Часто пациенты со временем приспосабливаются к ухудшению состояния своей полости рта и предпочитают жить в условиях дискомфорта, а иногда и боли, пока это не становится невыносимым. Постоянные парафункциональные привычки и другие заболевания могут способствовать возникновению и усугублению проблем. В данном отчете о клиническом случае показан инновационный подход к реабилитации всей полости рта путем поэтапного планирования комплексного лечения при восстановлении зубов, значительно поврежденных в результате последствий гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, осложненной бруксизмом. Окклюзионные ориентиры были определены и соблюдены, что позволило не только завершить работу над случаем, но и принять во внимание обязательства пациента по поездке. Успешный результат привел к тому, что благодарный пациент мог комфортно жевать со стабильной окклюзией и приятной, уверенной улыбкой.
В этом случае возникли сложности, поскольку, несмотря на срочную необходимость защитить жизнеспособные боковые зубы от продолжающейся сильной эрозии, из-за необходимости выезда пациента за пределы страны требовалось поэтапное лечение. Депрограмматор Kois использовался для установления ортопедического исходного положения, отличного от максимальной интеркуспидации (ПМИ), и это исходное положение стало отправной точкой для принятия решений о планировании функционального лечения. Диагностическая модель с использованием этого исходного положения послужила проектом для проведения лечения с предсказуемыми результатами. После того, как были проверены вертикальный размер и воспроизводимость положения прикуса, была установлена задняя окклюзия. Затем было проведено ограниченное ортодонтическое лечение для репозиции передних зубов с целью максимального сохранения структуры зубов перед полным препарированием передних коронок и для центрирования средних линий зубных дуг. Такая измененная последовательность лечения может быть вариантом для других случаев, требующих стадирования из-за необходимости поездки пациента или финансовых ограничений.
Клинический случай
Серьезные последствия бруксизма (стискивания зубов) и ГЭРБ для зубов среднего возраста были вполне очевидны в этом случае. Мужчина 69 лет первоначально пришел в офис в 2009 году для комплексного обследования, но не сразу вернулся для лечения. Он вернулся через 8 лет с основной проблемой — болью в левом моляре нижней челюсти (зуб 3.7) и желанием улучшить прикус. Он сообщил о болезненности челюстных мышц, несмотря на ношение термопластичного фиксатора ночью и во время физических упражнений. Наблюдались общая сильная эрозия и истирание. Зубы 1.2 и 2.2 сместились, несмотря на хорошую костную опору.
Испытывая зубную боль и видя фотографические свидетельства истирания и разрушения зубов за предыдущие 8 лет, которые были представлены ему в это время, он был мотивирован следовать комплексному плану лечения, чтобы устранить основные причины проблем. План лечения был разбит на сегменты с учетом длительного период путешествия пациента.
Медицинский и стоматологический анамнез
Пациент был отнесен к классу II Американского общества анестезиологов (ASA). Он принимал апиксабан, антикоагулянт, для лечения мерцательной аритмии и сообщил о заболевании предстательной железы. На опросе он рассказал, что по ночам пользовался аппаратом постоянного положительного давления в дыхательных путях (CPAP) и испытывал желудочный рефлюкс, который прошел после того, как он начал использовать CPAP.
Стоматологический анамнез включал в себя страх перед стоматологическим лечением, наличие сломанных и/или сколотых зубов, зубные боли (3.7) и/или сколотые пломбы, застревание пищи между зубами, осознание того, что его зубы изменились за последние 5 лет, а также использование в прошлом накусочной пластины. Он испытывал дискомфорт и стеснялся внешнего вида своих зубов. Он сообщил, что осознает наличие дневного бруксизма.
Диагностика, оценка рисков и прогноз
Пародонтология: При пародонтологическом обследовании была выявлена общая клиническая потеря прикрепления, но не было карманов более 3 мм, кровоточивости при зондировании и значительной подвижности зубов. На всех зубах имелось достаточное количество прикрепленной десны. Домашняя гигиена была приемлемой. На буккальных поверхностях боковых зубов была заметна общая потеря тканей и кости. Его пародонтальное заболевание было отнесено к стадии II, генерализованной, класс A на основании рентгенографической убыли костной ткани более чем на 2 мм, но менее чем на 4 мм в межзубном пространстве, а также сравнения уровня костной ткани межзубного пространства на двух панорамных рентгенограммах, сделанных с разницей в 8 лет.
