Применение хлоргексидина в адгезивном протоколе: анализ литературы и мнения экспертов

22 сентября 2017, 9:35 22.09.2017 2

Авторы:

Сазонов Алексей Олегович

Веду прием: Арт-Профи

Врач-стоматолог терапевт, ортопед, керамист. Главный врач в стоматологической клинике "Арт-Профи" (Москва).


Крутиков Денис Валерьевич

Стоматолог-реставратор и стоматолог-ортопед. Владелец авторской стоматологии Доктора Крутикова. Действительный член ESCD, SCAD, РОИЦС, РСО, NAIAD.


Василиадис Роман Алекович

Веду прием: Denta-Vias

Врач-стоматолог терапевт, главный врач и владелец стоматологической клиники Denta-Vias (Саратов). Врач консультант компании Dentsply по реставрации зубов и эндодонтии.


Сошников Алексей Сергеевич

Веду прием: Maestro

Врач-реставратор. Директор стоматологической клиники "Маэстро" (г. Курск). Автор собственных лекционных и практических курсов для стоматологов.


Ткачук Ольга Евгеньевна

Веду прием: ВалеоDent

Врач-стоматолог терапевт, пародонтолог. Кандидат медицинских наук. Ассистент кафедры стоматологии ФПК и ППС РостГМУ.


Григорьев Александр Витальевич

Руководитель учебного центра «Dental Academy» (Иркутск). Действительный член «American Dental Academy» с 2003 года. Международный лектор по вопросам адгезивной стоматологии и междисциплинарному подходу при комплексном восстановлении.


Алиев Роман Октаевич

Веду прием: Вид

Врач-стоматолог терапевт, ортопед в стоматологической клинике "ВИД" (Ростов-на-Дону).


Влияние хлоргексидина на качество формирования адгезивного соединения между композитной реставрацией и обработанными стенками полости зуба уже много лет остается темой обсуждения и дискуссии среди ученых и практикующих врачей-стоматологов.

В данной статье был проанализирован ряд научных статей, а также получены мнения практикующих врачей-стоматологов о применении хлоргексидина.

Применение хлоргексидина в адгезивном протоколе: анализ литературы и мнения экспертов

Целесообразность использования хлоргексидина на этапе адгезивной обработки отпрепарированной полости обоснована возможностью инактивации ферментов матричных металпротеиназ (ММП), обладающих коллагенолитическим, желатинолитическим эффектами и эмаль-лизисной активностью. Учитывая соответствующую активность матричных металпротеиназ, связь между их действием и прогрессирующей деградацией интерфейса соединения между структурой зуба и композитным материалом становиться вполне логичной.

Фото 1. Механизм формирования адгезивного соединения, которое со временем деградируется под действием металпротеиназ.

Фото 2. Схематическое изображение деградации бондингового слоя.

Данный процесс является критическим в области промежуточного слоя бонда и инфильтрированного адгезивом дентина, поскольку именно данная область обеспечивает химическую ретенцию пломбы. Действие металпротеиназ проявляется именно недостаточной инфильтрацией структур эмали и дентина надлежащим слоем бонда: в таких условиях часть фибриновых волокон дентина остается обнаженной, таким образом, обеспечивая возможность для проникновения ММП в зазор между композитом и зубом, где ферменты начинают понемногу «растаскивать» адгезивный слой. Кроме соответственно дентинных канальцев, ММП в достаточно большом количестве могут быть найдены в слюне и десневой жидкости, где они принимают участие в процессе ферментации, а также ремоделировании тканей, пролиферации, миграции и дифференциации клеток и апоптозе.

Однако само применение хлоргексидина уже порождает ряд конкретных вопросов: как его применять? согласно какому протоколу? нужен ли он вообще? И является ли подобный подход доказательно эффективным?

Известно, что использование хлоргексидина на этапах адгезивной обработки возможно по нескольким протоколам:

  1. Сначала обработка полости хлоргексидином, после этого промывание, протравливание и последующее нанесение адгезива;
  2. Использование хлоргексидина перед протравливанием без дополнительной промывки полости;
  3. Использование хлоргексидина после протравливания с последующим промыванием полости;
  4. Использование хлоргексидина в качестве раствора для промывания полости после процедуры протравливания.

