Минимально инвазивный подход к лечению эрозивной потери твердых тканей зубов

28.07.20 28 июля 2020 0

Потеря структурных тканей зуба, как правило, является полиэтиологическим нарушением. Традиционно для классификации разных форм потери эмали и дентина некариозной природы используют термины эрозия, абразия, аттриция. Дифференциальная диагностика различных форм патологической стираемости является крайне важной для выбора наиболее приемлемого метода лечения пораженных зубов.

Минимально инвазивный подход к лечению эрозивной потери твердых тканей зубов

В данной статье мы рассмотрим вопросы патофизиологии потери поверхностных твёрдых тканей зубов из-за имеющегося у пациента гастроэзофагеального рефлюкса, а также минимально инвазивные методы коррекции данной стоматологической патологии.

Эрозия зуба

Эрозия представляет собой физический механизм износа тканей, вызванный эффектом трения движущихся жидкостей. Эрозия зуба идентифицируется как нарушение, вызванное действием химических или электролитических факторов небактериального происхождения, которое в большинстве случаев предусматривает кислотную реакцию. В последнее время в литературе появился еще один термин «биокоррозия», подразумевающий реализацию механизма химического, биомеханического или электрохимического действия, который, в свою очередь, вызывает молекулярную деградацию естественных свойств живых тканей. Источники действующих на зуб кислот могут быть эндогенными и экзогенными. Первые попадают в ротовую полость из желудка в результате рвоты или гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), в то время, как вторые являются составляющими диеты, лекарственных средств или профессиональной среды.

ГЭРБ

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь является хроническим заболеванием, которое в просторечии называют изжогой. Патология развивается из-за регургитации желудочной кислоты в пространство пищевода и полости рта. Американская гастроэнтерологическая ассоциация опубликовала Монреальский консенсус, согласно которому ГЭРБ определяется как «состояние, которое развивается, когда рефлюкс содержимого желудка вызывает неприятные симптомы и/или осложнения». Симптомы ГЭРБ подразделяются на пищеводные и внепищеводные. Документально подтверждено, что распространенность эрозии зубов у взрослых пациентов с ГЭРБ составляет около 25%. Факторами риска развития ГЭРБ являются потребление алкоголя и кофеина, ожирение, беременность и апноэ сна, а также прием нестероидных противовоспалительных препаратов.

Стоматологические проявления ГЭРБ

Стоматологические симптомы ГЭРБ включают эрозию зубов, их гиперчувствительность, наличие кислого привкуса и неприятного запаха из полости рта, а также признаки воспаления слизистой оболочки. Процесс растворения эмали начинается при уровне рН около 5,2, а значение рН желудочной кислоты достигает 2,0. Иногда стоматологи являются первыми, кто может заподозрить наличие у пациента ГЭРБ даже в случаях так называемых «молчаливых рефлюксов». Типичные стоматологические симптомы ГЭРБ включают потерю эмали с небной поверхности передних зубов, а также утоньшение и уменьшение коронки в особо сложных случаях; в области дистальных зубов могут наблюдаться кратерообразные дефекты, а степень поражения лингвальных и окклюзионных поверхностей нижних зубов в большей мере зависит от положения головы. Обнаженный под действием кислоты дентин передних зубов обуславливает эффект более белых зубов с развитием симптомов гиперчувствительности. Зубы-антагонисты часто проявляют признаки суперпрорезывания. Клинически это ограничивает пространство для реставрации зубов с небной стороны.

Фото 1. Нормальный уровень горизонтального и вертикального перекрытия передних зубов.

Фото 2. Эффект суперпрорезывания нижних резцов из-за стираемости небной поверхности верхних резцов.

В ходе лечения, несмотря на такие условия, важно сохранить витальность зубов, обеспечивая для этого достаточный объем пространства для реставрации. Методы коррекции патологической потери твердых тканей под действием кислот в условиях ограниченного пространства для реставрации включают следующие: выборочное эндодонтическое лечение при необходимости объемного препарирования; ортодонтическую репозицию передних зубов; эмалопластику зубов-антагонистов; расширение вертикальных параметров прикуса и восстановление окклюзионных поверхностей дистальных зубов и небных поверхностей передних зубов; достижение соответствия между положением максимального фиссурно-бугоркового контакта (максимальной интеркуспидации – МИК) и положением центрального соотношения (ЦС); изготовление нёбных композитных виниров по технике Dahl (фото 3).

