Присоединяйтесь к Клубу стоматологов в Telegram

Создание натуромиметических комплексных прямых реставраций с использованием современного суперкомпозита

27.06.23 27 июня 2023 0

Производители:

Kuraray Noritake, Kerr, VITA, Ultradent, VOCO, Garrison, Hu-Friedy

В современной клинической практике, где акцент делается на минимально инвазивной стоматологии, композиты с гипернаполнением, называемые "суперкомпозитами", могут служить экономичным, высокопроизводительным и экономящим время эстетическим решением при восстановлении зубов. Обладая свойствами прочности на сжатие и изгиб, которые соответствуют и часто превосходят свойства натуральных зубов, при адгезивном соединении эти материалы способны демонстрировать отличные клинические характеристики с течением времени. В случаях, представленных в данном отчете, один из таких композитов, GrandioSO, используется в сложных прямых реставрациях для достижения имитации различных слоев структуры зуба как физически, так и оптически и обеспечения длительного функционирования зуба.

Создание натуромиметических комплексных прямых реставраций с использованием современного суперкомпозита

Продление жизни и сохранение функций всегда были целями современной медицины и фитнеса. В то время как весь организм в некоторых случаях может регенерировать и колебаться между гипертрофией и атрофией скелетно-мышечной системы, ротовая полость имеет свои различия. Постоянный зубной ряд содержит фиксированное количество зубных единиц, которые необратимо утрачиваются в результате уменьшения их размеров после перелома, или перенесенной болезни. Средняя скорость потери тканей зуба колеблется примерно от 15 мкм до 29 мкм в год; таким образом, при расчете, что человек может жить до 100 лет, потеря тканей зуба должна составлять от 1500 мкм до 2900 мкм, или от 1,5 мм до 2,9 мм, что влияет на изнашивание функциональных поверхностей зубов. Поскольку продолжительность жизни человека увеличивается с течением времени, поддержание устаревающей зубо-челюстной системы представляет собой проблему, связанную с уменьшением остаточной структуры зубов и соответствующей потребностью в увеличении объема реставрации. Эта загадка обычно еще более усложняется ограниченными финансовыми ресурсами пациента, которые теперь необходимо амортизировать в течение возросшей продолжительности жизни.

Хотя ротовая полость, с одной стороны многое способна снести, в основном она не способна простить некоторые вещи. Десневоальвеолярный комплекс состоит из компонентов мягких тканей, которые зависят от лежащей под ними костной субструктуры и в большинстве случаев могут полностью регенерироваться до уровня 3-4 мм над костным гребнем. Альвеолярный гребень, однако, может иметь необратимую степень потери костной ткани из-за заболеваний пародонта, травм и / или хирургических процедур, что влияет на архитектуру мягких тканей. Потеря зубных структур аналогичным образом значительно усиливается в ситуациях травматического перелома или перелома внутри зуба, а также при множественных кариозных поражениях. Передние зубы направляют функциональную окклюзию в положение центральной окклюзии, но при этом противостоят силе главным образом латероапикальным усилиям во время осуществления функции, проявляя значительный компонент растяжения, жесткость коронки которого полностью восстанавливается до контрольных уровней после фиксации фарфоровых виниров.

Задние зубы демонстрируют значительную деформацию под воздействием жевательных нагрузок, когда их структура нарушена в следствии кариеса или травмы. Восстановление коронки всегда составляет почти 100% при установке фиксированной фарфоровой реставрации; однако в современной клинической практике, где акцент делается на минимально инвазивной стоматологии, изготовление мини-стоматологических керамических вкладок может оказаться нецелесообразным с точки зрения временных затрат и эффективности самой конструкции. В качестве альтернативного восстановительного решения композиты с гипернаполнением, называемые "суперкомпозитами", обладают свойствами прочности на сжатие и изгиб, которые имитируют и часто превосходят свойства естественных зубов, и при адгезивном одномоментном соединении с тканями зуба они могут демонстрировать отличные клинические характеристики с течением времени.

