Изломостойкость 3 типов эстетических коронок из нержавеющей стали

6 сентября 2012, 15:11

Цели: В детской стоматологии в последнее время наблюдается устойчивый рост спроса на эстетические реставрации зубов. В ряде случаев пациентам предлагаются эстетические коронки из нержавеющей стали (КНС), однако этот тип коронок обладает низкой изломостойкостью. Целью данного исследования было оценить изломостойкость трёх типов эстетических КНС.

Материалы и методы: Эстетические КНС для первых молочных моляров нижней челюсти были установлены на зуботехнические штампы из стеклоиономерного цемента. Образцы подвергались нагрузке до поломки в универсальной испытательной машине со скоростью подачи 1 мм/мин; в качестве объекта давления выступал шарик из нержавеющей стали, ориентированный по вертикальной оси образца. Различия между тремя типами коронок, рассчитанные на основе силы, которая нужна для поломки образца, были обработаны методом однофакторного дисперсного анализа. Парное сравнение проводилось по критерию наименьшей статистической значимости с общим уровнем значимости 5%.

Результаты: Средняя сила ± стандартная ошибка, требующаяся для поломки образца, отличалась для 3 рассмотренных марок КНС незначительно: 1730 Н ± 50 Н, 1826 Н ± 62 Н и 1671 Н ± 68 Н соответственно (p = 0,19). Как было установлено в предыдущем исследовании, это значительно выше максимальной силы укуса пациента в детской стоматологической практике.

Заключение: Эстетические КНС способны нести окклюзионную нагрузку в течение короткого временного периода, однако при длительной окклюзионной нагрузке при применении данного вида коронок следует принимать в расчёт возможность их разрушения вследствие усталости металла.

Введение

Эстетическая реставрация зубов стала довольно важным аспектом детской стоматологической практики. Пациенты всех возрастов имеют завышенные, иногда — совершенно нереальные представления о возможностях врача-стоматолога и ждут от него полного восстановления, а то и улучшения внешнего вида поражённых зубов. Причём это касается не только детей, но и их родителей.

Собственно говоря, кариеса у детей быть не должно. Однако в последнее десятилетие наблюдается стабильный рост детской заболеваемости кариесом, особенно среди детей в возрасте 2—11 лет. Родители детей с кариесом ожидаемо хотят, чтобы после реставрации зубы их детей выглядели эстетически привлекательно. Согласно рекомендациям Американской академии детской стоматологии, детям со значительным кариозным поражением молочных зубов следует проводить полную реставрацию зубных рядов. Подобные реставрации традиционно производятся в форме наложения коронок из нержавеющей стали (КНС). Однако данный вид реставрации зачастую весьма негативно воспринимается пациентами и не соответствует ожиданиям их родителей. Эстетические КНС, а также КНС, покрытые сверху материалом под цвет натуральных зубов (полимерным композитом или фарфором), скрывающим большую часть металлической поверхности, позволяют врачу не только удовлетворить ожидания родителей, но и провести эффективное лечение кариеса.

Также КНС — стандартный метод лечения при аномалиях развития зубов у детей. Согласно данным других авторов, он обеспечивает лучшую ретенцию анатомического процесса и уменьшает вероятность рецидива кариозного процесса, за счёт полимерного композитного покрытия и реставраций амальгамой II класса. КНС не требуют полной изоляции для бондинга, как пломбы из композитных материалов, и не требует препарирования для механической ретенции структур, как при амальгамных реставрациях. Опытный врач-стоматолог может достаточно быстро выполнить препарирование и поставить КНС. Однако, несмотря на более чем 95-процентную успешность данного метода, у КНС есть один существенный недостаток: непривлекательный цвет реставрационного материала.

Эстетические КНС представляют собой коронки из нержавеющей стали, химическим или механическим способом покрытые композитным или фарфоровым покрытием. Они представляют собой своего рода компромисс между лечебным действием и приятным внешним видом. Нержавеющая сталь прочная, гибкая и пластичная; толщина металла коронки составляет 0,2 мм, и её увеличение не оказывает влияния на клиническое действие коронки. Согласно данным одного клинического исследования, после двух лет использования процент перфораций или повреждений коронок составляет всего 12%. Более того, нержавеющая сталь не подвержена слому при силовой нагрузке, а при установке на препарированный зуб ей можно придать наиболее оптимальную форму. Однако внешний вид таких коронок не нравится ни пациентам, ни самим врачам. Для сокрытия некрасивой металлической основы часто используются композитные или фарфоровые покрытия. Чтобы выдержать создаваемую пациентом окклюзионную нагрузку, толщина такого покрытия должна составлять от 1,5 до 2 мм. Когда оба материала объединяются друг с другом и образуют искусственную коронку, нержавеющая сталь выступает в качестве тонкого, но прочного основания для композитного материала или фарфора, что делает реставрированные зубы более похожими на настоящие.

