Локальный лейшманиоз слизистой оболочки полости рта - необычная клиника и патогенез

14 ноября 2014, 10:30

Термин лейшамиоз объединяет группу заболеваний, вызываемых простейшими под названием лейшмании, переносчиками которых являются самки москитов рода Phlebotomus и Lutzomyia. Они принадлежат к семейству Trypanosomatidae рода Leishmania. Синонимы лейшманиоза kala azar, означающий черная лихорадка в Индии, и эспундия (слизисто-кожная форма). Лейшманиоз определяется по всему миру и является эндемичным в 88 странах. Частота возникновения лейшманиоза как оппортунистической инфекции за последние годы повысилась из-за роста числа людей с приобретенным иммунодифицитом, новообразованиями, получающими иммуносуперссивную терапию, проходящие трансплантацию и зараженные ВИЧ инфекцией. В мире насчитывается около 12 миллионов заболевших с приростом в 1,5-2 миллиона ежегодно. По причине лейшманиоза умирает от 70 000 до 80 000 человек ежегодно.

Локальный лейшманиоз слизистой оболочки полости рта - необычная клиника и патогенез

Заболевание может протекать в трех формах: кожной, слизисто-кожной и висцеральной.

В литературе обсуждают также две дополнительные разновидности: кожный лейшманиоз Старого Света и лейшманиоз Нового света. Кожная форма лейшманиоза (КЛ) вызывает повреждение кожи и хронические язвы. Данное заболевание может быть отграниченным, но также хроническим и прогрессирующим в определенном числе случаев. Кожно-слизистый лейшманиоз вызывается видом лейшманий, распространенных в Америке и Африке, и поражает слизистую оболочку носа, полости рта, глотки, вызывая при этом расстройство функций. Висцеральный лейшманиоз поражает селезенку, печень, костный мозг и лимфатические узлы, вызывая лихорадку и анемию. При отсутствии своевременного лечения такие состояния часто заканчиваются летально.

Лейшманиоз поражает мужчин и женщин примерно в соотношении 2:1. У людей с иммунной недостаточностью полость рта становится второй по частоте локализацией развития патологии в зоне лица и шеи. В полости рта в свою очередь – чаще всего поражается язык. Кожно-слизистая форма развивается из-за распространения локальной кожной инфекции в слои слизистой оболочки напрямую, через кровяное русло или лимфатическую систему. Очаги поражения зачастую затрагивают слизистую оболочку полости рта и носа, а также иногда зону гортани и глотки. Если заболевание вовремя не распознано и не лечится, оно может обусловить развитие осложнений, так как вызывает хроническую местную деструкцию тканей носа, глотки и неба. В основном вовлечение слизистой оболочки происходит спустя 1-5 лет после излечения кожной формы, хотя иногда кожная и слизистая формы могут совпадать. Примерно 90% обратившихся пациентов уже имеют кожный шрам. Иногда поражение слизистой оболочки может развиваться и без предваряющей кожной формы. Одиночное вовлечение слизистой наблюдается весьма редко. В данной статье мы представляем вашему вниманию случай лейшманиоза слизистой оболочки полости рта без вовлечения кожных покровов.

Клинический случай

В клинику обратился 51-летний мужчина с жалобами на кровоточивость десен и изъявления полости рта, которые затрудняют пережевывание и прием пищи (фото 1,2,3). В анамнезе заболевания отмечена лихорадка около 1 месяца назад с лимфаденопатией. Согласно анамнезу жизни больной работает водителем, регулярно курит и употребляет жевательный табак последние 5 лет. При общем осмотре повреждений или шрамов на коже не обнаружено, поражений кожи не отмечал. При внутриротовом осмотре выявлены мягкие, диффузные, множественные изъявленные узелки (менее 1 см в диаметре) по твердому и мягкому небу с шероховатостью на поверхности. Десна с вестибулярной стороны на верхней челюсти имела бугристую поверхность, была эритематозна и воспалена. Гигиена полости рта не удовлетворительная, образования кровоточат при исследовании. В данном клиническом случае отмечалось отграниченное поражение слизистой оболочки, щечной и губной поверхности десен и неба без вовлечения кожных покровов. Осмотр шеи выявил двустороннее увеличение поднижнечелюстных лимфатических узлов. Пациент отправлен на биопсию образований из нескольких локализаций. Один образец ткани взят с вестибулярной десны верхней челюсти, второй – с латерального края неба с края язвы. Окраска препаратов по Giemsa и H&E подтвердили диагноз лейшманиоза (фото 4 и 5). Общий анализ крови выявил лейкоцитоз. Маркеры на ВИЧ, гепатиты B и C отрицательны.

