Ошибки, даже если они непреднамеренные, препятствуют беспристрастному и объективному клиническому суждению врача-стоматолога. С другой стороны, выбор адекватных подходов к решению определенных клинических ситуаций зависит от ошибок, сделанных в прошлом, и того, насколько врачу удалось осознать причины их возникновения. Если проанализировать последнего пациента, который обратился к Вам с проблемной неуспешного эндодонтического лечения, и у которого был успешно установлен дентальный имплантат, то сразу же возникает мысль о том, что имплантация является более прогнозированным вмешательством нежели эндодонтия. И это тоже будет ошибкой. Сегодняшние тенденции в эндодонтии предусматривают использование микроскопа с целью проведения ятрогенного вмешательства.
- анатомия каналов;
- инструменты для их обработки;
- прогнозированность вмешательств.
Данные аспекты логически связаны между собой: ведь анатомия определяет возможность проведения адекватной обработки, а выбор необходимого инструментария – прогнозированность манипуляции в целом.
Анатомическое ошибки
Все стоматологи должны четко понимать роль и перспективы постоянного клинического образования с акцентом на усовершенствование знаний об анатомическом строение зуба. Эндодонтические, окклюзионные, периодонтальные и даже эстетические проблемы часто обусловлены анатомическими причинами, на которые никто не обращает внимание. Слишком упрощенные учебные материалы формируют у врача неправильное понимание эндодонтических деталей строения зуба, тем самым провоцируя повышение риска развития ряда потенциальных осложнений.
Анатомическое ошибки I
На фото 1 изображена типичная рентгенограмма первого моляра верхней челюсти. После экстракции проводилось изучение особенностей строения данного зуба под микроскопом (фото 2-6). Это одна из рекомендаций, которую следует учесть всем врачам: после удаления зубы обязательно надо изучить под микроскопом или под лупой. На двухмерных рентгенограммах можно определить наличие лишь трех корневых каналов, в то время как до 80% всех первых и третьих моляров могут иметь по четыре корня, и такое же или даже большее количество каналов. Каналы MB и MP (MB-2) обычно сливаются, но их морфология остается уникальной. Для диагностики, формирования доступа и обработки клиницисту более безопасно думать о данных каналах, как о независимых друг от друга. Зубы мудрости часто отличаются по своей анатомии от первого и второго моляров большей сложностью, следовательно, классические правила обработки каналов могут быть неподходящими, а структура таких зубов во многих случаях предусматривает наличие четырех каналов. Не стоит рассматривать рентгенологический апекс зуба как референтную точку для оценки адекватности пломбирования корневого канала, поскольку локализация такового и действительного отверстия апекса часто полностью отличаются. Такая простая анатомия апикального отверстия, которая изображена на рекламных буклетах эндодонтических инструментов, может встречаться лишь у резцов, у других же зубов – она намного сложнее.
На фото экстрагированного моляра видно, что действительное положение отверстия апекса находиться на расстоянии более, чем 1 мм от рентгенографической верхушки зуба. При недопломбировании зуба всего лишь на 0,75 мм в области сужения прямая рентгенограмма показала бы, что до рентгенологической верхушки осталась еще больше, чем 2 мм. Так что в подобных случаях главное не переусердствовать.
Фото 1. Рентгенограмма левого верхнего моляра.
Фото 2. Вестибулярный вид зуба сразу же после экстракции.
Фото 3. Мезиальный вид зуба сразу же после экстракции.
Фото 4. Особенности анатомии апекса зуба. Положение отверстия верхушки зуба смещено на 1 мм от рентгенологической верхушки.
Фото 5. Особенности анатомии апекса зуба. Положение отверстия верхушки зуба смещено на 1 мм от рентгенологической верхушки.
Фото 6. Вид мезио-щечного и мезио-небного каналов. Синие стрелки обозначают два отверстия апекса мезио-щечного канала.
Анатомические ошибки III: Апикальное сужение
Сужение корневого канала находиться приблизительно на расстоянии 3 мм от верхушки корня. Таким образом, даже при пломбировании канала до области сужения прямая рентгенограмма демонстрирует почти 4 мм недопломбированного пространства. Избежать проблем и «непоняток» с глубиной пломбировки можно путем использования апекслокатора. Многие из нынешних апекслокаторов предоставляют возможности для очень точного определения позиции верхушки корня. При этом автором данной статьи было установлено, что при апробации самых новых дизайнов апекслокаторов временами они предоставляют немного «укороченные» показатели позиции верхушки корня из-за замыкания электрического кольца аппарата в области корневого сужения. Но, с другой стороны, при проведении первичного эндодонтического вмешательства недопломбирование корневых каналов до конца является гистологически обоснованным, поскольку оставшаяся часть заполняется так называемой «биологической пробкой». Выведение же материала корневой пломбы за апекс в случаях лечения предварительно витальных зубов представляет собой биологически неаргументированный подход, хотя и не может считаться критической ошибкой. Это напоминает спор между европейцами и американцами: на многих конференциях первые спрашивают у последних, почему же они чаще выводят материал за апекс, чем недопломбируют? Надо заметить, что такая тенденция в Северной Америке наблюдалась на самом деле, но за последние 50 лет концепция границы эндодонтической пломбы все же сместилась более коронально по отношению к апексу.
