Хирургическое лечение периапикальных имплантат-ассоциированных поражений

07.10.20 07 октября 2020 0

Производители:

EMS, Dentsply Sirona, Dentaid

Периапикальные поражения имплантатов могут быть потенциальной причиной их потери. Подобные поражения часто именуют апикальным или же ретроградным периимплантитом, который впервые был описан McAllister в 1992 году. Через год Sussman and Moss определили ретроградный периимплантит как инфекционно-воспалительное поражение тканей, окружающих апикальную часть имплантата. Современная дефиниция ретроградного периимплантита предусматривает его воспалительную и инфекционную природу, развитие патологии по оси имплантата в процессе его остеоинтгерации с сохранением уровня костной ткани в корональной части конструкции на ранних стадиях поражения. Частота развития подобных поражений интраоссальных опор колеблется в диапазоне 0,26-2,70%.

Хирургическое лечение периапикальных имплантат-ассоциированных поражений

Zhou и коллеги сообщили, что ретроградный периимплантит случается с частотой в 7,8% в случаях, когда имплантат окружают эндодонтически пролеченные зубы. На потенциальный риск развития периапикального имплантат-ассоциированного поражения влияют такие факторы, как эндодонтический анамнез зуба, на месте которого был установлен имплантат, наличие предшествующих поражений костной ткани, фрагментации корней или сторонних тел, контаминация поверхности имплантата или же перегрев кости в ходе выполнения остеотомии. Диагностика поражения предусматривает проведение клинической и рентгенологической оценки. После этого врачу нужно выбрать соответствующий протокол лечения:

  • при наличии рентгенологической области поражения (которая отсутствовала на момент установки имплантата и сформировалась со временем) и отсутствии болевых ощущений необходимо обеспечить мониторинг за состоянием инфраконструкции без какого-либо дополнительного лечения;
  • при наличии рентгенологической области поражения, которая увеличивается в размерах, и наличии болевых ощущений показано проведение хирургического вмешательства с дополнительным использованием антибиотиков.

В ходе лечения ретроградного периимплантита могут быть использованы антибиотики (амоксициллин, амоксициллин/клавуланат, метронидазол и клиндамицин), однако первичное применение таковых не является эффективным с целью контроля симптомов и признаков патологии. Большинство случаев ретроградного перимплантита требуют проведения соответствующего хирургического вмешательства. Последнее включает проведение инфильтрационной анестезии, сепарацию полнотканного лоскута, остеотомию, апикальный кюретаж грануляционных тканей и профузную ирригацию. В данной статье представлено 3 клинических случая лечения ретроградного периимплантита.

Клинические случаи

Диагностика и лечение всех клинических случаев проводилось на базе кафедры челюстно-лицевой хирургии, факультета медицины и стоматологии (Университет Валенции, Испания). Все пациенты были проинформированы о дизайне исследования и протоколе всех выполняемых процедур. Перед лечением все пациенты подписали формы информированного согласия. Для диагностики и категоризации стадий апикального периимплантита использовали классификацию Peñarrocha-Diago.

Хирургические процедуры

Один и тот же протокол хирургического вмешательства был реализован во всех трех клинических случаях. После выполнения инфильтрационной анестезии и проведения субмаргинального разреза, сепарировали полнотканный лоскут. Остеотомию проводили круглым твёрдосплавным бором размером 0,27 мм под обильным орошением. Хирургический кюретаж сформированной полости и поверхности имплантата проводили ультразвуковым инструментом (Piezon Master 700, EMS Electro Medical Systems) и специальными кюретками (Double Gracey Mini Anterior / Posterior, American Eagle Instruments) при интенсивном орошении стерильным физиологическим раствором для удаления контаминированных тканей. Апикальную часть имплантата анализировали с использованием жесткого эндоскопа (MÖLLER-WEDEL). Если врачом было диагностировано также наличие апикальной патологии в области смежного зуба, то таковую лечили посредством эндодонтического вмешательства или периапикального хирургического вмешательства. Для профилактики инфильтрации в область раны мягких тканей, ее закрывали коллагеновой мембраной. Ушивание проводили без натяжения с использованием полиамидной нити 6-0 (SERALON, SERAG-WIESSNER). Швы удаляли через 1 неделю. Во всех случаях пациентам перед операцией назначали 2 г амоксициллина, и проводили ирригацию полости рта 0,12% раствором хлоргексидина и 0,05% раствором хлоридоцетилпиридина (CPC, Perio Aid, Dentaid) на протяжении одной минуты. В послеоперационном периоде всем 3 пациентам назначали 500 мг амоксициллина и 250 мг метронидазола каждые 8 ч в течение 7 дней; 25 мг декскетопрофена при потребности; 0,12% раствор хлоргексидина и 0,05% раствор хлоридоцетилпиридина для полосканий полости рта два раза в день в течение 10 дней.


