Способ оценки эффективности обезболивания при выполнении амбулаторных стоматологических вмешательств

10 сентября 2018, 8:00 10.09.2018 0

Производители:

Inibsa

Боль является чувством субъективным, очень по-разному эмоционально окрашенным у людей. Оценка интенсивности и характера боли зависят от субъективного восприятия пациента, что часто не позволяет дать объективную оценку эффективности обезболивания. Состояние пациентов перед стоматологическими вмешательствами характеризуется высокой степенью выраженности психоэмоциональной напряженности, связанной с негативной установкой на боль в ожидании посещения стоматолога. Непреодолимый страх, боязнь боли и опасения неблагоприятного исхода при проведении стоматологического лечения испытывают 84% пациентов.

Способ оценки эффективности обезболивания при выполнении амбулаторных стоматологических вмешательств

По мнению S.F. Malamed страх перед стоматологом стоит на втором месте по степени выраженности среди всех опасений у людей. Известно также, что эмоциональное состояние влияет на болевую чувствительность и качество обезболивания. Эмоциональное состояние пациента напрямую влияет на болевую чувствительность твердых тканей зубов. При низкой степени выраженности отрицательных эмоций она снижена, а при увеличении степени выраженности отрицательных эмоций (более 25%) болевая чувствительность зубов обостряется. При высокой степени выраженности отрицательных эмоций (более 60%) снижение болевой чувствительности у некоторых пациентов может происходить под влиянием эндогенных противоболевых систем. Поэтому крайне важно вовремя диагностировать повышенную тревожность пациента на стоматологическом приеме и скорректировать его психоэмоциональное состояние.

К настоящему времени для анализа болевых ощущений предложены разнообразные опросники, шкалы (вербальные, визуальные и цифровые) и таблицы, которые позволяют оценить субъективные болевые ощущения, которые испытывает пациент в момент исследования. Некоторые из них явно упрощены, другие, наоборот, слишком объемны, что существенно затрудняет их использование в повседневной клинической практике. Наиболее общепринятыми и надежными инструментами оценки качественных и количественных характеристик боли, хоть и субъективными, в мировой практике считаются шкалы или опросники, заполняемые самими пациентами, но, к сожалению, не учитывающие мнение врача. Эффективность местного обезболивания занимает одну из центральных позиций в современной стоматологии и для ее оценки в стоматологии также применяются аналого-визуальные шкалы.

Цель

Разработка новой аналого-визуальной шкалы оценки эффективности обезболивания при выполнении амбулаторных стоматологических вмешательств, в которой учитывается как субъективное мнение пациента, так и мнение врача-стоматолога.

Материалы и методы

Аналого-визуальная шкала оценки эффективности обезболивания при выполнении амбулаторных стоматологических вмешательств (рис. 1) была разработана на кафедре обезболивания в стоматологии ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова. В исследовании приняли участие 10 врачей-стоматологов с различным стажем работы и 1500 пациентов, из них 849 женщин и 651 мужчина, в возрасте от 19 до 63 лет. Разработка шкалы проводилась с использованием объективных методов оценки эффективности местного обезболивания – ЭОД и регистрации изменений гемодинамических показателей (АД, ЧСС). Всем пациентам перед вмешательством определяли степень тревожности по шкале Кораха, измеряли исходные гемодинамические показатели, после чего проводилось местное обезболивание. Затем на соседнем от вмешательства интактном зубе для подтверждения наступления местнообезболивающего эффекта проводилась электроодонтодиагностика (ЭОД), далее приступали непосредственно к стоматологическому вмешательству. Во время проведения стоматологического лечения контролировали гемодинамические показатели. По завершении лечения пациент и врач заполняли АВШ. Шкала разделена на две части: «пациент» и «врач». Для определения интенсивности боли используют процентную шкалу – от 0% до 100%, и слова дескрипторы, помогающие уточнить результат. Пациент использует слова дескрипторы: «отсутствие боли» и «невыносимая боль», которые расположены на концах бальной шкалы, а между крайними пределами дескрипторы: «слабая боль», «сильная боль» и «очень сильная боль». Врач использует следующие дескрипторы глубины наступившего обезболивания: «клинический эффект обезболивания выражен в полном объеме», «клинический эффект обезболивания близок к максимальному», «клинический эффект обезболивания выражен слабо», «клинический эффект обезболивания выражен очень слабо», «обезболивание не наступило».

