5 ошибок при работе с композитными материалами

18.02.19 18 февраля 2019 0

Композитные материалы широко применяются для выполнения прямых стоматологических реставраций. Существует ряд типичных ошибок стоматологов при работе с этим материалом, оказывающих влияние на результаты лечения. В этой статье приведен взгляд специалистов на вопрос и перечислены способы устранения недочетов, возникающих в результате ошибок.

5 ошибок при работе с композитными материалами


Ошибка 1. Игнорировать работу со стоматологическими увеличительными приборами

Работа с композитами требует тщательного соблюдения техники нанесения, предполагающей последовательное выполнения множества шагов. По мнению д.м.н. Джастина Чи, занимающего пост директора по медицинским технологиям в компании Glidewell Laboratories, если не использовать стоматологические бинокуляры, то невозможно разглядеть все необходимые детали, играющие роль для создания качественной реставрации. «Процедура требует последовательного выполнения множества действий, а стоматологическая лупа дает возможность следить за мельчайшими деталями в ходе работы. Например, на практике у меня было три случая, когда я уже собирался наносить композит, но бинокуляры позволили мне разглядеть мелкие частички на поверхности, которые могли бы помешать процессу. Только благодаря увеличительным очкам мне удалось это вовремя заметить», - говорит д-р Чи. Каждый врач выбирает наиболее удобную для себя модель, д-р Чи предпочитает работать с устройствами со степенью увеличения 4,5х.

«Необходимо, чтобы увеличение хирургической лупы составляло не менее 2,5х. Тем не менее, будет полезно любое устройство, которое предоставит более детальный обзор области препарирования и реставрации. Но, вероятно, недостаточное увеличение не позволит разглядеть мельчайшие частицы».

Во многих клиниках и учебных заведениях активно применяются стоматологические микроскопы, однако д-р Чи советует начинать практиковаться с хирургической лупой небольшого увеличения. «Дело в том, что к работе в бинокулярах нужно привыкнуть, потому что область работы будет выглядеть иначе. Необходимо будет привыкнуть к движениям и манипуляциям, наблюдаемым под увеличительным прибором».

Несмотря на указанные неудобства, важно попробовать и научиться работать с бинокулярами, иначе вы не сможете гарантировать пациенту наилучшее качество лечения.

«Невозможно выполнить работу хорошо, если вы плохо видите», - говорит д-р Чи.


Ошибка 2. Попадание жидкостей на рабочую поверхность

Когда стандартом для прямых реставраций было применение амальгам, небольшое попадание слюны на препарированную область существенно не влияло на исход лечения. Но реставрации из композитных материалов требуют принципиально другого подхода, говорит д-р Калманович.

Попадание крови или слюны влияет на степень адгезии материала и зуба. Эти вещества не дают частицам композитного материала достаточно проникать в ткань зуба, в результате связь между пломбой и зубом окажется слабой. По мнению д-ра Калманович, необходимо избежать попадания слюны и крови на рабочую область после ее обработки протравливающим средством. Поскольку протравливание эмали направлено на то, чтобы разрушить смазанный слой и сделать поверхность пористой для хорошей адгезии с композитом.

Иными словами, при работе с композитами необходимо тщательно изолировать рабочую область.

«Задача состоит в создании условий для прямого контакта поверхности зуба с протравливающим агентом и праймером. Если жидкости или загрязнение выступают барьером между агентом и поверхностью зуба, то адгезия будет недостаточной, и в результате пломба не будет держаться», - говорит д.м.н., практикующий врач-стоматолог из Лагуна Бич, Алекс Калманович.

«Изоляция рабочей поверхности – это самый важный шаг. При нанесении композита нужно убедиться, чтобы поверхность была максимально чистой», - считает д-р Чи.

Он считает, что идеальным решением в этом случае станет использование раббердама. Фиксация изоляционного материала требует времени, и на самом деле, эту технику применяют немногие врачи. Д-р Чи утверждает, что сам далеко не всегда прибегает к этой технике. Он советует в процессе нанесения адгезива выполнить ретракцию языка, следить, чтобы в рабочее поле не попала жидкость (наблюдать через бинокуляры), следить, чтобы не возникло кровотечение, которое может попасть в рабочую область.

Д-р Калманович не применяет раббердам. Вместо этого он советует обучить ассистента таким образом, чтобы он мог вместо врача устранить слюну или кровотечение во время нанесения адгезива. Если вы не умеете пользоваться раббердамом, то альтернативный способ – использование ватных валиков, которые также будут изолировать рабочую область от естественных жидкостей.

Если вы заметили обильное кровотечение – используйте гемостатические средства. Д-р Чи применяет ViscoStat – для устранения небольших и средних кровотечений и Astringedent – в случае обильного кровотечения. Некоторые врачи прижигают кровоточащую ткань с помощью лазера для работы на мягких тканях.

Д-р Чи рекомендует быть особо аккуратными при выполнении реставраций 2 класса, чтобы используемые для формирования реставрации клинья и разделители не раздражали десна. В противном случае, они вызовут обратный эффект, так как из десен в рабочую область потечет кровь.

«Качество реставрации зависит от степени очищения рабочего поля», - говорит д-р Чи.