Риск: Умеренный
Прогноз: Благоприятный
Биомеханика: В период с 2009 по 2017 год произошла значительная убыль структуры зубов (фото 1 - 3). Сильное истирание произошло на передних зубах, особенно на зубе 2.3. Сильная эрозия и истирание присутствовали на зубах 2.3, 3.7, 3.5, 3.4, 4.4, 4.5, 4.7 и 4.8 (фото 4). У пациента была генерализованная чувствительность, а зуб 3.7 был болезненным из-за глубокой эрозии, которая приближалась к пульпарной камере. Зубы 1.2 и 2.2 сместились и были ротированы (фото 5). Прогрессирование эрозии в течение 8-летнего периода также можно было наблюдать рентгенографически, особенно заметное на зубе 3.7 (фото 6 и фото 7). Окклюзионные реставрации были разрушены на молярах нижней челюсти, а эрозия и истирание противоположных коронок продолжали разрушать структуру зуба.
Фото 1: Вид крупным планом на зубной ряд пациента в 2009 году.
Фото 2: Вид крупным планом на зубной ряд пациента в 2017 году, на котором видно усиление эрозии в переднем и боковых отделах за последние 8 лет.
Фото 3: Полная улыбка пациента в 2017 году.
Фото 4: Тяжелая эрозия с буккальной стороны, 4.4 и 4.5. Обратите внимание на тень от пульпарных камер.
Фото 5: Нецентрированная средняя линия и ротация зубов 1.2 и 2.2.
Фото 6: Панорамный рентгеновский снимок 2009 года.
Фото 7: Панорамный рентгеновский снимок, сделанный в 2017 году. Обратите внимание на повышенную эрозию на окклюзионной поверхности зуба 3.7.
Риск: Высокий
Прогноз: Неблагоприятный
Функция: На зубах, которые не были защищены полными коронками, было отмечено истирание (фото 8 и фото 9). Во время ношения депрограмматора Kois в течение примерно 1 месяца до реставрационного лечения на зубах нижней челюсти образовалась выемка в платформе депрограмматора, что подтверждает стискивание зубов и возможность нарушения кортикального контроля центрального генератора паттернов (фото 10). Все переменные платформы были проверены и правильная конструкция депрограмматора Kois была соблюдена (выемка в депрограмматоре была исправлена, в результате чего осталась гладкая, плоская поверхность, позволяющая определить правильное положение нижней челюсти). Осмотр височно-нижнечелюстного сустава выявил нормальное открытие с отсутствием суставных шумов. Испытания на нагрузку и иммобилизацию пройдены нормально. Все мышцы, за исключением жевательной, не ощущались при пальпации. Триггерные точки прощупывались в гипертрофированных жевательных мышцах. Диагноз был определен как окклюзионная дисфункция с сопутствующим бруксизмом и сжиманием зубов. В ходе опроса пациент рассказал, что сжимал зубы во время ежедневной игры в теннис, которой он очень увлекался. Доказательством того, что он не скрежетал по ночам, служит тот факт, что зуб 2.3 был чрезвычайно впалым и не сплющенным. Это исключает диагноз «бруксизм во сне», так как резцовый край стал бы плоским из-за боковых движений нижней челюсти.
Риск: Высокий
Прогноз: Неблагоприятный
Фото 8: Верхний зубной ряд до лечения, вид с окклюзионной стороны.
Фото 9: Нижний зубной ряд до лечения, вид с окклюзионной стороны.
Фото 10: Выемка в средней точке на платформе депрограмматора от дневного бруксизма (стискивания зубов).
Челюстно-лицевая область: В улыбке Дюшенна у пациента не было видно десен. Зубы с 1.2 по 2.2 не были видны в спокойном состоянии. Его оттенок зубов был определен как A4 в расцветке Ivoclar (Universal A-D Shade Guide, Ivoclar). Пациент хотел получить более белые зубы и чувствовать себя увереннее при улыбке.
Риск: низкий
Прогноз: Неблагоприятный
Цели лечения
Целями лечения были создание эстетичной улыбки, предотвращение дальнейшего разрушения структуры зуба, облегчение дискомфорта и повышение осведомленности о дневном бруксизме. Дневную накусочную пластинку можно носить во время занятий спортом, а ночную — для защиты в ночное время.
