Стоматологические товары по выгодным ценам
Стоматологические товары по выгодным ценам

Внешняя пришеечная резорбция - клиническое значение

18.08.21 18 августа 2021 0

Внешняя пришеечная резорбция является патологическим процессом, который развивается, начиная с внешней поверхности корня сразу же ниже уровня десневого эпителиального прикрепления. По данным литературы, данное нарушение является относительно нераспространенным, однако в последнее десятилетие эндодонтисты все чаще в своей практике отмечают случаи внешней пришеечной резорбции. Такая тенденция может быть вызвана как растущей распространенностью патологии, так и улучшением диагностических подходов к ее идентификации.

Внешняя пришеечная резорбция - клиническое значение


Процесс резорбции

Наружная поверхность корня покрыта защитным слоем, именуемым предентином. Повреждение предентина является предрасполагающим фактором к проникновению резорбтивных клеток (одонтокластов) в структуру корня зуба. Со временем зона проникновения резорбтивных клеток увеличивается от размера точки до размера значительного дефекта. Как только одонтокласты проникли в корень, они имеют прямой доступ к дентину, эмали и цементу. Процесс резорбции является неболезненным, и у пациента отсутствуют какие-либо симптомы поражения до момента повреждения тканей пульпы или пародонта.

Этиология

Этиологические факторы внешней пришеечной резорбции включают следующие (Heithersay et al, 1999; Mavridou et al, 2016):

  • Травма
  • Ортодонтическое лечение
  • Парафункциональная привычка
  • Отбеливание
  • Трещины
  • Стоматологические процедуры (реставрационные, эндодонтические, пародонтальная хирургия, ортогнатическая хирургия)
  • Вирусные инфекции (опоясывающий герпес)
  • Вирус кошачьего герпеса
  • Плохая гигиена полости рта
  • Игра на духовых инструментах
  • Нарушения развития зуба
  • Напряжение уздечки
  • Пришлифовка апроксимальных поверхностей
  • Неправильный прикус
  • Совокупность вышеперечисленных факторов.

Однако, на самом деле, все эти перечисленные факторы являются предположительно этиологическими и установить истинную причину развития внешней пришеечной резорбции достаточно сложно.

Прогрессирование резорбции

После фазы инициации одонтокласты продолжают вторгаться в структуру зуба через небольшие каналы. Высоковаскуляризованные грануляционные ткани инфильтрируют резорбтивные каналы и обеспечивают «подпитывание» клеток-одонтокластов. Интенсивность прогрессирования резорбции варьирует. Пульповая камера и канал корня внешне покрыты защитной органической оболочкой, именуемой предентином, или же слоем резистентным к резорбции. Именно поэтому пациенты с внешней пришеечной резорбцией не демонстрируют никаких клинических симптомов поражения до момента развития уже достаточно поздней стадии. Наличие предентина также является предположительной причиной, почему резорбтивные каналы продолжают прогрессировать сначала по окружности зуба, и только после этого развивается симптоматическое поражение корневого канала.

Фото 1. Тонкий слой предентина, окружающий пульпу, является резистентным к резорбции. Рентгенологически он визуализируется в форме тонкого рентгеноконтрастного слоя, окружающего корневой канал. Одонтокласты окружают данный слой, и пока пульпа зуба остаётся интактной, у пациента не отмечается никаких симптомов.

Восстановление участка резорбции

Иногда очаги внешней пришеечной резорбции начинают «восстанавливаться». Минерализованная (костнообразная) ткань прорастает в участок резорбции, что приводит к дальнейшему локальному слиянию между зубом и прилегающей костью (Mavridou et al, 2016). На рентгенограммах участки восстановления могут выглядеть пестро, учитывая, что во многих случаях процессы резорбции и замещения развиваются одновременно.