По отношению к обычным КНС, эстетические КНС обладают рядом существенных недостатков. Для их установки требуется большее снижение высоты зуба во время препарирования, им не всегда можно придать оптимальную форму, а ремонт повреждённого покрытия может потребовать полной замены всей коронки. Кроме того, эстетические КНС требуют значительной окклюзионной редукции, что увеличивает риск повреждения жизнеспособной пульпы зуба. Хотя прогноз удаления жизнеспособной пульпы зуба благоприятный, эта процедура требует времени и стоит денег. Форма эстетических КНС не поддаётся изменению: любое воздействие на коронку изменит структуру металлической основы, нарушит её взаимодействие с покрытием, и создаст предпосылки для последующего разрушения покрытия. Поломка эстетической КНС может привести к потере свободного пространства при прорезывании зубов, а также к ускоренному накоплению зубного налёта. В таких случаях зуб может остаться не подверженным кариесу, но эстетическая цель лечения достигнута не будет. В одном из исследований через два года после лечения эстетический эффект был утрачен в 54% случаев — из-за выщербливания, изменения цвета или утраты покрытия. В другом исследовании через 4 года выщербливание или полная потеря эстетического покрытия наблюдались на всех задних коронках. В предыдущем исследовании описывался метод восстановления повреждённого покрытия эстетических КНС, однако зачастую единственный способ восстановить эстетический вид зубов — полностью заменить коронку. По этой причине, хотя с эстетической точки зрения эстетические КНС предпочтительнее, чем обычные КНС, для них характерны такие недостатки как возможность повреждения пульпы зуба, сложности в достижении клинически приемлемого результата и склонность к разрушению эстетического покрытия.

Чаще всего полным реставрациям подвергаются первые молочные моляры: в отличие от задних моляров, их эстетический вид имеет большое значение для родителей.

Сила укуса оценивалась как у детей, так и у подростков, однако в большинстве случаев сенсор располагался в области задних моляров. Braun et al. в своём исследовании измерил силу укуса в области первого молочного моляра и первого постоянного премоляра: такая локализация позволила провести измерения в том числе и у самых маленьких детей и не причиняла им серьёзных неудобств. При этом наблюдалась линейная прогрессия полученных значений от примерно 78 Н у детей в возрасте 6 лет до примерно 106 Н у детей в возрасте 10 лет. Групповая и возрастная выборка детей были теми же, что и в данном исследовании, поэтому данные, полученные Braun с соавторами, были приняты за данные контрольной группы.

Целью данного исследования было определить силу окклюзии, необходимую для повреждения эстетических компонентов трёх типов эстетических КНС, и сравнить получившиеся данные с данными Braun et al. (т.е. 78—106 Н для пациентов в возрасте 6—10 лет).

Материалы и методы

Была измерена сила, которая нужна для повреждения эстетического компонента 3 типов эстетических КНС на первых молочных молярах нижней челюсти, после чего полученные данные сравнили с параметрами силы укуса в области первого премоляра, полученными in vivo для детей в возрасте от 6 до 10 лет.

Исследования проводились для эстетических КНС, произведённых тремя компаниями: компанией EC crowns, Dental Innovators, г. Остин, шт. Техас, компанией Kinder Krowns, г. Сент-Луис, шт. Миннесота, и компанией NuSmile Primary Crowns, г. Хьюстон, шт. Техас. Всего было испытано 30 образцов каждого типа. Все коронки были предназначены для первых молочных моляров нижней челюсти. У двух компаний (Kinder Krowns и NuSmile Primary Crowns) были одинаковые образцы одной и той же коронки: первый левый моляр нижней челюсти, размер 4. У третьей компании (Dental Innovators) было 13 коронок первого левого моляра нижней челюсти 4 размера, 12 коронок первого правого моляра нижней челюсти 4 размера и 5 коронок первого левого моляра нижней челюсти 5 размера. Dental Innovators и Kinder Krowns для соединения эстетического покрытия и подлежащей металлической основы использовали механические и химические методы; NuSmile Primary Crowns использовала только химические методы, без видимой механической адгезии.