«Этапность» и временная экспозиция применения хлоргексидина

Японские исследователи Chang и Shin аргументируют, что наилучшего эффекта от применения хлоргексидина можно добиться, используя его строго после протравливания полости в качестве дополнительной ее обработки перед нанесением адгезива. Уже другие японцы под руководством Hyun-Jung Kang доказали, что время экспозиции хлоргексидина, по сути, не играет важной роли в обеспечении соответствующего эффекта использования раствора. Апробация исследователями временных экспозиций в 5, 15, 20 и 60 секунд после протравливания и с последующим промыванием поверхности дентина не выявила никакой разницы в полученном эффекте, таким образом, 5-секундное использования хлоргексидина является достаточным для обеспечения соответствующего желаемого эффекта адгезивной связи.

Мнения экспертов относительно применения хлоргексидина также отличаются.

Так, Ольга Ткачук, к примеру, не использует раствор в своей работе: «Я не использую в своей работе обработку кариозной полости хлоргексидином на каком-либо из этапов лечения. Добиться полной стерильности в кариозной полости невозможно, а действие хлоргексидина по увеличению долговечности адгезивного слоя считаю недостаточно доказанным».

Другие же аргументируют нецелесообразность использования хлоргексидина отсутствием соответствующих рекомендаций в инструкциях производителей адгезивных систем.

К примеру, Алексей Сазонов выступает против применения хлоргексидина в целом, поскольку, по его мнению, «ММП нужны для перехода измененного дентина в склерозированные типы».

Некоторые практикующие стоматологи, в частности Роман Василиадис, в своих ответах на подобные вопросы выражают свое мнение более чем категорично: «Могу ответить сразу, я его не использую, проводил эксперименты, но отказался от использования данного раствора …».

Нельзя не отметить, что применение хлоргексидина нашло также своих сторонников, среди которых и Александр Григорьев: «Использую раствор хлоргексидина и как антисептик, и как ингибитор ММП при технике тотального травления».

Или, например, Роман Алиев отмечает: «Я пользуюсь адгезивами строго по инструкции и не вижу проблем. В инструкции о ХГ ничего не пишется, поэтому не пользуюсь».

Нейтралитет в этом вопросе взял Денис Крутиков, сказав: «Я не использую ХГ. Но я ни за и не против, потому что он нужен в некоторых случаях».

Концентрация хлоргексидина: какой она должна быть?

Как бы там ни было, но если с этапом и временной экспозицией применения хлоргексидина вопросов не так уж и много, то с необходимой концентрацией все гораздо сложнее. Предварительные лабораторные исследования продемонстрировали, что концентрации хлоргексидина в 0,001% хватает для инактивации MMP-2, 0,02% для MMP-8 и 0,002% для MMP-9. Однако насколько эффективны такие низкие концентрации препарата для всего комплекса металпротеиназ пока не определено. Кроме того, при таких концентрациях хлоргексидина невозможно достичь его ретенционного взаимодействия с гидроксиапатитом дентина, в то время как использование более высоких концентраций раствора (до 2%) позволяет добиться пролонгированного персистирования составляющих хлоргексидина в структуре зубов.

Фото 3. Коммерчески доступные формы хлоргексидина разной концентрации.

Американские исследователи также сошлись на том, что использование более высоких концентраций хлоргексидина в диапазоне 0,1-1,0% обеспечивает более успешные результаты реставрации с точки зрения гарантии ее длительного функционирования. При аналогичном подходе к обработке полости, но с использованием концентрации хлорггксидина в 0,05% никаких изменений в силе соединения или долгосрочности эксплуатации пломбы не наблюдалось. Вместе с тем, американские ученые четко определили, что подобный протокол является эффективным (или же неэффективным в зависимости от концентрации) только в случаях использования Clearfil SE Bond, таким образом, уже обратив внимание не только на инактивацонный эффект хлоргексидина относительно металпротеиназ, но и на специфику его взаимодействия с разными бондинговыми системами.

