Принципы лечения "неудачных" моляров: кариозные поражения, дефекты развития, гиперчувствительность

28 июня 2018, 9:38 28.06.2018 0

Постоянные первые моляры, пораженные гипоплазией эмали, или подвергшиеся процессу гипокальцификации, с или без сопутствующей кариозной патологии представляют сложную клиническую задачу для врачей-стоматологов.

Принципы лечения "неудачных" моляров: кариозные поражения, дефекты развития, гиперчувствительность

В большинстве случаев лечение таких зубов происходит путем их перекрытия металлическими, керамическими или же металлокерамическими коронками. Однако подобные методы лечения не являются приемлемыми до достижения пациентом позднего подросткового возраста, когда зубы не только полностью прорезаются, но еще и достаточно стабилизируются в сформировавшейся структуре. В подобных ситуациях главная задача клинициста состоит в том, чтобы максимально сохранить дефектный зуб на этот промежуточный период, который может продолжаться от нескольких месяцев до 10-15 лет. При этом на выбор окончательного метода лечения влияют такие факторы, как:

  • степень прорезывания зуба (насколько мягкие ткани покрывают окклюзионные и осевые поверхности, ограничивая доступ к проведению реставрации?);
  • дискомфорт пациента из-за чувствительности зубов;
  • тяжесть кариозного поражения;
  • прогноз функциональной успешности реставрации при ее выполнении разными методами;
  • тяжесть и степень гипоплазии и гипокальцификация (сколько бугров удастся адекватно восстановить? Достаточное ли количеством эмали для обеспечения адгезивной связи между реставрацией и тканями зуба, или лучше провести восстановление с использованием металлической коронки?);
  • целесообразность проведения консервативной реставрации без компрометации будущего прогноза зуба, который может быть использован как опора под керамическую или металлокерамическую коронку в будущем;
  • материалы, используемые для купирования постоперационной чувствительности зуба.

Опыт восстановления первых моляров, пораженных гипоплазией или кариозным процессом, уже раннее был опубликован в ряде исследований. С 2014 года для этой цели даже было разработано несколько новых видов материалов, однако до сих пор не до конца решен вопрос их оптимальных физических характеристик, защиты пульпы при подобном ятрогенном вмешательстве, купирования чувствительности и профилактики повторных кариозных поражений.

Клинические случаи

В данной статье рассмотрено несколько клинических случаев лечения постоянных моляров у детей. Автор ознакомит читателя с опытом использования адгезивных реставраций для временного восстановления постоянных зубов с дефектами развития. Дополнительно будет приведено описание новых материалов и техник их использования с целью реставрации. Для защиты области пульпы использовалась новая кальций-силикатная прокладка, а также 38% раствор серебра диаминофторида, который помогал снизить чувствительность. Также будет описано возможности использования предварительно адаптированной ортодонтической резинки в качестве матрицы с ретейнером коффердама. Дополнительно приведено результаты использования модифицированного смолой стеклоиономерного композита на основе биоактивной ионной составляющей (RMGI). Обработку отпрепарированных полостей проводили посредством 5% раствора глутаральдегида / гидроксиэтилметакрилата (HEMA). В конце будет проанализирован пациент, восстановление проблемного моляра у которого проводили при помощи металлической коронки, а также пациент, которому проводили экстракцию проблемного зуба с последующим восстановлением дефекта путем смещения второго и третьего моляров.

Клинический случай 1

У 9-летнего мальчика отмечалось частичное прорезывание первого моляра нижней челюсти с признаками гипокальцификации окклюзионной поверхности и значительным кариозным поражением окклюзионной и щечной поверхностей (фото 1).

Фото 1. Гипоплазия и кариозное поражение моляра у 9-летнего ребенка.

Пациент жаловался на постоянную чувствительность при воздействии холодовых факторов и даже при вдыхании воздуха. Учитывая частичную степень прорезывания зуба, покрыть его металлической коронкой не представлялось возможным. В качестве временного лечения было предложено удалить пораженные кариесом ткани, установить на дно полости прокладку из силиката кальция / минерал триоксид агрегата (MTA) с последующей реставрацией дефекта. После выполнения анестезии и изоляции рабочего поля посредством валиков провели препарирование полости высокоскоростным алмазным бором средней зернистости с достаточным водным охлаждением (фото 2).

Фото 2. Вид зуба после препарирования.

