Немедленная установка имплантатов в переднем отделе верхней челюсти остается сложной процедурой, особенно если кортикальная костная пластинка альвеолы повреждена и имеется рецессия десны. Реконструкция как твердых, так и мягких тканей повышает сложность этих клинических сценариев. В данном описании клинического случая рассматривается новая, минимально инвазивная техника реконструкции альвеол класса III с одновременной установкой имплантатов. Вместо того, чтобы поднимать лоскут на бугре для забора блока твердых и мягких тканей, с помощью четырех разрезов лезвием скальпеля создается ("рисуется") квадратный контур. Кроме того, описан туннельный подход к трансплантации с сохранением сосудов реципиентной области. Забор блока твердых и мягких тканей бугра минимально инвазивным способом сохраняет донорский участок и помогает восстановить альвеолу класса III за один прием, тем самым снижая уровень заболеваемости, стоимость и время лечения.
После удаления зуба неизбежно горизонтальное и вертикальное ремоделирование кости. Несмотря на то, что немедленная установка имплантатов в переднем отделе обычно так же предсказуема, как и отсроченная, она не предотвращает разрушение кости после утраты периодонтальной связки. Для предотвращения этого частого осложнения было предложено несколько протоколов. Эндодонтическая патология, прогрессирующие заболевания пародонта, травмы и переломы корней обычно связаны с резорбцией кости и утратой мягких тканей. В свою очередь, кортикальная костная пластинка может быть сильно повреждена, и немедленная установка имплантата противопоказана. Описаны методики реконструкции альвеол II и III типов, но они достаточно агрессивны или не позволяют сразу же провести фиксацию временной конструкции на имплантате.
В данной статье представлена методика реконструкции альвеол III класса с помощью предсказуемого и минимально инвазивного подхода, который позволяет избежать поднятия лоскутов, тем самым не нарушая объем кости донорского участка и сохраняя васкуляризацию реципиентного участка.
Клинический случай
Пациент, 71 год, без общесоматической патологии, поступил с прогрессирующим заболеванием пародонта и болью в области левого центрального резца верхней челюсти. При рентгенографическом анализе была выявлена внешняя резорбция корня, которая вызвала рецессию десны и дефект кортикальной кости с вестибулярной стороны зуба (фото 1 - 2). Объем проксимальной кости был снижен, а целостность дистального интерпроксимального сосочка была нарушена. Для точной установки имплантатов было проведено цифровое планирование и изготовление хирургических шаблонов (фото 3).
Фото 1: Изначальная клиническая ситуация.
Фото 2: Изначальная рентгенограмма.
Фото 3: Цифровое планирование положения имплантата.
После проведения местной анестезии зуб был удален с помощью периотома. Эпителий десневой борозды был удален алмазным бором, глубина дефекта была измерена пародонтальным зондом (фото 4). Место имплантации было препарировано, и был установлен имплантат размером 4,3 мм x 16 мм (фото 5). Был сделан цифровой оттиск, и изготовлена временная коронка (фото 6). Широкий наднадкостничный туннель был создан на щечной стороне кармана с помощью микролезвия за слизисто-десневым соединением, чтобы обеспечить корональную репозицию мягких тканей для закрытия будущего трансплантата.
Фото 4: Измерение дефектов с вестибулярной стороны после удаления зуба.
Фото 5: Препарирование места установки имплантата с помощью шаблона, изготовленного по снимкам КЛКТ.
Фото 6: Интраоральное сканирование для изготовления временной реставрации.
План лечения предусматривал забор кортикально-губчатого аутогенного костного блока с соединительной тканью и эпителием с бугра. Поэтому была проведена сегментарная конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ) для оценки размеров бугра и положения дна пазухи, а также для исключения ороантрального сообщения. Толщина мягких тканей оценивалась с помощью пародонтального зонда, а на правом бугре с помощью лезвия 15C был очерчен квадратный контур, доходящий до кости. Разрезы делались на расстоянии 2 мм от латеральных краев бугров и 1 мм от дистальной поверхности последнего моляра. Разрезы выполнялись перпендикулярно корональной стороне бугра и под небольшим углом от наружной части к внутренней стороне кости. Затем трансплантат был извлечен с помощью костного долота и молотка (фото 7).
Фото 7: Трансплантат, полученный из бугра.
После углубления долота через латеральный и дистальный разрезы, в последнем разрезе был сделан мезиальный надрез, и долото было продвинуто мезиально, чтобы отделить трансплантат твердых и мягких тканей. Затем трансплантат был помещен в физиологический раствор и обрезан для адаптации к реципиентной области. При необходимости мягкие ткани также могут быть деэпителизированы.
