Распродажа
на Клубе стоматологов!
в Маркет

Лечение пациента со слиянием центрального и латерального резцов и адентией бокового резца

Слияние зубов представляет собой эмбриологическое объединение двух отдельно развивающихся единиц зубного ряда в одну с формированием нераздельных структур эмали и дентина. Пульповые камеры и корневые каналы в таких случаях также могут быть слиты или могут иметь раздельную морфологию в зависимости от того, на какой стадии развития зубов произошло их слияние. Несмотря на то, что точная этиология данной патологии не установлена, различные силы, сдавливающие зубы в период их развития, могут спровоцировать слияние зубов и некроз их пульпы. Значительное влияние также имеют генетические факторы. Чем раньше развивается слияние зубов, тем более оно выражено позже. Например, если слияние произошло еще в начале кальцификации зубов, то оно будет полным, то есть два зуба объединятся в один большой. С другой стороны, удвоение зубов происходит в результате неполного разделения зубного зачатка, что приводит к формированию дополнительной полной или неполной коронки с одной системой эндопространства. Слияние можно клинично дифференцировать от удвоения, поскольку при слиянии количество зубов уменьшается, кроме случаев, когда слияние произошло в области сверхкомплектного зуба. Если же количество зубов является нормальным, а в области одного из них отмечаются признаки сверхкомплектной коронки – то тогда следует заподозрить удвоение. Слияние характеризуется наличием канавки или режущей выемки, которая очерчивает две коронки, объединённые в одну, в то время как при удвоении два контура неполностью разделенной коронки являются зеркально идентичными. Слитые зубы рентгенологически также характеризуются наличием двойного пульпарного пространства, в то время как зубы с удвоением с точки зрения эндодонта не отличаются от обычных.

Лечение пациента со слиянием центрального и латерального резцов и адентией бокового резца

Обычно между слитыми зубам отсутствует межзубной цемент. Частота развития подобных аномалий в молочных зубах сравнительно выше – 0,5%, чем в постоянных – 0,1%. Анализ 3517 гипсовых моделей пациентов с данными аномалиями развития, позволил идентифицировать слияние у 57,2% пациентов, и удвоение у 42,9%. Слияние чаще отмечается в передней области челюстей и на нижней челюсти, при этом наиболее часто поражаются центральные резцы с частотой в 3,6%. Соотношение поражения мужчин и женщин является почти идентичным. Агенезия зубов представляет собой еще одну распространенную патологию развития, которая встречается с частотой от 1,6% до 10%, особенно в области премоляров и боковых резцов верхней челюсти, чаще поражая постоянные, нежели молочные зубы. У около 1-2% людей отсутствуют постоянные боковые резцы, на которые припадает до 20% всех случаев агенезии. Данные зубы также характеризуются самым высоким уровнем генетически определенной вариативности в структуре исследуемых популяций. Клинически проблемы, связанные со слиянием или врожденной агенезией боковых резцов, являются как эстетическими, так и функциональными, и включают асимметрию зубных дуг, наличие диастем, нарушений окклюзии, скученность и протрузию зубов, а также повышенный риск развития кариеса. Наличие трещин или бороздок в области слияния может спровоцировать развитие пародонтальных проблем, а поддесневые углубления характеризуются повышенным риском аккумуляции бактериального налета. В любом случае, что агенезия, что слияние зубов, требует реализации междудисциплинарного подхода в ходе лечения данных патологий. В данной статье мы представляем результат 10-летнего мониторинга за результатами лечения пациента со слиянием центрального и бокового резцов и врожденным отсутствием латерального резца. В ходе лечения врач руководствовался консервативными принципами лечения для восстановления эстетических и функциональных параметров.

Клинический отчет

Девятилетняя девочка, которую детский стоматолог направил к стоматологу-ортопеду, часто жаловалась своей матери на то, что дети дразнят ее из-за слишком большого переднего зуба. В ходе рентгенологического обследования было идентифицировано слияние верхних центрального и бокового резцов (зубов 7 и 8) и врожденную адентию латерального резца с противоположной стороны верхней челюсти (зуб 10) (фото 1-3).

Фото 1. Вид 9-летней пациентки до лечения.

Фото 2. Вид 9-летней пациентки до лечения.

Фото 3. Рентгенограмма 9-летней пациентки до лечения: слияние зубов 7 и 8, а также адентия в области 10 зуба.

