Несовершенный дентиногенез сопряженный с несовершенным остеогенезом

16 августа 2013, 6:31

Несовершенный остеогенез (НО) или остеопсатироз представляет собой генетически детерминированное нарушение гистогенеза костной ткани, характеризующееся хрупкостью и частыми переломами костей. Из-за частых переломов и сокращении костной ткани часто возникают деформации. Частота встречаемости варьирует от 6 до 20 на 100 000 новорожденных со средним значением 4-10 на 100 000. Согласно Sillence НО классифицируется на основе клинических, генетических и рентгенологических черт на 4 группы. Тип I – это легкая форма НО, тип II - летальная форма заболевания, тип III проявляется грубыми деформациями конечностей, а тип IV представляет собой тяжелые формы фенотипов, неподходящих под характеристики предыдущих трех вариантов. Также выделяют 3 другие нетипичные формы НО. Пациенты, пораженные этими формами, не демонстрируют несовершенного дентиногенеза и голубизны склеры. Типы НО V-VIII называют синдромами, напоминающими НО.

Несовершенный дентиногенез сопряженный с несовершенным остеогенезом

Сокращение синтеза коллагена I приводит к I типу НО, в то время как качественные и количественные нарушения в коллагене I приводят к НО II, III, IV. Недостаточный синтез коллагена I приводит к проявлению таких симптомов как несовершенные дентиногенез (НД), голубая склера, потеря слуха, недостаточный рост, суставная слабость.

Несовершенный дентиногенез (НД) наблюдается более чем в 50% случаев у пациентов, страдающих от НО. НД – это наследственное нарушение образования дентина, которое передается по аутосомно-доминантному типу. НД I типа проявляется в полости рта нехваткой образования коллагена и часто ассоциируется с НО. НД II и III типа связаны с мутацией в гене сиалофосфопротеина. НД I типа поражаются как молочные, так и постоянные зубы, причем временный прикус страдает гораздо больше. Наиболее частое проявление НД на зубах это изменение их цвета (серый, мутный, желто-коричневый) и сколы эмали. Рентгенологически коронки выглядят шаровидно из-за значительного сужения шейки зуба, корни короткие и дефектный дентин покрыт тонким слоем эмали. Микроскопически изменения при трех типах НД выглядят примерно одинаково. При гистологическом исследовании обнаруживаются поверхностные слои нормального дентина, деформированный околопульпарный дентин с аномальными дентинными канальцами, а также зоны с полным отсутствием дентинных канальцев.

Гипоплазия средних отделов лица, III класс нарушения прикуса, односторонний или двусторонний перекрестный прикус, эктопическое прорезывание первого и второго постоянных моляров, отсутствие второго премоляра – наиболее частые признаки у таких больных. Однако сроки прорезывания зубов у них остаются в норме.

Согласно Brustein смертность в детском возрасте доходит до 70-80%, а к пубертатному возрасту процент несколько снижается. Ученые также отмечают утяжеление течения у женщин после менопаузы и мужчин после 50 лет. С помощью терапии у таких больных стараются улучшить мышечную силу, а также функционирование органов для минимизации влияния деформаций. IV поколение памидронатов у таких пациентов снижает активность остеокластов путем апоптоза этих клеток. Это приводит к утолщению кости и повышению прочности, что в конечном итоге сокращает частоту переломов.

Из-за большого количества скелетных и зубных аномалий лечение пациентов с НО является трудным как для больных, так и для стоматолога. Осведомленность о возможных осложнениях, возникающих в процессе лечения, несколько упрощает задачу доктора. Целью данного исследования является описание клинической, рентгенологической и патогистологической картины и характеристик такого заболевания как несовершенные остеогенез.

Описание клинического случая.

