Реставрация в детской практике – быть или не быть?

15 октября 2010, 9:34

Особая актуальность применения композитных материалов в детской стоматологии обусловлена следующими факторами: в детском возрасте очень высок процент травматического поражения фронтальной группы зубов, т.к. они прорезываются одними из первых и выступают из окклюзионной плоскости еще не поменявшихся временных зубов. Кроме того, некоторые патологии зубов можно наблюдать в основном у детей. Так, например, при деструктивных формах гипоплазии или флюороза зубы настолько быстро разрушаются, что, в связи с желанием докторов следовать старой методике лечения (а именно, дожидаться закрытия верхушек корней), единственным методом лечения таких зубов зачастую становится ортопедическое восстановление коронковой части.

В течение длительного времени детские врачи-стоматологи опасались применять композитные материалы в своей практике, мотивируя это следующими причинами:

* нецелесообразностью восстановления зуба, который может еще прорезаться;

* невозможностью вводить в прикус зубы после различного вида травм, т.к. в корне появляются микрофрактуры, которые, при несвоевременной подаче нагрузки, могут увеличиться и привести к гибели пульпы и резорбции корня зуба.

* небезопасностью использования композитных материалов, т.к. они обладают высокой токсичностью и в зубах с незакрытыми верхушками и еще широкими дентинными канальцами могут привести к гибели пульпы.

* нецелесообразностью использования композитных материалов при лечении деструктивных форм гипоплазии и флюороза в раннем возрасте, т.к. их коэффициент истирания ниже, чем у естественной эмали. И в связи с этим реставрации из композитов спустя некоторое время требуют починки или полной замены.

Помимо этого, нередко врачи и родственники пациентов не считают важным эстетическое восстановление зубов в юном возрасте и ограничиваются временными конструкциями, забывая о психологических аспектах. А ведь веяние сегодняшнего времени таково, что модно быть здоровым и красивым.

Достижения современной стоматологии развеивают страхи применения композитов в детской практике. Так, например, что касается токсичности, то в настоящее время известно, что непосредственное воздействие на зуб оказывает бондинговая система. Адгезивные системы последнего поколения не только не обладают токсичностью, но и в своем составе могут содержать соединения фтора. Токсический мономер, содержащийся в композитах химического отверждения, практически канул в лету вместе с применением самих химических композитов.

Конечно, прежде, чем приступать к реставрации, необходимо провести все методы обследования (рентгенологическое, ЭОД) При этом не надо забывать, что защитные силы детского организма очень велики, и в каждом случае мы стараемся индивидуализировать алгоритм действий.

Несмотря на то, что эволюция композитных материалов продвигается семимильными шагами, детская стоматология предъявляет повышенные требования к реставрационным материалам:

- Низкая токсичность.

- Высокая степень адгезии материала к тканям зуба.

- Коэффициент истирания, максимально приближенный к естественным тканям зуба.

- Возможность немедленной и окончательной реставрации зубов (как фронтальной, так и жевательной группы).

- Препарирование, не требующее вмешательства в здоровые ткани зуба.

- Отличные эстетические характеристики.

С точки зрения эстетики, реставрация зубов молодых пациентов зачастую является очень сложной. Это связано с тем, что форма и цвет детских зубов имеют ряд особенностей. Так, например, макрорельеф характеризуется наличием фестончатого режущего края, еще не подвергшегося физиологическому истиранию. Поверхностный слой эмали у детей образован выступающими вершинами призм, что придает ему вид «булыжной мостовой». Кроме того, в эмали детских зубов под микроскопом обнаруживаются микропоры. Не надо забывать и о том, что линии Рециуса (зоны роста эмали), образующие на поверхности перикематы, в детском возрасте более выражены. Все это влияет на поверхностный блеск эмали и визуально делает ее ярче. Для детей характерны ярко-выраженные мамелоны. Наиболее типичным для режущего края юных пациентов является наличие трех крупных мамелонов или трех мамелонов с расщепленным средним.(рис.1)

Рис.1

Цвет зуба диктуется оптическими характеристиками дентина и эмали. За яркость зуба отвечает эмаль. Для эмали характерно такое свойство, как опалесценция, это способность отражать преимущественно короткие волны (голубой) и пропускать длинные (оранжево-красный). За насыщенность цвета зуба отвечает дентин. Дентин натуральных зубов обладает таким свойством, как флюоресцентность. В настоящее время идентичность флюоресценции материала и зуба становится неотъемлемым требованием к современному композиту. Еще одной оптической средой зуба является дентин-эмалевое соединение, которое играет большую роль в формировании цвета.