План лечения
План лечения включает в себя шесть направлений. Во-первых, будет создано воспроизводимое исходное положение нижней челюсти, что облегчит планирование и выполнение работ по увеличению вертикального размера, созданию функциональной окклюзии и улучшению эстетики. Во-вторых, будет проведено пародонтологическое и эндодонтическое лечение, чтобы устранить дискомфорт в зубе 3.7. В-третьих, боковые зубы будут восстановлены коронками из диоксида циркония на новом вертикальном окклюзионном расстоянии, оставляя передний открытый прикус для облегчения ортодонтического передвижения и одновременно обеспечивая прочную окклюзию во время поездок пациента. В-четвертых, для правильного расположения передних зубов будет использован прозрачный ортодонтический элайнер (Invisalign, Align Technology, Inc.). В-пятых, передние зубы затем будут восстановлены коронками из литий-дисиликатного сплава. В-шестых, и наконец, защита после операции будет обеспечена за счет использования долгосрочных защитных аппаратов для регулирования парафункциональных привычек.
Фазы лечения
Диагностика и регистрация окклюзии
Были получены все необходимые диагностические данные, включая внутриротовые фотографии; рентгеновские снимки всего рта; панорамные, цефалометрические и транскраниальные рентгенограммы; цифровое сканирование; и выполнена регистрация лицевой дуги. Пациенту был представлен комплексный план лечения, который он принял.
Пациент получил стандартный гигиенический уход за пародонтом и ему была назначена 4-месячная периодичность повторных процедур. Ему были предложены варианты лечения зуба 3.7, и он выбрал эндодонтическое лечение.
Пациент носил депрограмматор Kois в течение 1 месяца. Затем были получены новые фотографии и модели. Регистрация прикуса (Regisil, Dentsply Sirona) была выполнена при установленном депрограмматоре в новом вертикальном измерении. Модели были установлены на артикулятор (Panadent) с помощью лицевой дуги (Kois Dento-Facial Analyzer, Kois Center). Данные были отправлены в лабораторию для создания диагностической модели. Фотографии были использованы лабораторией для создания модели.
Начальный этап реставрации
Боковые зубы верхней челюсти были подготовлены для установки полных коронок из диоксида циркония. Депрограмматор был помещен в полость рта, и композит был добавлен на язычные поверхности зубов 1.1 и 2.1 для создания центрального и вертикального упора в новом вертикальном размере. На диагностической модели была изготовлен шаблон для препарирования зубов, который использовался для минимизации объема удаляемой структуры зуба и обеспечения необходимой окклюзионной редукции.
После препарирования двухэтапный самопротравливающий бондинг (Clearfil SE Bond, Kuraray) был нанесен на препарированные участки и подвергнут световому отверждению. Стоматологический лазер (Waterlase iPlus, Biolase, Inc.) использовался для создания видимых наддесневых краев для цифрового сканирования (iTero, Align Technology, Inc.). Зубы были покрыты временными коронками из бисфенол-А-глицидилметакрилатного (бис-ГМА) композита (Luxatemp, DMG America), зафиксированного на временном цементе на основе цинк-оксид эвгенола (Temp-Bond, Kerr). Композит был добавлен на задние моляры нижней челюсти, чтобы создать надежную боковую окклюзию.
Через две недели коронки из верхнечелюстного диоксида циркония были зафиксированы на верхней челюсти с помощью самоадгезивного универсального композитного цемента (RelyX Unicem, 3M Oral Care) после проверки краев, межпроксимальных контактов, цвета и эстетических характеристик. Препарированные зубы были подвергнуты микропротравливанию, после чего на них был нанесен и отвержден одноэтапный самоадгезивный бондинг (Universal All-Bond, Bisco). Коронки были микропротравлены, промыты и высушены. Керамический праймер (Z-Prime, Bisco) наносился микрокистью в течение 1 минуты на каждую отдельную коронку, а вышеупомянутый самоадгезивный универсальный композитный цемент дозировался в каждую коронку перед установкой. Излишки цемента удалялись.
Затем боковые зубы нижней челюсти были подготовлены для изготовления полных коронок из диоксида циркония, отсканированы и покрыты временными коронками, как было описано для верхней челюсти. Через несколько недель боковые коронки нижней челюсти были зафиксированы цементом (RelyX Unicem) (фото 11) по тому же протоколу, который использовался для боковых коронок верхней челюсти. Окклюзия была выровнена и проверена на наличие равных, одновременных и двусторонних контактов.