В педиатрическое отделение стоматологической школы был направлен 5 летний мальчик. Согласно истории болезни ребенок перенес перелом позвонков в 20 дневном возрасте. При проведении рентгенологического исследования также был обнаружен перелом бедренной кости при рождении. При исследовании родителей (мать 27 лет и отец 35 лет) отягощенный наследственный анамнез не выявлен. Согласно осмотру и рентгенологическим данным был поставлен диагноз несовершенный остеогенез. Назначено внутривенное введение памидроната каждые 4 месяца с ежедневным приемом сиропа на основе кальция. В раннем детском возрасте происходили частые переломы костей из-за хрупкости ткани (2 и 8 раз в левой и правой бедренных костях). В связи с этим в правой и левой бедренных костях были установлены металлические стержни в возрасте 2,5 и 3,5 лет соответственно. На фото 1 показана левая бедренная кость с установленным стержнем и искривленная правая в возрасте 5 лет, стержень из которой был удален в виду успешного выздоровления.

Фото 1. Деформация кости и установленный металлический стержень в левой бедренной кости.

Фото 1: Деформация кости и установленный металлический стержень в левой бедренной кости

Несмотря на неполноценное физическое развитие, пациент умственно развит. Клинический осмотр выявил ограниченную подвижность, низкий рост, искривление длинных костей, короткую шею, выступающую грудину и относительную макроцефалию. Согласно выявленным признакам, а также неутраченному слуху по классификации пациент был отнесен к IV типу НО. При фронтальном осмотре лицо симметрично, выраженная гипоплазия верхней челюсти, приводящая к III классу нарушения окклюзии (Фото 2). При внутриротвом осмотре также выявлен перекрестный прикус (Фото 3а). В полости рта обнаружены желто-коричневые временные зубы с истиранием с лингвальной стороны и вертикальными трещинами с вестибулярной стороны на верхних и нижних передних зубах. Так же эмалевая дегенерация была видна с щечной стороны клыков (Фото 3b-d).

Фото 2. Вид лица пациента в сагитальной плоскости.

Фото 2: Вид лица пациента в сагитальной плоскости

Фото 3. Внутриротовой вид (a) фронтальный вид окклюзии (b) Окклюзионный вид верхней челюсти (c) Окклюзионный вид нижней челюсти после установки ортодонтических конструкций (d) Эмалевая дегенрация правого верхнего клыка (вид сбоку).

Фото 3:Внутриротовой вид (a) фронтальный вид окклюзии (b) Окклюзионный вид верхней челюсти (c) Окклюзионный вид нижней челюсти после установки ортодонтических конструкций (d) Эмалевая дегенрация правого верхнего клыка (вид сбоку)

По причине возбужденного состояния пациента все проводимые стоматологические процедуры проводились под общей анестезией. До обращения в клинику уже было проведено: (а) удаление 64, 74 и 84. (b) эндодонтическое лечение 54, 55, 63, 65, 75 и 85 с восстановлением поверхностей коронками из нержавеющей стали или композитными материалами. (с) Реставрация композитными материалами 53, 63 и 73 (Фото 4). Для сохранения промежутков, где ранее были удалены первые молочные моляры, в первый визит на нижней челюсти были установлены ортодонтические кольца и крепления. Для стимулирования роста верхней челюсти использована лицевая маска (Фото 5). Рентгенологически облитерации пульповой камеры задних зубов не обнаружено, поэтому шарообразные коронки полностью были покрыты искусственными коронками.

Фото 4. Панорамная рентгенограмма. У первых постоянных моляров наблюдается гипоплазия эмали и дентина.

Фото 4: Панорамная рентгенограмма. У первых постоянных моляров наблюдается гипоплазия эмали и дентина.

Фото 5. Лицевая маска для стимуляции роста верхней челюсти.

Фото 5: Лицевая маска для стимуляции роста верхней челюсти.