Анатомические ошибки IV: рентгенографическая облитерация канала
Когда зуб кажется полностью кальцифицированным на рентгенограмме, то считается, что пульпа в нем отсутствует полностью, следовательно, причины для проведения эндодонтического лечения нет. Однако, проведенные исследования установили, что даже в случаях рентгенологической облитерации каналов, клинически в них может присутствовать пульпа продолжительностью от коронки до самого апекса, которая является несколько меньшей в объеме. Следовательно, эндодонтические манипуляции в подобных зубах уже не являются настолько уж и необоснованными.
Резюме по анатомическим ошибкам и клинические рекомендации
Цель эндодонтического лечения витальных зубов (при первичных эндодонтических вмешательствах) состоит в пломбировании корней зубов до уровня анатомического сужения, и не обязательно до уровня рентгенологического апекса. Выведение материала корневой пломбы за верхушку в случаях первичных эндодонтических вмешательств является неприемлемым клиническим исходом лечения. Для определения локализации отверстия апекса необходимо учитывать ряд факторов, которые влияют на качество проводимых диагностических манипуляций. В случаях вторичных эндодонтических вмешательств пломбировку каналов лучше проводить до уровня апекса зуба, предварительно точно определив его положение. В отдельных случаях выведение материала корневой пломбы за верхушку зуба может быть неизбежным при обеспечении адекватной очистки и обработки корневых каналов. Анатомия клинически овоидных каналов может быть гораздо сложнее той, которую врач может предположить по данным рентгенографии, ведь количество корней и каналов зубов часто превышает то, которое удается зарегистрировать на двухмерных рентгенограммах. Vertucci классифицировал восемь отдельных типов каналов, которые можно найти в корне овоидной формы, при этом корневые каналы могут идти как независимо друг от друга, так и пересекаться в различных комбинациях по своему ходу. Gulabivala добавил еще пять паттернов каналов к указанным восьми, которые были предложены Vertucci, включая возможность наличия четырех отдельных каналов в одном корне.
Ошибки инструментальной обработки корней
Круглые боры давно уже считаются инструментом выбора для формирования доступа к корневым каналам. Благодаря своей сферообразной форме они кажутся более безопасными, чем другие аналоги, кроме того, ими удобно проводить пульпотомию в корональной части и обработку кальцифицированной пульповой камеры. Существует универсальное заблуждение, что круглые боры обеспечивают безопасное и медленное препарирование, но это не так. На фото 7 изображена рентгенограмма, которая демонстрирует, насколько небезопасным может быть неконтролированное использование круглого бора. В результате его применения в корональной части канала был сформирован туннель с параллельными стенками, в то время как с эндодонтических соображений целесообразнее было бы сформировать конус. Клиницист с опытом может сформировать необходимую конусовидную форму, используя круглые боры с разным диаметром рабочей части. Но такого же результата гораздо легче добиться и конусообразными борами (фото 8-9). Кроме того, для формирования конусообразного входа в канал круглыми борами может понадобиться применение 5-7 инструментов, в то время как такого же результата можно достичь всего лишь 2 коническими инструментами.
Фото 7. Результат препарирования зуба круглыми борами.
Фото 8. Формирование круглых поднутрений после препарирования круглыми борами.
Фото 9. Формирование более адаптированной формы коническими твердосплавными борами.
Если же по сути, то круглые боры характеризуются наличием трех основных недостатков. Первый – это размер (фото 10). Размер рабочей части круглого бора слишком большой. Второй недостаток – форма. После препарирования круглым бором в структуре бора формируются углубления, которые осложняют введение рабочих файлов. В таких условиях файл попросту позиционируется в неправильном направлении. Не понимая основную причину проблемы, врач будет стараться ввести файл как можно глубже, все истончая и истончая стенку сферообразного углубления до образования, в конце концов, перфорации (фото 11). Третий недостаток круглых боров состоит в невозможности полного объемного иссечения всей крыши пульповой камеры. Khademi установил, что применения круглого бора с целью формирования доступа к каналам зуба не позволяет полноценно иссечь все стенки пульповой камеры из-за формы бора и в некоторых участках дентинная «крыша» пульпы остается нетронутой. К чему это приводит? Да к тому, что в таких участках остаются остаточные зоны пульпы или же налета, которые формируются во время препарирования и в дальнейшем не очищаются. В других же участках стенки пульповой камеры наоборот получаются отпрепарированными больше необходимого. Аргументации в подобном подходе мало.
Фото 10. Сравнение форм круглого и конического боров.
Фото 11. Проблемы с введением файлов после использования круглых боров.
Таким образом, применение круглых боров в эндодонтических целях является возможным, но требует планирования для проведения подобных вмешательств. Новые системы инструментов предусматривают влияние изложенных выше недостатков круглых боров и модифицированы таким образом, что обеспечивают максимально биологически-обоснованный подход к формированию доступа к корневому каналу. При проведении препарирования пульповой камеры с помощью твердосплавных конических боров врач имеет возможность даже тактильно ощутить разницу между плотным дентином и остатками пульпы зуба (фото 12). С другой стороны, недостаток визуализации при препарировании в области пульпы можно нивелировать посредством применения увеличения в 8 или 24 раза. Таким образом, врач имеет возможность идентифицировать все участки, которые требуют допрепарирования. Как бы там ни было, использование конических твердосплавных боров и увеличительной оптики способствует максимально аргументированному сохранению тканей пришеечного дентина, который является крайне важным для обеспечения функциональной стабильности зуба. Пришеечный дентин, который еще называют «шейкой зуба», занимает около 8 мм высоты, из которых на 4 мм он находиться корональнее уровня костного гребня, и на 4 мм – апикальнее.