Фото 11: Боковые коронки из диоксида циркония после лечения, вид спереди.
Ортодонтия
Были сделаны новые снимки и фотографии, которые были отправлены в Invisalign с целью лечения прозрачным ортодонтическим элайнером для выравнивания передних зубов нижней челюсти и выравнивания средней линии верхней челюсти. Кроме того, более идеальное выравнивание передних зубов нижней челюсти позволило бы свести к минимуму уменьшение структуры зубов 3.2 и 3.1 (фото 11). Прозрачные элайнеры были доставлены перед отъездом пациента на длительное время в другой дом за пределами страны.
Второй этап реставрации
Когда пациент вернулся через 7 месяцев, передние зубы были расположены более ровно, образовалось горизонтальное перекрытие, а средняя линия была отцентрирована (фото 12). Препарирование зубов 1.3-2.5 и 3.3-4.3 под литий-дисиликатные коронки (e.max, Ivoclar) было завершено, проведено сканирование и фиксация временных коронок. Временные коронки использовались для проверки того, что были достигнуты желаемые улучшения эстетики. Для фиксации временных коронок использовалась та же процедура, что и для боковых моляров. Объем видимых передних зубов был увеличен на 1 мм, теперь их можно увидеть в спокойном состоянии. Фотография культи для лаборатории была сделана с использованием расцветки. Были сделаны фотографии для связи с лабораторией, и пациент отправился в лабораторию для получения индивидуального цвета.
Через три недели пациент вернулся в кабинет для проведения фиксации коронок. После клинической оценки проксимальных контактов, целостности краевого соединения и одобрения пациентом эстетики и артикуляции, коронки были зафиксированы на цемент. Резцы верхней челюсти в спокойном состоянии имели приятный вид (фото 13). Использовались те же протоколы фиксации на цемент, что и на начальном этапе реставрации, за исключением того, что на внутренние поверхности коронок был нанесен силан. Окклюзия была проверена, чтобы убедиться в отсутствии функциональных помех на передних зубах (фото 14). Артикуляционная фольга использовалась для проверки стабильности центрических окклюзионных контактов ПМИ на боковых зубах. С помощью артикуляционной пленки (AccuFilm, Parkell) проверялось расположение взаимоотношений между буграми и ямками с минимум одним стабильным контактом для каждого зуба, а 200-микронная голубая бумага (Bausch) использовалась для проверки отсутствия боковых полос, когда пациент сидел под наклоном 45 градусов и накусывал бумагу. Фотография лица после лечения показана на Фото 15.
Фото 12: После ортодонтического лечения наблюдаются вертикальное перекрытие и улучшение средней линии.
Фото 13: Пациент в покое, после лечения.
Фото 14: Вертикальное перекрытие пациента, после лечения.
Фото 15: Полная улыбка пациента, после лечения.
Обсуждение
Точная диагностика была очень важна и использовалась для определения подходящих материалов для изготовления штифтовой коронки и использования аппаратов после лечения, чтобы обеспечить долгосрочный успех лечения. Беседа с пациентом была крайне важна в данном случае, поскольку большинство его ответов в бланке истории болезни были отрицательными, а важная информация была получена только во время беседы. Пациента неоднократно информировали о необходимости и важности долгосрочной защиты и ухода за зубами. Был изготовлен ночной прикусной аппарат, и пациент попросил изготовить спортивную капу, чтобы защитить свои зубы во время игры в теннис. Пациенту были даны постоянные инструкции о том, как осознать свою склонность к бруксизму. Его попросили свести губы вместе, а зубы развести.
Заключение
В данном случае был продемонстрирован систематический и предсказуемый метод реабилитации всей полости рта, который потребовал разделения лечения на сегменты в связи с необходимостью пациента совершать поездки. Многие пациенты приспосабливаются к постепенному ухудшению состояния своих зубов, не замечая этого, пока дискомфорт не создаст острую необходимость в решении этой проблемы. Для данного пациента страх перед посещением стоматологического кабинета был препятствием к получению стоматологической помощи, но как только ему объяснили, насколько значительными стали разрушения, он захотел продолжить лечение. Пациент и его супруга были в восторге от результата. Из-за высокого риска, связанного с парафункциональными привычками пациента, он должен оставаться под пристальным наблюдением.