Параллельно ведущиеся исследования Peter C. Moon также аргументировали целесообразность использования лишь 2% хлоргексидина на этапе протравливания и смывания протравливающего агента, что, по мнению автора, в настоящее время является единственным методом, который обеспечивает доказательно более надежные результаты функционирования композитных реставраций. Такое мнение ничем не отличается от аргументации Chang и Shin, уже упомянутой выше относительно этапности использования раствора.

Но вернемся к вопросу, упомянутому американцами: как выяснилось, эффективность использования хлоргексидина зависит еще и от системы адгезива, с которой он используется.

По этому поводу Денис Крутиков, отвечая на вопрос «Зависит ли возможность использования хлоргексидина от поколения используемого бонда?», отметил: «При использовании адгезива 4 поколения (OptiBond FL) хлоргексидин не нужен. Я работаю именно Оптибондом ФЛ. Нужен он (хлоргексидин) при использовании самопротравливающихся адгезивов и адгезивов 5 поколения».

Edson Alves de Campos и коллеги обнаружили, что использование концентрации хлоргексидина выше 0,12% вместе с самопротравливающими адгезивными системами является вообще нежелательным, поскольку такие концентрации раствора провоцируют снижение силы адгезивной связи в непосредственном периоде наблюдения. С другой стороны, те же исследователи установили, что использование 2% хлоргексидина вместе с адегизивными системами по типу «etch-and-rinse» не вызывает немедленного снижения силы адгезивной связи, а наоборот - обеспечивает более длительную ретенцию адекватного бондингового интерфейса. При апробации Clearfil SE Bond (SE) и Clearfil Protect Bond (PB) Fereshteh S. и коллеги обнаружили, что хлоргексидин, хоть и влияет положительно на удержание надлежащей адгезивной связи в долгосрочной перспективе, но провоцирует его снижение сразу же после полимеризации, таким образом, повышая риск развития возможных осложнений конкретно с двумя данными адгезивами.

Ricardo de Sousa Vieira заметил другой интересный факт: обработка поверхности полости коммерчески доступным 2% раствором хлоргексидина перед протравливанием дентина также негативно влияет на формирование адгезивной связи при использовании бондинговой системы Single Bond. Внимательный читатель отметит, что Single Bond как раз и относится к группе самопотравливающих адгезивов, о которых предупреждал Edson Alves de Campos. В исследовании Deng D и коллег было установлено, что хлоргексидин способствует лучшему удержанию связи при использовании Single-Bond (но при протоколе etch-and-rinse), в то же время он не обеспечивал никакого эффекта при использовании самопротравливающего бонда G-Bond, который наносили согласно протоколу производителя. Но бразильцы не только подтвердили этот факт, а пошли еще дальше и доказали, что использование протравливающего геля, содержащего 2% хлоргексидин, также не обеспечивает лучшего эффекта по сравнению с классическим протоколом протравливания дентина зуба без использования каких-либо дезинфицирующих веществ.

С последним суждением могут поспорить Stanislawczuk R. и коллеги, которые во избежание непосредственного взаимодействия между хлоргексидином и составными бонда, предложили использовать специальный кислотный агент, содержащий 2% хлоргексидин. В ходе апробации данного подхода с двумя адгезивными системами Prime & Bond NT (PB) и Adper Single Bond 2 (SB) исследователи отметили положительный эффект у обеих систем в течение двухлетнего наблюдения. Аналогичные результаты были получены Loguercio A.D., который апробировал, кроме соответствующей хлоргексидин-содержащей кислоты, также и использование водорастворимого хлоргексидин-содержащего праймера. Оба препарата в ходе наблюдения обеспечили долговременную стабильность композитно-дентинного соединения.