Фото 12. Преимущества введения файлов при использовании боров адаптированной формы.
Клинический случай
В данной статье мы также проанализируем клинический случай (фото 13-24), который демонстрирует, что комплексный подход к эндодонтическому лучению является залогом успеха. 42-летней женщине была спланирована процедура эндодонтического лечения кальцифицированного центрального резца с целью его дальнейшего внутриканального отбеливания (фото 13). На рентгенограмме, полученной до начала вмешательства канал выглядел полностью облитерированым, кроме области в центре корня зуба. Для обеспечения успешного исхода лечения в подобных клинических случаях рекомендовано применять микроскоп с целью визуального увеличения области рабочего поля. Хотя в клинической практике врачи общего приема и без какого-либо увеличения справляются с частично склерозированными корневыми каналами, тратя при этом немного больше сил и нервов, чем те, которые используют для таких случаев микроскоп или лупы. Изоляция одиночных зубов в ходе проведения эндодонтического лечения может несколько сбивать врача с толку, поскольку под платком коффердама иногда довольно сложно представить себе трёхмерное строение корневой системы зуба. Кроме того, коффердам скрывает некоторые анатомические ориентиры, которые врач может использовать при формировании доступа. Также кламмер для коффердама осложняет немедленное использование рентгенологического контроля, поскольку провоцирует изменение позиции датчика при проведении диагностической процедуры съемки. Отдельные клиницисты предлагают вообще не использовать коффердам в случаях эндодонтического лечения склерозированных корневых каналов. По мнению автора статьи, избежать недостатков изолированной изоляции одного зуба можно посредством изоляции платков коффердама сразу всех зубов в интересующем квадранте: таким образом удается визуализировать все анатомические ориентиры, при этом никоим образом не компрометируя сухость рабочего поля (фото 14). Первым этапом эндодонтического лечения кальцифицированных центральных резцов является планирование полости доступа с небной стороны зуба (фото 15-16). После того, как врач достиг области пульповой камеры рекомендовано сделать контрольную рентгенограмму (фото 17). Для формирования адекватного доступа необходимо использовать адаптированные боры. Сначала ими формируют небольшое углубление в структуре эмали и дентина зуба, и после этого продолжают его в апикальном направлении.
Фото 13. Вид кальцифированого зуба до лечения.
Фото 14. Изоляция всего секстанта.
Фото 15. Формирование доступа коническим твердосплавным бором.
Фото 16. Формирование первичного углубления для препарирования с небной стороны зуба.
Фото 17. Ангуляция корня может не совпадать с ангуляцией коронки, поэтому для стабилизации бора при выполнении рентгенографии можно использовать моделировочный воск.
Такой подход минимизирует риск скольжения бора в процессе препарирования. Кроме того, таким образом также удается обеспечить правильный наклон бора по всей глубине до момента достижения пульповой камеры. После формирования доступа таким образом мы получаем достаточно узкий и направленный доступ к пульпе резца. При расширении такого доступа врачу удается визуализировать всю необходимую карту дна пульповой полости.
Фото 18. Дизайн доступа к пульповой камере с сохранением объема пришеечного дентина.
Фото 19. Углубление бора в структуру твёрдых тканей зуба для достижения пульповой камеры.
Фото 20. Вид с режущего края после формирования доступа.
Автора данной статьи предлагает проводить серию прицельных рентгенограмм вместе с коническим бором в структуре зуба, чтобы понять визуально, как его положение соотноситься с позицией пульповой камеры и устьями канала (фото 21-24). Раньше подобный подход практиковался с эндодонтическими файлами в канале зуба, но конические боры, которыми врач будет проводить пульпотомию и формировать доступ к устью, также идеально подходят для данной цели. При реализации вышеописанного подхода врачу также удается минимизировать объем отпрепарированных тканей, по сравнению с тем, который приходилось удалять при формирования классического горизонтального доступа по центру коронки. Последний также предполагал изменение направления препарирования под углом в 90 градусов из горизонтального в вертикальное, что также провоцировало возникновение ряда ятрогенных осложнений.
Фото 21. На рентгенограмме визуализируется кальцификация пульпы 8 зуба и кальций-ассоциированная дегенерация пульпы 9 зуба.
Фото 22. Рентгенограмма с коническим бором.
Фото 23. Рентгенограмма после проникновения конического бора в область устья каналов зубов.
Фото 24. Рентгенограмма после введения эндодонтического файла.
Таким образом, предложенный модифицированный подход позволяет решить ряд проблем, которые были связаны с реализацией классических алгоритмов подготовки зубов к эндодонтическому лечению, а именно:
- вместо одиночной изоляции зуба рекомендовано проводить изоляцию всего секстанта или квадранта, дабы обеспечить визуализацию всех анатомических ориентиров;
- вместо горизонтального доступа под углом от 45 до 90 градусов, который после смещается вертикально, рекомендовано формировать доступ к пульповой камере коническим бором ниже режущего края зуба с небной стороны;
- вместо классической маркировки бором точки доступа на эмали для проведения первичного препарирования под углом в 90 градусов рекомендовано проводить формирование первичного углубления под углом в 45 градусов посредством круглого, алмазного или конического твёрдосплавного бора;
- вместо формирования глубокого доступа длинными круглыми борами рекомендовано проводить углубление в пространство пульповой камеры коническими твердосплавными борами;
- вместо глубокого туннелирования для поиска пульпы с использованием разных инструментов рекомендовано проводить лечение по концепции «от режущего края до апикального окончания», придерживаясь одного направления работы инструментов.