Ошибка 3. Не разбираться в технических характеристиках полимеризационных устройств и не проводить их проверку

Реставрационные материалы постоянно совершенствуются и необходимо обращать внимание на стандарты их полимеризации, - говорит д.м.н. Тим Бизга, практикующий стоматолог. Важно проводить регулярную проверку работы фотополимеризующего устройства.

«Вы должны знать, какова интенсивность светового потока используемой лампы, и выбирать правильный режим при работе с материалом для достижения наилучших физических свойств пломбы», - говорит д-р Бизга.

Д-р Бизга проводит лекции, на которых рассказывает в том числе и о полимеризации реставраций. Многие его слушатели соглашаются, что в процессе работы в момент полимеризации они часто отвлекаются.

«Мы не всегда обращаем внимание на то, куда направлен световой поток лампы, которую держит ассистент: на рабочую область или не совсем на нее. Не пренебрегайте этим этапом, заставляйте ассистента держать лампу правильно».

Другой важный недочет связан с проверкой мощности лампы. Если она работает и продолжает светить голубым, это не значит, что мощности достаточно для полимеризации. В Норвегии опубликовали работу, в которой сообщалось, что 78% стоматологов государственных больниц не могут сказать, какова интенсивность светового потока устройства, с которым они работают. Более того, большинство врачей никогда не проверяют работоспособность ламп и не отправляют их для технического обслуживания. Д-р Бизга считает, что как только вы осознаете, что не знаете, как работают лампы, то поймете, как даже небольшие детали могут повлиять на исход реставрации.

«Нужно разбираться в этом вопросе. Мощность и интенсивность светового потока лампы влияют на срок службы и физические свойства пломбы», - говорит д-р Бизга.


Ошибка 4. Незнание техники работы с разными материалами

Современные врачи работают с многими разновидностями композитных материалов, отличным по свойствам и области применения. Кроме того, крупные производители предлагают материалы с уникальными составами и материалы, при работе с которыми нужно применять особые техники нанесения для наилучшей адгезии с тканью зуба.

По мнению д-ра Чи, распространенная ошибка – недооценивать тонкости каждого материала. Он советует врачам тщательно изучить свойства всех композитов, с которыми они работают, и запомнить отличительные черты подготовки и нанесения каждого материала.

Пример. Врач слишком долго протравливал поверхность зуба, в результате возникла повышенная чувствительность. Либо он не выдержал достаточное время для протравливания, необходимое для нанесения конкретного композита, в результате пострадало качество адгезии. Или при работе с композитом адгезивный агент необходимо обработать щеткой, но если с микрощетки на рабочую область попадут кровь или слюна, то в результате реставрация будет зафиксирована не так надежно, как требовалось. Другой пример: не выдержано достаточное время для испарения растворителя из нанесенного адгезива, что повлияло на качество заполнения мономерами композита микропор дентина.

По мнению д-ра Чи, врач должен не только обладать хорошими навыками работы с инструментами и материалами, но и знать все техники и особенности работы с реставрациями, чтобы поставить пломбу качественно. Например, важно предотвратить пересушивания поверхности зуба, чтобы из него чрезмерно не испарилась влага, что приведет к послеоперационному повышению чувствительности эмали. При этом поверхность не должна быть слишком влажной, иначе это повлияет на свойства адгезива и нарушит прочность соединения пломбы с зубом. Иными словами, главное – соблюсти баланс.

«Самое важное в работе с композитными материалами – следовать инструкциям производителя, соблюдать баланс при подготовке и обработке поверхности, и понимать, как каждый шаг влияет на последующий», - говорит д-р Чи.


Ошибка 5. Торопиться

Д-р Калманович призывает выполнять реставрацию последовательно, соблюдать каждый прописанный производителем шаг и не торопиться.

Проблема в том, что многие врачи гонятся за количеством, а не качеством, стараясь выполнить как можно больше реставраций за одно посещение. Но нарушение временных требований к каждому этапу работы, приведет к негативным последствиям. Медленное и тщательное выполнение работы повысит ее качество. Вне зависимости от техники нанесения – трехступенчатой системы, включающей протравливание, нанесение праймера и адгезива, либо одноступенчатой системы или любой другой – никогда не отступайте от инструкций производителя.

Следует обращать внимание и на восстановление функциональной окклюзии, чтобы избежать повышенной чувствительности после процедуры.

«Сначала контакты проверяют с помощью артикуляционной бумаги, а затем смотрят на положение зубов-антагонистов сбоку. После чего приподнимают спинку кресла, чтобы пациент принял вертикальную позу и снова проверяют окклюзию».

За последние годы производители сильно усовершенствовали свойства композитных материалов. Современные композиты в составе имеют наночастицы, размер которых позволяет выдерживать высокие нагрузки, быть сколо- и изностойчивыми.

В результате врачи все чаще работают с композитными материалами, и как полагает д-р Калманович, благодаря разнообразным свойствам композитов, в будущем они будут применяться для широкого спектра стоматологических задач. В том числе и для полной реконструкции зубного ряда.

«Сегодня каждый врач должен стать экспертом в работе с композитными материалами. Врач должен предлагать альтернативные планы лечения, если пациент не настроен на одномоментное решение стоматологической проблемы. Навыки работы с композитами позволят выполнять обширные реставрации, при этом проводить такую работу можно поэтапно, в отличие от непрямой реставрации», - говорит д-р Калманович.

0 комментариев