Поскольку зуб был не полностью прорезан, использование коффердама было ограниченным. Для удаления пораженной эмали и дентина дополнительно использовали большой круглый бор на низкой скорости. Отпрепарированные поверхности были обработаны 5% раствором глутарового альдегида / HEMA на протяжении 60 секунд для снижения чувствительности и дезинфекции области вмешательства. После этого провели нанесение прокладки на дно полости, распределили ее равномерно по наиболее глубоким участкам, и заполимеризировали (фото 3).

Фото 3. Установка прокладки.

На оставшуюся поверхность эмали наносили самопроотравливающий адгезив, и одной порцией вносили биоактивный ионный композит RMGI, который распределяли по всему дефектному объему при помощи гладилки. Полимеризацию материала обеспечивали на протяжении 20 секунд при параметрах направленного излучения 1200 мВт / см2. Контурирование реставрации проводили крупными круглыми алмазными борами на низкой скорости, а адекватность окклюзионного контакта проверяли посредством артикуляционной бумаги. Вид зуба сразу же после реставрации (фото 4) и через 13 месяцев изображен на фото (фото 5). Тем не менее, покрытие зуба металлической коронкой все же может быть рассмотрено при достижении достаточной степени его прорезывания.

Фото 4. Вид моляра сразу же после реставрации.

Фото 5. Вид через 13 месяцев.

Клинический случай 2

Тот же пациент, который был описан в клиническом случае 1, на протяжении уже около 18 месяцев имел окклюзионно-язычную реставрацию правого постоянного моляра на верхней челюсти. Несмотря на то, что реставрация выглядела достаточно хорошо, у пациента на этом же зубе было зарегистрировано новое кариозное поражение в области дистально-язычного бугра (фото 6).

Фото 6. Поражение дистально-язычного бугра кариесом.

После проведения инфильтрационной анестезии для изоляции рабочего поля ватный валик устанавливали в области выхода протока приушной слюнной железы. После препарирования проблемного участка ортодонтическую металлическую ленту использовали в качестве матрицы (фото 7).

Фото 7. После препарирования зуб изолировали ортодонтической лентой, которая выполняла функцию матрицы.

На протяжении одной минуты проводили обработку поверхности эмали посредством 5% -ного раствора глутарового альдегида/HEMА, используемого в качестве дисенситайзера, после чего нанесли слой самопротравливающего бондингового агента. После этого в полость внесли две порции материала RMGI (фото 8), полимеризируя каждую по 10 секунд. Затем внесли еще одну порцию материала с излишком и полимеризировали ее на протяжении уже 20 секунд (фото 9).

Фото 8. Упаковка RMGI-материала.

Фото 9. Фотополимеризация.

Реставрацию контурировали, используя круглые алмазные боры на низких скоростях и боры для финишной обработки (фото 10). В конце процедуры всю реставрацию обработали адгезивом для придания блеска, и проверили окклюзии посредством артикуляционной бумаги. Через год незначительная дистально-щечная часть реставрации скололась (фото 11).

Фото 10. Вид сразу после реставрации.

Фото 11. Скол материала через год.

Область бугра на месте скола была гипоминерализиированной, но не пораженной кариозным процессом. Пациент жаловался на чувствительность к холодному и при вдыхании воздуха. Было проведено трехкратную обработку области скола посредством 38% раствора SDF (фото 12 - 13). Сразу же после нанесения раствора у пациента исчезли признаки чувствительности, а через 3 месяца вышеописанную процедуру провели повторно. С того времени чувствительность пациента больше не беспокоила.

Фото 12. Диамин фторид серебра был нанесен в качестве дисенситайзера.

Фото 13. Зуб после нанесения диамин фторида серебра.

Клинический случай 3

У 7-летнего мальчика недавно прорезался первый постоянный моляр. Зуб демонстрировал признаки гипокальцификации и кариозного поражения (фото 14). После анестезии и фиксации коффердама провели препарирование зуба цилиндрическими алмазными борами с водяным охлаждением. Все кариозно-пораженные и гипоминерализированные ткани были удалены (фото 15).

Фото 14. Дефектный моляр у 7-летнего ребенка.

Фото 15. Вид зуба после препарирования для проведения реставрации с помощью биоактивного ионного композита RMGI.

После фиксации ортодонтической пластинки в форме матрицы без удаления клампа коффердама провели обработку полости 5%-ным раствором глутарового альдегида / HEMA, наносимым посредством микробраша два раза на протяжении 60 секунд. После каждого нанесения поверхность высушивали (фото 16).

Фото 16. После препарирования зуб изолировали ортодонтической лентой, которая выполняла функцию матрицы.