Кость, взятая из верхнечелюстного бугра, вклинивалась в щель щечной поверхности имплантата, закрывая обнаженную резьбу имплантата. Взятый блок костных и мягких тканей осторожно вводили в туннель, оставляя костную часть за пределами костного дефекта (фото 8). Трансплантат стабилизировался путем фиксации соединительнотканной части десневого лоскута с помощью комбинации горизонтальных матрасных и простых прерывистых монофиламентных швов 6-0. Наконец, временный протез с опорой на имплантат был использован для стабилизации трансплантата и кровяного сгустка, что обеспечило эстетический результат (фото 9 - 10).
Фото 8: Костный трансплантат закреплен и уплотнен в альвеоле.
Фото 9: Корональная репозиция лоскута и временная реставрация.
Фото 10: КЛКТ положения имплантата.
Пациенту был назначен прием амоксициллина по 500 мг трижды в день в течение 7 дней. Ибупрофен в дозе 600 мг рекомендовалось принимать только в первые сутки при необходимости. Ему было предписано полоскать рот раствором хлоргексидина глюконата 0,12% дважды в день. Швы были сняты через 2 недели, а последующие наблюдения были запланированы каждые 2 недели в течение первого месяца.
Через 4 месяца мягкие ткани вокруг имплантата выглядели здоровыми, глубина зондирования составляла от 3 мм до 4 мм, кровотечения при зондировании не было. Был получен цифровой оттиск, и через 2 недели была установлена окончательная коронка из диоксида циркония с опорой на имплантат. Кость вокруг головки имплантата была рентгенографически стабильной в течение 2 лет, с небольшим признаком ремоделирования вокруг соединения с абатментом (фото 11 и фото 12). На КЛКТ была видна буккальная костная пластина толщиной 2 мм на вестибулярной стороне имплантата, и не было отмечено увеличения степени рецессии десны (фото 13).
Фото 11: Клинический вид на контрольном приеме через 2 года.
Фото 12: Рентгенограмма на контрольном приеме через 2 года.
Фото 13: КЛКТ на контрольном приеме через 2 года.
Обсуждение
Правильный выбор случая имеет первостепенное значение для успешного результата при установке немедленных имплантатов в переднем отделе верхней челюсти. Необходимо тщательно проанализировать качество и количество костной ткани и мягких тканей. Данная методика показана для альвеол III класса или альвеол II класса с тонким биотипом, где требуется реконструкция кости и утолщение мягких тканей. Эта техника позволяет увеличить объем костной ткани и мягких тканей, а также участка кератинизированной ткани, когда эпителий или соединительная ткань остаются частично обнаженными. Соединительная ткань также может быть пересажена под сосочек у пациентов с заболеваниями пародонта, когда объем десны в проксимальном направлении снижен. Мягкие ткани защищают пересаженную кость и позволяют закрыть альвеолу. В то же время временная реставрация стабилизирует и защищает трансплантат. Таким образом, врач может получить предсказуемые и успешные долгосрочные результаты, сокращая время лечения, заболеваемость и расходы пациента.
После удаления зуба происходит горизонтальная и вертикальная резорбция костной ткани лицевой кортикальной пластинки, что может привести к рецессии и неполному формированию сосочка из-за отсутствия поддержки слизистой оболочки с вестибулярной стороны. Таким образом, цели имплантологического лечения должны включать реконструкцию этих утраченных анатомических структур. Рекомендуется не менее 1,5 мм кости и 2 мм толщины мягких тканей, чтобы избежать в будущем рецессии десны на лицевой стороне коронки с опорой на имплантат. Поэтому выбранный имплантат должен обеспечивать 3-миллиметровый зазор между его телом и кортикальной пластинкой.
В 2014 году da Rosa и соавторы опубликовали методику одновременной реконструкции твердых и мягких тканей с помощью тройного трансплантата из бугра. Однако, если не использовать технику, описанную в данном случае, забор трансплантата производился после поднятия лоскута. Затем был произведен забор наружной кортикальной костной пластинки бугра вместе с кусочком соединительнотканного трансплантата, что негативно сказалось на будущем объеме бугра, так как была извлечена наружная костная пластинка. Кроме того, на вестибулярной стороне реципиентного участка был выкроен небольшой лоскут для размещения трансплантата. Представленная методика, напротив, позволяет избежать повреждения костных стенок бугра, сохраняя его объем. В результате образуется ауторегенерирующий дефект, который, как показано в данном случае, заживает самопроизвольно (фото 14 - фото 16). На реципиентном участке используется туннельный подход, позволяющий избежать вертикальных или угловых разрезов, тем самым лучше сохраняя васкуляризацию области.