Фото 1: Общий вид больного, кожные покровы не затронуты

Фото 2: Вовлечение слизистой оболочки губ, гипертрофия и кровоточивость десны

Фото 3: Вовлечение твердого и мягкого неба (бугристая поверхность слизистой оболочки твердого неба)

Фото 4: Гистологический анализ слизистой оболочки, демонстрирующий макрофаги, содержащие тельца Лейшмана

Фото 5: Окраска по Giemsa. Амастиготы в круглыми ядрами

Пациент прошел лечение милтефосином и системных натрий стибоглюконатом: 100 мг милтефосина ежедневно в одной капсуле (50 мг) утром и одну капсулу (50мг) вечером после еды, 28 дней, а также 20 мг натрий стибоглюконат (0,2 мл пентостама) на кг веса ежедневно внутривенно в течение 30 дней. Пациент регулярно наблюдался, в течение приема лекарств проводились анализы крови и ЭКГ. Местное лечение очагов (гигиена, анестетик и вяжущий ополаскиватель) и устранение вторичной бактериальной инфекции проводилось параллельно. Реакция пациента на проводимую терапию оказалась положительной, образования регрессировали (фото 6). После улучшения пациент не являлся на контрольные осмотры, поэтому итоговое состояние полости рта оценить не удалось.

Фото 6: Процесс заживления

Обсуждение

Лейшманиоз – это заболевание, вызываемое простейшими рода Leishmania. Самые ранние описания лейшманий при кожных поражениях были сделаны Cunningham, Borovsky И Wright между 1885 и 1903 годами. Другие формы лейшманиозы были описаны несколько позже. В 1903 году Leishman И Donovan независимо друг от друга описали простейшее, найденное в тканях селезенки пациента из Индии. Из одновременное открытие простейшего, названного позже Leishmania donovani, впервые представило научному сообществу причину опасного для жизни заболевания- висцерального лейшманиоза. Данная болезнь была включена ВОЗ в список тропических заболеваний, элиминация которого была запланирована к 2015 году.

Теперь век спустя миллионы людей по-прежнему поражаются лейшманиями. Данное состояние знаменито своей сложностью протекания и многообразием. Оно также является эндемичным в регионах от тропических лесов Южной Америки до пустынь Азии, при этом заражая одинаково сельское и городское население. Все многообразие 21 видов лейшманий классифицируют по возникновению синдромам: кожный, слизисто-кожный и висцеральный, развитие которых зависит от первичной локализации паразитов в макрофагах кожи, слизистой полости носа и рта, внутренних органов. Данные виды простейших переносятся более чем 30 видами москитов.

Клиническое проявление лейшманиоза зависит от комбинации вирулентности микроорганизма и иммунного ответа хозяина. Слизистый лейшманиоз это хроническая инфекция слизистых мембран, которая в большинстве случаев первична, но также может развиваться в течение или после висцерального лейшманиоза. Человека поражает около 30 видов лейшманий, 12 из которых имеют собственные названия.

Патогенез

Лейшмании живут две отдельные жизни: одну в теле москита, вторую в организме млекопитающего. В моските простейшее существует в виде промастиготы (лептоммонады), а в тканях – амастиготы (лейшаниальной или афлагелярной форме). Переносчик инфекции начинает сосание крови у человека или млекопитающего, содержащую простейшее в форме амастиготы (без жгутика). После контакта с пищеварительным трактом москита, паразит трансформирует в промастиготу (образует жгутик) и размножается. Из кишесника переносчика простейшее мигрирует в пищевод, откуда попадает в кожу хозяина при укусе насекомого, затем проникает в кровеносное русло и распространяется по тканям. Промастиготы фагоцитируются макрофагами ретикулоэндотелиальной системы хозяина, где они теряют жгутик и снова трансформируются в амастиготу. Как только пораженные клетки уничтожаются, паразит инфицирует новые клетки и таким образом распространяется по организму. Гистологическая картина лейшманиоза выглядит в виде эпителия с хроническим воспалительным инфильтратом, в основном состоящим из плазматических клеток и гистиоцитов, цитоплазма которых заполнена лейшманиями.

О случаях развития лейшманиоза сообщается по всему миру, и почти все из них затрагивают слизистую оболочку полости рта. Также в литературе описан случай, где рецидивирующий слизистый лейшманиоз протекал на фоне синдрома Гуда (характеризующийся иммунной недостаточностью пациентов с тимомой), состояние лечилось в комплексном режиме. При протекании рецидивирующего лейшманиоза в первую очередь у пациента следует подозревать иммунодефицит.

ВОЗ сообщает, что у 2-3% пациентов со СПИДом лейшманиоз развивается в качестве оппортунистической инфекции. Слизистый лейшманиоз, вызываемый leishmania braziliensis и составляющий около 1-10% всех клинических случаев, часто возникает спустя 1-5 лет после излечения кожного лейшманиоза, хотя в некоторых случаях обе формы возникают одновременно. Такое состояние наиболее опасно, так как оно приводит к деструктивному нарушению тканей лица. Этот вид лейшманиоза зачастую возникает у рабочих, путешественников и посетителей провинциальных и лесистых местностях стран из зона риска.

