Композит позволяет реализовать креативные стратегии лечения

7 декабря 2010, 6:16

Свойства современных высокотехнологичных композитных материалов значительно облегчают изготовление естественных реставраций с безупречными эстетическими характеристиками. Новые композиты отличаются высокой стабильностью цвета, а их твердость и механическая прочность позволяет изготавливать долговечные реставрации не только передних, но и жевательных зубов, которые подвергаются максимальным функциональным нагрузкам. Область применения современных композитных материалов постоянно расширяется.

Так, например, сегодня их можно с успехом использовать для изготовления прямых реставраций, в том числе и виниров передних зубов, без привлечения зуботехнической лаборатории и добиваться великолепного эстетического результата!

Сегодня стоматологи могут без значительных затрат изготавливать высококачественные прямые реставрации. Это стало возможным благодаря разработке более совершенных композитных материалов с оптимальными свойствами, которые позволяют использовать новые способы индивидуализации цвета реставраций. Технология послойного нанесения композитных материалов в клинике практически идентична той, которую используют зубные техники при работе с керамическими массами.

Практика показала, что для воспроизведения индивидуального цвета любого зуба необходимо сравнительно небольшое количество масс различного цвета. Помимо упрощения технологии, это позволяет снизить себестоимость композитных реставраций. Имеющиеся цвета по разному сочетаются друг с другом в зависимости от толщины слоя и степени прозрачности, что позволяет с высокой точностью копировать условия отражения и рассеивания света, характерные для естественных зубов.

Четкое понимание механизмов взаимодействия света с твердыми тканями зуба существенно расширяет наши возможности по изготовлению естественных прямых реставраций. Некоторые из этих возможностей мы более подробно рассмотрим ниже. Композитные материалы значительно облегчают общение стоматолога с пациентом и поиск оптимального варианта лечения. С помощью Mock-up стоматолог может наглядно продемонстрировать пациенту все изменения, которые произойдут после изготовления реставрации, и обсудить, насколько они соответствуют его представлениям. Это позволяет получить очень важную информацию об индивидуальных пожеланиях пациента и внести соответствующие изменения в концепцию лечения, а, следовательно, и оптимизировать его результат. Такое взаимодействие с пациентом позволяет завоевать его доверие и упрощает последующее лечение.

Помимо традиционной реставрации дефектов, современные композитные материалы позволяют реализовать новые креативные стратегии лечения, например, прямое изменение формы и размеров зубов для закрытия зазоров. В то же время не следует забывать, что основным условием гармоничной интеграции реставраций было и остается точное воспроизведение формы и цвета естественных зубов. Кроме того, большое значение имеют особенности симметрии и строения лица и зубного ряда пациента, в частности, сохранение пропорционального соотношения размеров зубов и других элементов лица.

В целом, с новыми композитными материалами перед стоматологами открываются новые горизонты по расширению спектра используемых методов лечения, оптимизации своей работы и, как следствие этого, повышению качества изготавливаемых реставраций, т.е. обеспечению их долговечности, функциональной эффективности и эстетического совершенства.

Изготовление естественной композитной реставрации. Клинический случай - класс V.

Эстетичное пломбирование шейки зуба является сложной и крайне интересной задачей. Когда пульпа вследствие раздражения (кариес, чрезмерные функциональные нагрузки) начинает вырабатывать третичный дентин, это часто приводит к легкому или сильному изменению цвета шейки зуба. Цвет этой области необходимо анализировать очень тщательно: Является ли новый цвет доминирующим? Оказывает ли он влияние на цвет всего зуба? Или речь идет о маленьком локальном пятне на шейке зуба? Все темные пятна должны быть полностью закрыты или изолированы, поскольку в противном случае впоследствии мы не сможем восстановить гармоничное распределение цвета по поверхности и внутри естественного зуба. Прежде чем нанести первый слой композита на шейку зуба, необходимо тщательно изучить цвет различных участков зуба и его динамические оптические свойства. Только в этом случае можно гарантировать качество эстетичного пломбирования шейки передних или жевательных зубов, т.е. изготовление естественной и незаметной реставрации.

Ниже, на примере изготовления реставрации переднего зуба с помощью текучего гибридного композита (Gradia Direct LoFlo-System, GC Europe), мы подробно рассмотрим, каким образом можно обеспечить идентичность формы, цвета и структуры поверхности пломбы и естественных твердых тканей зуба. С помощью дифференцированной техники послойного нанесения и 3 «оптических» масс: одной прозрачной, одной опаковой и одной матово-белой массы.

Три из семи цветов композита LoFlo. Степень прозрачности материала зависит от толщины слоя. Масса CV используется для пришеечных областей. Цвет А3 имеет две модификации: опаковая масса АО3 и прозрачная масса bleach white (BW) для воспроизведения матового слоя эмали.

Исходная ситуация

У 32-летней пациентки произошло изменение цвета пломбы шейки сравнительно прозрачного зуба 11 (рис. 1). Это изменение не соответствует ее высоким эстетическим требованиям и пломбу нужно заменить.

Рис. 1. Слегка окрашенная пломба шейки прозрачного зуба 11.