Zufia и соавторы опубликовали другой подход к проведении трансплантации в пародонтальных альвеолах. Четырехслойный трансплантат из кортикально-губчатой кости, эпителия и соединительной ткани полностью покрывал имплантат, восстанавливая объем кости и мягких тканей по вертикали и горизонтали. В то же время улучшилось состояние кератинизированного участка. Однако этот метод не позволяет сразу установить имплантат, более чувствителен к технике и требует большего количества посещений, чем описанный в настоящей статье.
Фото 14: Предоперационный вид бугра.
Фото 15: Бугор сразу после забора сегмента трансплантата.
Фото 16: Послеоперационный вид зажившего бугра.
Данная методика позволяет достичь функциональных и эстетических результатов с высокой предсказуемостью. Она менее сложна, чем описанные ранее, благодаря простому способу получения трансплантата, при котором после забора трансплантат можно обрезать в соответствии с дефектом вестибулярной стороны подлежащей восстановлению альвеолы, полностью или частично деэпителизируя трансплантат при необходимости.
Стабилизация толстой ткани трансплантата в локализованном дефекте щечной стенки является наиболее сложной частью лечения поврежденных альвеол. Основным недостатком является необходимость наличия бугра с достаточным объемом кости, чтобы под дном пазухи оставалось не менее 2 мм кости для предотвращения возникновения ороантрального свища. Кроме того, доступ к донорскому участку может быть затруднен, особенно у пациентов с маленьким ротовым отверстием.
Заключение
Представлена минимально инвазивная методика реконструкции альвеол III класса с одновременной установкой имплантатов. При этом используются четыре разреза для создания квадратного контура вместо того, чтобы поднимать лоскут на бугре для забора блока твердых и мягких тканей. В ней также использовалась туннельная методика. Эта методика направлена на сохранение донорского участка и облегчение реконструкции альвеолы III класса с уменьшением заболеваемости, стоимости и времени лечения.
Авторы:
Ramon Gomez-Meda, DDS
Jonathan Esquivel, DDS
Markus B. Blatz, DMD, PhD
Немедленная установка имплантатов в переднем отделе верхней челюсти остается сложной процедурой, особенно если кортикальная костная пластинка альвеолы повреждена и имеется рецессия десны. Реконструкция как твердых, так и мягких тканей повышает сложность этих клинических сценариев. В данном описании клинического случая рассматривается новая, минимально инвазивная техника реконструкции альвеол класса III с одновременной установкой имплантатов. Вместо того, чтобы поднимать лоскут на бугре для забора блока твердых и мягких тканей, с помощью четырех разрезов лезвием скальпеля создается ("рисуется") квадратный контур. Кроме того, описан туннельный подход к трансплантации с сохранением сосудов реципиентной области. Забор блока твердых и мягких тканей бугра минимально инвазивным способом сохраняет донорский участок и помогает восстановить альвеолу класса III за один прием, тем самым снижая уровень заболеваемости, стоимость и время лечения.
После удаления зуба неизбежно горизонтальное и вертикальное ремоделирование кости. Несмотря на то, что немедленная установка имплантатов в переднем отделе обычно так же предсказуема, как и отсроченная, она не предотвращает разрушение кости после утраты периодонтальной связки. Для предотвращения этого частого осложнения было предложено несколько протоколов. Эндодонтическая патология, прогрессирующие заболевания пародонта, травмы и переломы корней обычно связаны с резорбцией кости и утратой мягких тканей. В свою очередь, кортикальная костная пластинка может быть сильно повреждена, и немедленная установка имплантата противопоказана. Описаны методики реконструкции альвеол II и III типов, но они достаточно агрессивны или не позволяют сразу же провести фиксацию временной конструкции на имплантате.
В данной статье представлена методика реконструкции альвеол III класса с помощью предсказуемого и минимально инвазивного подхода, который позволяет избежать поднятия лоскутов, тем самым не нарушая объем кости донорского участка и сохраняя васкуляризацию реципиентного участка.
Клинический случай
Пациент, 71 год, без общесоматической патологии, поступил с прогрессирующим заболеванием пародонта и болью в области левого центрального резца верхней челюсти. При рентгенографическом анализе была выявлена внешняя резорбция корня, которая вызвала рецессию десны и дефект кортикальной кости с вестибулярной стороны зуба (фото 1 - 2). Объем проксимальной кости был снижен, а целостность дистального интерпроксимального сосочка была нарушена. Для точной установки имплантатов было проведено цифровое планирование и изготовление хирургических шаблонов (фото 3).
Фото 1: Изначальная клиническая ситуация.
Фото 2: Изначальная рентгенограмма.
Фото 3: Цифровое планирование положения имплантата.