Резюме по ошибках
В реставрационной стоматологии фиссуротомия, воздухо-абразивная обработка, иссечение твердых тканей лазером и другие модификации подходов к препарированию участков окклюзионного кариеса обеспечивают сохранение гораздо большего объема твердых тканей зубов, чем при классическом иссечении эмали и дентина разными видами боров. Таким образом, все большей популярности набирает парадигма мини-инвазивных вмешательств, для которой были разработаны новые инструменты и материалы. В противовес этому в эндодонтии все более популярными становятся агрессивные методы лечения с иссечением огромного количества твердых тканей зуба. Это говорит лишь о том, что смена парадигмы лечения в эндодонтии развивается гораздо медленнее, чем в реставрационной стоматологии. Но рано или поздно все отрасли дойдут к тому, что консервативный подход является наиболее эффективным, поскольку исключает развитие вторичных осложнений.
Результаты / Предсказуемость
Горячей темой дискуссии является сравнение результатов успешности имплантации и эндодонтического лечения зубов. Каков же действительно процент успешности эндодонтических вмешательств? Если таковой составляет 75%, то получается, что имплантация является гораздо более перспективным методом лечения. Если же успешность эндодонтических манипуляций 95%, то данный показатель вполне сопоставим с уровнем успешности установленных внутрикостных титановых опор. Проблемным является сам аспект интерпретации результатов эндодонтического лечения. Ведь конечный результат зависит от самого зуба (однокорневой или многокорневой), выборки, на которой проводился анализ, и от принципов, по которым отбирались клинические случаи для дальнейшего мониторинга. На качество эндодонтического лечения также влияют составляющие используемых методов и техник, как и результаты дальнейшей реставрации зубов с пролеченными каналами. Исследования успешности эндодонтических вмешательств также отличаются по параметрам мониторинга, дизайна, интерпретации рентгенологических результатов диагностики, и подхода к обобщенному анализу. Таким образом, исследования, которые American Association of Endodontists отбирает для того, чтобы установить действительный уровень успешности эндодонтического лечения, даже по своему дизайну отличаются от тех, которые имплантологи анализируют в своей отрасли с той же целью. Таким образом, сравнение результатов разных исследований является бессмысленным. Ведь пустые цифры без их надлежащей интерпретации и разъяснений ничего сами по себе не значат.
Например, Sjorgren в 1997 году установил, что 94% случаев эндодонтического лечения являются успешными, если на момент обтурации в канале отсутствуют бактерии, и только 64% клинических случаев демонстрируют аналогично успешный результат при наличии бактерий в момент проведения обтурации канала. Friedman (2002) наоборот установил, что успешность эндодонтического лечения зависит от факта наличия апикального периодонтита при начальном обращении пациента. При наличие сопутствующей патологии успешность эндодонтического лечения может достигать 74%, в то время как при ее отсутствии – целых 92%.
Tronstad (2002) уделял больше внимания взаимосвязи эндодонтического лечения и последующей реставрации зуба. По мнению автора, при достаточной эндодонтической очистке каналов и хорошей реставрации, суммарный успех лечения достигает 81%, в то время как ошибки на одном из этапов снижают данный показатель до 57%. Теперь вопрос: кто же их вышеупомянутых авторов прав на самом деле?
В действительности существует два типа эндодонтических вмешательств: таковые, которые выполняются при наличии биопленки, и таковые, которые выполняются при отсутствии биопленки. Уровень неуспешности лечения вторичных эндодонтических очагов, то есть тех, которые предварительно уже были инфицированы, приблизительно в три раза ниже, нежели при выполнении первичных эндодонтических вмешательств. Таким образом, наличие биопленки снижает общую успешность эндодонтического лечения. При очистке каналов в случаях пульпита (при отсутствии инфекции, а лишь чисто воспалительного характера) с дальнейшей реставрацией коронковой части зуба уровень успешности комплексного лечения может достигать 98%. В случаях же лечения инфицированных корневых каналов или же если в ходе лечения были отмечены ошибки на этапах эндодонтической обработки или последующей реставрации, суммарный уровень успешности стоматологического лечения снижается до 50%.
Что нужно запомнить?
В ходе мониторинга пациента после эндодонтического лечения его всегда нужно спрашивать о возможном наличие чувствительности зуба после лечения. В случаях покрытия зубов коронками, при травме зуба или в случаях пломбирования глубоких кариозных поражений, развитие симптомов после длительного бессимптомного периода является плохим диагностическим критерием для прогноза успешности проведенного лечения. Если в ходе диагностики удалось исключить возможное влияние пришеечной абразии, гайморита, стресса или бруксизма, нужно рассмотреть аспект проведения корректного эндодонтического лечения.
При диагностике некроза пульпы пациента следует направлять на эндодонтическое лечение к специалисту, дабы уменьшить риск развития вторичных осложнений после лечения патологии врачом-терапевтом общего приема. Пациенты должны понимать все риски эндодонтического лечения и возможные последствия ятрогенных вмешательств, чтобы быть готовыми к перспективе возможной экстракции зубов с дальнейшим замещением дефектов зубного ряда имплантатами. Автор не рекомендует рассматривать возможность проведения эндодонтических вмешательств в случаях невозможного или слишком сложного восстановления зубов посредством вкладки и коронки, поскольку в подобных случаях почти невозможно добиться герметизма на этапе использования временных реставраций, а это значит, что весь результат лечения может быть скомпрометирован.