Клинический случай 1

48-летняя пациентка, страдающая аллергией на ацетилсалициловую кислоту, сообщила о дискомфорте в области зубов 44 и 45. После проведения периапикальной рентгенографии и процедуры пародонтального зондирования было принято решение о необходимости проведения экстракции зубов, кюретажа в области апикальных тканей и аугментации лунок удаленных зубов (фото 1). Через 3 месяца в области экстракции были установлены 2 титановых имплантата Ticare (Mozo Grau, 4,2 × 8,0 мм и 4,2 × 11,5 мм) (фото 2). Через 15 дней после операции в ходе контрольного визита пациентка сообщила о дискомфорте и отеке с вестибулярной стороны установленных имплантатав. В ходе рентгенологической диагностики был идентифицирован очаг ретроградного перимплантита. Для коррекции данного состояния сформировали доступ к апикально размещенному поражению, провели кюретаж очага патологии и обильно промыли его физиологическим раствором (фото 3).

Фото 1A-С. (A) Рентгенограмма периапикальных поражений в области зубов 44 и 45. (B) Клинический вид перед экстракцией зубов. (C) Рентгенограмма после экстракции зубов, кюретажа апикальных грануляций и аугментации лунок.

Фото 2А-В. (A) Установка имплантатов в области удаленных зубов через 3 месяца. (B) Рентгенограмма после установки имплантатов.

Фото 3A-C. (А) Периапикальная рентгенограмма с признаками поражения в области апикальной части имплантата, установленного на месте 44 зуба. (B) Припухлость в области окружающих мягких тканей. (C) Периапикальная хирургия в области имплантат-ассоциированного поражения.

В процессе дальнейшего мониторинга за состоянием имплантата он не демонстрировал никаких клинических или рентгенологических признаков повторного поражения, а рентгенограммы, полученные через 1 и 3 года после проведения операции, подтверждали интактное состояние окружающей костной ткани (фото 4-5).

Фото 4A-C. (A) Окклюзионный вид через 1 год после вмешательства. (B) Боковой вид через 1 год после вмешательства. (C) Периапикальная рентгенограмма через 1 год после вмешательства.

Фото 5. Переапикальная рентгенограмма через 3 года после вмешательства.


Клинический случай 2

53-летняя пациентка без отягощённого соматического анамнеза обратилась за стоматологической помощью по поводу участка адентии на верхней челюсти. В области 15 и 16 зубов было установлено два имплантата размером 4,2 × 11,5 мм (фото 6). Через 16 дней после операции пациентка сообщила о наличие болевых ощущений. Рентгенологический контроль позволил идентифицировать признаки периапикального поражения костной ткани в области имплантата, установленного на месте 15 зуба. На рентгенограмме в области 14 зуба также визуализировался участок периапикальной патологии (фото 7). Учитывая негативную реакцию зуба на тест проверки витальности пульпы, было проведено эндодонтическое лечение. В области апикальной части имплантата формировали хирургический доступ посредством сепарации полнотканного лоскута, который расширяли и до области апекса пораженного зуба. После тщательного кюретажа и ирригации, провели резекцию верхушки корня 14 зуба. Сформированную полость пломбировали ретроградно посредством минерал триоксид агрегата (Dentsply Tulsa Dental). С целью проверки качества очистки рабочего поля использовали эндоскоп.

Фото 6A-D (A) Рентгенограмма области отсутствующих зубов 15 и 16. (B) Окклюзионный вид области адентии. (C) Установка дентальных имплантатов в области отсутствующих 15 и 16 зубов (D) Периапикальная рентгенограмма после установки имплантатов.

Фото 7A-I (A) Рентгенопрозрачное поражение костной ткани в области имплантата и 14 зуба. (B) Сепарация лоскута через через трапециевидный разрез. Наличие гноя в апикальной области. (C) Визуализация дефекта костной ткани после дренажа. (D) Проведение остеоэктомии для формирования доступа к апикальной части имплантата и зуба. (E) С целью проверки качества очистки рабочего поля использовали эндоскоп. (F) Оценка качества ретроградного пломбирования корня 14 зуба. (G) Для профилактики коллапса мягких тканей в процессе заживления использовали коллагеновую губку. (H) Ушивание области вмешательства одиночными швами. (I) Контрольная периапикальная рентгенограмма после вмешательства.

Учитывая сформированный широкий хирургический доступ, перед ушиванием раны в ее полость помещали коллагеновую губку, с целью профилактики коллапса мягких тканей во время периода заживления. После ушивания проводили контрольную рентгенологическую оценку (фото 7). Через три месяца на имплантаты зафиксировали формирователи десен (фото 8). В ходе 6-летнего мониторинга имплантат не демонстрировал ни клинических, ни рентгенологических признаков повторного поражения (фото 9).

Фото 8А-С (A) Вид реставраций сбоку. (B) Окклюзионный вид коронок. (C) Периапикальная рентгенограмма после фиксации протетических конструкций.

Фото 9. Периапикальная рентгенограмма через 6 лет после вмешательства.