Клинические признаки

Клинические признаки внешней пришеечной резорбции включают следующие (фото 2):

  1. Формирование дефекта в форме полости (необходимо дифференцировать от кариеса)
  2. Наличие неравномерного десневого контура в проекции резорбции
  3. Розовая дисколорация коронки (из-за инвазии высоковаскуляризированной грануляционной ткани в структуру зуба)
  4. Формирование локального пародонтального кармана, который кровоточит во время зондирования и может быть выполнен мягкими тканями (часто идентифицируется именно гигиенистами и пародонтологами)
  5. Болевые ощущения (в случаях развития необоротного пульпита или апикального периодонтита на поздних стадиях развития патологического процесса).

Фото 2. Внешняя пришеечная резорбция на щечной поверхности центрального резца слева. Десневой контур в проекции патологии является неравномерным и имеющейся дефект сложно поддается зондированию. Также визуализируется врастание грануляционной ткани в участок резорбции, что провоцирует розовую дисколорацию клинической коронки. Зондирование тканей провоцирует развитие кровотечения.

Однако во многих случаях развитие патологической резорбции может остаться клинически незаметным. Часто патологию идентифицирует на прицельных рентгенограммах случайно (фото 3).

Фото 3: Внешняя пришеечная резорбция дистальной поверхности клыка с левой стороны челюсти. У пациента отсутствуют какие-либо клинические симптомы, и участок поражения был обнаружен в ходе лишь проведения процедуры рентгенографии.

Рентгенологические особенности

Внешняя пришеечная резорбция обычно представлена на рентгенограмме асимметричным просветлением с неровными границами (фото 4). Сквозь участок поражения прослеживается контур корневого канала, что свидетельствует о внешней локализации патологического очага относительно поверхности зуба. Поражения также может выглядеть рентгенологически мутным или пятнистым, если процесс такового перешел в репаративную фазу.

Фото 4a: Периапикальная рентгенограмма внешней пришеечной резорбции переднего зуба.

Фото 4b: Периапикальная рентгенограмма внешней пришеечной резорбции переднего зуба.

Фото 4c: Периапикальная рентгенограмма внешней пришеечной резорбции премоляра.

Фото 4d: Периапикальная рентгенограмма внешней пришеечной резорбции моляра.

КЛКТ является крайне важным методом для оценки параметров внешней пришеечной резорбции до планирования дальнейшего лечения. Периапикальные рентгенограммы, как правило, не позволяют в достаточной мере оценить объективный размер поражения. Кроме того, на прицельных рентгенологических снимках нельзя детализировать локализацию и окружное распространение патологического очага. Применение с диагностической целью прицельной рентгенографии со смещение угла обзора (согласно принципу параллакса) не позволило добиться значительных улучшений диагностических возможностей. Следовательно, ограничения в оценке всех параметров внешней пришеечной резорбции приводит к выбору недостаточно аргументированных методов и подходов к лечению. Кроме того, не все очаги пришеечной резорбции характеризируются типичным рентгенологическими признаками (фото 5).

Фото 5. По данным рентгенограммы удалось идентифицировать классический очаг внутренней резорбции корня. Однако данные КЛКТ подтвердили внешнюю природу происхождения патологии. Очаг резорбции начинается со щечной поверхности области шейки зуба и распространяется дальше вниз по корню, окружая участок канала на 360º. Такой характер распространения без поражения пульпы зуба обоснован наличие защитного слоя предентина, который более резистентен к резорбции.


Классификация

Классификация Heithersay

Классификация Heithersay представляет подход к дифференциации внешней пришеечной резорбции, основываясь на глубине проникновения поражения в структуру коронального и корневого дентина (фото 6):

Класс 1: небольшое патологическое поражение с неглубоким проникновением в дентин.
Класс 2: четко очерченное поражение, которое приближается к проекции коронковой пульпы, при этом лишь незначительно или же вообще не распространяясь на дентин корня.
Класс 3: инвазия патологического очага в коронковую треть корня.
Класс 4: поражение, распространяющееся за пределы коронковой трети корня.