Автор: David Clark, DDS
Ошибки, даже если они непреднамеренные, препятствуют беспристрастному и объективному клиническому суждению врача-стоматолога. С другой стороны, выбор адекватных подходов к решению определенных клинических ситуаций зависит от ошибок, сделанных в прошлом, и того, насколько врачу удалось осознать причины их возникновения. Если проанализировать последнего пациента, который обратился к Вам с проблемной неуспешного эндодонтического лечения, и у которого был успешно установлен дентальный имплантат, то сразу же возникает мысль о том, что имплантация является более прогнозированным вмешательством нежели эндодонтия. И это тоже будет ошибкой. Сегодняшние тенденции в эндодонтии предусматривают использование микроскопа с целью проведения ятрогенного вмешательства.
- анатомия каналов;
- инструменты для их обработки;
- прогнозированность вмешательств.
Данные аспекты логически связаны между собой: ведь анатомия определяет возможность проведения адекватной обработки, а выбор необходимого инструментария – прогнозированность манипуляции в целом.
Анатомическое ошибки
Все стоматологи должны четко понимать роль и перспективы постоянного клинического образования с акцентом на усовершенствование знаний об анатомическом строение зуба. Эндодонтические, окклюзионные, периодонтальные и даже эстетические проблемы часто обусловлены анатомическими причинами, на которые никто не обращает внимание. Слишком упрощенные учебные материалы формируют у врача неправильное понимание эндодонтических деталей строения зуба, тем самым провоцируя повышение риска развития ряда потенциальных осложнений.
Анатомическое ошибки I
На фото 1 изображена типичная рентгенограмма первого моляра верхней челюсти. После экстракции проводилось изучение особенностей строения данного зуба под микроскопом (фото 2-6). Это одна из рекомендаций, которую следует учесть всем врачам: после удаления зубы обязательно надо изучить под микроскопом или под лупой. На двухмерных рентгенограммах можно определить наличие лишь трех корневых каналов, в то время как до 80% всех первых и третьих моляров могут иметь по четыре корня, и такое же или даже большее количество каналов. Каналы MB и MP (MB-2) обычно сливаются, но их морфология остается уникальной. Для диагностики, формирования доступа и обработки клиницисту более безопасно думать о данных каналах, как о независимых друг от друга. Зубы мудрости часто отличаются по своей анатомии от первого и второго моляров большей сложностью, следовательно, классические правила обработки каналов могут быть неподходящими, а структура таких зубов во многих случаях предусматривает наличие четырех каналов. Не стоит рассматривать рентгенологический апекс зуба как референтную точку для оценки адекватности пломбирования корневого канала, поскольку локализация такового и действительного отверстия апекса часто полностью отличаются. Такая простая анатомия апикального отверстия, которая изображена на рекламных буклетах эндодонтических инструментов, может встречаться лишь у резцов, у других же зубов – она намного сложнее.
На фото экстрагированного моляра видно, что действительное положение отверстия апекса находиться на расстоянии более, чем 1 мм от рентгенографической верхушки зуба. При недопломбировании зуба всего лишь на 0,75 мм в области сужения прямая рентгенограмма показала бы, что до рентгенологической верхушки осталась еще больше, чем 2 мм. Так что в подобных случаях главное не переусердствовать.
Фото 1. Рентгенограмма левого верхнего моляра.
Фото 2. Вестибулярный вид зуба сразу же после экстракции.
Фото 3. Мезиальный вид зуба сразу же после экстракции.
Фото 4. Особенности анатомии апекса зуба. Положение отверстия верхушки зуба смещено на 1 мм от рентгенологической верхушки.
Фото 5. Особенности анатомии апекса зуба. Положение отверстия верхушки зуба смещено на 1 мм от рентгенологической верхушки.
Фото 6. Вид мезио-щечного и мезио-небного каналов. Синие стрелки обозначают два отверстия апекса мезио-щечного канала.
Анатомические ошибки III: Апикальное сужение
Сужение корневого канала находиться приблизительно на расстоянии 3 мм от верхушки корня. Таким образом, даже при пломбировании канала до области сужения прямая рентгенограмма демонстрирует почти 4 мм недопломбированного пространства. Избежать проблем и «непоняток» с глубиной пломбировки можно путем использования апекслокатора. Многие из нынешних апекслокаторов предоставляют возможности для очень точного определения позиции верхушки корня. При этом автором данной статьи было установлено, что при апробации самых новых дизайнов апекслокаторов временами они предоставляют немного «укороченные» показатели позиции верхушки корня из-за замыкания электрического кольца аппарата в области корневого сужения. Но, с другой стороны, при проведении первичного эндодонтического вмешательства недопломбирование корневых каналов до конца является гистологически обоснованным, поскольку оставшаяся часть заполняется так называемой «биологической пробкой». Выведение же материала корневой пломбы за апекс в случаях лечения предварительно витальных зубов представляет собой биологически неаргументированный подход, хотя и не может считаться критической ошибкой. Это напоминает спор между европейцами и американцами: на многих конференциях первые спрашивают у последних, почему же они чаще выводят материал за апекс, чем недопломбируют? Надо заметить, что такая тенденция в Северной Америке наблюдалась на самом деле, но за последние 50 лет концепция границы эндодонтической пломбы все же сместилась более коронально по отношению к апексу.