Предисловие

Целью пломбирования является эстетическая реставрация шейки с учетом индивидуальных особенностей цвета зуба с прозрачной эмалью, сквозь которую просвечивает дентин. Одновременно необходимо компенсировать изменение цвета пришеечной области зуба. Для изготовления реставрации мы решили использовать вязкий композит Loflo. В его матрице содержится меньшее количество наполнителя, благодаря чему посравнению с традиционными пломбировочными композитами, он обладает более высокой прозрачностью. Он ведет себя как вязкий текучий композит и отличается более высокой прочностью связи матрицы с частицами наполнителя. Другие свойства этого композита, в частности, стойкость к абразивному износу и полируемость, были оптимизированы за счет применения новых технологий: предварительной полимеризации наполнителя и HDR (High Densitiy Radiopak Technology). Прозрачность материала позволяет добиваться хорошего эстетического результата, особенно в области передних зубов.

Удаление кариеса и препарирование полости

Для достижения оптимального краевого прилегания пломбы особое внимание следует обращать на препарирование кромок полости (рис. 2).

Рис. 2. Ретракционный шнур толщиной 1 осторожно вводится в десневую борозду.

Важным условием достижения нужного результата является формирование скоса шириной порядка 0,5 мм по всему периметру полости. Это позволяет предотвратить неравномерное распределение нагрузок на призмы эмали, когда усилия воздействуют исключительно перпендикулярно их продольной оси, что значительно улучшает качество краевого прилегания пломбы. При отсутствии скоса по периметру пломбы часто образуется так называемая «white line», которая представляет собой узкую полосу микротрещин эмали с различным коэффициентом преломления. Препарирование полости осуществляется алмазными инструментами при непрерывном водяном охлаждении. После вскрытия дефекта необходимо тщательно удалить весь инфицированный дентин. Для предотвращения термического повреждения пульпы скорость вращения инструмента должна быть меньше 5000 оборотов в минуту.

При использовании адгезивных технологий в процессе препарирования следует удалять столько твердых тканей, сколько действительно необходимо! Мы должны обеспечить хороший доступ к полости и удалить только инфицированный дентин. В отличие от классической техники пломбирования, при адгезионном пломбировании не существует четких рекомендаций, определяющих оптимальную геометрию полости или ее глубину. Стоматолог должен руководствоваться общими принципами функционирования адгезивных реставраций и в каждом случае выбирать оптимальную геометрию полости индивидуально.

Чтобы удалить плохо закрепленные призмы эмали в процессе препарирования, необходимо тщательно сгладить поверхность кромки полости. Не удаленные, плохо закрепленные призмы эмали могут «выпадать» со своего места в процессе усадки композита при полимеризации. Возникающие мельчайшие дефекты не заполнены адгезивом и имеют другой коэффициент преломления света, что приводит к образованию уже упомянутой «white line». Кроме того, наличие таких краевых дефектов значительно повышает опасность возникновения постоперационной гиперчувствительности зубов. В долгосрочной перспективе в области краевых дефектов накапливаются пищевые красители, а также образуется вторичный кариес.

Кромка полости тщательно обрабатывается тонкими алмазными инструментами. Размер инструментов должен обеспечивать высокое качество обработки кромки без опасности повреждения соседних зубов. На рис. 3 представлена препарированная полость в зубе 11. В направлении режущего края по краю полости сформирован дополнительный широкий скос. Благодаря этому между твердыми тканями зуба и первым слоем композита образуется широкий плавный переход. В пришеечной области сформирована четкая граница между краем полости и цементом корня.

Рис. 3. Ситуация после препарирования полости: в направлении кромки режущего края по краю полости сформирован широкий скос. Благодаря этому между твердыми тканями зуба и композитом образуется широкий плавный переход.

Подготовка твердых тканей зуба

Главной проблемой обеспечения надежного адгезивного соединения композитной пломбы с твердыми тканями зуба является различная структура эмали и дентина. В сравнительно однородной структуре эмали при воздействии фосфорной кислоты возникает ретенционный рисунок травления. Сложность образования адгезивного соединения с дентином объясняется низким уровнем его минерализации, вследствие чего на его поверхности никакого рисунка травления не возникает. Дентин отличается сравнительно высокой гидрофильностью, поэтому гидрофобные композитные материалы не соединяются с его поверхностью. Надежное и стабильное соединение адгезива или композита с дентином образуется только при использовании гидрофильного праймера.

Обработка эмали и дентина приводит к образованию ретенционной поверхности. 20–40% раствор фосфорной кислоты протравливает эмаль и увеличивает удельную площадь ее поверхности. Травление дентина обнажает матрицу коллагеновых волокон. При травлении дентина и эмали происходит необратимое растворение тонкого слоя этих тканей. Одновременно удаляется переходный слой, образовавшийся в процессе препарирования. Рисунок травления на поверхности эмали возникает в течение 15–60 сек (чем больше время воздействия, тем глубже рельеф). Продолжительность травления дентина не должна превышать 15 сек, поскольку в противном случае воздействие кислоты может привести к раздражению пульпы. Поэтому сначала кислоту нужно наносить на поверхность эмали. После завершения травления остатки кислоты необходимо тщательно смыть водно-воздушным спреем. Время промывки должно составлять не менее 15 сек, поскольку только в этом случае можно полностью нейтрализовать кислоту и удалить все преципитаты (нерастворенные остатки твердых тканей). Наличие преципитатов на поверхности твердых тканей ухудшает качество адгезивного соединения.

