Лечение внутренней резорбции после пульпотомии с использованием МТА

25 августа 2016, 10:07

Внутренняя резорбция представляет собой воспалительное поражение, которое провоцирует прогрессирующую деструкцию корневого дентина и дентинных канальцев в структуре стенок корневого канала. Параллельно с деструкцией происходит метаплазия нормальной соединительной ткани и макрофагов с образованием гигантских многоядерные одонтокластов, которые структурно и функционально аналогичны костным остеокластам. Резорбтивное пространство впоследствии может быть заполнено или грануляционной тканью или же костноподобной, или цементоподобной минерализованной массой.

Лечение внутренней резорбции после пульпотомии с использованием МТА

Возможными этиологическими факторами, инициирующими процесс внутренней резорбции после проведения ампутации в молочных зубах, могут быть механические или химические травмы, инфицирование эндодонтического пространства или действие физического фактора давления.

Минерал-триоксид агрегат (MTA) является относительно новым материалом, который по всем своим характеристикам подходит для замещения удаленной ткани пульпы при проведении ее ампутации. Исследования подтверждают, что количество случаев неудач при использовании МТА после пульпотомии крайне небольшое, поэтому в данной статье нам было интересно описать лечение патологии внутренней резорбции с использованием MTA, возникшей именно после эндодонтического лечения в области второго молочного моляра через 36 месяцев после первичного ятрогенного вмешательства.

Клинический случай

8-летнюю пациентку направили на кафедру детской стоматологии в марте 2010 для профилактического осмотра. Анамнез девочки не был отягощен, но при рентгенологическом исследовании были обнаружены признаки глубокого кариозного поражения в области нижнего второго молочного моляра справа (фото 1а). Планируя будущее вмешательство, ребенку и родителям были объяснены все возможные аспекты лечения, после чего врач приступил непосредственно к выполнению лечебных мероприятий.

Фото 1
(а) Прикусная рентгенограмма перед проведением пульпотомии в области второго молочного моляра нижней челюсти.
(b) Рентгенограмма после восстановления области пульпотомии посредством МТА.
(с) Рентгенограмма через 3 месяца: признаки внутренней резорбции в дистальном корне.
(d) Рентгенограмма через 9 месяцев: стабильность очага внутренней резорбции.
(е) Рентгенограмма через 12 месяцев: образование трабекул твердых тканей в области резорбции.
(f) Рентгенограмма через 18 месяцев.
(g) Рентгенограмма через 24 месяца.
(h) Рентгенограмма через 32 месяца.

После выполнения местной анестезии (Aventis, Стамбул, Турция) зуб был изолирован при помощи коффердама.

После препарирования полости и обнажения пульпы было принято решение о проведении пульпотомии, учитывая диаметр точки доступа и кровотечение из эндопространства.

После достижения гемостаза 5% раствор натрия гипохлорита (NaOCI) в течение 30 секунд наносили ватным валиком на область вмешательства для дезинфекции пространства пульповой камеры.

Затем образованный доступ заполнили MTA пастой (White ProRoot MTA; Dentsply, Талса, Оклахома, США), которую покрыли влажным ватным тампоном, а доступ заизолировали посредством временного пломбировочного материала из цинк-оксид-эвгенола (IRM; Dentsply, Milford, DE).

Через сутки зуб восстановили металлической коронкой (фото 1b).

Через 3 месяца на повторном визите были обнаружены признаки внутренней резорбции в области коронковой трети дистального корня (фото 1с), размеры которой оставались стабильными даже через 9 месяцев после первичного вмешательства (фото 1d).

Через год на участке поражения наблюдалось образование трабекул твердых тканей (фото 1е), а повторные контроли через 18, 24 и 32 месяца подтвердили стабильность области деструкции и наличие признаков его замещения посредством аппозиционных процессов (фото 1f-h) кальцинированной рентгенконтрастной тканью.

Низлежащий постоянный зуб никаким образом не был вовлечен в патологический процесс, следовательно, через 36 месяцев наблюдения, когда две трети корня постоянного премоляра были уже сформированы, молочный моляр попросту экстрагировали для проведения гистологических исследований.

Учитывая, что риск осложнений при наличии внутренней резорбции достаточно велик, контрольные исследования динамики очага поражения в первый год проводились довольно часто, после чего период между повторными визитами был продлен до 6 месяцев, учитывая существующие рекомендации и алгоритмы профилактики и лечения эндодонтических патологий. Согласно тем же рекомендациям, пассивный контроль динамики внутренней резорбции должен проходить до тех пор, пока проблемный участок не начнет провоцировать потерю окружающей костной ткани и вовлекать в процесс низлежащий постоянный зуб. В подобных случаях врач должен экстрагировать проблемный зуб как можно скорее.

После экстракции молочный моляр были помещен в 10% буферный раствор формалина, после – в парафин, и уже потом с использованием микротома были сформированы последовательные мезиодистальные срезы толщиной в 5 мкм. Срезы окрашивали гематоксилин-эозином и исследовали под световым микроскопом. В ходе гистологического анализа вокруг области резорбции было обнаружено, новосформированную зрелую костную ткань пластинчатой структуры. Вокруг островков костной ткани наблюдались клетки остеобластов, а в самой ткани был обнаружен некий интерстициальный отек. В апикальной части поражения удалось обнаружить своеобразный твердотканный мост, состоящий из цементоидных и дентинообразных тканей, за которым сохранилась здоровая структура пульпы, состоящая из фиброзной соединительной ткани (фото 2).