Результаты исследования

Малое количество медицинских специалистов в исследовании позволило минимизировать различия в технике исполнения и оценки анестезии. В зависимости от полученных результатов заполнения аналого-визуальной шкалы «оценки эффективности обезболивания при выполнении амбулаторных стоматологических вмешательств» все данные исследования были распределены на 5 групп.

Для 1-ой группы (1124 человека, с показателями тревожности по шкале Кораха от 5 до 9 баллов, 6,55±0,03) характерно установление процентного балльного показателя на уровне от 100% до 90%, что соответствует дескриптору пациента «отсутствие боли» и дескриптору врача «клинический эффект обезболивания выражен в полном объеме» – глубина обезболивания достаточна для проведения любых болезненных стоматологических вмешательств. Это значит, что оказание стоматологической помощи в полном объеме будет безболезненно и эффективность обезболивания достаточна для выполнения таких болезненных стоматологических вмешательств, как препарирование твердых тканей зуба, депульпирование, удаление зуба. В данной группе исследования отметки пациентов и врачей не получили значительной разницы по эффективности обезболивания, со средними показателями 95,35±0,14 и 95,16±0,13 соответственно. Средние показатели ЭОД по группе 4,07±0,08 мкА до и 115,26±0,46 мкА после проведенного обезболивания.

Для 2-ой группы (188 человек, с показателями тревожности по шкале Кораха от 6 до 10 баллов, 8,1±0,1) характерно установление процентного балльного показателя на уровне от менее 90% до 80%, что соответствует дескриптору пациента «слабая боль» и дескриптору врача «клинический эффект обезболивания близок к максимальному» – эффективность обезболивания достаточна для безболезненного оказания стоматологической помощи в полном объеме при проведении незначительной (например, методом рациональной психотерапии) коррекции психоэмоционального состояния пациента. В данной группе исследования отметки пациентов и врачей не получили значительной разницы по эффективности обезболивания, со средними показателями 85,02±0,1 и 84,99±0,11 соответственно. Средние показатели ЭОД по группе 4,01±0,05 мкА до и 92,31±0,16 мкА после проведенного обезболивания.

Показатели групп №1 и №2 относятся к высокоэффективному обезболиванию, когда для завершения манипуляций не требуется проведения дополнительной анестезии. Участники исследования, которые отметили анестезию с высокой эффективностью в процентном соотношении составили 87,47%.

Для 3-ей группы (158 человек, с показателями тревожности по шкале Кораха от 11 до 14 баллов, 12,35±0,08) характерно установление процентного балльного показателя на уровне от менее 80% до 50%, что соответствует дескриптору пациента «сильная боль» и дескриптору врача «клинический эффект обезболивания выражен слабо» – эффективность обезболивания недостаточна для безболезненного оказания стоматологической помощи в полном объеме, и пациенту требуется проведение полноценной психоэмоциональной коррекции (например, методом мотивационного интервьюирования или фармакологическое). В группе 3 показатели эффективности анестезии по мнениям пациентов и врачей составили 64,86±0,73 и 65,08±0,74 соответственно. И пациенты, и врачи отмечали недостаточную эффективность обезболивания, и для завершения манипуляций требовалось проведение дополнительной анестезии. Средние показатели ЭОД по группе 3,92±0,11 мкА до и 66,85±0,83 мкА после проведенного обезболивания.

Для 4-ой группы (9 человек, с показателями тревожности по шкале Кораха от 12 до 15 баллов, 13,33±0,44) характерно установление процентного балльного показателя на уровне от менее 50% до 10%, что соответствует дескриптору пациента «очень сильная боль» и дескриптору врача «клинический эффект обезболивания выражен очень слабо» – эффективность проведенного обезболивания недостаточна для безболезненного оказания стоматологической помощи. Стоматологическое вмешательство не может быть выполнено в полном объеме из-за выраженного болевого синдрома, сопровождающегося как нарушением психоэмоционального состояния пациента, так и воспалительным компонентом в месте вмешательства и/или инъекции, или необоснованным выбором способа обезболивания и местноанестезирующего препарата. В группе 4 показатели эффективности анестезии по мнениям пациентов и врачей составили 34,67±2,46 и 32,65±2,37 соответственно. И пациенты, и врачи отмечали недостаточную эффективность обезболивания, и для начала лечения возникала необходимость проведения дополнительной анестезии. Средние показатели ЭОД по группе 4,12±0,28 мкА до и 36,12±1,23 мкА после проведенного обезболивания.