Автор: Dana G. Colson, DDS, MBA
Часто пациенты со временем приспосабливаются к ухудшению состояния своей полости рта и предпочитают жить в условиях дискомфорта, а иногда и боли, пока это не становится невыносимым. Постоянные парафункциональные привычки и другие заболевания могут способствовать возникновению и усугублению проблем. В данном отчете о клиническом случае показан инновационный подход к реабилитации всей полости рта путем поэтапного планирования комплексного лечения при восстановлении зубов, значительно поврежденных в результате последствий гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, осложненной бруксизмом. Окклюзионные ориентиры были определены и соблюдены, что позволило не только завершить работу над случаем, но и принять во внимание обязательства пациента по поездке. Успешный результат привел к тому, что благодарный пациент мог комфортно жевать со стабильной окклюзией и приятной, уверенной улыбкой.
В этом случае возникли сложности, поскольку, несмотря на срочную необходимость защитить жизнеспособные боковые зубы от продолжающейся сильной эрозии, из-за необходимости выезда пациента за пределы страны требовалось поэтапное лечение. Депрограмматор Kois использовался для установления ортопедического исходного положения, отличного от максимальной интеркуспидации (ПМИ), и это исходное положение стало отправной точкой для принятия решений о планировании функционального лечения. Диагностическая модель с использованием этого исходного положения послужила проектом для проведения лечения с предсказуемыми результатами. После того, как были проверены вертикальный размер и воспроизводимость положения прикуса, была установлена задняя окклюзия. Затем было проведено ограниченное ортодонтическое лечение для репозиции передних зубов с целью максимального сохранения структуры зубов перед полным препарированием передних коронок и для центрирования средних линий зубных дуг. Такая измененная последовательность лечения может быть вариантом для других случаев, требующих стадирования из-за необходимости поездки пациента или финансовых ограничений.
Клинический случай
Серьезные последствия бруксизма (стискивания зубов) и ГЭРБ для зубов среднего возраста были вполне очевидны в этом случае. Мужчина 69 лет первоначально пришел в офис в 2009 году для комплексного обследования, но не сразу вернулся для лечения. Он вернулся через 8 лет с основной проблемой — болью в левом моляре нижней челюсти (зуб 3.7) и желанием улучшить прикус. Он сообщил о болезненности челюстных мышц, несмотря на ношение термопластичного фиксатора ночью и во время физических упражнений. Наблюдались общая сильная эрозия и истирание. Зубы 1.2 и 2.2 сместились, несмотря на хорошую костную опору.
Испытывая зубную боль и видя фотографические свидетельства истирания и разрушения зубов за предыдущие 8 лет, которые были представлены ему в это время, он был мотивирован следовать комплексному плану лечения, чтобы устранить основные причины проблем. План лечения был разбит на сегменты с учетом длительного период путешествия пациента.
Медицинский и стоматологический анамнез
Пациент был отнесен к классу II Американского общества анестезиологов (ASA). Он принимал апиксабан, антикоагулянт, для лечения мерцательной аритмии и сообщил о заболевании предстательной железы. На опросе он рассказал, что по ночам пользовался аппаратом постоянного положительного давления в дыхательных путях (CPAP) и испытывал желудочный рефлюкс, который прошел после того, как он начал использовать CPAP.
Стоматологический анамнез включал в себя страх перед стоматологическим лечением, наличие сломанных и/или сколотых зубов, зубные боли (3.7) и/или сколотые пломбы, застревание пищи между зубами, осознание того, что его зубы изменились за последние 5 лет, а также использование в прошлом накусочной пластины. Он испытывал дискомфорт и стеснялся внешнего вида своих зубов. Он сообщил, что осознает наличие дневного бруксизма.
Диагностика, оценка рисков и прогноз
Пародонтология: При пародонтологическом обследовании была выявлена общая клиническая потеря прикрепления, но не было карманов более 3 мм, кровоточивости при зондировании и значительной подвижности зубов. На всех зубах имелось достаточное количество прикрепленной десны. Домашняя гигиена была приемлемой. На буккальных поверхностях боковых зубов была заметна общая потеря тканей и кости. Его пародонтальное заболевание было отнесено к стадии II, генерализованной, класс A на основании рентгенографической убыли костной ткани более чем на 2 мм, но менее чем на 4 мм в межзубном пространстве, а также сравнения уровня костной ткани межзубного пространства на двух панорамных рентгенограммах, сделанных с разницей в 8 лет.