Негативная реплика каждой коронки была изготовлена из поливинилсилоксанового оттискного материала (Examix NDS, GC Corporation, Tokyo, Japan); полученные оттиски были выдержаны в течение 24 часов. После этого оттиски были использованы для изготовления зуботехнических штампов из эпоксидной смолы; каждый штамп также был выдержан в течение 24 часов (см. рис. 1). Коронки были установлены на штампы методом пассивной посадки, все видимые неровности были удалены композитным полировочным бором. Эстетические КНС были установлены на штампы с соблюдением инструкций производителя и с использованием гибридного стеклоиономерного цемента (G-Cem, GC Corporation). Полученные опытные образцы были выдержаны в течение 24 часов (см. рис. 2).

Каждый образец был установлен в специальный держатель в универсальной испытательной машине (MTS, Eden Prairie, MN), после чего на него оказывалось давление до момента поломки коронки (см. рис. 3). Давление оказывалось шариком из нержавеющей стали, ориентированным по вертикальной оси образца. Исследование проводилось однократно, до поломки образца, со скоростью подачи 1 мм/мин.

Рис. 1. Эпоксидный зубопротезный штамп коронки NuSmile, выполненный с поливинилсилоксанового оттиска.

Эпоксидный зубопротезный штамп коронки NuSmile, выполненный с поливинилсилоксанового оттиска

Рис. 2. Эстетические коронки из нержавеющей стали, установлены на зуботехнические штампы из эпоксидной смолы. Слева направо: EC crown (Dental Innovations), Kinder Krowns и NuSmile Primary Crowns.

Эстетические коронки из нержавеющей стали, установлены на зуботехнические штампы из эпоксидной смолы. Слева направо: EC crown (Dental Innovations), Kinder Krowns и NuSmile Primary Crowns

Рис. 3. Испытательный образец закреплён в универсальной испытательной машине. Давление на него оказывается шариком из нержавеющей стали.

Испытательный образец закреплён в универсальной испытательной машине. Давление на него оказывается шариком из нержавеющей стали

Различия между тремя типами коронок, рассчитанные на основе силы, которая нужна для поломки образца, были обработаны методом однофакторного дисперсного анализа. Парное сравнение проводилось по критерию наименьшей статистической значимости с общим уровнем значимости 5%. Доверительные интервалы были рассчитаны и сравнены с контрольными значениями 78—106 Н, полученными Braun et al.

Результаты

Доверительные интервалы и величина силы, необходимой для повреждения коронки, для всех 3 типов коронок оказались значительно выше контрольных значений окклюзионной силы для детей 6—10 лет, зафиксированных в работе Braun et al. Сила, требуемая для поломки образца, для трёх видов коронок различалась незначительно (p = 0,19).

Обсуждение

Целью исследования было определить силу, необходимую для повреждения эстетических КНС в области первых молочных моляров, и статистически сравнить полученные значения со средней окклюзионной силой пациентов в возрасте от 6 до 10 лет. Эстетические КНС представляют собой попытку совместить эстетические ожидания родителей и требования, предъявляемые к эстетическим реставрациям. Досрочное разрушение эстетического покрытия КНС может привести как к неудовольствию части пациентов и из родителей, так и к нарушению функции подлежащей металлической основы. В данном исследовании все коронки оказались способны перенести однократное воздействие окклюзионной силы, полученной из результатов исследования Braun et al.

При силовой нагрузке, эквивалентной окклюзионной силе детей от 6 до 10 лет, оказывающейся не по осевой линии, разрушения эстетического покрытия возникать не должно. Однако, согласно данным исследований, сохранность эстетического покрытия через 4 года после лечения оставляет желать лучшего. Это несоответствие между данными, полученными in vitro и in vivo, может быть обусловлено следующими факторами: во-первых, окклюзионная нагрузка оказывается неравномерно, во-вторых, в клинической практике препарирование зуба под искусственную коронку редко проводится до идеального соответствия поверхностей, и в-третьих, химические характеристики и температурный режим полости рта контролировать невозможно. Именно за счёт этих факторов, повторить которые в экспериментальных условиях тяжело или невозможно, в условиях in vivo и могут возникать повреждения эстетического покрытия. Наконец, в самом покрытии (которое по своей природе достаточно хрупкое) могут быть микротрещины, которые под действием окклюзионной нагрузки увеличиваются и, при достижении критических размеров, вызывают полное разрушение эстетического слоя. Любой из этих факторов может привести к появлению несоответствий между результатами данного исследования и клиническими наблюдениями, проведёнными Ram et al. в ходе исследования in vivo.