На рис. 4 прекрасно виден синий гель фосфорной кислоты, нанесенный на кромку препарированной полости. Протравленная, матовая поверхность эмали отчетливо видна на рис. 5. Перед тем как приступать ко второму этапу формирования адгезивного соединения (нанесение адгезива), поверхность дентина необходимо обработать праймером. Эта обработка позволяет внедрить крупные молекулы мономеров адгезива в объемную матрицу коллагеновых волокон дентина.

Рис. 4. Травящий гель на 30 сек наносится на скошенную поверхность эмали вдоль периметра препарированной полости.

Рис. 5. По внешнему виду протравленная поверхность сильно отличается от других твердых тканей.

Нанесение адгезива

Адгезив (Bond) является вспомогательным средством, с помощью которого образуется соединение между пломбировочным материалом и подготовленными твердыми тканями зуба. Адгезив смачивает протравленную поверхность эмали и проникает в поверхностный слой деминерализованного дентина. Он запечатывает открытые дентинные канальцы и образует так называемый гибридный поверхностный слой в объемной матрице коллагеновых волокон, который обеспечивает микромеханическое сцепление дентина с пломбировочным материалом. Глубина гибридного слоя зависит от травящей способности использованной кислоты. Наиболее глубокий слой образуется при использовании фосфорной кислоты: это зависит от времени травления и способа нанесения (активный с движением или пассивный). Однако, глубина гибридного слоя является не самым главным фактором, определяющим прочность адгезивного соединения.

В данном случае мы использовали самопротравливающий однофазный адгезив GBond (рис. 6, 7).

Рис. 6. Самопротравливающий адгезив GBond для эмали и дентина с помощью аппликатора аккуратно наносится на поверхность полости.

Рис. 7. После удаления GBond обработанная поверхность полости приобретает типичную шероховатую структуру.

Адгезивы этого типа содержат в своем составе кислотный праймер для травления эмали и дентина. Для применения этого адгезива (согласно данным производителя) не нужно проводить полную осушку твердых тканей или отдельное травление эмали. Отсутствие необходимости полной осушки уменьшает опасность возникновения постоперационной гиперчувствительности зуба. Пересушивание отростков одонтобластов в дентинных канальцах приводит к их раздражению и возникновению симптомов, характерных для пульпита. Кроме того, однократное нанесение однофазного адгезива уменьшает продолжительность этой операции (10с — воздействие, 5с — выдержка и 10с — полимеризация) и длительность лечения. Адгезив GBond не содержит гидроксиэтил метакрилат (НЕМА). НЕМА входит в состав многих адгезивных систем, поскольку он улучшает смачиваемость дентина. Являясь гидрофильным мономером, НЕМА сравнительно легко проникает во внутренний объем обнаженной матрицы коллагеновых волокон. К сожалению, НЕМА обладает достаточно высоким аллергическим потенциалом. Поэтому (даже при использовании защитных перчаток) необходимо тщательно избегать контакта с адгезивами, содержащими НЕМА — через несколько минут он свободно диффундирует через латексные перчатки.

Концепция послойного нанесения композита

1 этап

В этом случае переход к цементу корня слабо просвечивает сквозь твердые ткани и придает им сероватый оттенок цвета. Поэтому сначала на пришеечный участок наносится сравнительно прозрачная «оптическая масса», которая достаточно хорошо пропускает свет и в то же время отражает часть света. Благодаря этому свет и цветовые эффекты распространяется и на прилегающие твердые ткани зуба. Таким образом, возникает эффект хамелеона, который обеспечивает гармоничное сочетание цвета пломбировочного материала и твердых тканей. При нанесении материала особое внимание следует обращать на толщину слоя. Благодаря наполнителю толстые слои имеют более светлый оттенок цвета (рис. 8, 9).

Рис. 8, 9. Благодаря опаковости материала, его сравнительно толстый слой, нанесенный на поверхность зуба, кажется слишком светлым, но по мере уменьшения толщины слоя это впечатление меняется. Поэтому для более точной оценки цвета рекомендуется использовать небольшое количество материала.

Поэтому для более точной оценки цвета рекомендуется использовать небольшое количество материала.

Кроме того, материал нужно очень аккуратно распределять по поверхности как можно более равномерным слоем.

На первый взгляд эта технология может показаться слишком абстрактной и сложной. Возможно, многие стоматологи вместо светлой и опаковой массы предпочли бы использовать более темный материал. В подавляющем большинстве случаев это приводит к неудаче — пломба будет слишком темной. Чтобы с высокой точностью воспроизвести оптические свойства и внешний вид естественных твердых тканей, композитные материалы нужно наносить на поверхность зуба очень тонким и равномерным слоем (рис. 10, 11). Перед тем как менять материал на более темный, необходимо оценить, как выглядит тонкий слой выбранной массы.

Рис. 10, 11. Чтобы с высокой точностью воспроизвести оптические свойства и внешний вид естественных твердых тканей, композитные материалы нужно наносить на поверхность зуба очень тонким и равномерным слоем. Перед тем как менять материал на более темный, необходимо оценить, как выглядит тонкий слой выбранной массы.

2 этап

Чтобы закрыть область изменения цвета поверх первого слоя, необходимо нанести опаковую массу подходящего цвета. Порция материала наносится в центр полости и аккуратно распределяется в направлении от центра к кромкам полости (рис. 12).