С целью восстановления участка адентии было принято решение провести установку имплантата после завершения роста организма. Также была изготовлена восковая репродукция для того, чтобы определить, можно ли слитые зубы восстановить с помощью розового композита так, чтобы сымитировать наличие межзубного сосочка. Пациентка была направлена к ортодонту для того, чтобы спланировать закрытие диастемы между зубами 8 и 9, что позволило бы добиться большего пространства для установки имплантата в области 10 зуба. По восковой репродукции была изготовлена композитная реставрация для 7 и 8 зубов. Препарирование проводили лишь в незначительном объеме для воссоздания микрошероховатости, после чего приступали к протравке эмали и адгезивной обработке. Порцию композита оттенка А1 наносили на медиальную и дистальную поверхности слитых зубов, в а области шейки применяли более тёмный оттенок материала. После этого проводили контурирование зубов, дабы сымитировать наличие двух отдельных зубов, принимая во внимание размеры здорового резца с левой стороны (фото 4 и 5).

Фото 4 - 5. Контурирование слитых зубов для имитации естественного вида.

Пациентка и ее семья были очень довольны достигнутым результатом лечения слитых зубов. После этого пациентка находилась под мониторингом ортодонта до достижения возраста 12 лет. Таким образом, ортодонтическое лечение продолжалось на протяжении 2 лет и 7 месяцев, в результате которого удалось воссоздать пространство для установки имплантата на месте 10 зуба, закрыть диастему между 8 и 9 зубами и выровнять все срединные линии зубов (фото 6). В возрасте 14 лет и 3 месяцев ортодонтическая аппаратура была снята и пациентке был изготовлен композитные ретейнер для сохранения достигнутых позиций зубов (фото 7-8).

Фото 6. Этап ортодонтического лечения.

Фото 7. Вид после установки ретейнера.

Фото 8. Небный вид после установки ретейнера.

Дополнительно ей также был изготовлен обычный съемный ретейнер. В возрасте 17 лет и 5 месяцев пациентке была проведена процедура конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ), которая позволила идентифицировать всего лишь 4,5 мм толщины альвеолярного гребня в проекции 10 зуба. Пародонтолог рекомендовал провести процедуру латеральной аугментации для увеличения ширины гребня еще хотя бы на 3-4 мм. Кроме того, результаты КЛКТ продемонстрировали также наличие вогнутости корня между 7 и 8 слитыми зубами, что осложняло возможность поддержания здорового состояния десен. Пациентке была проведена процедура костной аугментации в проекции 10 зуба. Через 6 месяцев после заживления была получена цефалограмма, по которой ортодонт определял стадию соматического роста. Для изготовления хирургического шаблона были получены альгинатные оттиски, а в область слияния 7 и 8 зубов было спланировано изготовить литий дисиликатный винир вместо имеющейся временной композитной реставрации. Пациентка также изъявила желание покрыть виниром и 9 зуб. В области 10 зуба планировалось провести имплантацию и восстановить дефект при помощи керамической коронки на индивидуальном абатменте. Установку имплантата проводили, когда пациентка достигла возраста 18 лет (фото 9-10).

Фото 9 - 10. Установка имплантата в области 10 зуба.

Через три месяца проводили контроль за состоянием интраоссальной опоры с помощью прицельной рентгенографии и оценки показателей торка. В это же время проводили установку формирователей десен. Через две с половиной недели были получены оттиски методом открытой ложки для изготовления индивидуального абатмента и провизорных коронок. Установку абатмента проводили при помощи композитного ключа с оценкой точности посадки посредством прицельной рентгенограммы. Фиксацию абатмента обеспечивали с торком в 15 Нсм согласно рекомендациям производителя. После установки провизорной коронки ее модифицировали таким образом, чтобы максимально обеспечить протетически выгодное формирование окружающих мягких тканей. В ходе заживления тканей в области установленного имплантата приступили к выбору оттенков для непрямой реставрации 7, 8 и 9 зубов (фото 11). Препарирование было проведено таким образом, что углубить контур в области слияния и сгладить его на контактных поверхностях, таким образом, максимизировав имитацию вида двух отдельных зубов. После выполнения ретракции получали оттиск с абатмента и области 7, 8 и 9 зубов (фото 12).

Фото 11. Препарирование зубов под виниры.

Фото 12. Получение оттиска.

