Клинический обзор современных материалов и техник

29 января 2015, 9:17

Цель данной статьи представить читателю клинический обзор нескольких современных материалов и техник, которые позволяют эффективно и качественно выполнять врачебную работу каждый день.

Клинический обзор современных материалов и техник

Современные течения и материалы в адгезивной стоматологии

Широкое, но весьма краткое описание современных тенденций в стоматологии –это достижение надежного соединения адгезив-дентин. Получаемые данные от новых исследований опровергают предыдущие техники, создавая новые вопросы и противоречия. Различия между полным травлением и самотравлением (без смытия) сейчас слегка размыты, а современные адгезивные техники и новые классы адгезивов значительно упрощают деятельность стоматологов.

Техника избирательного травления

Весьма долгое время утверждается, что травление фосфорной кислотой эмали позволяет получать микромеханические очаги, способствующие лучшему проникновению бонда, что в свою очередь обеспечивает стабильность реставрации. Однако все продукты полного протравливания очень зависят от техники, и склонны вызывать много ошибок со стороны врача. Самопротравливающиеся продукты гораздо более просты в применении, реже вызывают постоперационную чувствительность, но обеспечивают несколько худшую адгезию, по сравнению с техникой полного травления. Теперь широко принятым считается техника применения избирательного протравливания эмали обычным гелем и нанесения самопротравливающегося продукта на остальную часть полости. «Избирательное травление» принято как третий вариант, занимающий промежуточную позицию между «полным травлением» и «самопротравливающейся» техникой. На настоящий момент я уже несколько лет применяю именно технику избирательного протравливания, особенно при проведении реставрации в боковой группе зубов.

Однако все мы должны быть осведомлены, что самопротравливающиеся адгезивы, как правило, содержат весьма слабые кислоты, которые не позволяют полностью удалять смазанный слой и открывать дентинные канальцы. Неаккуратное нанесение фосфорной кислоты на дентин при избирательном травлении показало сокращение активности бонда и стабильности реставрации. Некоторые доступные сейчас продукты с фосфорной кислотой (Premier Etch (Premier Dental Products) и Caulk Tooth Conditioning Gel (DENTSPLY Caulk) более густые, что делает избирательное травление гораздо проще. Некоторые производители выпустили еще более вязкие гели, например Select HV (BISCO Dental Products) и Scotchbond Universal Etchant (3M ESPE).

Современные универсальные адгезивы

Простая концепция «универсального» адгезива сразу же привлекла мое внимание. В моей плотной занятости действительно универсальный адгезив, который легко и эффективно применять в каждой прямой и непрямой реставрации, может принести множество преимуществ. С самого начала в нашей клинике всегда были несколько адезивов на базе полного протравливания и сампротравливающихся продуктов, которые принимались в конкретных, но достаточно ограниченных ситуациях. Сокращения списка покупок до одного продукта экономит деньги, время и также значительно сокращает огромную вероятность технической ошибки при нанесении из множества емкостей. Малая стоимость, повышенная эффективность и малое количество ошибок означают высокую продуктивность и выгоду.

Первый универсальный адгезив был представлен 3М ESPE с выпуском Scotchbond Universal Adhesive. Единая емкость, отсутствие смытия, формула самопротравливания была специально создана для применения в техниках полного протравливания, самопротравливания и избирательного травления для прямого и непрямого нанесения при использовании любого композита из семейства RelyX (3M ESPE). Совсем недавно BISCO Dental Products также выпустило All-Bond Universal. Это также единый бонд, не нуждающийся в смыстии, самопротравливающаяся формула, которая может быть применена в любой из трех техник и совместима с любым композитным материалом без специального активатора.

Scotchbond Universal Adhesive - Я применяю Scotchbond Universal Adhesive для прямых и непрямых реставраций в своей практике уже около двух лет.

Хотя на первый взгляд идея универсального адгезива может выглядеть подозрительно, первичный химический состав Scotchbond Universal Adhesive успешно применяется 3M ESPE на протяжении многих лет в каждой категории адгезивов.

Кислотный мономер в Scotchbond Universal Adhesive - это 10-метакрилоксдецил дигидроген фосфат (MDP) впервые был представлен Kuraray в 1981 и имеет долгую успешную клиническую историю. MDP – это гидрофильный, кислотный мономер фосфата, известный за его толерантность к влажной среде и способность прочные ионные связи с кальцием в гидроксиапатите, а также цирконием и оксидами металлов. Дополнительную стабильность и йонные связи образуются также Viterbond copolymer, который наравне с этанолом и водными растворами обладает толерантностью к увлажнению и сокращению чувствительности Adper Scotchbond Multi-Purpose Total Etch (3M ESPE).