Фото 2
(а) Общий вид гистологического среза второго молочного моляра нижней челюсти (× 20).
(b) Увеличение участка своеобразного моста из твердых тканей (показан стрелками), состоящего из цементоидной и дентинообразной ткани, сразу же под областью внутренней резорбции. За мостом визуализируется здоровая структура пульпы, состоящая из соединительной ткани (× 200).
(с) Формирование твердых тканей вокруг участка резорбтивного поражения (× 100).
(d) Увеличение твердых тканей пластинчатой структуры с новой зрелой костной тканью в области резорбтивного поражения (показано стрелками). Остеобласты вокруг островков костной ткани и некий интерстициальный отек в ее структуре (× 400).

Обсуждение

Неудачи, связанные с выполнением пульпотомии в молочных зубах, могут быть спровоцированы воспалением в структуре резидуальной пульпы или же фактором микроподтекания пломбировочного материала с последующей неизбежной контаминацией пульпы.

В данном клиническом случае участок поражения был обнаружен в зубе, восстановленном посредством металлической коронки, следовательно, этиологический фактор микроподтекания можно исключить из возможных причин возникновения патологии. Учитывая активность остеокластов, характерную для процесса воспаления, можно сделать вывод, что этиологическим фактором возникновения постэндодонтической деструкции являлось нeдиагностированное воспалительное поражение остаточной пульпы в данном участке.

Согласно традиционным рентгенологическим критериям оценки качества выполнения эндодонтического вмешательства, внутренняя резорбция может быть классифицирована как одна из форм осложнений, хотя некоторые авторы вообще не рассматривают данную патологию как признак некачественно выполненного терапевтического мероприятия. Smith с коллегами пришли к выводу, что оценку качества ампутации вообще нужно рассматривать в разрезе изменений в структуре кости, а не изменений в структуре зуба. Хотя и с ними можно поспорить, если уточнить, что подобные патологические изменения не затрагивают структуру постоянного зуба, находящегося под пораженным временным.

Следовательно, если внутреннюю резорбцию нельзя окончательно определить как постэндодонтическое осложнение, то его лечение можно начать с обычного наблюдения и анализа динамики развития процесса, ведь для подобных очагов поражения характерна метаплазия тканей, ограничивающая его от смежных здоровых тканей. Именно такой подход был использован в данном клиническом случае.

Тем не менее, в отдельных случаях внутренняя резорбция может постоянно прогрессировать, провоцировать изменения в структуре костной ткани, сопровождающиеся соответственными клиническими симптомами. Таким образом, для профилактики подобных осложнений рекомендовано проводить постоянную периодическую клиническую и рентгенографическую проверку очагов внутренней деструкции костной ткани. В течение периода наблюдения область резорбции оставалась стабильной, со временем окружалась ободком рентгенконтрастной кальцинированной ткани, никаким образом при этом не затрагивая структуру низлежащего постоянного зуба. Случаи абортивной формы резорбции, участки которой замещались кальцинированной тканью, ранее уже сообщались в работах Smith и соавторов, которые в ходе пульпотомии молочных моляров использовали сульфат железа.

Пульпотомия по своей сути базируется на предположении о том, что воспаление мягкой ткани может ограничивается лишь коронковой ее частью, но клинически определить гистологическое состояние резидуальной корневой пульпы довольно сложно. Дискуссионным также остаётся вопрос выбора адекватного восстановительного материала. NaOCI является мощным антибактериальным средством и согласно данных литературы часто используется в клинических случаях после механического обнажения пульпы.

Предыдущие исследования доказали, что раствор NaOCI является нетоксичным для клеток пульпы, не препятствует ее заживлению, образованию одонтобастных клеток или дентинных изолирующих мостов. Таким образом, использование NaOCI является рекомендованным в ходе лечения эндодонтических патологий после механической обработки пространства пульповой камеры. Hafez и коллеги утверждают, что применение NaOCI является крайне эффективным для дезинфекции и химической обработки области ятрогенного вмешательства, а также для воссоздания оптимального интерфейса между дентином и пульпой перед размещением лекарственного средства. Таким образом, антибактериальная активность NaOCI снижает риск возникновения резорбтивных поражений после эндодонтического вмешательства.

Исследования показали, что MTA является биологически совместимым материалом, способствующим регенерации тканей при контакте с витальной структурой пульпы. МТА может затвердевать в присутствии влаги и не является чувствительным к воздействию крови или экссудата, обеспечивая, таким образом, улучшенную герметизацию проблемного участка. Таким образом, использование МТА является особенно целесообразным в тех областях, где практически невозможно добиться совершенно сухой среды, как например, в пульпарной камере. Кроме того, данный материал обеспечивает снижение риска повторного инфицирования при воссоздании оптимального его контакта с резидуальными тканями пульпы. Благодаря этим физико-химическим свойствам, МTA может эффективно использоваться в качестве наиболее подходящего агента для восстановления участков пульпотомии, особенно после их обработки антибактериальным раствором натрия гипохлорита.

Выводы

Внутренняя резорбция корня в некоторых случаях может приобретать форму ограниченного очага поражения, характеризующегося стабильностью и признаками самовосстановления. Следовательно, тактика лечения должна базироваться на динамическом наблюдении за прогрессом деструктивного участка посредством клинических и рентгенологических методов обследования. Исходя из имеющихся данных, можно утверждать, что MTA является наиболее подходящим материалом для восстановления участков пульпотомии в молочных зубах, обеспечивающим доказательно высокую клиническую эффективность.

Авторы: Merve Akcay, Burcu N. Celik, Saziye Sari, Omer Gunhan

0 комментариев

Только зарегистрированные пользователи могут оставлять комментарии.

Войти или Зарегистрироваться