Фото 3. Диаграмма, демонстрирующая паттерн восстановления небной поверхности зубов посредством композита.

При реализации классического подхода к лечению врачу необходимо было бы пожертвовать витальностью передних зубов верхней челюсти с дальнейшим покрытием их коронками. Такое лечение компрометирует общий биомеханический прогноз реабилитации и снижает фактическую эффективность ятрогенных вмешательств. Кроме того, в области краев коронок повышается риск развития вторичного кариеса, из-за которого может продолжаться процесс деструкции зуба. Ортодонтическая репозиция зубов, несмотря на свою мини-инвазивность является времязатратной и не всегда финансово обоснованной процедурой. Эмалопластика зубов антагонистов, несмотря на то, что позволяет увеличить объем пространства для реставрации, также характеризуется риском развития гиперчувствительности обработанных опорных единиц. При сложных формах патологической стираемости, вызванных влияем эрозии, может быть целесообразно откорректировать вертикальные параметры прикуса и гармонизировать соотношения МИК и ЦС. Таким образом, удается увеличить имеющееся межзубное пространство еще на несколько миллиметров для выполнения реставраций. Особой сложностью в лечении характеризуются локализированные формы патологической стираемости с потерей твердых тканей только с небной стороны передних зубов и в незначительной мере – в области дистальных зубов. Именно в таких случаях целесообразно применять принципы реставрации композитными винирами по Dahl.

Клинический случай

Пациент 20 лет обратился за стоматологической помощью по поводу неровного контура передних зубов, которые компрометировали вид его улыбки (фото 4). Также он жаловался на наличие гиперчувствительности, а две недели назад отмечал острую боль в области 10 зуба, который предварительно был пролечен эндодонтически. В области 3-го зуба отмечалась сломанная амальгамная пломба. В ходе осмотра было обнаружено, что зубы 6-11 демонстрируют признаки выраженной потери эмали и дентина и подвержены патологической стираемости средней степени тяжести. Из-за этого у пациента отмечалась потеря переднего пути введения (фото 5-7).

Фото 4. Вид улыбки до лечения.

Фото 5. Утоньшение эмали с губной стороны зубов и наличие некариозных пришеечных поражений.

Фото 6. Признаки потери твердых тканей зубов, вызванные эрозией.

Фото 7. Вид зубов с потерей эмали с небной стороны.

Учитывая небное расположение очагов поражения твёрдых тканей зубов, врач предположил, что такая симптоматика может быть вызвана ГЭРБ. Анализ общесоматического анамнеза позволил установить, что пациент страдает от симптомов изжоги как минимум 4 раза в неделю. Для купирования этих признаков он использовал безрецептурные медицинские препараты. Иногда больной употреблял алкоголь, но никогда не курил. В ходе детализированного стоматологического анализа было обнаружено смещение наклона окклюзионной плоскости верхней челюсти, обратное положение линии улыбки, отсутствие визуализации коронок верхних резцов даже в положении репозиции губы, наличие тонкого биотипа мягких тканей, ассиметричное положение десневого контура, некорректное аксиальное положение отдельных зубов, изменение соотношения ширины и длины клинических коронок, наличие признаков биокоррозии в области моляров и премоляров, дисколорацию 10 зуба и изменение соотношений между МИК и ЦС.

План лечения

Сложность лечения состояла в том, что стоматологу нужно было восстановить утраченную анатомию небной поверхности зубов в условиях отсутствующего междуокклюзионного пространства. Ортодонтические и эндодонтические методы лечения как альтернативные были отвергнуты самым пациентом. Таким образом было принято решение провести мини-инвазивную реабилитацию винирами по принципам Dahl. Данный принцип предусматривает прямую реставрацию для восстановления небной анатомии передних зубов верхней челюсти с одновременной модификацией их губных поверхностей и режущего края. Комплексный план лечения можно было резюмировать следующим образом:

  • реставрация анатомии небных и губных поверхностей композитным материалом с формированием дизокклюзии в области дистальных зубов при эксцентричных движениях челюсти;
  • коррекция переднего пути введения;
  • реставрация некариозных пришеечных дефектов в области премоляров и моляров;
  • окклюзионная эквилибрация после восстановления дистальной окклюзии путем контроля уровня пассивного прорезывания.