К 6 летнему возрасту в полости рта прорезались нижние центральные резцы и первые постоянные моляры. Несмотря на лингвальное прорезывание резцов, зубы были без каких либо дефектов эмали и дентина и дисколорита. Однако гипоплазия эмали проявилась у первых постоянных моляров (Фото 3c), которая была купирована композитным материалом сразу же после прорезования. Подвижные молочные центральные резцы были извлечены и помещены в 10% раствор формалина на 24 часа. Затем зубы подготовлены для гистологического исследования под микроскопом x400 (Nikon, USA). Образцы декальцинированы обработкой 10% муравьиной кислотой в течение 6 недель, распилены и окрашены Гематоксилин Эозином.

Гистологическое исследование показало иррегулярный неравномерный дентиногенез с множественным глобулярным и интерглобулярным дентином. Также выявлена дезорганизация канальцев с увеличенным калибром, которые были особенно заметны в околопульпарном дентине. Дентиноэмалевое соединение выглядело иррегулярно и зубчато, хотя иногда переходило в четкую ровною линию. В некоторых участках средней трети образцов дентин вовсе был утрачен. Активные одонтобласты в пульпе находились в нормальной физиологической эксфолиативной фазе (Фото 6 a-d).

Фото 6. Микроскопическое исследование тканей зуба (a) иррегулярный неравномерный дентиногенез (b) расслоение дентина (с) дентиногенез с глобулярными участками (d) интерглобулярный участок.

Фото 6: Микроскопическое исследование тканей зуба (a) иррегулярный неравномерный дентиногенез (b) расслоение дентина (с) дентиногенез с глобулярными участками (d) интерглобулярный участок.

Обсуждение

НО – это редкое наследственное заболевание, характеризующееся неправильным образованием коллагена и хрупкостью костной ткани. Заболевание обычно наследуется по аутосомно-доминантному типу, хотя в некоторых случаях так же не исключается роль мутаций. Наследственный анамнез данного пациента не отягощен, поэтому возможно предположить аутосомно-доминантное наследование с неполной пенетрацией или же генетическую мутацию. Из-за рано поставленного диагноза НО дальнейшая генетическая оценка была посчитана нецелесообразной.

У пациента в течение жизни наблюдались частые переломы бедренных и позвоночных костей. Так же объективно определялась деформация длинных костей, а именно бедренных. Согласно Sillence данные особенности позволяют отнести НО к IV типу. Хотя имеется некоторая схожесть между I и IV типами НО, у данного пациента не наблюдались длительные кровотечения, болей в костях или проблем с сердцем. Так же малая вовлеченность посторонних органов и систем и основное поражение костной ткани свидетельствуют о IV типе НО.

Все пациенты, страдающие от НО, имеют низкий рост, что так же замечено в описанном случае. Относительная макроцефалия образуется за счет короткого тела, а гипоплазии средней части лица с нормальным развитием нижней челюсти обуславливает перекрестный прикус. Некоторые ученые объясняют аномальный прикус деформациями зубоальвеолярного комплекса и ненормальным положением, размером и весом головы. Schwartz и Tsipouras сообщают о 75% III класса окклюзии и 65% перекрестного прикуса у больных НО.

Несовершенный дентиногенез (НД) замечен у 80% больных НО III и IV типа. Согласно классификации НД такие пациенты относились к I типу НД, так как остальные два типа несовершенного дентиногенеза не связаны ни с одной из форм НО. Внтуриротовой осмотр мальчика выявил дисколорит коронок молочных зубов желто-коричневого цвета и нормально прорезывающиеся постоянные передние резцы. Это подтверждает гипотезу, что НД вызывает более глубокие повреждения в молочном прикусе. Так же Majorana указывает на превалирование желто-коричневого дисколорита над серым, причем желто-коричневая форма более подвержена образованию трещин и сколов.

У пациента обнаружены вертикальные трещины и сколы эмали с щечной и линвальной стороны временных зубов. У детей с несовершенным дентиногенезом эмаль легко растрескивается с обнажением подлежащего дентина. Сохранение вертикальной высоты лица у таких пациентов возможно только при покрытии задних зубов металлическими коронками.