Лечение

Терапией выбора всех форм лейшманиоза является назначение антимониальных препаратов, таких как меглумин антимониат (Glucantime) и натрий стибоглюконат (Pentostam). Меглумин назначается в дозировке 20 мг/кг в день внутримышечным или внутривенным введением до максимальной дозы в 850 мг/день по крайней мере в течение 20 дней. Возможный побочные эффект приема этого препарата – миалгия, боль в суставах, анорексия, тошнота, рвота, головная боль, гипертрансаминазэмия, лекарственный панкреатит, тромбоцитопения и нейтропения. Дозировка натрий стибоглюконата (Pentostam) основывается на рекомендациях ВОЗ касательно лейшманиоза в обсуждении 2010 года.

Висцеральный лейшманиоз

20 мг пентавалент антимоний (0,2 мл Pentosam) На кг веса ежедневно в виде внутримышечных и внутривенных инъекций в течение 30 дней (или 28 при L. Infantum). Пациенты должны быть повторно исследованы на предмет рецидива спустя 2 и 6 месяцев.

Кожный лейшманиоз, вызванный видом Старый Свет

В некоторых случаях данное заболевание может проходить спонтанно без терапевтического вмешательства. Местная терапия (термотерпия, криотерапия, мазь с паромомицином, местные инфильрации с антимониалем) является хорошим воздействием с малой системной токсичностью, оставляя системные препараты (азол, милтефосин, антимониаль и амфотерицин B) для более сложных случаев.

Для поражений, требующих местного воздействия: 100-500 мг пентавалент антимоний под очаг (инъекция 1-5 мл натрий стилоглюконат) за посещение каждые 3-7 дней, 1-5 раз

Для поражений, требующих системной терапии: 20 мг/кг пентавалент антимоний (0,2 мл инъекция натрий стибоглюконат) внтуримышечно или внутривенно каждые 10-20 дней.

Монотерапия натрий стибоглюконтатом не рекомендуется для лечения кожного лейшманиоза, вызванного l. Aethiopica.

Кожный лейшманиоз, вызванный лейшманиями Нового Света

Большинство клинических случаев с участием этого возбудителя требует использования системной терапии (в основном пентавалент антимония) для ускорения лечения или предотвращения распространения в слизистую носа и полости рта и перехода в слизисто-кожный лейшманиоз.

Для поражений, требующих местной терапии: 100-500 мг под поражение пентавалента амония (1-5 мл инъекции натрий стибоглюконат) за посещение каждые 3-7 дней 1-5 раз.

Для поражений, требующих системной терапии: 20 мг/кг пентавалента антимония (0,2 мл инъекция натрий стибоглюконата) внутримышечно или внутривенно в тчение 20 дней.

Слизисто-кожный лейшманиоз

Пациентов следует лечить 20 мг пентавалента антимония (0,2 мл Пентозам) на кг веса ежедневно внутримышечно или внутривенно в течение 30 дней или инъекциями под поражение натрий стибоглюконат (0,5 -1,0 мл). Последний вариант менее дорогой и вызывает меньше побочных явлений.

Альтернативными перпаратами служат амфотерицин B, пентамидин, рифампицин или кетоконазол. Также возможно использовать фенотиазин, паромомицин, аллопуринол, итраконазол, циклоспорин, милтефосин, дапсон, аминосидин и интерферон. Дополнительными вмешательствами могут быть хирургия, местное лечение, иммунотерапия и инфракрасное облучение.

Были проведены генетические исследования при лейшманиозе для сравнения генетического полиморфизма Leishmania (Viannia) braziliensis в случаях слизистого лейшманиоза у ВИЧ+ и ВИЧ- пациентов. Результаты показали генетически дивергентные профили при кожных и слизистых поражениях у одних и тех же ВИЧ инфицированных пациентов.

Дифференциальный диагноз лейшманиоза слизистой оболочки полости рта должен проводиться с грибковыми инфекциями (бластомикоз), сифилисом, туберкулезом, лепрой, саркоидозом, срединной гранулемой, болезнью Вегнера и новообразованиями.

Заключение

Наиболее частой формой лейшманиоза является кожная. Однако редко возможно вовлечение в процесс слизистой оболочки полости рта, как описано в приведенном случае. Локализованный лейшманиоз слизистой оболочки полости рта – редкое явление, характерное для пациентов с нарушениями в иммунной системе. Стоматологи играют важную роль в диагностике лейшманиоза полости рта, который имеет системное значение. Определение лейшманиоза имеет определенные сложности, но должно учитываться в дифференциальной диагностике экзофитных поражений полости рта. Ранняя постановка диагноза важна для успешного лечения и предотвращения рецидивов.

Авторы: Deepak Passi, Sarang Sharma, Shubharanjan Dutta, Chandan Gupta

0 комментариев

Только зарегистрированные пользователи могут оставлять комментарии.

Войти или Зарегистрироваться