья полости рта на верхней челюсти и наличием дискомфорта при использовании своих полных съемных протезов. Обычно полные съемные протезы таких пациентов характеризуются значительной толщиной базиса и периферического контура. В таких клинических ситуациях необходимой обеспечить адекватную поддержку имплантатов со стороны костной ткани. Для такой цели можно использовать так называемый трансплантат Brånemark в виде подковы с одновременным проведением процедуры синус-лифта. Недостаток такой методики обоснован необходимостью госпитализации и забора аутогенной костной ткани из области подвздошной кости (фото 8).

Фото 8. Реконструкция костного гребня аугментатом типа Branemark при дефиците костной ткани в зонах 1, 2 и 3.

После операции пациенты не могут пользоваться протезами на протяжении всего 6-месячного периода интеграции трансплантата. Соответственно, такое лечение ограничивает и их социальное взаимодействие в ходе реабилитации. Альтернативный алгоритм вмешательства предусматривает установку четырех скуловых имплантатов (фото 9), которые позволяют избежать процедуры аугментации и необходимости в госпитализации. В 2015 году Wang и коллеги сообщили о 96,7% успешности скуловых имплантатов, используемых в качестве опоры под полные несъемные гибридные ортопедические конструкции на верхней челюсти.

Фото 9. Установка четырех скуловых имплантатов при дефиците костной ткани во всех трех зонах верхней челюсти.


Обсуждение

Перед началом протетической реабилитации пациентов с опорой на дентальных имплантатах в условиях полной адентии верхней челюсти нужно учитывать влияние огромного количества факторов. Сначала нужно провести клинический скрининг, чтобы определить, можно ли удовлетворить все пожелания пациента в ходе лечения, исходя из имеющегося дефицита мягких и твердых тканей. После этого врач должен проанализировать результаты рентгенологического обследования зубочелюстного аппарата для оценки зон костного предложения на верхней челюсти. Данные рентгенологического анализа и клинического осмотра в дальнейшем используются ортопедом и хирургом для планирования комплексного ятрогенного вмешательства. Дефицит определенных параметров резидуального гребня является ключевым критерием для выбора той или иной хирургической техники лечения. Все клинические параметры, зарегистрированные в ходе осмотра, также должны быть сопоставлены с данными общего состояния здоровья пациента, его стоматологическим и соматическим анамнезом. Кроме того, врач должен помнить, что даже при самом тщательном планировании, в ходе реализации лечения возможно возникновение определенных отклонений от ранее спланированного алгоритма. В данной статье мы обсудили лишь базовые критерии оценки состояния резидуального гребня верхней челюсти, анализ же других не менее важных параметров врач должен проводить с учетом индивидуальных особенностей каждого отдельного пациента. Также следует помнить, что определенные показатели состояния зубо-челюстного аппарата могут изменяться со временем, что также нужно учитывать в процессе прогнозирования результатов. В отдельных клинических случаях цель первичного вмешательства может состоять из удаления компрометированных зубов и немедленной установки в их лунки дентальных имплантатов. И хотя такой подход характеризуется определенным уровнем эффективности, однако врач не может спрогнозировать изменения параметров костной ткани и паттерна ее редукции, которые будут развиваться после удаления.


Заключение

В данной статье представлен метод системного скрининга состояния зубочелюстного аппарата, который позволяет комплексно оценить наличие или отсутствие комбинированного дефекта, а также качество и количество резидуальной костной ткани в трех рентгенографических зонах верхней челюсти. Полученные данные способствуют аргументированному выбору одного из трех алгоритмов протетической реабилитации: протезов, восстанавливающих только «белую» составляющую, гибридных протезов или полных съемных конструкций. Кроме того, предложенный авторами метод скрининга также оптимизирует выбор типа и положения имплантатов. Таким образом, врачи имеют возможность реализовать наиболее функционально и финансово обоснованный протокол комплексного вмешательства. Ограничения описанного подхода к скринингу связаны с его неадаптированостью к оценке параметров ширины костного гребня. Горизонтальная составляющая костной ткани челюстей может быть адекватно оценена только с использованием томмографических методов обследования, в то время как двумерные методы рентгенологической диагностики не позволяют учесть ее особенностей в ходе планирования. Но анализ результатов томографии может быть попросту добавлен к вышеописанному алгоритму системного скрининга, что повысит эффективность его применения как в клинической практике, так и в учебных целях.

Авторы:
Edmond Bedrossian, DDS
Edmond Armand Bedrossian, DDS

0 комментариев