Такой материал, как GrandioSO (VOCO) имеет прочность на сжатие 439 МПа, что превышает прочность естественной эмали на 384 МПа и дентина на 297 МПа. Прочность на изгиб оценивается в 187 МПа и даже после 5000 термоциклов сохраняет впечатляющую прочность в 158 МПа по сравнению с дентином в 165,6 МПа. Перитубулярный, высокоминерализованный дентин и слабоминерализованный межтрубчатый дентин показали значения модуля упругости 40 ГПа и 13 ГПа соответственно. Модуль упругости (объемный) композитов колеблется от 12,79 ГПа до 22,43 ГПа, что, хотя и подходит в качестве натуромиметического заменителя дентина, менее идеально для эмали, модуль упругости для эмали был количественно определен диапазоне от 72 ГПа до 88 ГПа, независимо от того, был ли ориентирован устройства наноидентирования направлен параллельно или перпендикулярно по отношению к исследуемому образцу. Таким образом, разумно позаботиться о том, чтобы сильно восстановленные зубы подвергались нагрузке в первую очередь при сжатии, а растягивающие усилия, возникающие из-за боковых отклоняющих помех, были устранены или сведены к минимуму в боковых отделах зубного ряда.

Следующие клинические случаи демонстрируют использование GrandioSO при выполнении сложных прямых реставраций для имитации различных слоев структуры зуба как физически, так и оптически и обеспечения длительной функции.


Случай 1

Анамнез

Пациент мужского пола, который был классифицирован как ASA II, но в остальном здоров, обратился в стоматологическую клинику автора для улучшения функциональности зубо-челюстной системы. Его история болезни была примечательна только гиперхолестеринемией в прошлом и нынешним хроническим остеоартритом. Были определены потребности в восстановлении зубов, которые включали лечение кариозных поражений и замену вышедших из строя реставраций до внедрения междисциплинарного плана лечения, включающего как ортодонтию, так и ортопедическое лечение.

В частности, на зубе 2.6. была установлена большая мезио-окклюзионная реставрация (МО) с рецидивирующим кариесом, отмеченным рентгенологически, наряду с переломом краевого гребня, провоцирующим попадание пищи. Эрозивные изъязвления также были заметны на кончиках щечных бугорков (Фото 1).

Фото 1. Показана ситуация до лечения, видны эрозивные дефекты и краевую и краевая несостоятельность старой композитной реставрации на зубе 2.6., расположенной мезио-окклюзинно, также имеется окклюзионная травма на бугорке Карабелли.

Описание процедуры

Зуб был обезболен 1,5 частью карпулы 2%-ного раствора лигнокаина с 1:100 000 раствором адреналина, прежде чем был установлен коффердам. Старая пломба и образовавшиеся кариозное поражение были удалены, до твердой ткани дентина, что было подтверждено с помощью красителя, выявляющего кариес (Caries Detector, Kuraray America) (фото 2). Микроабразивная обработка при помощи пескоструйного аппарата была проведена с использованием порошка оксида алюминия с толщиной частиц 27 мкм, соседний зуб был изолирован металлической штрипсой, перед тем как собрать специальную секционную матрицу (Composi-Tight 3D Fusion, Garrison Dental). Причиной первичной пескоструйной обработки зуба перед постановкой матрицы является, то обстоятельство, что матрица может одновременно выступать в качестве проксимально-осевой опорной стенки для защиты. Обработка порошком при помощи струи воздуха может значительно увеличить сцепление реставрационного материала с металлом, что приводит к трудностям при удалении матрицы, особенно при использовании стоматологических клеев на основе 10-MDP, которые имеют сродство с не драгоценными металлами и гидроксиапатитом.

Фото 2. Подготовка зуба 2.6. Мезио-окклюзионно-дистальное препарирование (МОД).

Краевой гребень был выполнен с шагом от 0,5 мм до 1 мм по горизонтали в соответствии с методикой, описанной Николаенко и коллегами. Хотя данный метод теоретически увеличивает силы С-фактора, данные литкратуры свидетельствуют о значительном преимуществе прочности соединения по сравнению с наклонным и вертикальным наслоением, даже с небольшими приращениями. После удаления проксимальной матрицы дефект по классу I был покрыт микрослоем жидкотекучего материала белого оттенка, уложенным на дно пульпы (Herculite Ultra Flow, оттенок XL2, Kerr). Это нейтрализует темный тон на уровне приповерхностного края полости минус 2 мм, что позволяет использовать композитный материал в качестве прокладки (фото 3).

Фото 3. Реконструкция краевого гребня и преобразование полости II класса в класс I. Для визуальной нейтрализации окрашенного дентина на дно пульпы были нанесены микрослои белого непрозрачного текучего композита.