Анатомические ошибки IV: рентгенографическая облитерация канала
Когда зуб кажется полностью кальцифицированным на рентгенограмме, то считается, что пульпа в нем отсутствует полностью, следовательно, причины для проведения эндодонтического лечения нет. Однако, проведенные исследования установили, что даже в случаях рентгенологической облитерации каналов, клинически в них может присутствовать пульпа продолжительностью от коронки до самого апекса, которая является несколько меньшей в объеме. Следовательно, эндодонтические манипуляции в подобных зубах уже не являются настолько уж и необоснованными.
Резюме по анатомическим ошибкам и клинические рекомендации
Цель эндодонтического лечения витальных зубов (при первичных эндодонтических вмешательствах) состоит в пломбировании корней зубов до уровня анатомического сужения, и не обязательно до уровня рентгенологического апекса. Выведение материала корневой пломбы за верхушку в случаях первичных эндодонтических вмешательств является неприемлемым клиническим исходом лечения. Для определения локализации отверстия апекса необходимо учитывать ряд факторов, которые влияют на качество проводимых диагностических манипуляций. В случаях вторичных эндодонтических вмешательств пломбировку каналов лучше проводить до уровня апекса зуба, предварительно точно определив его положение. В отдельных случаях выведение материала корневой пломбы за верхушку зуба может быть неизбежным при обеспечении адекватной очистки и обработки корневых каналов. Анатомия клинически овоидных каналов может быть гораздо сложнее той, которую врач может предположить по данным рентгенографии, ведь количество корней и каналов зубов часто превышает то, которое удается зарегистрировать на двухмерных рентгенограммах. Vertucci классифицировал восемь отдельных типов каналов, которые можно найти в корне овоидной формы, при этом корневые каналы могут идти как независимо друг от друга, так и пересекаться в различных комбинациях по своему ходу. Gulabivala добавил еще пять паттернов каналов к указанным восьми, которые были предложены Vertucci, включая возможность наличия четырех отдельных каналов в одном корне.
Ошибки инструментальной обработки корней
Круглые боры давно уже считаются инструментом выбора для формирования доступа к корневым каналам. Благодаря своей сферообразной форме они кажутся более безопасными, чем другие аналоги, кроме того, ими удобно проводить пульпотомию в корональной части и обработку кальцифицированной пульповой камеры. Существует универсальное заблуждение, что круглые боры обеспечивают безопасное и медленное препарирование, но это не так. На фото 7 изображена рентгенограмма, которая демонстрирует, насколько небезопасным может быть неконтролированное использование круглого бора. В результате его применения в корональной части канала был сформирован туннель с параллельными стенками, в то время как с эндодонтических соображений целесообразнее было бы сформировать конус. Клиницист с опытом может сформировать необходимую конусовидную форму, используя круглые боры с разным диаметром рабочей части. Но такого же результата гораздо легче добиться и конусообразными борами (фото 8-9). Кроме того, для формирования конусообразного входа в канал круглыми борами может понадобиться применение 5-7 инструментов, в то время как такого же результата можно достичь всего лишь 2 коническими инструментами.
Фото 7. Результат препарирования зуба круглыми борами.
Фото 8. Формирование круглых поднутрений после препарирования круглыми борами.
Фото 9. Формирование более адаптированной формы коническими твердосплавными борами.
Если же по сути, то круглые боры характеризуются наличием трех основных недостатков. Первый – это размер (фото 10). Размер рабочей части круглого бора слишком большой. Второй недостаток – форма. После препарирования круглым бором в структуре бора формируются углубления, которые осложняют введение рабочих файлов. В таких условиях файл попросту позиционируется в неправильном направлении. Не понимая основную причину проблемы, врач будет стараться ввести файл как можно глубже, все истончая и истончая стенку сферообразного углубления до образования, в конце концов, перфорации (фото 11). Третий недостаток круглых боров состоит в невозможности полного объемного иссечения всей крыши пульповой камеры. Khademi установил, что применения круглого бора с целью формирования доступа к каналам зуба не позволяет полноценно иссечь все стенки пульповой камеры из-за формы бора и в некоторых участках дентинная «крыша» пульпы остается нетронутой. К чему это приводит? Да к тому, что в таких участках остаются остаточные зоны пульпы или же налета, которые формируются во время препарирования и в дальнейшем не очищаются. В других же участках стенки пульповой камеры наоборот получаются отпрепарированными больше необходимого. Аргументации в подобном подходе мало.
Фото 10. Сравнение форм круглого и конического боров.
Фото 11. Проблемы с введением файлов после использования круглых боров.
Таким образом, применение круглых боров в эндодонтических целях является возможным, но требует планирования для проведения подобных вмешательств. Новые системы инструментов предусматривают влияние изложенных выше недостатков круглых боров и модифицированы таким образом, что обеспечивают максимально биологически-обоснованный подход к формированию доступа к корневому каналу. При проведении препарирования пульповой камеры с помощью твердосплавных конических боров врач имеет возможность даже тактильно ощутить разницу между плотным дентином и остатками пульпы зуба (фото 12). С другой стороны, недостаток визуализации при препарировании в области пульпы можно нивелировать посредством применения увеличения в 8 или 24 раза. Таким образом, врач имеет возможность идентифицировать все участки, которые требуют допрепарирования. Как бы там ни было, использование конических твердосплавных боров и увеличительной оптики способствует максимально аргументированному сохранению тканей пришеечного дентина, который является крайне важным для обеспечения функциональной стабильности зуба. Пришеечный дентин, который еще называют «шейкой зуба», занимает около 8 мм высоты, из которых на 4 мм он находиться корональнее уровня костного гребня, и на 4 мм – апикальнее.
Фото 12. Преимущества введения файлов при использовании боров адаптированной формы.