Рис. 12. В центр полости наносится небольшое количество массы LoFlo (AO3) и аккуратно распределяется в направлении от центра к кромкам полости.

Свет, отраженный от первого слоя в пришеечной области, равномерно освещает второй слой, что позволяет сформировать гармоничный переход между твердыми тканями и пломбировочным материалом (рис. 13).

Рис. 13. Эта масса идеально сочетается с первым прозрачным слоем в пришеечной области.

3 этап

Последним наносится материал, отражающая способность которого очень близка к эмали. Как уже было сказано выше, в данном случае речь идет о реставрации достаточно прозрачного зуба. Из-за сильного износа толщина эмали становится меньше и сквозь нее просвечивают более глубокие слои твердых тканей. Дентин окрашен в желтоватый цвет. Благодаря легкой матовости эмали, зуб приобретает серовато-медовый оттенок цвета. Все эти цветовые особенности обязательно нужно учитывать при изготовлении реставрации. По своим оптическим свойствам естественная эмаль молодого зуба больше всего похожа на матовое тело. В данном случае обычные цвета эмали оказались бы слишком интенсивными. Поэтому в качестве третьего и последнего слоя мы решили использовать «специальную эмалевую массу» BW. Чем толще слой этой массы, тем больше света он отражает и тем светлее кажется пломба и наоборот. Благодаря хорошей стабильности формы эту массу очень легко наносить с помощью зонда и распределять именно в тех местах, где это необходимо (рис. 14, 15).

Рис. 14. Нанесение следующего слоя,...

Рис. 15. ...который затем покрывается массой BW.

Практические рекомендации

Опыт показывает, что вязкие материалы лучше всего распределяются зондом. При пломбировании шейки зуба это позволяет с высокой точностью наносить небольшие порции материала и распределять его с учетом формы границы препарированной полости. Поскольку зонд остается как бы погруженным в материал, он легко перемещается в нужном направлении без образования пустот и воздушных пор. Применение небольших порций материала позволяет компенсировать его усадку и обеспечить идеальную первичную адаптацию, особенно вдоль внешних кромок полости.

Обработка пломбы

Обработка пломбы после полимеризации композитных материалов осуществляется с помощью инструментов EVA (KaVo) которые перемещаются (осциллируют) в вертикальном направлении (рис. 16, 17).

Рис. 16. Держатель с инструментом EVA.

Рис. 17. Первичная обработка поверхности пломбы осуществляется инструментом EVA с синим кольцом (цветовая кодировка).

Плоская рабочая поверхность инструментов позволяет сформировать оптимальный контур зуба с плоским рельефом поверхности. Первичная обработка поверхности пломбы проводится грубым инструментом (синее кольцо). Тонкий инструмент (красное кольцо) используется для обработки поверхности вдоль десневой борозды (рис. 18).

Рис. 18. Тонкая атравматичная обработка поверхности проводится инструментом с более мелким абразивом

(красное кольцо).

Это значительно снижает опасность повреждения мягких тканей и возникновения кровотечения. После такой обработки проводится визуальный контроль состояния границы перехода между твердыми тканями зуба и пломбировочным материалом. В осушенном состоянии матовая поверхность пломбы четко выделяется на фоне естественных твердых тканей. Участки композитного материала, выходящие за пределы области препарирования, легко выявляются и удаляются (рис. 19, 20).

Рис. 19. Обработанная матовая поверхность пломбы...

Рис. 20. ...еще раз обрабатывается резиновым полировальным валиком.

После этого поверхность пломбы обрабатывается резиновым полировальным валиком с алмазным наполнителем.

Формирование индивидуальной структуры поверхности пломбы проводится на основании результатов тщательного анализа особенностей морфологии соседних зубов (рис. 21, 22).

Рис. 21. Схематическое изображение формируемых линий.

Рис. 22. На компьютере вертикальные и горизонтальные линии проецируются на поверхность зуба. Препарирование осуществляется с помощью алмазного инструмента с пламевидной рабочей частью.

С помощью тонкого алмазного инструмента с пламевидной рабочей частью на поверхности пломбы формируются тонкие канавки: горизонтальные — для имитации так называемых рerikymatien и вертикальные — вдоль выступов дентина (рис. 23, 24).

Рис. 23, 24. Схема линий индивидуального рельефа, смоделированная на компьютере, последовательно

воспроизводится на поверхности пломбы.

Полирование поверхности до зеркального блеска осуществляется с использованием силиконовых щеток с алмазным наполнителем в сочетании с абразивной полировальной пастой. Щетинки щетки располагаются под углом и хорошо проникают в сформированные канавки и другие углубления (рис. 25). Обработка осуществляется легкими касаниями, вследствие чего рельеф практически не размывается. Для финишного полирования поверхности используются тонкие войлочные диски (рис. 26).

Рис. 25, 26. После формирования индивидуального рельефа поверхность пломбы полируется до зеркального блеска с помощью силиконовых щеток и войлочных дисков.

После обработки поверхности пломба приобретает естественный внешний вид с гармоничным распределением цвета, индивидуальной картиной отражения света и мягким, практически незаметным переходом к окружающим твердым тканям (рис. 27, 28)!