Когда пациентке исполнилось 19 лет, проводили примерку литий-дисиликатных виниров и керамической коронки. После аккуратной модификации виниры были зафиксированы на композитный цемент после силанизирования внутренней его поверхности и адгезивной обработки зубов. Внутреннюю поверхность керамической коронки на имплантате обрабатывали протравкой для керамики и силаном, после чего фиксировали ее с помощью поликарбоксилатного цемента. Для минимизации используемой порции цемента применяли ручные браши-кисточки, а излишки такового удаляли при помощи кюреты, после чего проверяли окклюзионые контакты. Через 2 недели пациентке был проведен контрольный осмотр, а также были получены оттиски для изготовления каппы (фото 13-18). Полученный эстетический результат лечения полностью устраивал пациентку и позволил ей чувствовать себя уверенно.

Фото 13. Вид после лечения.

Фото 14. Вид после лечения.

Фото 15. Вид после лечения.

Фото 16. Вид после лечения.

Фото 17. Контрольная рентгенограмма.

Фото 18. Контрольная рентгенограмма.

Обсуждение

В данной статье описан клинический подход консервативного восстановления эстетических, функциональных и окклюзионных параметров в случае одновременного наличия у пациента патологии слияния зубов и врожденной адентии латеральных резцов.

Для достижения надлежащего результата реабилитации требуется обеспечение мультидисциплинарного протокола вмешательства. Варианты лечения врожденной адентии включают ортодонтическое перемещение клыка, применение мостовидных протезов, консольных или съемных ортопедических конструкций, аутотрансплантацию зубов и одиночную имплантацию. Перемещение клыков может проводиться при 2 классе окклюзионных соотношений при отсутствии скученности зубов на нижней челюсти, или же при первом классе соотношений с наличием скученности зубов на нижней челюсти и потребностью в проведении экстракции. Но это при условии, что ширина клыков аналогична ширине латеральных зубов, а цвет – аналогичен цвету центральных. При необходимости препарирования под разные типы ортопедических реставраций обращают внимание на необходимую толщину материала, который бы мог нормально реагировать на действие латеральных сил. Противопоказаниями к применению частичных несъемных конструкций являются подвижность зубов, наличие парафункций, глубокий прикус и слишком выраженный их наклон. Уровень неуспешности подобного подхода к лечению варьирует от 54% на протяжении 11 месяцев до 10% на протяжении 10 лет, и в большинстве случаев вызван дебондингом. При использовании консольных типов протезов для замещения адентии клык используют в качестве опорного зуба, учитывая длину его корня и размер коронки. При подобном подходе уровень наклона зубов не имеет значения. Успех консольного протеза зависит от контроля величины окклюзионных нагрузок на нависающую часть конструкции, и исключении всех экскурсионных контактов на ее поверхности.