Фото 6: Классификация внешней пришеечной резорбции по Heithersay (Heithersay, 1999)

Однако, как уже ранее было указано, распространение очага пришеечной резорбции происходит в трех плоскостях, следовательно, классификации, которые, учитывая данную особенность, являются более объективными.

Трехмерная классификация внешней пришеечной резорбции (Patel et al, 2017)

Очаги внешней пришеечной резорбции классифицируются в зависимости от их высоты, распространения по окружности и близости к корневому каналу (например, 1Bp).

С учетом высоты очага внешней пришеечной резорбции (коронарно-апикального параметра поражения):

  • На уровне цементно-эмалевой границы или коронально по отношению к уровню костного гребня (супракрестально).
  • С распространением в корональную треть корня и апикально по отношению к уровню костного гребня (субкрестально).
  • Распространяется до средней трети корня.
  • Распространяется до апикальной трети корня.
  • С учетом распространения по окружности:
    • А: ≤90 °
    • B: ≤180 °
    • C: ≤270 °
    • D:> 270 °
  • С учетом близости к корневому каналу:
    • d: поражение, ограниченное дентином
    • p: вероятное поражение пульпы зуба.


Лечение

Лечение внешней пришеечной резорбции включает удаление грануляционной ткани и герметизацию сформированного дефекта посредством реставрации. Этиологическая цель лечения состоит в том, чтобы предотвратить дальнейшее развитие резорбтивного процесса и минимизировать активность одонтокластов. Терапевтические вмешательства могут проводиться через внешний и внутренний доступ (или посредством комбинации таковых). Доступность к очагу поражения является одним из ключевых факторов, влияющих на выбор доступа для проведения лечения. Наиболее сложными для лечения являются участки внешней пришеечной резорбции, локализированы между зубами или же с лингвальной стороны, субкрестально (ниже уровня костного гребня), или же распространяющиеся глубоко в структуру зуба (2-4 классы по классификации 3D), и на ≤180° по окружности. Ситуации с поражением пульпы зуба будут требовать проведения сопутствующего эндодонтического лечения.

Внешний (хирургический) подход

Для визуализации дефекта проводят сепарацию полного слизисто-поднадкостничного лоскута, после чего с использованием кюреты удаляют всю грануляционную ткань. Затем посредством бора или ультразвуковой насадки проводят очистку твердых тканей зуба. Дополнительно проводят кюретаж области окружающей костной ткани, дабы удалить все остатки грануляций. Дефект зуба восстановляют посредством обычной реставрации (фото 7-8): композитной, стеклоиономерной, из гибридного композита или биодентина (фото 9). Выбор материала зависит от возможности полного контроля влажности рабочего поля, эстетических показаний и перспективы повторного прикрепления пародонтальной связки. Небольшие дефекты, объем которых может быть полностью визуализирован, имеют гораздо лучший прогноз лечения, нежели таковые большого размера располагающиеся под деснами. Как уже было упомянуто раньше, одонтокласты проникают в структуру зуба через маленькие каналы, выход которых может находиться в апикальной части корня. При неполной очистке или при негерметичной реставрации повышается риск рецидива патологии, именно поэтому крайне важно спланировать все этапы вмешательства по данным КЛКТ.

Фото 7а. У пациентки с вестибулярной поверхности первого премоляра верхней челюсти отмечалось наличие свища. Зуб не был лечен ранее, однако не демонстрировал никаких признаков чувствительности в ходе диагностики. При прицельной рентгенограмме признаков пришеечной внешней резорбции отмечено не было. На КЛКТ-срезе был обнаружен участок резорбции, который достиг области пульповой камеры с небной поверхности зуба.

Фото 7b. Клинические фотографии. Дополнительно проводили эндодонтическое лечение.

Фото 7c. Хирургический подход к лечению внешней пришеечной резорбции: сепарация лоскута с небной стороны, визуализация поражения.

Фото 7d. Очистка очага резорбции и восстановления дефекта посредством биодентина.