Рис. 27, 28. После завершения полирования на поверхности пломбы отчетливо видны тонкие линии индивидуального рельефа. На левом снимке форма линий выделена на компьютере.

Изготовленная пломба V класса отличается прекрасными эстетическими характеристиками. Однако, такие пломбы оказывают очень небольшое влияние на общий внешний вид лица. При изготовлении крупных пломб, которые могут изменить форму, расположение или цвет зуба, пациенты зачастую не могут заранее представить себе, как они будут выглядеть после завершения лечения, а также реакцию членов своей семьи. Подробная консультация и обсуждение возможных изменений закладывает основу взаимопонимания и доверия пациента. Поэтому стоматолог должен таким образом представить предполагаемые эстетические результаты лечения, чтобы у пациента сформировалась четкая однозначная картина.

Оптимальным вариантом, который практически полностью исключает возможность возникновения каких-либо недоразумений, является визуализация результатов лечения с помощью временной Mock-up. Эта временная реставрация позволяет пациенту и членам его семьи оценить оптические и эстетические результаты лечения и принять осознанное решение. В этом случае пациент чувствует себя полноправным членом команды и принимает активное участие в планировании и выборе оптимального варианта лечения, а также берет на себя часть ответственности за его результаты.

Представление результатов с помощью Mock-up

В этом разделе мы более подробно рассмотрим, каким образом с помощью Mock-up пациент может получить полное представление о возможных изменениях внешнего вида своих зубов и принять активное участие в планировании лечения.

Исходная ситуация

42-летний пациент недоволен внешним видом асимметричной дуги зубного ряда в области передних зубов и зуба 21, на вестибулярной поверхности которого наблюдаются остатки сломанной композитной реставрации, изготовленной alio loco (рис. 29).

Рис. 29. Анализ исходной ситуации: боковые резцы имеют разную длину и форму. Однако первое, что бросается в глаза — зуб 21 с остатками композитной реставрации, изготовленной alio loco.

После первой неудачи пациент хочет получить долговечную реставрацию, которая должна гармонизировать структуру зубного ряда и улучшить его эстетические характеристики. Результаты анализа показывают, что пропорции передних зубов не сочетаются ни с размерами зубов, ни с размерами лица пациента. Общий внешний вид искажен и вызывает недовольство пациента. Чтобы оптимизировать форму передних зубов, сначала необходимо проанализировать наиболее значимые параметры, в том числе форму дуги зубного ряда, форму десневого края и линии улыбки и определить перечень необходимых лечебных мероприятий. В ходе анализа обязательно нужно оценить, как все вышеперечисленные параметры сочетаются друг с другом при обычной и широкой улыбке. У данного пациента линия улыбки располагается очень высоко («gummy smile»).

Даже при обычной улыбке открывается широкая полоса мягких тканей, на фоне которых зубы кажутся слишком короткими. Визуально клинические коронки зубов можно удлинить за счет гингивэктомии. Чтобы продемонстрировать пациенту эффект от этой операции и убедить его в ее необходимости, композитный материал накладывается прямо на мягкие ткани, вследствие чего десневой край смещается в краниальном направлении (рис. 30).

Рис. 30. Ситуация после изготовления Mock-up: форма боковых резцов идеализирована, размеры и форма зуба 21 приведены в соответствие с размерами и формой соседнего центрального резца. Минимальные затраты — впечатляющий результат!

Длина зубов увеличивается в среднем до 11 мм, оптимизируется соотношение их длины и ширины, что приводит к значительному и, безусловно, положительному изменению внешнего вида перед них зубов. Полученный результат настолько поразил пациента, что он сразу же согласился на проведение хирургической операции.

Изготовление Mock-up

При изготовлении Mock-up первым наносится слой текучего композита (LoFlo с гелеобразной консистенцией), который хорошо наносится и растекается по поверхности. Материал наносится и распределяется по поверхности обычным зондом. Благодаря оптимальной консистенции и хорошим ретенционным свойствам, он прекрасно адаптируется к поверхности любой формы и легко распределяется вдоль ее кромки. Вторым наносится слой цвета А3 (Gradia Direkt, GC Europe). Этот материал хорошо держит форму и в то же время под воздействием легких колебательных движений становится достаточно текучим. После его нанесения поверхность Mock-up становится слегка блестящей. Последним для формирования гладкой и кажущейся прозрачной поверхности наносится еще один слой текучего композита.

В результате наблюдается оптимизация формы десневого края в области зубов 12–22. Пропорции зубов становятся более гармоничными и естественными. Изменения формы передних зубов фиксируются с помощью компьютера и проецируются на изображение зубов в исходном состоянии (до изготовления Mock-up) (рис. 31, 32).

Рис. 31. Mock-up фотографируется и полученное изображение обрабатывается на компьютере. При этом четко фиксируется форма Mock-up.

Рис. 32. Произошедшие изменения наиболее наглядно визуализируются при наложении контура Mock-up на изображения исходной ситуации.

Такое комбинированное изображение позволяет еще раз оценить важнейшие параметры, оказывающие непосредственное влияние на эстетические характеристики зубов: форма и положение десневого края и сосочков, форма зубов, форма кромки режущего края, а также их сочетание. Проекция изменений на исходную ситуацию предоставляет стоматологу уникальную возможность оценить соответствие предполагаемого результата лечения всем современным эстетическим требованиям и зафиксировать его для дальнейшего обсуждения. Пациент может продемонстрировать Mock-up своим родным и близким и в спокойной остановке определить, насколько его устраивают те или иные изменения и сообщить о своем решении стоматологу. В данном случае Mock-up с левой стороны челюсти были сняты сразу же после их анализа, чтобы пациент мог напрямую сравнить исходную ситуацию и предполагаемый результат лечения (рис. 33).