Силовая нагрузка, необходимая для разрушения эстетического покрытия, существенно различалась для 3 видов исследуемых коронок. Возможно, это связано с различными технологиями прикрепления покрытия к основе, а также с методом воздействия на коронки. Есть два основных метода взаимодействия между основой и покрытием: адгезия (взаимодействие поверхностей двух различных материалов) и когезия (взаимодействие между молекулами внутри одного материала). 5 коронок NuSmile разрушились из-за недостаточной адгезии (см. рис. 4), в то время как повреждения остальных коронок обусловлены недостаточностью когезии. С когезией связаны повреждения всех коронок Kinder Krown: эстетическое покрытие просто расслаивалось (см. рис. 5). Аналогичные повреждения характерны и для коронок EC: эстетическое покрытие на них расслаивалось быстрее, чем проявлялись деформации металлической основы. Вероятно, различия дизайна и техники производства и обуславливают большую величину среднего отклонения для силы, требующейся для повреждения коронок.

Рис. 4. Повреждения коронки NuSmile обусловлены недостаточностью адгезии эстетического покрытия.

Повреждения коронки NuSmile обусловлены недостаточностью адгезии эстетического покрытия

Рис. 5. Повреждения коронки Kinder Krown обусловлены недостаточность когезии эстетического покрытия.

Повреждения коронки Kinder Krown обусловлены недостаточность когезии эстетического покрытия

В одном из более ранних исследований для разрушения металлокерамических и чисто керамических коронок требовалось усилие от 1 339 Н до 3 116 Н; в другом исследовании для разрушения металлокерамических коронок требовалось усилие от 1 281 Н до 1 657 Н. Эти значения соответствуют значениям, при котором разрушались КНС в данном исследовании. И все эти значения значительно превышают человеческие возможности по окклюзии зубов: согласно данным Braun et al. взрослый человек при окклюзии зубов в среднем может развить максимальное усилие в 738 Н.

В стоматологии стараются пользоваться проверенными и эффективными методиками. Однако объективных оснований для выбора в качестве метода лечения эстетических КНС нет: в связи с тем, что больший объём ткани зуба подвергается удалению, этот тип коронок требует дополнительного времени на препарирование зуба, а удаление большого количества ткани зуба увеличивает риск развития некариозного поражения пульпы. Исследования in vivo свидетельствуют о большом проценте разрушений эстетического компонента коронок через 4 года после лечения. Однако эстетические КНС позволяют добиться приемлемых с точки зрения эстетики результатов в тех случаях, когда из-за слабости структур зуба, даже после излечения кариеса, невозможна реставрация композитными материалами или стеклоиономерным цементом.

Эстетические требования родителей пациентов к внешнему виду реставраций зубов растут, и многие компании начали предлагать эстетические продукты, способные выдерживать создаваемые детьми при жевании окклюзионные нагрузки. Однако клиническое использование подобных коронок остаётся ограниченным, поскольку многочисленные клинические исследования свидетельствуют о низкой изломостойкости данного типа реставраций.

Заключение

В данном исследовании оценивалась изломостойкость при равномерном приложении силы трёх типов эстетических коронок из нержавеющий стали. Для оценки их изломостойкости при неравномерно приложенной силе, а также при многократных силовых воздействиях, необходимы дополнительные исследования.

Авторы:

Dr. Beattie is in private practice in London, Ontario. He is an adjunct professor in the department of dentistry, University of Western Ontario, London, Ontario.

Dr. Taskonak is an associate professor, Nova Southeastern University College of Dental Medicine, Fort Lauderdale, Florida.

Dr. Jones is a professor and chair of pediatric dentistry, Riley Hospital for Children, Indianapolis, Indiana.

Dr. Chin is an associate professor, Indiana University School of Dentistry, Indianapolis, Indiana.

Dr. Sanders is a professor and director of the graduate pediatric dentistry program, Riley Hospital for Children, Indianapolis, Indiana.

Dr. Tomlin is an assistant professor, Indiana University School of Medicine, Indianapolis, Indiana.

Dr. Weddell is an associate professor in pediatric dentistry, Riley Hospital for Children, Indianapolis, Indiana.

0 комментариев

Только зарегистрированные пользователи могут оставлять комментарии.

Войти или Зарегистрироваться