Композит GrandioSO shade A2 был внесен послойно, причем сначала была выполнена мезобуккальная (MB) доля вместе с детализацией бугорка Карабелли, прежде чем была завершена дистобуккальная его часть (DB). Тонкий ручной инструмент для формирования фиссур (TNTAM1, Hu-Friedy) был использован. На этом этапе была использована авторская методика окрашивания слоев реставрации, затемнение было нанесено на вертикальные части бугров MB и DB (FinalTouch Brown, VOCO) перед непосредственным воссозданием анатомии небного бугорка (фото 4). Затем была завершена передняя небная доля (MP), при этом были приняты меры для миграции материала вперед и формирования инвагинированной формы фиссуры относительно бугорков MB и DB. Дистально-небный бугорок (DP) был сформирован в последнюю очередь по аналогичной методике (фото 5).

Фото 4. Формирование по слоям переднего щечного бугорка (MB) и заднего щечного бугорка. Нанесение очертания фиссур только на вертикальные части пломбировочного материала.

Фото 5. Завершение наслоения материала нанесением тонкой линии оттенка, точно имитирующей естественный зуб.

Обоснование для размещения пятна между слоев пломбировочного материала на вертикальной поверхности состоит в том, чтобы обеспечить незаметный внешний вид фиссуры и добавить естественности, к чему врач и стремился, как показано на после корректировки непосредственно после завершения реставрации зуба (фото 6).

Фото 6. Окончательный вид реставрации после ее финишной корректировки по окклюзии.

Этот случай представляет собой ситуацию, в которой удалось использовать прямое решение для сохранения максимального объема остаточной структуры зуба, несмотря на наличие множественных дефектов, охватывающих обширную существующую реставрацию из пломбировочного материала, от окклюзионных эрозивных поражений, до перелома в области бугорка Карабелли, что может указывать на необходимость непрямой реставрации в противном случае.


Случай 2

Анамнез

Здоровая, находящаяся под наблюдением, пациентка ASA II, обратилась в клинику из значимых заболеваний в ее анамнезе была гипертония и истинная полицитемия rubra, состояния гиперпролиферации красных кровяных телец в костном мозге. Из препаратов она принимала гидроксимочевину 500 мг, аспирин 100 мг, цилазаприл 500 мкг и дилтиазем SR 120 мг. Ее главная жалоба касалась измененных в цвете старых композитных реставраций в переднем секстанте верхней челюсти, которые она хотела заменить. На пораженных зубах: 1.2., 1.1., 2.1., 2.2., 2.3. имелись хроматические, окрашенные и радиопрозрачные реставрации.

Описание процедуры

Пациентка согласилась на вариант лечения, который включал завершение курса отбеливания nightguard с использованием 10% раствора перекиси карбамида в специальных отбеливающих ванночках (Opalescence, Ultradent Products) в течение 2-недельного периода. В результате были получены оттенки Vita 2M1 передней части верхней челюсти и 1M1 передней части нижней челюсти по сравнению с базовым оттенком Vita 4M1 / 3M2. После отбеливания следовал 7-дневный период ожидания, чтобы обеспечить вымывание кислородных радикалов из зубов перед постановкой новых реставраций.

Пациенту была проведена анестезия с использованием 2,5 карпул 2% взлигнокаина с адреналином в соотношении 1: 100 000 посредством щечной инфильтрации, перед установкой коффердама с использованием нитей для улучшения доступа и изоляции (фото 7 - 8). Имевшиеся реставрации на зубах были удалены, а основание дентина проверено с помощью краски-детектора кариеса (Caries Detector). Края были полостей были отпрепарированы со скосом (фото 9 - 10) на основании результатов мета-анализа Heintze (Хейнтзе) и коллег; согласно которому анатомическая форма реставраций III класса с течением времени лучше сохранялась при наличии скоса по краям полости по сравнению со случаями отсутствия скоса. Примечательно, однако, что наличие фаски не оказало влияния на краевое окрашивание или ухудшение качества первоначальной пломбы с течением времени.

Фото 7. Вид зубов перед началом препарирования, показаны старые композитные реставрации, зубы изолированы при помощи коффердама (Вид спереди).

Фото 8. Окклюзионный вид зубного ряда перед началом препарирования зубов.

Фото 9. Вид зубов после удаления старых пломб видны сильные разрушения твердых тканей зубов.

Фото 10. Вид зубов после завершения препарирования, показаны серьезные нарушения структуры зубов, особенно со стороны неба.