Рис. 33. Ситуация после удаления Mock-up с зубов левого квадранта верхней челюсти. Как правило, прямое сопоставление исходной ситуации и результатов лечения производит на пациентов очень сильное впечатление.

Это произвело очень сильное впечатление на пациента. За короткое время он уже неосознанно идентифицировал себя с новым гармоничным зубным рядом. Прямое сопоставление внешнего вида реставрированных и не реставрированных зубов еще больше укрепило его стремление «сделать зубы красивыми». Удаленные композитные накладки («Chips») не выбрасываются, а хранятся в клинике в качестве образца для постоянных реставраций и контроля результатов промежуточных этапов лечения (рис. 34).

Рис. 34. Удаленные композитные «Chips» сохраняются для контроля.

Если гингивэктомия будет проводиться в другой клинике, то эти образцы можно передать хирургу, чтобы он мог более точно определить требуемую длину коронок. Практический опыт пока зывает, что изготовление Mock-up полностью окупается. Пациенты очень хорошо принимают эту возможность заранее оценить результаты лечения и изменения внешнего вида своих зубов.

Описание клинического случая

Основной отличительной особенностью данного случая являются широкие зазоры между передними зубами верхней челюсти, обусловленные отсутствием правого бокового резца. Результаты диагностики показывают, что в данном случае мы имеем дело с гиподонтией: зуб 12 не сформировался (рис. 35).

Рис. 35. Исходная ситуация: зуб 12 не сформировался, зуб 13 смещен в мезиальном направлении.

Вследствие этого зуб 13 сместился в мезиальном направлении. Между зубами 11 и 13 образовался широкий зазор. Расстояние между этими зубами равняется примерно половине ширины премоляра. Ширина зазора слишком мала, чтобы его можно было закрыть с помощью реставрации с опорой на имплантат или адгезивного мостовидного протеза без проведения дополнительного ортодонтического лечения. Из-за продолжительности такого лечения, а также по эстетическим соображениям (необходимость ношения ортодонтических аппаратов) 42-летний пациент отказался от его проведения. Поэтому мы перешли к рассмотрению других вариантов исправления сложившейся ситуации. Существует несколько возможностей закрыть зазоры между передними зубами с сохранением эстетических пропорций. Первым вариантом является хирургическое удлинение коронки зуба 11. При обсуждении этого варианта стало понятным, что пациент не согласится на проведение любых мероприятий, связанных с удалением каких-либо тканей. Разумеется, это существенно ограничивает наши возможности по достижению оптимального эстетического результата.

Многие коллеги часто забывают, что поиск компромисса с пациентом является важнейшей частью нашей повседневной работы. Рекламные проспекты с идеальными реставрациями зачастую очень далеки от реальности. «Оптимальное» индивидуальное решение рождается в диалоге с пациентом. В данном случае после подробного обсуждения всех возможных вариантов пациент остановил свой выбор на минимально инвазивном решении, которое благодаря простым структурным изменениям и некоторым оптическим приемам позволяет добиться нужного результата. Апробация возможных изменений осуществляется с помощью Mock-up.

Сначала для уменьшения ширины зазора композитный материал наносится на мезиальную кромку зуба 13 и дистальную кромку зуба 11. Затем композитом облицовывается губная поверхность зуба 11, а мезиальная поверхность зуба 21 расширяется вплоть до закрытия диастемы (рис. 36).

Рис. 36. Ситуация после изготовления Mockup: ширина зубов увеличена, зазоры между зубами еще не полностью закрыты.

Зуб 11 кажется более плоским, по сравнению с зубом 21 десневой край располагается очень низко. Несмотря на это, пациент остался доволен полученными результатами. Без гингивэктомии соблюсти естественные пропорции обоих резцов достаточно сложно. Для полного закрытия диастемы и соблюдения пропорций необходимо расширить зуб 21 в мезиальном направлении и провести коррекцию формы дистальной и губной поверхности зуба 11, а также мезиальной поверхности клыка. Все изменения были проверены с помощью Mock-up и одобрены пациентом. После этого можно приступать к изготовлению постоянных композитных реставраций.

Для защиты пародонта и операционной области в десневую борозду зубов 11 и 21 вводятся ретракционные шнуры размером 0. Для незначительной ретракции десны в борозду зуба 11 дополнительно вводится ретракционный шнур размером II. Ретракция десны немного удлиняет коронку зуба. Эмаль зубов на губной поверхности обрабатывается алмазным инструментом (красное кольцо), а на проксимальных поверхностях — металлической лентой с алмазным абразивом (рис. 37).

Рис. 37. Проксимальная поверхность зуба 11 обрабатывается металлической лентой с алмазным абразивом, нанесенным только на одну сторону.