Фото 7e. Прицельные рентгенограммы до и после лечения.

Фото 8a. Клинический случай внешней пришеечной резорбции, лечение которой проводили посредством хирургического подхода. Вид до лечения.

Фото 8b. КЛКТ-срезы до лечения.

Фото 8с. Очаг резорбтивного поражения пенетрировал пространство пульпы зуба.

Фото 8d. Сепарация слизисто-надкостничного лоскута. Очистка участка пришеечной внешней резорбции посредством кюреток и небольших боров. Гемостаз в области вмешательств.

Фото 8е. Восстановление дефекта корня посредством стеклоиномерной реставрации.

Фото 8f. Рентгенограммы до и после лечения.

Фото 9. Клинический случай внешней пришеечной резорбции, лечение которой проводили посредством хирургического подхода. Сепарация слизисто-надкостничного лоскута и очистка резорбтивного очага. Фиксация коффердама и выполнение композитной реставрации. Особое внимание было уделено тому, чтобы часть сепарированного лоскута не оказалась зажатой клампом коффердама.

Внутренний подход к лечению внешней пришеечной резорбции

В ходе реализации данного алгоритма лечения резорбтивную ткань удаляют в процессе лечения корневых каналов. Данный подход используют при лечение патологических очагов, к которым невозможно сформировать доступ посредством хирургического вмешательства. Однако внутренний подход сложен тем, что при его реализации достаточно тяжело полностью визуализировать участок поражения, следовательно, возрастает риск потенциального развития рецидива. Биодентин является хорошим материалом выбора для восстановления дефекта резорбтивной этиологии изнутри. Он характеризуется хорошими герметическими свойствами, а также щелочной активностью, что, в свою очередь, индуцирует деятельность остеобластов. Биодентин также характеризуется функцией релизинга ионов кальция и гидроксида, которые также способствуют процессу реминерализации (Baranwal et al, 2016).

Другие подходы

Преднамеренная реплантация (демонстрацию техники которой Вы можете проанализировать в публикации Patel и коллег от 2016), а также ортодонтическая экструзия являются альтернативными подходами для лечения внешней пришеечной резорбции при недоступной для обработки локализации поражений.

Мониторинг

Часто диагностика очага внешней пришеечной резорбции происходит уже на поздней стадии патологии, которая не поддается лечению. В подобных случаях необходимо обеспечить мониторинг за состоянием зуба до появления первых клинических симптомов или в худшем случае – до развития перелома. Некоторые резорбтивные поражения являются достаточно агрессивными и прогрессируют очень быстро, другие же являются относительно стабильными на протяжении многих лет (фото 10). Именно поэтому крайне важно обеспечить клинический и рентгенологический контроль за состоянием проблемных зубов (фото 10) хотя бы с периодичностью в один год. В отдельных случаях также отмечается резорбция прилегающей к очагу костной ткани, что осложняет условия для дальнейшей перспективной имплантации из-за дефицита костной пластинки с вестибулярной стороны.

Фото 10: Мониторинг очага внешней пришеечной резорбции по данным КЛКТ-срезов в течение восьми лет. С сентября 2012 г. по февраль 2020 г. размер поражения изменился лишь незначительно (любезно предоставлено доктором Резой Фарши)

Заключение

Частота диагностики случаев внешней пришеечной резорбции продолжает увеличиваться. Именно поэтому стоматологам общего профиля важно знать основные клинические и рентгенологические признаки для ранней и точной диагностики данной патологии. КЛКТ представляет собой неоценимый диагностический инструмент, возможность применения которого врач должен учитывать при подозрении на наличие внешней пришеечной резорбции. Лечение данных поражений может проводиться с реализацией внешнего и внутреннего подходов, но в случаях имеющихся ограничений относительно возможностей вмешательства рекомендовано обеспечить клинический и рентгенологический контроль за таковыми до момента, пока они не спровоцируют развитие проблемных симптомов.

Автор: Kreena Patel

Статьи от брендов

0 комментариев