Риск: Умеренный
Прогноз: Благоприятный
Биомеханика: В период с 2009 по 2017 год произошла значительная убыль структуры зубов (фото 1 - 3). Сильное истирание произошло на передних зубах, особенно на зубе 2.3. Сильная эрозия и истирание присутствовали на зубах 2.3, 3.7, 3.5, 3.4, 4.4, 4.5, 4.7 и 4.8 (фото 4). У пациента была генерализованная чувствительность, а зуб 3.7 был болезненным из-за глубокой эрозии, которая приближалась к пульпарной камере. Зубы 1.2 и 2.2 сместились и были ротированы (фото 5). Прогрессирование эрозии в течение 8-летнего периода также можно было наблюдать рентгенографически, особенно заметное на зубе 3.7 (фото 6 и фото 7). Окклюзионные реставрации были разрушены на молярах нижней челюсти, а эрозия и истирание противоположных коронок продолжали разрушать структуру зуба.
Фото 1: Вид крупным планом на зубной ряд пациента в 2009 году.
Фото 2: Вид крупным планом на зубной ряд пациента в 2017 году, на котором видно усиление эрозии в переднем и боковых отделах за последние 8 лет.
Фото 3: Полная улыбка пациента в 2017 году.
Фото 4: Тяжелая эрозия с буккальной стороны, 4.4 и 4.5. Обратите внимание на тень от пульпарных камер.
Фото 5: Нецентрированная средняя линия и ротация зубов 1.2 и 2.2.
Фото 6: Панорамный рентгеновский снимок 2009 года.
Фото 7: Панорамный рентгеновский снимок, сделанный в 2017 году. Обратите внимание на повышенную эрозию на окклюзионной поверхности зуба 3.7.
Риск: Высокий
Прогноз: Неблагоприятный
Функция: На зубах, которые не были защищены полными коронками, было отмечено истирание (фото 8 и фото 9). Во время ношения депрограмматора Kois в течение примерно 1 месяца до реставрационного лечения на зубах нижней челюсти образовалась выемка в платформе депрограмматора, что подтверждает стискивание зубов и возможность нарушения кортикального контроля центрального генератора паттернов (фото 10). Все переменные платформы были проверены и правильная конструкция депрограмматора Kois была соблюдена (выемка в депрограмматоре была исправлена, в результате чего осталась гладкая, плоская поверхность, позволяющая определить правильное положение нижней челюсти). Осмотр височно-нижнечелюстного сустава выявил нормальное открытие с отсутствием суставных шумов. Испытания на нагрузку и иммобилизацию пройдены нормально. Все мышцы, за исключением жевательной, не ощущались при пальпации. Триггерные точки прощупывались в гипертрофированных жевательных мышцах. Диагноз был определен как окклюзионная дисфункция с сопутствующим бруксизмом и сжиманием зубов. В ходе опроса пациент рассказал, что сжимал зубы во время ежедневной игры в теннис, которой он очень увлекался. Доказательством того, что он не скрежетал по ночам, служит тот факт, что зуб 2.3 был чрезвычайно впалым и не сплющенным. Это исключает диагноз «бруксизм во сне», так как резцовый край стал бы плоским из-за боковых движений нижней челюсти.
Риск: Высокий
Прогноз: Неблагоприятный
Фото 8: Верхний зубной ряд до лечения, вид с окклюзионной стороны.
Фото 9: Нижний зубной ряд до лечения, вид с окклюзионной стороны.
Фото 10: Выемка в средней точке на платформе депрограмматора от дневного бруксизма (стискивания зубов).
Челюстно-лицевая область: В улыбке Дюшенна у пациента не было видно десен. Зубы с 1.2 по 2.2 не были видны в спокойном состоянии. Его оттенок зубов был определен как A4 в расцветке Ivoclar (Universal A-D Shade Guide, Ivoclar). Пациент хотел получить более белые зубы и чувствовать себя увереннее при улыбке.
Риск: низкий
Прогноз: Неблагоприятный
Цели лечения
Целями лечения были создание эстетичной улыбки, предотвращение дальнейшего разрушения структуры зуба, облегчение дискомфорта и повышение осведомленности о дневном бруксизме. Дневную накусочную пластинку можно носить во время занятий спортом, а ночную — для защиты в ночное время.