После такой обработки поверхность эмали приобретает оптимальную шероховатость. На мезиальной поверхности зуба 11 часть слоя эмали удаляется, чтобы освободить пространство для расширения зуба 21. Увеличение ширины зуба 11 осуществляется за счет нанесения композита на его дистальную поверхность. Таким образом уменьшается зазор между резцом и клыком. Перед травлением эмали поверхность соседнего зуба изолируется тефлоновой лентой (рис. 38).

Рис. 38. Зуб 21 изолируется тефлоновой лентой.

Продолжительность воздействия травящего геля составляет 30 сек. Остатки геля удаляются и поверхность зуба тщательно промывается водой (рис. 39).

Рис. 39. Травящий гель на 30 сек наносится на мезиальную поверхность зуба.

После этого в десневую борозду на мезиальной поверхности зуба осторожно вводится прозрачная матрица на глубину примерно 1 мм и фиксируется пальцем на нёбной поверхности. Во время нанесения композита матрица располагается в десневой борозде параллельно поверхности зуба, что позволяет аккуратно отодвинуть ткани пародонта без их повреждения. Часть матрицы, выходящая на губную сторону челюсти, легко фиксируется на поверхности зуба в любом положении (рис. 40).

Рис. 40. После травления в десневую борозду на мезиальной поверхности зуба осторожно вводится прозрачная матрица на глубину примерно 1 мм.

После обработки поверхности эмали адгезивом (G-Bond, GC Europe) вдоль десневой борозды наносится первый слой композита (AO3, LoFlo) и распределяется по поверхности зуба. Благодаря этому материал идеально соединяется с поверхностью эмали в пришеечной области зуба без образования пустот воздушных пор. Матрица с помощью зонда устанавливается в оптимальном положении и проводится световая полимеризация композита (рис. 41).

Рис. 41. Втирающими движениями зонда материал LoFlo распределяется по поверхности зуба...

Материалы LoFlo обладают сравнительно невысокой опаковостью и образуют идеальную основу для цветовой адаптации реставрации. На мезиальную поверхность зуба 21 наносится материал Flow гелеобразной консистенции. После полимеризации он образует стабильную фасетку, которая представляет собой идеальную основу для нанесения следующих слоев (рис. 42).

Рис. 42. ...и полимеризуется. В результате образуется стабильное гомогенное (без пор) основание для нанесения следующих слоев.

Затем на проксимальную фасетку из Flow наносится второй слой композита (Dentin A2, Gradia Direkt) и проводится моделирование мезиальной поверхности зуба 21 (рис. 43).

Рис. 43. На проксимальное основание из LoFlo наносится второй слой композита цвета А2.

В заключение наносится последний слой LoFlo, цвет которого должен соответствовать цвету соседнего зуба. Работа с материалом Flow требует особой осторожности. Порция материала с помощью зонда устанавливается в исходную позицию. Зонд остается погруженным в материал, который непрерывными движениями распределяется по поверхности. При извлечении зонда из материала и использовании касательных или других движений с вертикальной составляющей в материале могут образовываться пустоты и воздушные поры, что крайне нежелательно. Благодаря своей консистенции и наличию 7 различных цветов, материалы LoFlo хорошо подходят для адаптации реставрации к цвету соседних зубов (рис. 44).

Рис. 44. Благодаря своей консистенции и наличию 7 различных цветов, материалы LoFlo хорошо подходят

для адаптации реставрации к цвету соседних зубов.

После полимеризации композита прозрачная матрица удаляется и проводится обработка поверхности зуба

21 с помощью инструментов EVA. Граница перехода между твердыми тканями зуба, цементом корня и композитом осторожно обрабатывается узким плоским инструментом EVA. Использовать вращающиеся инструменты, например, финиры, не рекомендуется, поскольку это может привести к образованию канавок на губной поверхности зуба.

Применение тонкого инструмента EVA с плоской рабочей поверхностью (на другой стороне абразива нет) значительно облегчает обработку проксимальных поверхностей и формирование контура зуба, а также плавного перехода между твердыми тканями и композитом (рис. 45).

Рис. 45. Граница перехода между композитом и дентином/цементом корня обрабатывается тонким плоским

инструментом EVA с красным кольцом. Шнуры не удаляются.

Реставрация зуба 21 завершена. Его Emergence-профиль максимально соответствует запланированным размеру и форме зуба 11. Зазор между зубами закрыт (рис. 46).

Рис. 46. С учетом имеющихся физиологических возможностей Emergence-профиль зуба 21 максимально

адаптируется к запланированным размеру и форме зуба 11.

Поскольку пациент отказался от проведения гингивэктомии, соотношение длины и ширины зубов необходи#

мо оптимизировать другим, менее инвазивным способом. Фиксация второго ретракционного шнура немного удлиняет коронку. Для придания оптимальной шероховатости поверхности зуба ее необходимо обработать пламевидным бором. Прозрачная матрица осторожно вводится в десневую борозду на дистальной поверхности зуба на глубину примерно 1 мм и фиксируется пальцем на нёбной поверхности таким образом, чтобы открыть доступ к дистальной пришеечной области зуба (рис. 47).

Рис. 47. Прозрачная матрица оборачивается вокруг зуба и вводится в десневую борозду на глубину примерно 1 мм. Упругая матрица растягивает Sulсus gingivalis, что облегчает нанесение композита для расширения Emergence-профиля.