Затем на поверхность эмали и дентина наносили самопротравливающий адгезив, который распределяли тонким слоем с помощью воздуха. Его полимеризировали на протяжении 10 секунд, и вносили одну порцию материала RMGI с излишком. Реставрацию контурировали алмазным бором. В конце реставрацию покрывали слоем бонда (фото 17), а окклюзию проверяли посредством артикуляционной бумаги (фото 18). На фото видно окклюзионный вид реставрации через 20 месяцев после лечения (фото 19).

Фото 17. Полимеризация бонда.

Фото 18. Вид сразу после реставрации.

Фото 19. Окклюзионный вид.

Клинический случай 4

У 7-летнего мальчика после реставрации дефектного постоянного моляра композитной пломбой наблюдались симптомы гиперчувствительности. Попытки отремонтировать реставрацию оказались неудачными (фото 20).

Фото 20. Неудачная композитная реставрация; моляр чувствителен, деформирован и с наличием кариозного процесса.

В конце концов, зуб был восстановлен металлической коронкой с аккуратным обрезанием края, обжиманием конструкции строго по шейке, финишной обработкой и полировкой по методам Croll и Castaldi (фото 21 - 23). На фото видно коронку зуба через 18 месяцев после лечения (фото 24). Через два года после фиксации коронки мезиальный край соседнего второго моляра уперся в металлическую конструкцию (фото 25). Поверх коронки припасовали ортодонтическую ленту, которая через 3 месяца обеспечила дистализацию второго моляра (фото 26 - 27).

Фото 21. Препарирование зуба под металлическую коронку.

Фото 22. После препарирования.

Фото 23. Вид коронки через 18 месяцев.

Фото 24 - 27.
24 - Рентген-снимок - коронка через 18 месяцев.
25 - Рентген-снимок - коронка через 2 года.
26 - Установка ортодонтической ленты с целью дистализации второго моляра.
27 - Дистализация второго моляра через 3 месяца.

Клинический случай 5

В 1998 году 7-летний мальчик доставлен в отделение неотложной помощи с главной жалобой на зубную боль в области нижнего постоянного первого моляра. Зуб не подлежал лечению и был удален. После этого ребенок не появлялся с целью мониторинга и контроля, и лишь в 1999 снова обратился за помощью по причине неотложной ситуации. У него отмечался зубоальвеолярный абсцесс от кариозно-пораженного левого постоянного первого моляра верхней челюсти. Зуб не подлежал восстановлению и был удален (фото 28). Пациент снова не приходил на повторные осмотры, и повторно обратился за помощью лишь 4 года спустя в 2003. Второй моляр удачно мигрировал в область первого, дистальнее второго премоляра, а третий моляр заместил область второго (фото 29). Второй моляр нижней челюсти был наклонен мезиально. Спустя четыре года в 2007 пациент обратился за помощью с целью консультации в возрасте 15 лет. Второй и третий моляры мигрировали в адекватное положение в зубном ряду без ортодонтического вмешательства (фото 30).

Фото 28 - 30. Миграция моляров после экстракции: 1999, 2003 и 2007 гг.

Обсуждение

При серьезных нарушениях формирования эмали с или без сопутствующей кариозной патологии обычные композитные или стеклоиономерные материалы не могут обеспечить достаточно эффективного и прогнозировано продолжительного результата лечения. В отдельных случаях покрытие зубов металлическими коронками или их удаление являются единственными методами лечения. При экстракции зубов стоматологу нужно оценить насколько второй и третий моляры могут быть спозиционированы в адекватном положении с учетом стадий формирования их корней. Родители ребенка должны быть проинформированы в возможной потребности проведения ортопедического лечения для обеспечения функционально стабильного состояния зубного ряда.

У пациентов в 1, 2 и 3 клинических случаях моляры были восстановлены посредством материала RMGI – биоактивного ионного композита. Он обладает свойствами как стеклоиномерных цементов, так и композитных материалов. С февраля 2014 года автор сделал больше 2560 реставраций, используя RMGI в области постоянных и молочных зубов. В ходе трехлетнего мониторинга и данных предварительных исследований было констатировано высокую успешность данного материала, используемого для реставраций проблемных моляров. Для защиты пульпы во всех случаях использовалась новая кальций силикатная прокладка, целесообразность которой была особенно аргументирована при глубоких кариозных поражениях. SDF, в свою очередь, обеспечивает не только функции десенситайзера, но и позитивно влияет на снижение прогрессирования кариозного процесса в структуре твердых зубных тканей.

Автор: Theodore P. Croll, DDS (частная практика, США)

0 комментариев