Тотальная реабилитация трансгендерного пациента

27 ноября 2017, 9:01 27.11.2017 1

Производители:

3M

Согласно данным исследования, проведенным Williams Institute, которые были опубликованы в июне 2016 года, примерное количество трангендерных жителей Соединенных Штатов составляет около 1,4 млн. человек. Учитывая, что таким людям иногда самим сложно определить свой личностный статус, возникают проблемы и в ходе стоматологического лечения. Поскольку данная тема является довольно щепетильной, обсуждать ее с пациентом следует довольно осторожно, обращая особое внимание на определенные вопросы в ходе сбора анамнеза. Понимая данные аспекты, а также учитывая действие специфических медицинских препаратов на организм трансгендерных пациентов, врач может обеспечить более адекватную медицинскую помощь в ходе комплексной стоматологической реабилитации.

Тотальная реабилитация трансгендерного пациента

Клинический случай

51-летний мужчина, который на время осмотра позиционировал себе как женщина, обратился за обычной стоматологической помощью. В карточке имя пациента было указано как Девид, однако под «предпочтительным именем» было указано «Дениз». В ходе анамнеза удалось узнать, что пациентка, указывая два имени, хотела помочь врачу идентифицировать свою трансгендерную личность. В ходе лечения она желала предать имеющимся у нее зубам более «женственный контур», поскольку улыбка являлась важной частью ее внешности. Через несколько месяцев имя пациента законно будет изменено на женское, следовательно, все записи о прежнем лечении будут обновлены. Поэтому важно обеспечить анализ уже имеющихся стоматологических данных.

Анамнез

Пациент отметил, что ранее он болел болезнью Грейвса, которая на данном этапе находится на стадии ремиссии. В данное время больной проходит через стадию заместительной гормональной терапии (эстрадиол, 3 мг / сут) с целью достижения гендерной дисфории. Кроме этого, пациент принимал препараты кальция и поливитаминные добавки.

Стоматологический анамнез

Периодически у пациента наблюдалось кровотечение десен во время чистки зубов щеткой и зубной нитью. В семейном анамнезе обнаружены факты заболевания пародонтитом. С биомеханической точки зрения, полость рта демонстрировала определенные проблемы на протяжении последних 3 лет. У больного также наблюдались функциональные нарушения, признаки кленчинга, поэтому определённое время он уже пользовался каппой. В общем, пациент стеснялся своих зубов, и желал придать им более женский вид, поскольку улыбка являлась важной составляющей его внешности (фото 1 – 4).

Фото 1. Фронтальный вид до лечения.

Фото 2. Окклюзионный вид до лечения.

Фото 3. Окклюзионный вид до лечения.

Фото 4. Вид с ретрактором до лечения.

Диагностика, оценка риска и прогноз

Диагностика пародонта: клиническое обследование выявило наличие 4-7-мм карманов в области дистальных зубов и генерализированную потерю костной ткани с признаками незначительного кровотечения при зондировании. Данное состояние было диагностировано как умеренный пародонтит, согласно классификации AAP - III типа, с локализированной специфической потерей костной ткани в области моляров, и общей потерей уровня кости в области всех оставшихся зубов.

Риск: умеренный.
Прогноз: приемлемый.

Диагностика биомеханических параметров: во время первоначального обследования в области 6, 11, 16, 17 зубов были обнаружены кариозные поражения. Некоторые единицы зубного ряда из-за присутствующих дефектов или дефектных реставраций были классифицированы как компромиссные. Наличие высокого риска осложнений и неблагоприятный прогноз с биомеханической точки зрения был обусловлен наличием активно протекающего кариеса в области более чем трех зубов, которые были разрушены уже настолько, что не поддавались восстановлению.

Риск: высокий.
Прогноз: плохой.

Диагностика функциональных параметров: пациент сообщил, что ощущает наличие некого супраконтакта, и для достижения полного смыкания челюстей ему нужно проделывать определённые усилия. Ощущений наличия первого контакта во фронтальному участке и смещения челюсти назад при окклюзии не наблюдалось. Исследование височно-нижнечелюстного сустава не выявило никаких нарушений. Даже несмотря на то, что пациент долго использовал каппу, симптомов стертости окклюзионной поверхности не наблюдалось, следовательно, врач исключил диагноз бруксизма. Однако, у пациента отмечались признаки дневного кленчинга. Неврологических нарушений диагностировано не было. Исходя из полученных данных, был поставлен диагноз окклюзионной дисфункции.