Была завершена процедура тотального травления эмали адгезивным агентом и материал был внесен в подготовленные полости микрослоями в течение первых 5 минут, чтобы со временем разъединиться и создать надежное соединение между слоями. Затем реставрации были послойно выполнены с использованием одного оттенка A2 GrandioSO с акцентом на воссоздание деталей краевого гребня и экватора зуба, оба максимизировать сопротивление растяжению во время работы на сильно поврежденных небных поверхностях. Важно отметить, что выбор оттенка был завершен до введения как апликационной, так и местной анестезии, поскольку риск обезвоживания велик даже при кратковременном отведении губы (фото 11). Экватор и язычная ямка были охарактеризованы с использованием оттенков для повышения реалистичности (FinalTouch) (фото 12 и 13)

Фото 11. Выбор оттенка перед установкой коффердама является ключевым, поскольку обезвоживание оптически вызывает временную визуальную непрозрачность и увеличивает объем тканей зуба.

Фото 12. Вид фронтальных реставраций зубов со стороны неба восстановлена анатомическая форма зубов с прорисованными линиями углов и изолированной кофердамом областью экватора.

Фото 13. Вид готовых реставраций после удаления коффердама.

Magne (Магне) и Douglas (Дуглас) наблюдали значительное снижение жесткости коронки в результате препарирования полостей III класса, что свидетельствует о значительном повреждении, уступающем только эндодонтическому лечению. В результате восстановленная композитом жесткость коронки (контроль в 1,13 раза) улучшаются значительно по сравнению с не отпрепарированными полостями класса II (контроль в 1,30 раза), но несравнима с идеальным биомиметическим восстановлением жесткости коронки, демонстрируемым при реконструкции зубов с помощью фиксируемых виниров.

Результат после регидратации показал отличную оптическую интеграцию реставраций. Максимальный объем остаточной структуры зуба был сохранен и поддержан с использованием сверхнаполненного полимерного композита (фото 14 и 15). Восстановления должно хватить пациенту на долгие годы. Этот случай демонстрирует способность современных суперкомпозитов заменять дефекты большого объема в технике однотонного нанесения с эффектом хамелеона, который визуально скрывает любое представление о том, что зубы были восстановлены.

Фото 14. Повторная оценка через неделю после регидратации передних зубов, показывающая отличную оптическую интеграцию зубов, вид с ретракторами.

Фото 15. Вид зубов в улыбке через неделю после лечения.


Случай 3

Анамнез

Женщине, которую лечили 9 лет назад сейчас 75 лет. Она является пациенткой ASA II, в анамнезе которой значимо наличие бронхоэктазов, для лечения которых ей был назначен Траватан. У нее нет известной лекарственной аллергии. Клинически зубы 3.5. и 3.4. имели реставрации по [MOD мезиально-окклюзионно-дистально (МОД) и Дистально-Окклюзионно (DO)], которые были удалены 9 лет назад из-за краевой несостоятельности реставраций из амальгамы.

Описание процедуры

Пациенту была проведена анестезия с использованием одной карпулы 2% лидокаина с адреналином в соотношении 1:100 000 перед установкой коффердама (Roeko purple thick, Coltene). Реставрации из амальгамы были удалены, и все трещины были устранены до уровня 2 мм в пределах дентиноэмалевого соединения (фото 16 и фото 17). Края препарируемых полостей были скошены, и была установлена секционная матричная система (Triodent V4, продукция Ultradent) для реконструкции проксимально-аксиальной анатомии и преобразования полости класса II в полость класса I (фото 18). Металлическая секционная матрица V4 имеет герметичную перфорацию по всей конструкции, которая обеспечивает проникновение света во время отверждения под ближайшими углами. Один оттенок A3 GrandioSO был нанесен с помощью окрашивания окрашивания фиссур, описанной ранее (фото 19). Зубы были минимально изношены в их краевой части и объем тканей уменьшился минимально, также был отмечен незначительный уровень окрашивания тканей в течение 9-летнего периода наблюдения за пациенткой (фото 20).

Фото 16. Показана ситуация до начала препарирования.

Фото 17. Отпрепарированные полости зубов 3.5 и 3.4.

Фото 18. Поставлена секционная матричная система.

Фото 19. Фото сразу после выполнения реставраций на зубах, коррекция пломб по окклюзии.

Фото 20. Наблюдение за состоянием реставраций на зубах 3.4., 3.5. в течении 9 лет.