План лечения
План лечения включает в себя шесть направлений. Во-первых, будет создано воспроизводимое исходное положение нижней челюсти, что облегчит планирование и выполнение работ по увеличению вертикального размера, созданию функциональной окклюзии и улучшению эстетики. Во-вторых, будет проведено пародонтологическое и эндодонтическое лечение, чтобы устранить дискомфорт в зубе 3.7. В-третьих, боковые зубы будут восстановлены коронками из диоксида циркония на новом вертикальном окклюзионном расстоянии, оставляя передний открытый прикус для облегчения ортодонтического передвижения и одновременно обеспечивая прочную окклюзию во время поездок пациента. В-четвертых, для правильного расположения передних зубов будет использован прозрачный ортодонтический элайнер (Invisalign, Align Technology, Inc.). В-пятых, передние зубы затем будут восстановлены коронками из литий-дисиликатного сплава. В-шестых, и наконец, защита после операции будет обеспечена за счет использования долгосрочных защитных аппаратов для регулирования парафункциональных привычек.
Фазы лечения
Диагностика и регистрация окклюзии
Были получены все необходимые диагностические данные, включая внутриротовые фотографии; рентгеновские снимки всего рта; панорамные, цефалометрические и транскраниальные рентгенограммы; цифровое сканирование; и выполнена регистрация лицевой дуги. Пациенту был представлен комплексный план лечения, который он принял.
Пациент получил стандартный гигиенический уход за пародонтом и ему была назначена 4-месячная периодичность повторных процедур. Ему были предложены варианты лечения зуба 3.7, и он выбрал эндодонтическое лечение.
Пациент носил депрограмматор Kois в течение 1 месяца. Затем были получены новые фотографии и модели. Регистрация прикуса (Regisil, Dentsply Sirona) была выполнена при установленном депрограмматоре в новом вертикальном измерении. Модели были установлены на артикулятор (Panadent) с помощью лицевой дуги (Kois Dento-Facial Analyzer, Kois Center). Данные были отправлены в лабораторию для создания диагностической модели. Фотографии были использованы лабораторией для создания модели.
Начальный этап реставрации
Боковые зубы верхней челюсти были подготовлены для установки полных коронок из диоксида циркония. Депрограмматор был помещен в полость рта, и композит был добавлен на язычные поверхности зубов 1.1 и 2.1 для создания центрального и вертикального упора в новом вертикальном размере. На диагностической модели была изготовлен шаблон для препарирования зубов, который использовался для минимизации объема удаляемой структуры зуба и обеспечения необходимой окклюзионной редукции.
После препарирования двухэтапный самопротравливающий бондинг (Clearfil SE Bond, Kuraray) был нанесен на препарированные участки и подвергнут световому отверждению. Стоматологический лазер (Waterlase iPlus, Biolase, Inc.) использовался для создания видимых наддесневых краев для цифрового сканирования (iTero, Align Technology, Inc.). Зубы были покрыты временными коронками из бисфенол-А-глицидилметакрилатного (бис-ГМА) композита (Luxatemp, DMG America), зафиксированного на временном цементе на основе цинк-оксид эвгенола (Temp-Bond, Kerr). Композит был добавлен на задние моляры нижней челюсти, чтобы создать надежную боковую окклюзию.
Через две недели коронки из верхнечелюстного диоксида циркония были зафиксированы на верхней челюсти с помощью самоадгезивного универсального композитного цемента (RelyX Unicem, 3M Oral Care) после проверки краев, межпроксимальных контактов, цвета и эстетических характеристик. Препарированные зубы были подвергнуты микропротравливанию, после чего на них был нанесен и отвержден одноэтапный самоадгезивный бондинг (Universal All-Bond, Bisco). Коронки были микропротравлены, промыты и высушены. Керамический праймер (Z-Prime, Bisco) наносился микрокистью в течение 1 минуты на каждую отдельную коронку, а вышеупомянутый самоадгезивный универсальный композитный цемент дозировался в каждую коронку перед установкой. Излишки цемента удалялись.
Затем боковые зубы нижней челюсти были подготовлены для изготовления полных коронок из диоксида циркония, отсканированы и покрыты временными коронками, как было описано для верхней челюсти. Через несколько недель боковые коронки нижней челюсти были зафиксированы цементом (RelyX Unicem) (фото 11) по тому же протоколу, который использовался для боковых коронок верхней челюсти. Окклюзия была выровнена и проверена на наличие равных, одновременных и двусторонних контактов.