Упругая матрица растягивает ткани десны, что облегчает расширение Emergence-профиля зуба с помощью композитного материала. Закрытие зазора осуществляется по аналогичной технологии. Композитные материалы наносятся на дистальную поверхность и поверхность пришеечной области зуба 11. Длина клинических коронок и форма Emergence-профиля зубов 11 и 21 различается достаточно сильно, однако главная задача — уменьшение ширины зазора между центральным резцом и клыком — выполнена (рис. 48).

Рис. 48. Композитные материалы наносятся на дистальную поверхность и поверхность пришеечной области зуба 11. Ширина зазора между зубами уменьшается.

На следующем этапе с помощью материалов LoFlo осуществляется выравнивание цвета зубов 11 и 21. Для этого лучше всего подходит матовая Flow-масса BW (bleach white), которая отличается более высокой прозрачностью, чем все остальные эмалевые массы (рис. 49).

Рис. 49. Последний слой LoFlo обеспечивает выравнивание цвета зубов.

Материал рекомендуется наносить маленькими порциями и осторожно распределять по поверхности. Этот этап требует терпения и концентрации. После удаления ретракционных шнуров мягкие ткани облегают вновь сформированный Emergence-профиль зуба 11. Не наблюдается никакого покраснения тканей или чрезмерного выделения секрета десневой борозды. Это свидетельствует о том, что при проведении работ были учтены все физиологические особенности строения прилегающих мягких тканей, в том числе и биологическая ширина. Благодаря расширению Emergence-профиля шейка и коронка зуба 11 кажутся более длинными

(рис. 50).

Рис. 50. Благодаря расширению Emergenceпрофиля, коронка зуба 11 кажется более длинной.

Если смотреть на зубы 21 и 11 сбоку, хорошо видно, как форма и ширина этих зубов гармонично сочетаются друг с другом. Исключение составляет длина коронок, однако, благодаря гармоничному сочетанию других параметров, это различие не так бросается в глаза.

Для окончательного решения проблем, вызванных отсутствием зуба 12, необходимо скорректировать форму зуба 13, чтобы она приблизилась к типичной форме боковых резцов, и расширить его в мезиальном направлении, чтобы закрыть зазор между зубами. Характерная выпуклая вестибулярная поверхность клыка сошлифовывается почти до слоя дентина. На мезиальную поверхность наносятся композитные материалы. При этом проводится не только увеличение ширины зуба 13, но и формирование некоторых отличительных признаков (угол наклона, разделение поверхности на две фасетки), характерных для боковых резцов

(рис. 51).

Рис. 51. Прозрачная матрица вводится в десневую борозду зуба 13 на глубину примерно 1 мм. Нанесение композитных материалов осуществляется по уже описанной технологии.

После коррекции формы зуб 13 должен гармонично сочетаться с реставрированными зубами 21 и 11. Применение прозрачных матриц значительно облегчает изготовление реставрации (рис. 52).

Рис. 52. С помощью композитных материалов расширяется мезиальная поверхность зуба 13 и формируются типичные отличительные признаки, характерные для боковых резцов.

Как и в предыдущих случаях, первым наносится слой материала Flow, который надежно соединяет твердые ткани зуба со следующими слоями композита. После нанесения дентиновой массы поверхность зуба покрывается LoFlo.

Цвет готовых полированных реставраций гармонично сочетается с цветом соседних зубов. Передние зубы с 21 по 14 до полняют друг друга, пропорции ширины и длины зубов соблюдены. Зубной ряд приобрел законченную форму и естественный внешний вид. Дополнительное расширение мезиальной поверхности зуба 14 позволило почти полностью закрыть зазор между зубами 13 и 14 (рис. 53).

Рис. 53. Зазор между зубами 11 и 13 закрыт не полностью. Зуб 13 кажется недостаточно крупным. Несмотря на это, достигнутый эстетический результат производит сильное впечатление.

Если сравнить исходную ситуацию (рис. 35) и конечный результат после изготовления прямых композитных реставраций, то можно констатировать, что широкие зазоры между зубами 21–11–13–14 практически полностью закрыты (рис. 54, 55).

Рис. 54, 55. Исходная и итоговая ситуация. Зазоры закрыты. В таких случаях важнейшим критерием оценки качества является соблюдение оптимальных пропорций.

Ось симметрии коронки 11 незаметно сдвинута в дистальном направлении. Удаление небольшого количества твердых тканей на дистальной поверхности зуба 11 позволило увеличить ширину зуба 21 и сохранить оптимальную анатомическую форму. После расширения мезиальной поверхности зуба 13 существенно уменьшилась величина зазора между зубами 11 и 13. Препарирование выпуклой вестибулярной поверхности зуба 13 позволило придать ему форму бокового резца.

Представленная методика минимально инвазивного перекрытия зазоров между несколькими зубами не требует значительных затрат и может быть успешно реализована в любой стоматологической клинике. Ее эффективность существенно повышается при использовании соответствующих инструментов и полезных вспомогательных материалов, например, прозрачных матриц. Сочетание материалов типа Flow и тиксотропных композитов позволяет изготавливать стабильные реставрации с высокой стойкостью к абразивному износу, оптимальной анатомической формой и естественным цветом. Такой результат позволяет решить проблемы пациента и повышает авторитет стоматолога.

Автор: U. Krueger-Janson

0 комментариев

Только зарегистрированные пользователи могут оставлять комментарии.

Войти или Зарегистрироваться