По различным исследованиям большинство зубов принадлежат оттенку – А по шкале Vita (Yamomoto 1992, Vanini 1994, Tuati 2000). В связи с тем, что эмаль детей ярче, чем у взрослых пациентов, цвет их зубов чаще всего соответствуют оттенкам А1, А2 (по VitaТ.к. наиболее часто-встречающимися поражениями в детском возрасте являются травмы фронтальной группы зубов, сопровождающиеся нарушением целостности угла коронки или всего режущего края, детским стоматологам необходим материал, который воспроизводит все оптические характеристики режущего края зуба.

На сегодняшний момент, реставрационным материалом, максимально отвечающим всем требованиям детской стоматологии, является Enamel plus.

Enamel plus – рентгеноконтрастный, микрогибридный, светоотверждаемый композит, позволяющий добиться отличных результатов в эстетических реставрациях фронтальных и жевательных зубов, прямым и непрямым методом. Еnamel plus-это уникальная реставрационная система, дающая возможность воспроизвести все оптические эффекты режущего края.

Его создателем является доктор Лоренцо Ванини (Италия). При разработке этого материала Л. Ванини учитывал все составляющие цвета зуба. Основной его задачей было создание материала, применяя который можно было бы получить прогнозируемый результат, что так важно в каждодневной практике врача-стоматолога. В набор Enamel plus входят три основные эмали, семь универсальных флюоресцентных дентинов, две интенсивные эмали (для персонализации эмали на поверхности) и опалесцентные эмали, используя которые можно подчеркнуть внутренние инцизальные опалесценции и мамелоны.(рис.2) Помимо этого в набор входит Glass Connector. Это текучий композит, который имитирует протеиновый слой естественных зубов и шесть красок для воспроизведения характеризаций. Для определения цвета предлагается использовать шкалу Enamel plus, полностью изготовленную из композита.(рис.3) Также в набор входит специальная цветовая карта. Эта карта остается в истории болезни, и в дальнейшей работе вы можете ею пользоваться.(рис.4, 4а)

Рис. 2.

Рис. 3.

Рис. 4.

Рис. 4a.

Для получения максимального результата при применении системы Enamel plus HFO предлагается использовать технику анатомического наслоения, разработанную Л. Ванини. Анатомическая техника стратификации предусматривает построение лингвальной эмали, внутреннего дентинного тела и вестибулярной эмали.

Прежде, чем перейти к рассмотрению техники стратификации, хотелось бы отметить некоторые особенности препарирования полостей под Enamel Plus. Дело в том, что препарирование под этот материала отличается возможностью максимального сохранения здоровых тканей зуба и не требует моделирования фальца на эмали. Именно за счет увеличения ширины фальца и перекрытия большей поверхности эмали композитным материалом, врачи нередко пытаются повысить эстетику своей реставрации (сделать переходы материала к тканям зуба менее заметными и избежать появления серой полосы на границе пломбы с зубом). При этом, порой, реставрации обширных полостей III и IV классов превращаются в изготовление виниров прямым методом, что является абсолютно некорректным в детской стоматологии, особенно в тех случаях, когда зуб еще не прорезался полностью. При препарировании под Enamel plus HFO на вестибулярной эмали и апроксимальных поверхностях, по краю препарируемой полости, шаровидным бором формируется желоб, небная сторона обрабатывается под 90 градусов. Такая методика препарирования является очень щадящей.(рис. 5, 5а)

Рис. 5.

Рис. 5a.

Рис. Дефект режущего края 21 зуба.

Рис. Временное восстановление композитом без адгезивной подготовки.

Рис. Снятие силиконового оттиска.

Рис. Пример силиконового ключа.

Реставрация травм зубов без вскрытия пульпы.

Наиболее часто встречающимся дефектом, требующим реставрации у детей, является травма фронтальной группы зубов без вскрытия пульпы. Линия отлома располагается параллельно или диагонально режущему краю. При этом чаще страдает медиальный угол.

После заполнения цветовой карты, препарирования и адгезивной обработки поверхности мы начинаем восстанавливать лингвальную эмаль. Т.к. эмаль у детей обладает высокой яркостью, чаще всего, мы берем оттенок эмали GE3.(рис.6, 6а)

Рис. 6

Рис. 6a

Для упрощения задачи при обширных дефектах изготавливается силиконовый блок, который позволяет тонким слоем распределить материал и избежать неточностей в формировании макрорельефа.(рис.7) При моделировании, для создания более регулярной поверхности, помимо обычных гладилок, применяются силиконовые гладилки (micerium), которые дают «эффект пальца» (рис.8).