С аналогичной целю Abu Nawareg M (2016) и коллеги провели исследование, в котором сравнивали эффект использования обычного хлоргексидина биглюконата и модифицированного хлоргексидина-метакрилата. Оказалось, что обе формы хлоргексидина положительно влияют на продолжительность функционирования реставрации, но, учитывая специфику химического строения хлоргексидина-метакрилата, он обеспечивает более длительный эффект, поскольку сополимеризуется вместе с мономерами композита, таким образом, гарантируя длительную ретенцию действующего вещества. С точки зрения содержания хлоргексидина, универсальным является Peak Universal Bond, который в своем составе уже имеет 0,2% хлоргексидин.

Фото 4. Peak Universal Bond – адгезив, который в своем составе имеет 0,2% хлоргексидин.

Но сравнительное исследование Sabatini С. не выявило разницы в эффективности использования Peak Universal Bond и изолированного использования хлоргексидина в качестве составного агента на этапах адгезивной обработки полости. Анлогичные концетрации хлоргексидина (0,2%) содержатся также в таких модифицированных формах бондов как XP Bond [XP] и Ambar {AM}. При этом наличие именно такой концентрации хлоргексидина в составе адгезивов доказательно не влияет на физические и механические свойства бондинговой системы.

Альтернатива хлоргексидину, по мнению экспертов, является следующей:

  • готовые растворы для стоматологов с соответствующей стоимостью (Алексей Сошников);
  • аммониевые соединения из серии антисептиков (Алексей Сазонов);
  • только препарирование и промывание дистиллированной водой (Ольга Ткачук);
  • кислота с хлоридом бензалкония (Александр Григорьев).

Использование хлоргексидина в комплексе с другими агентами

Отдельные европейские исследования продемонстрировали эффективность одновременного использования хлоргексидина и этанола на этапах адгезивной подготовки полости (таким образом, удалось снизить уровень микроподтекания, что был оценен повторно через 12 месяцев после выполнения манипуляции). Другие же исследования, наоборот, продемонстировали отсутствие комплексного эффекта использования хлоргексидина и этанола по сравнению с изолированным применение только этанола, хотя полученные факты явлются весьма и весьма противоречивыми с огромным количеством достаточно подтвержденных данных. В 2012 году Lenzi T.L. и коллеги доказывали, что хлоргексидин не обеспечивает улучшения немедленной силы адгезивного соединения как со здоровыми, так и с кариес-пораженными структурами твердых тканей молочных и постоянных зубов. Другими словами, если вопрос обеспечения долгосрочной стабильности адгезивного слоя при помощи хлоргексидина еще можно считать более-менее решенным, то аспект формирования немедленной адгезивной связи и рисков ее нарушения остается открытым для дисскусий. Если рассматривать специфику формирования связи между бондом и твердыми тканями зуба в условиях обработки последних при помощи хлоргексидина, то те же бразильцы пришил к выводу, что в раннем периоде наблюдения уровень деминерализации дентина является наиболее критическим и влиятельным фактором относительно формирования адекватного бондиногового интерфейса, по крайней мере, при использовании самопротравливающих адгезивных систем. Таким образом, в случаях недостаточной минерализации дентина независимо от концентрации использования хлоргексидина, последний никак не сможет повлиять на стабилизацию связи между композитом и твердыми тканями зубов.

Интересным также остается вопрос: а как проверить, правильно ли была проведена обработка полости хлоргексидином? Алексей Сошников придерживается простого метода: «Его должно быть достаточно, не нужно его экономить. Тем более, что раствор, приготовленный в аптеке, недорогой».

Ольга Ткачук утверждает следующее: «Допускаю только антисептическую обработку полости хлоргексидином перед всеми этапами адгезивной подготовки с промыванием дистиллированной водой и высушиванием. Однако доказано, что в герметичной полости бактерии погибают или переходят в неактивное состояние, что лишает смысла попытки стерилизации полости».

Александр Григорьев на этот вопрос ответил так: «Таких признаков нет: просто соблюдение адгезивной (подсушивания) методики будет критерием правильно выполненной процедуры. После протравливания и смывания кислоты в 2 раза дольше чем протравливание, полость заполняется р-ром ХГ, выдерживается 15-30 сек., а далее - процедура влажного подсушивания».