Прямое нанесение - И в клинике, и на лекциях я базирую вариант адгезии (полное травление, самотравление, селективное травление) на клинической презентации при работе с прямыми реставрациями. Если в основном зона воздействия ограничивается эмалью (например малый класс III или малый класс II), я применяю Scotchbond Universal Adhesive в варианте полного травления для того, чтобы добиться лучшей связи с эмалевыми краями. В типичных классах I, II и V, где примерно равное количество эмали и дентина, я применяю селективное травление. В целом чаще встречаются реставрации на дентине, поэтому фосфорная кислота зачастую не требуется.

За исключением дополнительного этапа фосфорной кислоты в технике полного травления, процедуры нанесения Scotchbond Universal Adhesive одинаковы для полного травления, самопротравливания и селективного травления. Следует просто запомнить 20:5:10. Адгезив наносится и оставляется на 20 секунд, затем подсушивается струей воздуха в течение 5 секунд и светоотверждается 10 секунд.

Как пример применения Scotchbond Universal Adhesive в прямой реставрации фото 1 показывает вид до начала лечения зуба, которой будет восстановлен композитом, применяя технику селективного протравливания. Травильный гель Scotchbond Universal Etchant был нанесен на эмалевый край на 15 секунд и тщательно смыт водой (Фото 2). Затем полость тщательно высушена и Scotchbond Universal Adhesive одновременно нанесен на эмаль и дентин и оставлен на 20 секунд (Фото 3). На слой адгезива направлена струя воздуха на 5 секунд (Фото 4) и произведено светоотверждение Elipar S-10 LED (3M ESPE) в течение 10 секунд (Фото 5). В данном случае Filtek Supreme Ultra (3M ESPE) Был внесен на вертикальном инструменте, светоотвержден, финирован и полирован. Фото 6 демонстрирует окончательный вид реставрации.

Фото 1: Ямочный и фиссурный кариес до лечения

Фото 2: Селективное травление эмали

Фото 3: Универсальный адгезив (Scotchbond Universal Adhesive 3M ESPE). Наносится на 20 секунд

Фото 4: Адгезив подсушен и распределен воздухом 5 секунд

Фото 5: Универсальный адгезив светоотвержден 10 секунд

Фото 6: Постоперационный результат спустя 1 неделю

Непрямое нанесение Scotchbond Universal Adhesive может быть использован в качестве адгезива со светоотвеждаемыми материалами (такими как RelyX Veneer Cement) в тонких реставрациях, таких как керамические или композитные виниры, или в двойном отверждении или самоотверждении с недавно выпущенными RelyX Ultimate Resin Cement. RelyX Ultimate Resin Cement – это материал с основой на катализе, представленный в двух емкостях, замешиваемый в шприце. Он содержит катализатор двойного отверждения для ситуаций, когда самостоятельное твердение является необходимым. RelyX Ultimate Resin Cement имеет четыре популярных оттенка, а также ассортимент распределяющих колпачков для нанесения. Излишки цемента легко удаляются традиционными интсруементами в стадии геля спустя 2 минуты после отверждения или сразу же после быстрой световой полимеризации.

Для демонстрации работы с Scotchbond Universal Adhesive вместе с RelyX Ultimate Resin Cement представлен случай с шестью передними литий дисиликатными керамическими коронками. На фото 7 временные коронки сняты и опорные зубы тщательно очищены не фторсодержащей пастой (Premier Dental Products). Литий дисиликатные коронки предварительно протравлены 5% гидрофторной кислотой в зуботехнической лаборатори. Scotchbond Universal Adhesive нанесен на внутреннюю поверхность всех реставраций , распределен воздухом, но не отвержден на определенное время (Фото 8). Одновременно адгезив нанесен на каждый препарированный зуб и оставлен на 20 секунд , затем распределен воздухом 5 секунд (Фото 9). RelyX Ultimate Resin Cement внесен в каждую коронку, которые затем посажен на опорные зубы (Фото 11). Остатки цемента удалены при помощи зонда и флосса (Фото 12), затем реставрации окончательно светоотверждены (Elipar S-10). Фото 13 иллюстрирует окончательный вид реставрации спустя 6 месяцев.

Фото 7: Временные конструкции сняты, опорные зубы тщательно очищены

Фото 8: Scotchbond Universal Adhesive нанесен на внутреннюю поверхность реставрации и распределен струей воздуха

Фото 9: Универсальный адгезив нанесен на культи зуба, оставлен на 20 секунд и распределен воздухом.

Фото 10: Rely X Ultiate Resin Cement (3M ESPE).

Фото 11: RelyX Ultimate Resin Cement нанесен внутрь каркаса и посажен на опорные зубы

Фото 12: Начальная полимеризация проведена коротким облучением света и излишки цемента легко удалены при помощи зонда.