Клинический случай
В данной статье мы также проанализируем клинический случай (фото 13-24), который демонстрирует, что комплексный подход к эндодонтическому лучению является залогом успеха. 42-летней женщине была спланирована процедура эндодонтического лечения кальцифицированного центрального резца с целью его дальнейшего внутриканального отбеливания (фото 13). На рентгенограмме, полученной до начала вмешательства канал выглядел полностью облитерированым, кроме области в центре корня зуба. Для обеспечения успешного исхода лечения в подобных клинических случаях рекомендовано применять микроскоп с целью визуального увеличения области рабочего поля. Хотя в клинической практике врачи общего приема и без какого-либо увеличения справляются с частично склерозированными корневыми каналами, тратя при этом немного больше сил и нервов, чем те, которые используют для таких случаев микроскоп или лупы. Изоляция одиночных зубов в ходе проведения эндодонтического лечения может несколько сбивать врача с толку, поскольку под платком коффердама иногда довольно сложно представить себе трёхмерное строение корневой системы зуба. Кроме того, коффердам скрывает некоторые анатомические ориентиры, которые врач может использовать при формировании доступа. Также кламмер для коффердама осложняет немедленное использование рентгенологического контроля, поскольку провоцирует изменение позиции датчика при проведении диагностической процедуры съемки. Отдельные клиницисты предлагают вообще не использовать коффердам в случаях эндодонтического лечения склерозированных корневых каналов. По мнению автора статьи, избежать недостатков изолированной изоляции одного зуба можно посредством изоляции платков коффердама сразу всех зубов в интересующем квадранте: таким образом удается визуализировать все анатомические ориентиры, при этом никоим образом не компрометируя сухость рабочего поля (фото 14). Первым этапом эндодонтического лечения кальцифицированных центральных резцов является планирование полости доступа с небной стороны зуба (фото 15-16). После того, как врач достиг области пульповой камеры рекомендовано сделать контрольную рентгенограмму (фото 17). Для формирования адекватного доступа необходимо использовать адаптированные боры. Сначала ими формируют небольшое углубление в структуре эмали и дентина зуба, и после этого продолжают его в апикальном направлении.
Фото 13. Вид кальцифированого зуба до лечения.
Фото 14. Изоляция всего секстанта.
Фото 15. Формирование доступа коническим твердосплавным бором.
Фото 16. Формирование первичного углубления для препарирования с небной стороны зуба.
Фото 17. Ангуляция корня может не совпадать с ангуляцией коронки, поэтому для стабилизации бора при выполнении рентгенографии можно использовать моделировочный воск.
Такой подход минимизирует риск скольжения бора в процессе препарирования. Кроме того, таким образом также удается обеспечить правильный наклон бора по всей глубине до момента достижения пульповой камеры. После формирования доступа таким образом мы получаем достаточно узкий и направленный доступ к пульпе резца. При расширении такого доступа врачу удается визуализировать всю необходимую карту дна пульповой полости.
Фото 18. Дизайн доступа к пульповой камере с сохранением объема пришеечного дентина.
Фото 19. Углубление бора в структуру твёрдых тканей зуба для достижения пульповой камеры.
Фото 20. Вид с режущего края после формирования доступа.
Автора данной статьи предлагает проводить серию прицельных рентгенограмм вместе с коническим бором в структуре зуба, чтобы понять визуально, как его положение соотноситься с позицией пульповой камеры и устьями канала (фото 21-24). Раньше подобный подход практиковался с эндодонтическими файлами в канале зуба, но конические боры, которыми врач будет проводить пульпотомию и формировать доступ к устью, также идеально подходят для данной цели. При реализации вышеописанного подхода врачу также удается минимизировать объем отпрепарированных тканей, по сравнению с тем, который приходилось удалять при формирования классического горизонтального доступа по центру коронки. Последний также предполагал изменение направления препарирования под углом в 90 градусов из горизонтального в вертикальное, что также провоцировало возникновение ряда ятрогенных осложнений.
Фото 21. На рентгенограмме визуализируется кальцификация пульпы 8 зуба и кальций-ассоциированная дегенерация пульпы 9 зуба.
Фото 22. Рентгенограмма с коническим бором.
Фото 23. Рентгенограмма после проникновения конического бора в область устья каналов зубов.
Фото 24. Рентгенограмма после введения эндодонтического файла.
Таким образом, предложенный модифицированный подход позволяет решить ряд проблем, которые были связаны с реализацией классических алгоритмов подготовки зубов к эндодонтическому лечению, а именно:
- вместо одиночной изоляции зуба рекомендовано проводить изоляцию всего секстанта или квадранта, дабы обеспечить визуализацию всех анатомических ориентиров;
- вместо горизонтального доступа под углом от 45 до 90 градусов, который после смещается вертикально, рекомендовано формировать доступ к пульповой камере коническим бором ниже режущего края зуба с небной стороны;
- вместо классической маркировки бором точки доступа на эмали для проведения первичного препарирования под углом в 90 градусов рекомендовано проводить формирование первичного углубления под углом в 45 градусов посредством круглого, алмазного или конического твёрдосплавного бора;
- вместо формирования глубокого доступа длинными круглыми борами рекомендовано проводить углубление в пространство пульповой камеры коническими твердосплавными борами;
- вместо глубокого туннелирования для поиска пульпы с использованием разных инструментов рекомендовано проводить лечение по концепции «от режущего края до апикального окончания», придерживаясь одного направления работы инструментов.