Этапы лечения

Сначала были изготовлены гипсовые модели. На модели верхней челюсти проводили восковую моделировку небных и вестибулярных поверхностей передних зубов (фото 8) с учетом потерянного объема тканей и необходимости минимизации действия неосевых нагрузок на передние зубы нижней челюсти. После этого из изготовленной восковой репродукции зубов был получен оттиск, из которого изготовили композитную репродукцию. Последнюю после фиксации в полости рта контурировали и полировали. Передняя окклюзия была откорректирована таким образом, чтобы обеспечить равномерный контакт между всеми зубами. Пациент пользовался композитной репродукцией на протяжении 48 часов, после чего из нее получали оттиск. Повторное получение оттиска из композитной репродукции после выполнения всех коррекций позволяет клиницисту наиболее точно подойти к будущей реставрации зубов 6-11.

Фото 8. Восстановление анатомии с помощью воска.

В области 9 зуба провели снятие композитной репродукции и минимальное препарирование вестибулярной поверхности алмазным бором. Препарирование небной поверхности зуба не проводили. В область десневой борозды упаковывали ультратонкую ретракционную нить (фото 9-10). Для изоляции 9 зуба использовали тефлоновую ленту. Затем 37% ортофосфорной кислотой проводили тотальное протравливание вестибулярной поверхности на протяжении 10 секунд, и небной поверхности на протяжении 5 секунд. Однофазный адгезив наносили по всех поверхностях зуба на протяжении 20 секунд для формирования равномерного слоя бонда. Композит с белым эмалевым оттенком вносили в силиконовый ключ и припасовывали к небной поверхности 9 зуба.

Фото 9. Минимально инвазивное препарирование 9-го зуба с вестибулярной стороны.

Фото 10. С небной стороны 9-ый зуб не препарировали.

Данный слой был распределен равномерно с оптимальной толщиной по всей поверхности (фото 11). После полимеризации данного слоя использовали оттенок А2 дентина для формирования естественного рисунка поверхности зуба (фото 12). После полимеризации применяли прозрачный слой композита для восстановления режущего края. Финишный слой эмали А2 был использован для формирования более естественного и полного контура (фото 13).

Фото 11. Формирование палатинальной композитной оболочки из нанонаполненного композита.

Фото 12. Наслоение дентинных оттенков.

Фото 13. Наслоение эмалевых оттенков.

Аналогичный алгоритм реставрации был реализован в области всех пораженных передних зубов верхней челюсти. Коррекция реставраций проводилась для того, чтобы обеспечить их наиболее равномерный контакт в положении МИК. Передний путь введения был модифицирован таким образом, чтобы равномерно распределить контактов резцов в ходе протрузивных движений, а также клыков и резцов в ходе латеральных экскурсий. В конце проводили финишную обработку и полировку реставраций (фото 14-18). Эрозивные пришеечные поражения в области премоляров и моляров были восстановлены посредством стеклоиономерного цемента, модифицированного композитной составляющей. Через 8 месяцев пациенту была проведена окклюзионная эквилибрация для коррекции взаимоотношений между МИК и ЦС.

Фото 14. Вид улыбки после лечения.

Фото 15. Вид в положении максимальной интеркуспидации после лечения.

Фото 16. Латеральный вид справа; контролированная дизокклюзия дистальных зубов.

Фото 17. Латеральный вид слева; контролированная дизокклюзия дистальных зубов.

Фото 18. Вид восстановленных небных поверхностей резцов.