Рис. 7

Рис. 8

Специальной кисточкой на внутреннюю поверхность эмалевого листка наносится тонкий слой Glass Connecktor ,при этом он должен находится строго на эмлево-дентинной границе. (рис.9)

Рис. 9

После нанесения Glass Connecktor, мы приступаем к моделированию дентинного тела. Для достижения оптимальной насыщенности реставрации используется 3 цвета основных дентинов. Например, если мы хотим получить в конечном итоге цвет А2 (по Vita), мы должны начинать с UD4, затем послойно наложить UD3 и UD2- более светлых.

На этапе наложения последнего дентина моделируются мамелоны.(рис.10, 10а, 11, 11а, 12,12а)

Рис. 10

Рис. 10a

Рис. 11

Рис. 11a

Рис. 12

Рис. 12a

Готовое дентинное тело покрывается тонким слоем Glass Connetctor.

Для воссоздания опалесценции эмали, между мамелонами и в области режущего края наносится опалесцентная эмаль (OBN). После этого, при необходимости, наносят интенсивно-белые эмали (IM, IW), опалесцентные эмали (АО, OW) и краски для характеризации.(рис.13, 13а,б)

Рис. 13

Рис. 13a

Рис. 13b

Заключительным этапом является нанесения основной эмали (GE3)-вестибулярный листок эмали.(рис.14, 14а, 14б, 15, 15а)

Рис. 14

Рис. 14a

Рис. 14b

Рис. 14c

Рис. 15

Рис. 15a

Таким образом, при четком следовании методике анатомической стратификации, использование материала Enamel plus позволяет достичь в реставрации естественного вида зубов.

Обработка поверхности

Включает окончательное моделирование формы зуба (макро- и микрорельефа),и полировку поверхности. Для упрощения задачи, при создании вестибулярной выпуклости, переходных линий, линий Рециуса, на поверхности зуба грифельным карандашом можно нанести ориентиры. Моделирование макро- и микрорельефа рекомендуется производить алмазными борами. После чего мы приступаем к полировке поверхности. Для этого используется полировочная система, входящая в набор Enamel plus HFO, включающая три пасты и полиры с силиконовой головкой, козьей щетиной и войлочным диском.(рис.16)

Рис. 16

Рекомендации врачам

Требования для проведения реставраций из Enamel plus ни чем не отличаются от таковых для любого другого композита.

Надо помнить о том, что, прежде чем приступать к работе, необходимо наладить индивидуальную гигиену полости рта. Ведь именно хорошая гигиена продлит жизнь любой реставрации.

Залогом успеха вашей работы является качественная изоляция рабочего поля. С 7-8-летнего возраста дети спокойно переносят раббердам. Важно не забывать, что больше всего пациентов (и, надо заметить, не только детей) пугает неизвестность. Поэтому перед началом лечения мы показываем и рассказываем, что это и для чего. Сравниваем раббердам с зонтиком или плащиком для зуба. Раббердам используется и при прямых реставрациях и при фиксации непрямых реставраций.

Качественная финишная обработка и полировка поверхности не только улучшит вид вашей реставрации, но и сделает ее более долговечной. Несмотря на то что мы рекомендуем полировать пломбы раз в год, у наших зарубежных коллег имеются отличные результаты 9-10-летней давности. При этом за это время пациент ни разу не явился на полировку или просто на профосмотр. В клинику его привел совсем другой зуб. Ни эстетика, ни краевое прилегание реставрации из Enamel plus, проведенной по поводу травмы, не были нарушены (д-р.Ф. Мангани, Италия).

Заключение

Применяя Enamel plus HFO, детский врач-стоматолог получит окончательный результат реставрации сразу после травмы зубов, обнаружения кариозного или какого-либо другого деструктивного процесса.

Благодаря высокой силе адгезии материала (30 мПа), отличным прочностным характеристикам, степенью истирания, максимально приближенной к натуральной эмали, (рис.17-диаграмма). Enamel Plus HFO делает возможным восстановление зубов даже при частичном прорезывании При этом, после полного прорезывания, через год, пять и даже десять лет отреставрированный зуб будет выглядеть естественно.

Рис. 17 диаграмма

Автор: Тимошенко О.А., врач стоматолог кафедры Стоматологии детского возраста ММА им.Сеченова

1 комментарий

  • ? ПО ПОВОДУ ОСИ ЗУБА… R нет?

    21 октября 2010, 11:58

Только зарегистрированные пользователи могут оставлять комментарии.

Войти или Зарегистрироваться