Клинический случай 3

43-летняя пациентка, которая выкуривала по 2 сигареты в день, обратилась за стоматологической помощью по поводу перелома коронки зуба 24, который предварительно лечили эндодонтически. После оценки состояния 25 зуба, его также пришлось пролечить эндодонтически перед установкой дентального имплантата. Интраоссальная опора (Ticare, 4,2 × 11,5 мм) была установлена срезу же после удаления 24 зуба (фото 10). Через двадцать дней после имплантации пациентка обратилась в клинику по причине чувства дискомфорта. На рентгенограмме была идентифицирована область периапикального поражения, расположена несколько латерально относительно имплантата. После сепарации лоскута удалось обнаружить, что в результате патологии уже произошла перфорации щечной костной пластинки. Затем выполняли процедуры остеоэктомии и кюретажа грануляций. После очистки оценивали уровень стабильности имплантата, последний пришлось немного углубить, дабы нивелировать наличие незначительной подвижности (фото 11). На протяжении 4-летнего мониторинга титановая опора больше не демонстрировала никаких признаков поражения (фото 12-13).

Фото 10A-D. (A) Периапикальная рентгенограмма, демонстрирующая перелом коронки 24 зуба. (B) Окклюзионный вид 24 зуба. (C) Окклюзионный вид экстракции зуба и установки имплантата. (D) Периапикальная рентгенограмма после установки имплантата.

Фото 11A-G. (A) Область рентгенпрозрачности, расположенная апикально и латерально по отношению к имплантату на месте 24 зуба (B) Клинический вид отека мягких тканей. (C) Сепарация слизистого лоскута. (D) Оценка стабильности имплантата. (E) Апикальное углубление имплантата с целью его стабилизации. (F) Ушивание раны. (G) Послеоперационная периапикальная рентгенограмма.

Фото 12A-С. (A) Вид спереди через 1 год после лечения. (B) Вид сбоку через 1 год после лечения. (C) Рентгенограмма через 1 год после лечения.

Фото 13. Рентгенограмма через 4 года после лечения.


Обсуждение

В литературе предварительно уже были описаны случаи периапикальных имплантат-ассоциированных патологий, которые развивались на 7-16 день после установки интраоссальной титановой опоры. В двух из трех описанных выше клинических случаях патология была зарегистрирована в период первых 20 дней после установки интраоссальной опоры. Ранняя диагностика поражения еще во время фазы остеоинтеграции, как и соответствующее хирургическое лечение, способствует повышению показателей выживаемости имплантатов, и исключает необходимость их удаления.

Этиология случаев ретроградного периимплантита является разнообразной. В первом представленном случае зуб, подлежащий экстракции, имел эндодонтическое апикальное поражение. После удаления зуба, несмотря на проведенной кюретаж лунки и установку имплантата по отсроченному протоколу, очевидно, что костная ткань оставалась контаминированной, что способствовало дальнейшему развитию периапикального поражения интраоссальной опоры. Несколько авторов описали аналогичные случаи развития периапикального периимплантита после установки титановой конструкции в области эдодонтически компрометированного зуба. Во втором клиническом случае очаг патологии находился в зубе, смежном с имплантатом. Учитывая этот факт, пришлось провести оперативное вмешательство как в области опорного винта, так и в области проблемной единицы зубного ряда. Качество проведенных манипуляций проверялось посредством эндоскопа. Подобные случаи также предварительно уже были описаны в литературе, хотя чаще авторы сообщали о миграции патологии из области уже эндодонтически пролеченного зуба, а в нашем случае проблемный зуб на момент имплантации оставался витальным. В последнем клиническом случае имплантат был установлен сразу же после экстракции предварительно эндодонтически пролеченного зуба. Несмотря на проведенный кюретаж и обильное орошение лунки, в ней могли остаться эпителиальные островки, которые способствовали развитию периапикального поражения имплантата. В мета-анализе, проведенном Zhao и коллегами, было высказано предположение о том, что немедленная установка дентального имплантата в область эндодонтически пораженного зуба потенциально может увеличить риск потери дентального имплантата в будущем.

Для восстановления процесса остеоинтеграции имплантата было предложено сразу несколько терапевтических альтернатив. В литературе сообщается о возможностях кюретажа, ирригации физиологическим раствором или хлоргексидином, деконтаминации поверхности имплантата кальций-гидроксидной или тетракциклиновой пастой, процедуры направленной костной регенерации, потенциально могут помочь спасти имплантат, однако действительных фактов об эффективности таковых до сих пор не зарегистрировано. Необходимо проводить дальнейшие исследования на больших выборках пациентов для расширения знаний о возможностях лечения ретроградного периимплантита.

Заключение

В ходе 6-летнего мониторинга все 3 проанализированных выше клинических случая демонстрировали признаки полного заживления мягких и твердых тканей периимплантатной области. Ранняя диагностика и лечение патологии периапикального периимплантита имеют решающее значение для восстановления процесса остеоинтеграции и предотвращения потери интраоссальной конструкции.

Авторы:
Juan Antonio Blaya Tárraga
David Peñarrocha Oltra
Isabel Menéndez Nieto
Maria Peñarrocha Diago

Покупайте на маркете
EMS Piezon Master 700 Аппарат ультразвуковой автономный
от 269 491 р. Все цены
Dentaid Perio-Aid Maintenance Ополаскиватель
от 320 р. Все цены
Dentsply Sirona Pro Root MTA Материал для восстановления дентина корневых каналов
от 10 487 р. Все цены

Статьи от брендов

0 комментариев