Прорезывавшиеся постоянные моляры у мальчика проявляли признаки гипоплазии эмали. Поражение молочных зубов всегда более агрессивное, возможно это связано с недостаточной индукцией мезенхимально-эктодермальных процессов в течение амелогенеза, однако, нельзя утверждать, что тяжесть заболевания при временном прикусе будет обуславливать такое же тяжелое течение уже в постоянных зубах, так же сложно утверждать о корреляции формы несовершенного амелогенеза и формы несовершенного остеогенеза. Иногда ренгтгенологически и клинически зубы выглядят абсолютно нормально, в то время как при гистологическом исследовании выявляется дефектность дентина. В нашим случае это относится к постоянным резцам на нижней челюсти, которые при внешнем осмотре выглядели неповрежденными.

Так как задние зубы подверглись покрытию коронками, шарообразная форма коронок была несколько нивелирована. Согласно Schwartz и Tsipourtas степень облитерации в таких зубах зависит от формы несовершенного остеогенеза. Причем наибольшая облитерация наблюдается у пациентов с III формой НО. Облитерация пульповой камеры начинается обычно после завершения формирования корня (2-4 года спустя прорезывание), что может объяснять более поздние сроки этого процесса в корневых каналах.

Некоторые другие аномалии, такие как эктопическое прорезывание и отсутствие зачатка (10%),являются более распространенными спутниками несовершенного остеогенеза. В рассмотренном случае перечисленных случаев не выявлено, однако, стоит отметить слишком юный возраст пациента: дистопированные зубы могут появиться несколько позже. В связи с этим, больной поставлен на учет для последующих консультаций.

Детальное исследование структурных компонентов тканей выявило участки иррегулярного дентиногенеза с обильными глобулярными и интерглобулярными кальцификациями. Также наблюдалось снижение количества и увеличение диаметра дентинных канальцев с дентинной дезорганизацией. Другие ученые получали схожие гистологические картины, хотя например Shafer указывал не только на увеличение диаметра канальцев, но и на появление резко суженных образцов. Микроскопическая картина дефектов была более выражена в околопульпарном слое, нежели в поверхностном.

На распилах зубов обнаружено изменение линии эмалево-дентинного соединения. Оно представляло собой прерывистую зубчатую линию, иногда переходящую в более четкие и сглаженные участки. Такое строение возможно объяснить дефектным функционированием преамелобластов и синтеза предентина. Аномальное строение дентина является главным объяснением хрупкой структуры твердых тканей и частых сколов и повреждений. Ученые пришли к выводам, что эмалевое расслоение возможно происходит так же из-за нарушения молекулярной структуры коллагена и некоторых других компонентов матрикса. Эмалевые дегенерации наблюдались во всех передних молочных зубах, в то время как зубчатое эмалево-дентинное соединение обнаруживалось лишь в некоторых участках.

Заключение

Несовершенный остеогенез является генетическим заболеванием, поражающим соединительную ткань и протекающий, как правило, в совокупности с несовершенным дентиногенезом в полости рта. Для докторов очень важным является быть осведомленным о различных проявлениях этих заболеваний в челюстно-лицевой области. Дети с установленным диагнозом несовершенного остеогенеза нуждаются в регулярном осмотре стоматологом сразу же после прорезывания первых зубов. Регулярные консультации необходимы для соответствующего лечения, восстановления дефектных участков и поддержании полости рта в относительно здоровом состоянии.

Авторы:

Mina Biria, кафедра педиатрии, Shahed University, Tehran, Iran

Fatemeh Mashhadi Abbas, кафедра патологии, школа стоматологии, Shahid Beheshti University of Medical Sciences

Sedighe Mozaffar, кафедра педиатрии, школа стоматологии, Shahed University, Tehran, Iran

Rahil Ahmadi, кафедра педиатрии, школа стоматологии, Shahed University, Tehran, Iran

0 комментариев

Только зарегистрированные пользователи могут оставлять комментарии.

Войти или Зарегистрироваться