Фото 13: Окончательный вид реставрации

Современные пломбировочные материалы и техники внесения

У меня есть определенный набор любимых композитных материалов, которые я применяю годами в различных ситуациях при реставрациях. Вверху списка моих предпочтений, пожалуй, Filtek Supreme Ultra, Esthet-X HD (DENTSPLY Caulk) и KALORE (GC America). В то время как все из этих материалов имею свои преимущества, я хотел бы остановиться на одном из современных композитов, который значительно упрощают весьма сложные задачи моей ежедневной практики. Как многие практики я обычно применяю минимально инвазивный подход. Однако размещая традиционные вязкие композиты в консервативно выполненные полости и ямки могут быть похожи на размещение квадратного объекта в круглую форму.

G-anial Universal Flo (GC America) – Несколько лет назад GC America выпустила новый материал под названием G-anial Universal Flo. Его вполне уместно назвать «инъекционный композит». Несмотря на то, что, по сути, он является жидкотекучим материалом, он обладает отменными физическими характеристиками. Он содержит в своем составе 200 нм стекло-стронцевый филлер гомогенно распределенный в матриксе композита. Обладая высокой устойчивостью к разрыву и носке, данный композит идеально подходит для формирования реставраций I, II, IV и V классов любого размера. Он полируется до высокого блеска обычными полировочными головками и представлен 15 оттенками, включая отбеленный, 2 пришеечных и 2 прозрачных эмалевых, которые могут быть использованы для придания глубины и витальности зубам.

Препарирование «ящиком» - С современной адгезивной стоматологией интерпроксимальные ящикообразные полости, создаваемые для удаления кариеса, являются консервативной нормой. Однако маленькие контактные полости обеспечивают возникновение некоторых сложностей. Плохая видимость и высокая скорость работы наконечника могут стать фатальным сочетанием. Даже самая устойчивая рука может случайно задеть соседний зуб. Традиционные вязкие композиты весьма сложно адаптируются в таких плотных пространствах, а G-anial Universal Flo обеспечивает адаптированность и прочность, необходимую при создании ящикообразных полостей. Однако из-за жидкой консистенции, интерпроксимальная матрица должна быть чрезвычайно стаблиьной, плотно прилегать апикльно и обеспечивать необходимый контур контакта. Новая система Composi-Tight 3D XR (Garrison Dental Solutions) имеет множество вариантов для работы с полстями II класса, но он особенно полезен при ящикообразных полостях и применении G-anial Universal Flo. Для демонстрации обоих преимуществ, давайте продемонстрируем следующий клинический пример:

Перед созданием доступа к интерпроксимальному поражению я обычно подбираю клин Fender подходящего размера (Garrison Dental Solutions) и размещаю его между зубами (Фото 14). Вдобавок к защите соседнего зуба при препарировании, клин сам по себе защищает ткани десны от травмы и обеспечивает начальную сепарацию зубов. Composi-Tight 3D XR имеет такой же дизайн, как и оригинальный Composi-Tight 3D, но имеет дополнительный ретенционный зубец для предотвращения соскальзывания с более округлых зубов, как например дистальная часть клыка (Фото 15). Обычно я применяю набор мягких деревянных клиньев, которые анатомически сформированы и несколько длиннее, чем обычные клинья. Однако в данном случае я применял клинья Wand. Они представляют собой пластиковый вариант мягких клиньев. Поставленные конструкции показаны на фото 16. Обратите внимание на плотное прилегание у шейки зуба и повторение точных контуров. Эмалевый край протравлен фосфорной кислотой (Фото 17) в течение 15 секунд и промыт водой. Затем зуб просушен и самопротравливающийся адгезив (такой как G-anial Bond или Scotchbond Universal Adhesive) был нанесен согласно инструкции производителя (Фото 18). Адгезив распределен струей воздуха и светоотвержден. Затем, G0anial Universal Flo введен внутрь препарированной полости (Фото 19), используя уникальный кончик, позволяющий заполнять все труднодоступные места. В данном случае сначала была восстановлена мезиальная реставрация, а затем, по той же методике, дистальная. Фото 20 демонстрирует полученный результат. Обратите внимание на хамелеон-оптический эффект, естественный блеск и анатомические контуры.

Фото 14: клин Fender (Garrison Dental Solutions) в полости рта

Фото 15: кольцо Composi-Tight 3D HR (Garrison Dental Solutions)

Фото 16: Composi-Tight 3D HR размещено поверх клина (Garrison Dental Solutions)

Фото 17: Селективное травление эмали

Фото 18: Нанесен самопротавливающийся адгезив (G-anial Bond GC America), который затем светоотвержден

Фото 19: Внутрь полости внесен G-anial Universal Flo (GC America)

Фото 20: Окончательный вид композитной реставрации

Завершающий комментарий

Современные материалы и методики, обсуждаемые здесь, внедрены в мою повседневную практику. Подобные материалы повышают эффективность и качество проводимого лечения. Хотя список материалов далек от исчерпывающего, он показывает, как современные материалы и техники могут экономить время и деньги, а также упрощать процедуры, которые исторически считались достаточно сложными.

Автор: Jeff T. Blank, DMD

0 комментариев

Только зарегистрированные пользователи могут оставлять комментарии.

Войти или Зарегистрироваться