Дополнительное лечение

Пациенту было рекомендовано избегать пищевых привычек, которые могли спровоцировать развитие рефлюкса. Во-первых – не ложиться сразу же после приема тяжелой пищи. Во-вторых – для минимизации риска развития рефлюкса во время сна ему было рекомендовано обеспечить положение головы выше остальных частей тела.

Обсуждение

Систематический анализ признаков патологической стираемости передних зубов является крайне важным для достижения успешного результата эстетической и функциональной реабилитации пациента. Новые достижения в отрасли композитных материалов позволяют успешно восстановить участки потери твёрдых тканей даже в случаях выраженных эрозивных поражений, спровоцированных ГЭРБ. Конечно, лечение зубов в таких случаях можно провести и посредством классических коронок, однако данный подход требует проведения дополнительного эндодонтического вмешательства, что, в свою очередь, ослабляет зуб и снижает прогноз его биомеханического функционирования. Кроме того, аналогично повышается риск развития вторичного кариеса. Поэтому врач должен понимать, что более инвазивные алгоритмы лечения должны быть реализованы уже после того, как мини-инвазивные альтернативы оказались безуспешными. При этом следует также обращать огромное внимание на объем поражения: если поверхности дистальных зубов подвержены выраженной деструкции с потерей адекватных параметров высоты прикуса, то в таких случаях без коронок, конечно, не обойтись.

В 1975 году Dahl предложил концепцию формирования пространства в ходе лечения локализированной потери твердых тканей в области передних зубов. Данный подход предполагал использование кобальтохромового аппарата с передней накусочной плоскостью, которая позволяла дезоклюдировать дистальные зубы. Принцип лечения заключался в том, что дистальные зубы таким образом имели условия для более адекватного прорезывания и формирования необходимых окклюзионных соотношений. Со временем принцип, предложенный Dahl, несколько изменился и модифицировался. Одной из таких модификаций является методика, представленная в данной статье, которая позволила максимально сохранить оставшиеся твердые ткани пораженных передних зубов.

Передние зубы были восстановлены посредством нанонаполненного композита, который обладает большой прочностью, резистеностью к стираемости и подходящими оптическими свойствами. Но, даже несмотря на это, врач должен понимать, что степень износа таких реставраций в ходе функционирования будет гораздо больше, чем их металлических или керамических аналогов, однако сам метод лечения является полностью приемлемым для пациентов молодого возраста. При начальной реставрации передних зубов удается вывести дистальные зубы в дизокклюзию. При таком переходе у пациента могут отмечается некоторые проблемы с речью, связанные с изменениями вертикальных параметров прикуса. Со временем они будут компенсированы за счет пассивного прорезывания дистальных зубов и незначительной интрузии передних. Отсутствие задней окклюзионной поддержки может привести к разрушению реставраций в передней области и повышению подвижности передних единиц зубного ряда. Именно поэтому данные пациенты нуждаются в периодическом мониторинге. Однако, следует понимать, что даже сколы или значительная стираемость реставраций в области передних зубов не наносит никакого вреда самим зубам, которые в дальнейшем можно восстановить посредством ортопедических конструкций.

У пациентов с ГЭРБ, кроме стоматологического лечения, также важно обеспечить общемедицинское купирование симптомов болезни. Если же купировать ГЭРБ или булимию не удается, пациенту все же лучше изготовить классические полные коронки, которые обеспечат лучшую защиту зубов. При этом врачу всегда следует помнить, что возможность провести максимально агрессивное лечение есть всегда, а мини-инвазивное – только сначала.

Заключение

ГЭРБ становиться все более распространенным нарушением, последствия которого значительно влияют на изменения стоматологического статуса. В случаях так называемых «молчаливых рефлюксов» стоматолог может первым диагностировать ГЭРБ и после этого направить пациента к соответствующему специалисту. Значительная эрозивная потеря эмали провоцирует повышение гибкости и ослабление структурной целостности зуба, компрометирует его функцию и эстетику. Лечение подобных осложнений должно начинаться с мини-инвазивных подходов, и в случаях неэффективности последних переходить на более обширные ятрогенные вмешательства.

Автор: Aliasger Tunkiwala, MDS (частная практика, Индия)

Статьи от брендов

0 комментариев