Для 5-ой (21 человек, с показателями тревожности по шкале Кораха от 12 до 15 баллов, 13,1±0,24) группы характерно установление процентного балльного показателя на уровне от менее 10% до 0%, что соответствует дескриптору пациента «невыносимая боль» и дескриптору врача «обезболивание не наступило» – обезболивание отсутствует, проведение стоматологических вмешательств невозможно из-за выраженного болевого синдрома, сопровождающегося воспалительным компонентом в месте вмешательства и/или инъекции, или необоснованного выбора способа обезболивания и местноанестезирующего препарата. Средний показатель пациентов – 5,6±0,97, врачей – 5,24±0,88. В группе № 5 ни пациенты, ни врачи первоначального эффекта анестезии не отметили, что потребовало повторного выполнения обезболивания для того, чтобы стало возможно приступить к вмешательству. Средние показатели ЭОД по группе 4,29±0,41 мкА и 13,94±1,14 мкА после проведенного до обезболивания.

Следует отметить, что в группах 3, 4 и 5 были отмечены изменения в показателях артериального давления и частоты пульса до выполнения анестезии и через 5 минут после ее выполнения.

Таблица. Разница в показателях сердечно-сосудистой системы до анестезии и через 5 минут после ее выполнения.

3 группа

4 группа

5 группа

Разница в показателях САД, мм рт. ст.

15,05±0,25

25,04±0,67

25,59±0,8

Разница в показателях ДАД, мм рт. ст.

4,04±0,07

5,35±0,3

4,53±0,35

Разница в показателях ЧСС, уд./мин.

11,03±0,21

15,04±0,54

14,71±0,89

*САД – систолическое артериальное давление, ДАД – диастолическое артериальное давление, ЧСС – частота сердечных сокращений

В ходе исследования было установлено, что у 89% респондентов с признаками отсутствия нарушения психоэмоционального состояния не отмечается значительной разницы с мнениями врачей об эффективности проведенного обезболивания.

После обработки результатов исследования мы выделили еще одну группу исследования. В 6-ую группу вошли те участники исследования, у которых отмечались различия в показаниях эффективности обезболивания, обусловленные моделированием (принятием/ощущением) пациентом тактильных ощущений за болевые при высокоэффективной анестезии, а при низкоэффективной и неэффективной анестезии – различиями в понимании выраженности болевой реакции (165 человек – 11% пациентов). Так, пациенты отмечали дескриптор очень сильная боль, который соответствует врачебному дескриптору «клинический эффект обезболивания выражен слабо», в то время как врач, опираясь на сопутствующий эффект обезболивания мягких тканей, ставил отметку «клинический эффект обезболивания выражен слабо», что соответствует дескриптору пациента «сильная боль». Показатели гемодинамики до выполнения анестезии и после в 6-ой группе при низкоэффективном обезболивании так же клинически значимо отличались. Средние показатели ЭОД по группе 3,97±0,1 мкА до обезболивания и 109,42±0,83 мкА через 10 минут после. При оценке показателей гемодинамики отмечен подъем показателей САД на 7,68±0,13 мм рт. ст., ДАД на 1,89±0,06 мм рт. ст., ЧСС на 6,42±0,15 уд./мин.

По результатам исследования причинами неэффективности анестезии являлись: особенности восприятия пациента и его недостаточная информированность (принятие тактильных ощущений за болевые), погрешности в выполнении техники анестезии, неправильный выбор способа обезболивания и/или соответствующего ему местноанестезирующего препарата. В результате работы на «способ оценки эффективности обезболивания при выполнении амбулаторных стоматологических вмешательств» был получен патент № 2645657.

Выводы

Использование разработанной аналого-визуальной шкалы субъективной оценки эффективности местного обезболивания с учетом мнения врача позволяет объективизировать получаемые данные качества проводимого местного обезболивания, а анализ несоответствий мнений врача и пациента позволяет выявлять психоэмоциональные нарушения пациента, не диагностированные ранее.

Авторы: Анисимова Е.Н., Анисимова Н.Ю., Голикова А.М., Громовик М.В., Ерилин Е.А., Орехова И.В., Рязанцев Н.А.

Покупайте на маркете
Inibsa анестетик карпульный Артикаин ИНИБСА 4% 1:200 000
от 3 350 руб. Все цены
Inibsa анестетик карпульный Артикаин ИНИБСА 4% 1:100 000
от 3 350 руб. Все цены
Inibsa анестетик карпульный Скандинибса (Scandinibsa) 3% без адреналина
от 3 500 руб. Все цены

0 комментариев