Этот случай показывает, что прямые реставрации большого объема могут выдержать испытание временем при правильном восстановлении зубов по окклюзии.


Обсуждение

Задние зубы хорошо функционируют при положении нижней челюсти в центральной окклюзии. которая характеризуется в основном сжимающими нагрузками, но слабее при растяжении. Magne (Магне) и Douglas (Дуглас) продемонстрировали 96%-ное восстановление эластичности коронки при изгибе, когда удаленная лицевая эмаль была заменена фарфоровым виниром, фиксированным к дентину. Аналогичным образом, Magne (Магне) обнаружил значительное расширение режущего края при дефектах зуба, затрагивающих две или три поверхности зуба или реставрации (расширение от 9 до 12 мкм при окклюзионном усилии 100 Н), которое были значительно уменьшены по сравнению с контрольными значениями (расширение на 0,4 мкм) после установки фиксированного керамического винира Хорошо известно, что реставрация из фиксированного клеящегося композита способна только к частичному восстановлению жесткости коронки относительно контрольных значений. В другом исследовании Magne (Магне) и Oganesyan (Оганесян) прикладывали окклюзионное усилие 150 Н, исследуя степень расширения режущего края при различных вариантах препарирования полостей, и отметили, что соединенное двустороннее препарирование по MOD (МОД) не благоприятно сказывается на уровне расширения зуба по режущему краю (179 мкм по сравнению с контрольными значениями в 2,7 мкм). Gonzalez-Lopez (Гонсалес-Лопес) и коллеги определили, что деформация бугорка как во время функционального, так и при полимеризационном сжатии является серьезной при проведении препарирования по MOD ( МОД). Следовательно, необходимо сохранить как можно больше естественной структуры окклюзионного поперечного перешейка, включая критический краевой гребень, с использованием полостного препарирования или техники туннельного препарирования, что предпочтительнее для проксимальных повреждений по сравнению с использованием техники препарирования по MOD (МОД) поскольку изгиб на уровне режущего края значительно больше как при окклюзионной нагрузке, так и при полимеризационном восстановительном сокращении для соединенной двусторонним препарированием полости на контактной поверхности зуба.

Усовершенствования в наногибридных материалах и химии нанополненных матриц и наполнителей привели к созданию реставрационных материалов, которые обладают превосходной прочностью на сжатие, дентиномиметической прочностью при изгибе, износостойкостью и оптическими свойствами, которые близко соответствуют элементам эмали и дентина. Краевая целостность зависит от минимального напряжения полимеризации, которое не только зависит от материала, но и связано с важностью немедленной герметизации дентина и последующего микрослоения смол с низким напряжением усадки с гибридизацией границы раздела смола-дентин в первые 5 минут после отверждения.

В отношении передних зубов было обнаружено, что концентрация растягивающих сил в функции наибольшая в небных вогнутостях и увеличивается, когда лицевая эмаль тонкая или отсутствует, тогда как доказано, что наименьшие силы действуют в области срединной части небной кости, краевых гребней зубов и вестибулярно в области выпуклости шейки зуба. Данные методы измерения конечных результатов свидетельствуют о необходимости сохранения максимального объема нативной эмали с учетом ее функции по сохранению с элементами жесткости коронки, особенно при использовании прямых реставраций. Таким образом, при любой реставрации крайне важно восстановить как можно больше первоначальных зон выпуклостей бугров, поскольку это обеспечивает максимальную устойчивость к растягивающим усилиям.

Современные суперкомпозитные материалы интересны тем, что они способны имитировать различные слои структуры зуба не только физически, но и оптически, во многих случаях действуя так же хорошо, как их аналоги для реставрации зубов из цельной керамики Эти материалы обеспечивают гибкость при необходимости их ремонта и добавления материала или модификации пломбы с помощью повторного внесения материала в полость зуба, если требуется, без необходимости убирать реставрацию полностью. Данные характеристики говорят о расширенных возможностях использования материала при выборе консервативных прямых методов восстановления функциональности зубов, которые воплощают собой дух минимально инвазивного подхода в стоматологии: отвечающей за функциональную эстетичность зубов.

Автор: Clarence Tam, DDS

Покупайте на маркете
Garrison Composi-Tight 3D Fusion Система секционных матриц
Kerr Herculite XRV Ultra Flow Наногибридный текучий композит
от 2 221 р. Все цены
Ultradent Opalescence BOOST PF Набор для процедурного отбеливания зубной эмали

Статьи от брендов

0 комментариев