Риск: умеренный.
Прогноз: приемлемый.

Диагностика челюстно-лицевых параметров: при улыбке десна обнажалась полностью, и пациентка хотела изменить форму собственных зубов на более женственную. При несжатом состоянии губ, центральные резцы обнажались на 4 мм, а клыки были на одном уровне с верхней губой. Окклюзионные плоскости были неровными, а горизонтальный профиль дёсен – ассиметричным.

Риск: высокий.
Прогноз: приемлемый.

Цели лечения

Основная цель лечения состояла в достижение желаемого эстетического результата, и снижении имеющихся функционального, пародонтологического и биомеханических рисков. Пациенту было предложено принести фотографии, которые, по ее мнению, отображали необходимый эстетически приемлемый вид зубов. Она предоставила несколько фото, сделанных ранее, на которых, снова же таки, по ее мнению, улыбка имела более привлекательный характер. Кроме того, на фотографиях знаменитостей она также объяснила, какие из них кажутся ей наиболее оптимальными, таким образом, врачу удалось установить, что пациентке нравились такие профили улыбки, в которых доминировал центральные резцы, латеральные резцы имели более овальную форму, а контур зубов приближался к треугольному. Из-за незначительно выраженной архитектоники десен и плоскому биотипу, врачу пришлось предупредить пациентку, что ее зубы будут выглядеть более прямоугольными в области десневного края, ведь только таким образом удастся избежать образования черных треугольников в области межзубных промежутков. После обсуждения этих подробностей с пациентом был разработан окончательный план эстетического лечения. Таковой предполагал формирование доминирующих центральных резцов и уменьшение объема латеральных, таким образом, общий профиль улыбки приобретал большей женственности. Кроме того, предполагалось сформировать более прямоугольную форму зубов, но заокругливая ее в проксимальных участках. На данное время, исследование, которое бы доказательно подтверждало значительное различие между зубами мужчин и женщин пока еще не проведено, поэтому врачу необходимо максимально учитывать желания и субъективное представление пациентов для достижения оптимальных результатов лечения.

План лечения

План лечения состоял из трех этапов:

  1. лечение кариеса и стабилизация состояния пародонта,
  2. ортодонтическое лечение,
  3. протетическая и эстетическая реабилитация.

Этап 1

На первом этапе было проведено лечение кариеса в области 6 и 11 зубов, и восстановление дефектов их структуры прямой композитной реставрацией. Зубы 4, 13, 16 и 17 были удалены. Пациент был полностью проинформирован о причинах развития кариозных поражений, и важности поддержки определенного баланса рН полости рта. В ходе дальнейшего мониторинга пациентка использовала Clinpro 5000 (3M ESPE) два раза в день вместо обычной пасты. Также больному было рекомендовано избегать приема кислотных напитков. Лак использовали повторно в ходе контрольных визитов. Стабилизацию пародонтологического статуса проводили посредством гигиенической чистки полости рта, с проведением скейлинга корней и труднодоступных участков. Поддерживающая пародонтологическая терапия повторно проводилась через 3 месяца.

Этап 2

На втором этапе лечения была начата ортодонтическая терапия для выравнивания окклюзионных плоскостей и улучшения формы дуги. Ортодонтическое лечение было начато после удаления 4, 13, 16 и 17 зубов. Несмотря на то, что ортодонт использовал достаточную ортодонтическую тягу, зубы перемещались гораздо медленнее, чем ожидалось, в особенности 14 зуб. После обсуждения было выдвинуто предположение, что данный эффект может быть спровоцирован гормональной терапией, поэтому пациент был направлен к эндокринологу. Последний определил, что поддержка уровня эстрадиола нарушает процессы резорбции и образования костной ткани. Курс лечения был отменен на 2 недели, после чего наблюдалось заметное перемещение зубов, и, таким образом, удалось удачно закончить ортодонтический этап реабилитации (фото 5). Через шесть месяцев после завершения ортодонтического лечения применялся депрограмматор Kois, который использовали для определения удобной и повторяющейся ортопедической позиции. Полученные модели фиксировали артикуляторе Panadent (Panadent) с использованием челюстно-лицевого анализатора Kois. После этого посредством депрограмматора Kois определяли междуокклюзионное соотношение.