Фото 11: Боковые коронки из диоксида циркония после лечения, вид спереди.
Ортодонтия
Были сделаны новые снимки и фотографии, которые были отправлены в Invisalign с целью лечения прозрачным ортодонтическим элайнером для выравнивания передних зубов нижней челюсти и выравнивания средней линии верхней челюсти. Кроме того, более идеальное выравнивание передних зубов нижней челюсти позволило бы свести к минимуму уменьшение структуры зубов 3.2 и 3.1 (фото 11). Прозрачные элайнеры были доставлены перед отъездом пациента на длительное время в другой дом за пределами страны.
Второй этап реставрации
Когда пациент вернулся через 7 месяцев, передние зубы были расположены более ровно, образовалось горизонтальное перекрытие, а средняя линия была отцентрирована (фото 12). Препарирование зубов 1.3-2.5 и 3.3-4.3 под литий-дисиликатные коронки (e.max, Ivoclar) было завершено, проведено сканирование и фиксация временных коронок. Временные коронки использовались для проверки того, что были достигнуты желаемые улучшения эстетики. Для фиксации временных коронок использовалась та же процедура, что и для боковых моляров. Объем видимых передних зубов был увеличен на 1 мм, теперь их можно увидеть в спокойном состоянии. Фотография культи для лаборатории была сделана с использованием расцветки. Были сделаны фотографии для связи с лабораторией, и пациент отправился в лабораторию для получения индивидуального цвета.
Через три недели пациент вернулся в кабинет для проведения фиксации коронок. После клинической оценки проксимальных контактов, целостности краевого соединения и одобрения пациентом эстетики и артикуляции, коронки были зафиксированы на цемент. Резцы верхней челюсти в спокойном состоянии имели приятный вид (фото 13). Использовались те же протоколы фиксации на цемент, что и на начальном этапе реставрации, за исключением того, что на внутренние поверхности коронок был нанесен силан. Окклюзия была проверена, чтобы убедиться в отсутствии функциональных помех на передних зубах (фото 14). Артикуляционная фольга использовалась для проверки стабильности центрических окклюзионных контактов ПМИ на боковых зубах. С помощью артикуляционной пленки (AccuFilm, Parkell) проверялось расположение взаимоотношений между буграми и ямками с минимум одним стабильным контактом для каждого зуба, а 200-микронная голубая бумага (Bausch) использовалась для проверки отсутствия боковых полос, когда пациент сидел под наклоном 45 градусов и накусывал бумагу. Фотография лица после лечения показана на Фото 15.
Фото 12: После ортодонтического лечения наблюдаются вертикальное перекрытие и улучшение средней линии.
Фото 13: Пациент в покое, после лечения.
Фото 14: Вертикальное перекрытие пациента, после лечения.
Фото 15: Полная улыбка пациента, после лечения.
Обсуждение
Точная диагностика была очень важна и использовалась для определения подходящих материалов для изготовления штифтовой коронки и использования аппаратов после лечения, чтобы обеспечить долгосрочный успех лечения. Беседа с пациентом была крайне важна в данном случае, поскольку большинство его ответов в бланке истории болезни были отрицательными, а важная информация была получена только во время беседы. Пациента неоднократно информировали о необходимости и важности долгосрочной защиты и ухода за зубами. Был изготовлен ночной прикусной аппарат, и пациент попросил изготовить спортивную капу, чтобы защитить свои зубы во время игры в теннис. Пациенту были даны постоянные инструкции о том, как осознать свою склонность к бруксизму. Его попросили свести губы вместе, а зубы развести.
Заключение
В данном случае был продемонстрирован систематический и предсказуемый метод реабилитации всей полости рта, который потребовал разделения лечения на сегменты в связи с необходимостью пациента совершать поездки. Многие пациенты приспосабливаются к постепенному ухудшению состояния своих зубов, не замечая этого, пока дискомфорт не создаст острую необходимость в решении этой проблемы. Для данного пациента страх перед посещением стоматологического кабинета был препятствием к получению стоматологической помощи, но как только ему объяснили, насколько значительными стали разрушения, он захотел продолжить лечение. Пациент и его супруга были в восторге от результата. Из-за высокого риска, связанного с парафункциональными привычками пациента, он должен оставаться под пристальным наблюдением.
Автор: Dana G. Colson, DDS, MBA
Читайте также:
Статьи от брендов
0 комментариев