В случаях имеющихся эксцентрических контактов повышается риск ослабления ретенции консольного протеза, передвижения опорного зуба, или даже его перелома. Аутотрансплантация премоляра является еще одним методом лечения, однако данная техника крайне сложна с точки зрения практической реализации. Оптимальный период проведения аутотрансплантации – это момент достижения корнем премоляра двух третьих его длины или трех четвертых, что обычно отмечается в возрасте 9-12 лет. При таких условиях уровень восстановления тканей пародонта и достижения полной длины корня составляет почти 90%. Данные свидетельствует об успешности аутотрансплантации как метода лечения адентии в 79-90%. Однако необходимо помнить, что любое повреждение пародонтальной связки может провоцировать развитие анкилоза. Менее консервативным подходом к лечению являются обычные мостовидные конструкций, которые покрывают оба зуба, граничащие с дефектом. Целесообразность таковых оправдана при значительном кариозном поражении опорных зубов и функциональной потребности их покрытия коронками. Использование мостовидных конструкций с целью замещения адентии у молодых пациентов считается недостаточно аргументированным, учитывая, что в таком случае не развивается феномен физиологического притирания зубов. В идеале метод восстановления участка врожденной адентии боковых резцов должен быть минимально инвазивным и при этом обеспечивать реабилитацию как функциональных, так и эстетических параметров. Реставрации с опорой на имплантатах характеризуются высокими показателями выживаемости до 96,8% на протяжении 5 лет мониторинга, и при этом обеспечивают поддержку уровня альвеолярного гребня, восстановление эстетического профиля улыбки и витальное состояние зубов, ограничивающих дефект зубного ряда. Установка имплантатов возможна после завершения роста организма, что у лиц женского пола отмечается в возрасте 16-17 лет, а у лиц мужского пола – 20-21 года. Если установку имплантата провести раньше, то из-за физиологических изменений десневого профиля вокруг естественных зубов, мягкие ткани вокруг имплантата будут отличаться значительными несоответствиями. Поражения десневого профиля ассоциированы с соответствующими пародонтальными и окклюзионными осложнениями. Если на месте отсутствующего бокового резца прорезался клык, то его нужно ортодонтически переместить для воссоздания адекватного пространства под интраоссальную опору. Если же клык не прорезался в проекции латерального резца, то альвеолярный гребень на данном участке будет оставаться недоразвитым с дефицитными параметрами ширины костной ткани. В таких случаях может потребоваться проведение дополнительной процедуры аугментации. Использование КЛКТ позволяет объективизировать состояние области запланированной имплантации и спланировать всю последовательность ятрогенных вмешательств. Возможности лечения слияния зубов также являются вариативными. Такие зубы можно удалить, изготовить на их место ретейнеры-протезы, и позже восстановить дефект зубного ряда посредством коронок на имплантатах. Также можно провести эндодонтическое и пародонтологическое лечение проблемных зубов, отпрепарировать их и покрыть металлокерамическими коронками. Мини-инвазивные методы реставрации предполагают использование виниров и композитных материалов, имитирующих окружающие мягкие ткани. Если слияние происходит со сверхкомплектными зубами, то такие зубы можно экстрагировать, а имеющиеся ортодонтически переместить в необходимое положение; можно также провести сепарацию лоскута, сегментирование зуба и удаление сверхкомплектной единицы. Сепарацию зубов также можно провести вне полости рта после удаления, после чего аутотрансплантировать отдельный зуб. Конечно, данные техники вмешательства являются весьма агрессивными и могут спровоцировать развитие пародонтального воспаления, некроза пульпы, анкилоза, внешней или внутренней резорбции тканей зуба. Поэтому кроме вышеупомянутых подходов также можно провести эндодонтическое лечение или частичную пульпотомию с гемисекцией сверхкомплектного зуба, обычную композитную реставрацию, аугментацию свободным десневым трансплантатом и консервативное ортодонтическое лечение. Эстетическая сложность лечения слияния зубов состоит в необходимости имитации тканей зубного сосочка. Для этой цели применяют розовой композит, а диастему между соседними зубами закрывают посредством реставрации или ортодонтически. В отдельных случаях проводят эндодонтическое лечение через вестибулярный доступ с последующим его перекрытием слоем розового композита в придесневых участках. Дополнительно можно использовать металлокерамические конструкции, которые в области шейки облицованы розовой керамикой, проводить пародонтологическую редукцию диаметра корня для сужения эстетического профиля, или применять реставрации с опорой на вкладках или штифтах. Эффективным также является использование виниров, облицованных розовой керамикой в пришеечных участках, которые фиксируют на два слитых зуба. Преимущество такого подхода состоит в возможности достижения максимально эстетических результатов.

Таким образом также удается минимизировать объем редукции твердых тканей и обеспечить максимально прочный адгезивный контакт между зубом и керамической реставрацией. Керамические виниры также являются более устойчивыми к риску сколов и переломов, так, например, литий дисиликатные конструкции характеризуются прочностью на изгиб в диапазоне от 350 до 400 МПа. Точность лабораторного изготовления виниров обеспечивается возможностью применения технологий компьютерного моделирования и фрезеровки. Кроме того, прочность сцепления литий-дисиликатных реставраций увеличивается при использовании композитных цементов.

Выводы

Консервативный междисциплинарный подход является эффективным в процессе лечения пациентов со слиянием зубов и врожденной адентией латерального резца. Процесс реабилитации включает использование розового композита, ортодонтического перемещения, композитных протезов-ретейнеров, методов рентгенологического контроля – цефалограм и КЛКТ, процедур костной аугментации и имплантации. Применение литий дисиликатных виниров с розовой пришеечной порцией материала позволяет сымитировать вид двух отдельных зубов и имеющегося между ними межзубного сосочка, имплантация позволяет решить проблему имеющегося дефекта зубного ряда, обеспечивая одновременное решение имеющихся эстетических и функциональных нарушений.

Авторы:
Leslie Stone Hirsh, DDS
Peter M. Greco, DMD
Jay B. Laudenbach, DMD
Alan M. Atlas, DMD

Статьи от брендов

0 комментариев