Фото 5. Вид после ортодонтической фазы лечения.

Этап 3

Третий этап лечения предполагал фиксацию ортопедических реставраций и достижение необходимого эстетического профиля. После ортодонтического лечения удалось достичь адекватно ровной позиции окклюзионной плоскости, таким образом, исключив потребность в дополнительных протетических реставрациях (фото 6). Дистальные зубы на верхней челюсти были восстановлены с помощью коронок (CEREC, Dentsply Sirona), нижние резцы – посредством виниров, а дистальные нижние моляры – аналогично верхним. Нижние резцы и премоляры не нуждались в ортопедической реставрации, они были отбелены с использованием системы Kör Whitening. Процесс отбеливания при этом проходил достаточно недолго, поскольку у пациента начала развиваться чувствительность.

Фото 6. Вид после лечения с ретрактором.

По моделям в артикуляторе была изготовлена восковая репродукция, по которой с помощью оттиска получили временные коронки из бисакрила. Лечение начинали с препарирования зубов верхней челюсти, кроме вторых моляров. Позже на все отпрепарированные зубы фиксировали временные конструкции. Старые виниры на нижних резцах были заменены прямыми композитными реставрациями. Во время размещения временных коронок и композитных виниров на нижних резцах, использовали депрограмматор Kois, который помогал сбалансировать окклюзию таким образом, чтобы сформировать одновременные двусторонние контакты в области от клыков до первых моляров. Для проверки полной интеркуспидации пациента просили закусывать артикуляционную бумагу размером 200 мкм, чтобы выявить области прокусывания, после чего корректировали участки суперконтактов. Для достижения эстетических целей пациента и снижения рисков, связанных с применение слишком больших реставраций, зубы верхней челюсти (от моляра до моляра) и первые моляры нижней челюсти были восстановлены посредством литий-дисиликатных коронок (E.max, Ivoclar Vivadent). Конструкции цементировали самоадгезивным универсальным композитным цементом (RelyX Unicem, 3M ESPE). Виниры для нижних зубов изготавливали из материала e.max. На каждом этапе лечения проводилась калибровка пациента для достижения равномерного контакта с обеих сторон челюстей. Таким образом, удалось откорректировать все объективные и субъективные симптомы нарушения окклюзионной схемы.

Контрольный осмотр

Пациент остался очень доволен полученным результатом лечения (фото 7 – 10). Для обеспечения мониторинга наблюдение за пациенткой проводилось на протяжении 3 месяцев, в ходе которого с целью профилактики ей было рекомендовано использовать систему CariFree CTx4 Gel 5000 (CariFree).

Фото 7. Окклюзионный вид после лечения.

Фото 8. Окклюзионный вид после лечения.

Фото 9. Вид после лечения с ретрактором.

Фото 10. Внешний вид пациента.

Заключение

Трансгендерные пациенты также нуждаются в стоматологической помощи, и часто – в полной стоматологической реабилитации. Эстрадиол, принимаемый в постоянных дозах в процесс изменения пола, может препятствовать ортодонтическому перемещению зубов, а изменение его дозировки в позволяющих диапазонах может, наоборот, сопутствовать достижению необходимого клинического результата. Важным этапом лечения подобных пациентов остаётся тщательный сбор и анализ данных анамнеза. Учитывая отсутствие достоверных исследований, подтверждающих различия размеров или формы зубов по признаку пола, важно добиться полного понимания того, чего именного хочет пациент в ходе стоматологической реабилитации, и каким является его субъективное виденье окончательного результата лечения.

Автор: Brenda J. Nishimura, DDS, FAGD (Массачусетс, США)

1 комментарий

Статья интересная, познавательная в профессиональном плане. И работа выполнена красиво  американскими коллегами

28 ноября 2017, 15:36 28.11.2017, 15:36