Таким образом, перед использованием хлоргексидина врачу на этапе адгезивной обработки полости зуба необходимо ознакомиться с уже имеющимися в сети результатами соответствующих исследований, чтобы определить возможность перспективного комплексного применения данного раствора вместе с соответствующим адгезивом, не нарушая при этом рекомендаций производителя.

Кроме того, в рамках обсуждаемой темы, проблематика которой предусматривает неоднозначные ответы, определенную ценность представляет собой обмен опытом и знаниями. С целью обсуждения актуальных вопросов применения хлоргексидина в адгезивном протоколе и определения перспективных возможностей данного раствора весьма ценным и полезным будет совместное обсуждение данной темы в комментариях.

Поделитесь своим опытом и практическими советами в комментариях – ведь только вместе мы сможем обсудить нюансы и взвесить все «за» и «против» в отношении применения хлоргексидина.

2 комментария

Небольшой отзыв по статье. Если говорить про химическое взаимодействие тканей со стоматологическими материалами, то, к сожалению, это невозможно, в лучшем случае могут возникать водородные связи. По статьям о хг. Статей много, часто они противоречат друг другу и разрывают мозг на части. Гораздо проще понять реальные причины проблем. В современных статьях о пользе хг и вреде ммп говориться, что во всем виновато явление гидролиза, то есть остаточная вода, вода, привлеченная осмотическим компонентом, вызванным продуктами травления адгезива, кислотными функциональными мономерами. Если мономер адгезива укладывался очень плотно и хорошо поперечно прошивался,  то явления гидролизаине последовало бы очень долго. То есть, на самом деле виновато наше перепротравливание дентинати использование адгезивов, которые не способны инфильтрировать коллаген. Способны инфильтрировать низкомолекулярные, маленькие мономеры, которые содержатся в отдельной банке, то есть 4 и 6 поколения. Можно не травить дентин кислотой, а травить адгезивом, это не позволит случиться постоперационной чувствительности, но не улучшит положение дел, потому что продукты травления останутся на месте и привлекут воду. Сушка адгезива. Нежное выпаривание растворителя чрезвычайно осложняет его выживание, потому что в этом случае останется много воды, это явление объясняет закон Рауля. Сушить надо резко, жестко и около 30 сек сухим воздухом. О чем я хотел сказать, так это о том, что проблемы устройства и работы адгезивов сваливают на безвинные ммп. ХГ вообще не может находиться в растворенном состоянии без воды, он не может надолго затормозить ммп и маскирует на время проблему самого адгезива. Но мало того, ммп чрезвычайно полезны, они растворяют органику, не пропитанную мономерами, что очень важно для миниинвазивной техники работы, когда оставляем измененный дентин. Условием перехода измененного дентина является герметичное запечатывание дентина при отсутствии бактериального подтекания. Выбор адгезива для такой техники чрезвычайно важен, потому что только низкомолекулярные мономеры умеют проникать в измененный дентин и особенно в необратимо измененный. Чтобы измененные формы дентина могли минерализоваться, необходимо растворить поврежденные ткани, чем и занимаются протеолитические ферменты. Так для чего же их ингибировать? Природа ХГ-  это поверхностно активное вещество, оно будет составлять конкуренцию кислотным мономерам адгезива и нарушать травление в дентинных канальцах, не для всех адгезивов, но конкуренция возможна. Поэтому пропагандирую отказ от использования ХГ. В 4 и 6 поколениях хг не демонстрирует повышения выживаемости адгезивов в технике тотального травления, его использование бессмысленно. Так же пропагандирую минимальное динамическое травление, особенно дентина. 3-5 сек, максимум. Это особенно важно при работе адгезивами 5-7 поколений в технике тотального травления.

Здесь не рассматривался переход от влажного к мокрому бондингу, отказался от термина «спиртовой протокол» в силу разницы смыслов с исследователями по спиртовому протоколу.

26 сентября 2017, 20:34 26.09.2017, 20:34
Ольга Ткачук (веду прием: ВалеоDent)

Алексей Сазонов, простите великодушно, но мне гораздо больше разрывают мозг на части ваши комментарии))))) 

27 сентября 2017, 19:45 27.09.2017, 19:45