Резюме по ошибках
В реставрационной стоматологии фиссуротомия, воздухо-абразивная обработка, иссечение твердых тканей лазером и другие модификации подходов к препарированию участков окклюзионного кариеса обеспечивают сохранение гораздо большего объема твердых тканей зубов, чем при классическом иссечении эмали и дентина разными видами боров. Таким образом, все большей популярности набирает парадигма мини-инвазивных вмешательств, для которой были разработаны новые инструменты и материалы. В противовес этому в эндодонтии все более популярными становятся агрессивные методы лечения с иссечением огромного количества твердых тканей зуба. Это говорит лишь о том, что смена парадигмы лечения в эндодонтии развивается гораздо медленнее, чем в реставрационной стоматологии. Но рано или поздно все отрасли дойдут к тому, что консервативный подход является наиболее эффективным, поскольку исключает развитие вторичных осложнений.
Результаты / Предсказуемость
Горячей темой дискуссии является сравнение результатов успешности имплантации и эндодонтического лечения зубов. Каков же действительно процент успешности эндодонтических вмешательств? Если таковой составляет 75%, то получается, что имплантация является гораздо более перспективным методом лечения. Если же успешность эндодонтических манипуляций 95%, то данный показатель вполне сопоставим с уровнем успешности установленных внутрикостных титановых опор. Проблемным является сам аспект интерпретации результатов эндодонтического лечения. Ведь конечный результат зависит от самого зуба (однокорневой или многокорневой), выборки, на которой проводился анализ, и от принципов, по которым отбирались клинические случаи для дальнейшего мониторинга. На качество эндодонтического лечения также влияют составляющие используемых методов и техник, как и результаты дальнейшей реставрации зубов с пролеченными каналами. Исследования успешности эндодонтических вмешательств также отличаются по параметрам мониторинга, дизайна, интерпретации рентгенологических результатов диагностики, и подхода к обобщенному анализу. Таким образом, исследования, которые American Association of Endodontists отбирает для того, чтобы установить действительный уровень успешности эндодонтического лечения, даже по своему дизайну отличаются от тех, которые имплантологи анализируют в своей отрасли с той же целью. Таким образом, сравнение результатов разных исследований является бессмысленным. Ведь пустые цифры без их надлежащей интерпретации и разъяснений ничего сами по себе не значат.
Например, Sjorgren в 1997 году установил, что 94% случаев эндодонтического лечения являются успешными, если на момент обтурации в канале отсутствуют бактерии, и только 64% клинических случаев демонстрируют аналогично успешный результат при наличии бактерий в момент проведения обтурации канала. Friedman (2002) наоборот установил, что успешность эндодонтического лечения зависит от факта наличия апикального периодонтита при начальном обращении пациента. При наличие сопутствующей патологии успешность эндодонтического лечения может достигать 74%, в то время как при ее отсутствии – целых 92%.
Tronstad (2002) уделял больше внимания взаимосвязи эндодонтического лечения и последующей реставрации зуба. По мнению автора, при достаточной эндодонтической очистке каналов и хорошей реставрации, суммарный успех лечения достигает 81%, в то время как ошибки на одном из этапов снижают данный показатель до 57%. Теперь вопрос: кто же их вышеупомянутых авторов прав на самом деле?
В действительности существует два типа эндодонтических вмешательств: таковые, которые выполняются при наличии биопленки, и таковые, которые выполняются при отсутствии биопленки. Уровень неуспешности лечения вторичных эндодонтических очагов, то есть тех, которые предварительно уже были инфицированы, приблизительно в три раза ниже, нежели при выполнении первичных эндодонтических вмешательств. Таким образом, наличие биопленки снижает общую успешность эндодонтического лечения. При очистке каналов в случаях пульпита (при отсутствии инфекции, а лишь чисто воспалительного характера) с дальнейшей реставрацией коронковой части зуба уровень успешности комплексного лечения может достигать 98%. В случаях же лечения инфицированных корневых каналов или же если в ходе лечения были отмечены ошибки на этапах эндодонтической обработки или последующей реставрации, суммарный уровень успешности стоматологического лечения снижается до 50%.
Что нужно запомнить?
В ходе мониторинга пациента после эндодонтического лечения его всегда нужно спрашивать о возможном наличие чувствительности зуба после лечения. В случаях покрытия зубов коронками, при травме зуба или в случаях пломбирования глубоких кариозных поражений, развитие симптомов после длительного бессимптомного периода является плохим диагностическим критерием для прогноза успешности проведенного лечения. Если в ходе диагностики удалось исключить возможное влияние пришеечной абразии, гайморита, стресса или бруксизма, нужно рассмотреть аспект проведения корректного эндодонтического лечения.
При диагностике некроза пульпы пациента следует направлять на эндодонтическое лечение к специалисту, дабы уменьшить риск развития вторичных осложнений после лечения патологии врачом-терапевтом общего приема. Пациенты должны понимать все риски эндодонтического лечения и возможные последствия ятрогенных вмешательств, чтобы быть готовыми к перспективе возможной экстракции зубов с дальнейшим замещением дефектов зубного ряда имплантатами. Автор не рекомендует рассматривать возможность проведения эндодонтических вмешательств в случаях невозможного или слишком сложного восстановления зубов посредством вкладки и коронки, поскольку в подобных случаях почти невозможно добиться герметизма на этапе использования временных реставраций, а это значит, что весь результат лечения может быть скомпрометирован.
Автор: David Clark, DDS
Читайте также:
Статьи от брендов
0 комментариев