После проведения местной анестезии зуб был удален с помощью периотома. Эпителий десневой борозды был удален алмазным бором, глубина дефекта была измерена пародонтальным зондом (фото 4). Место имплантации было препарировано, и был установлен имплантат размером 4,3 мм x 16 мм (фото 5). Был сделан цифровой оттиск, и изготовлена временная коронка (фото 6). Широкий наднадкостничный туннель был создан на щечной стороне кармана с помощью микролезвия за слизисто-десневым соединением, чтобы обеспечить корональную репозицию мягких тканей для закрытия будущего трансплантата.
Фото 4: Измерение дефектов с вестибулярной стороны после удаления зуба.
Фото 5: Препарирование места установки имплантата с помощью шаблона, изготовленного по снимкам КЛКТ.
Фото 6: Интраоральное сканирование для изготовления временной реставрации.
План лечения предусматривал забор кортикально-губчатого аутогенного костного блока с соединительной тканью и эпителием с бугра. Поэтому была проведена сегментарная конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ) для оценки размеров бугра и положения дна пазухи, а также для исключения ороантрального сообщения. Толщина мягких тканей оценивалась с помощью пародонтального зонда, а на правом бугре с помощью лезвия 15C был очерчен квадратный контур, доходящий до кости. Разрезы делались на расстоянии 2 мм от латеральных краев бугров и 1 мм от дистальной поверхности последнего моляра. Разрезы выполнялись перпендикулярно корональной стороне бугра и под небольшим углом от наружной части к внутренней стороне кости. Затем трансплантат был извлечен с помощью костного долота и молотка (фото 7).
Фото 7: Трансплантат, полученный из бугра.
После углубления долота через латеральный и дистальный разрезы, в последнем разрезе был сделан мезиальный надрез, и долото было продвинуто мезиально, чтобы отделить трансплантат твердых и мягких тканей. Затем трансплантат был помещен в физиологический раствор и обрезан для адаптации к реципиентной области. При необходимости мягкие ткани также могут быть деэпителизированы.
Кость, взятая из верхнечелюстного бугра, вклинивалась в щель щечной поверхности имплантата, закрывая обнаженную резьбу имплантата. Взятый блок костных и мягких тканей осторожно вводили в туннель, оставляя костную часть за пределами костного дефекта (фото 8). Трансплантат стабилизировался путем фиксации соединительнотканной части десневого лоскута с помощью комбинации горизонтальных матрасных и простых прерывистых монофиламентных швов 6-0. Наконец, временный протез с опорой на имплантат был использован для стабилизации трансплантата и кровяного сгустка, что обеспечило эстетический результат (фото 9 - 10).
Фото 8: Костный трансплантат закреплен и уплотнен в альвеоле.
Фото 9: Корональная репозиция лоскута и временная реставрация.
Фото 10: КЛКТ положения имплантата.
Пациенту был назначен прием амоксициллина по 500 мг трижды в день в течение 7 дней. Ибупрофен в дозе 600 мг рекомендовалось принимать только в первые сутки при необходимости. Ему было предписано полоскать рот раствором хлоргексидина глюконата 0,12% дважды в день. Швы были сняты через 2 недели, а последующие наблюдения были запланированы каждые 2 недели в течение первого месяца.
Через 4 месяца мягкие ткани вокруг имплантата выглядели здоровыми, глубина зондирования составляла от 3 мм до 4 мм, кровотечения при зондировании не было. Был получен цифровой оттиск, и через 2 недели была установлена окончательная коронка из диоксида циркония с опорой на имплантат. Кость вокруг головки имплантата была рентгенографически стабильной в течение 2 лет, с небольшим признаком ремоделирования вокруг соединения с абатментом (фото 11 и фото 12). На КЛКТ была видна буккальная костная пластина толщиной 2 мм на вестибулярной стороне имплантата, и не было отмечено увеличения степени рецессии десны (фото 13).
Фото 11: Клинический вид на контрольном приеме через 2 года.
Фото 12: Рентгенограмма на контрольном приеме через 2 года.
Фото 13: КЛКТ на контрольном приеме через 2 года.
Обсуждение
Правильный выбор случая имеет первостепенное значение для успешного результата при установке немедленных имплантатов в переднем отделе верхней челюсти. Необходимо тщательно проанализировать качество и количество костной ткани и мягких тканей. Данная методика показана для альвеол III класса или альвеол II класса с тонким биотипом, где требуется реконструкция кости и утолщение мягких тканей. Эта техника позволяет увеличить объем костной ткани и мягких тканей, а также участка кератинизированной ткани, когда эпителий или соединительная ткань остаются частично обнаженными. Соединительная ткань также может быть пересажена под сосочек у пациентов с заболеваниями пародонта, когда объем десны в проксимальном направлении снижен. Мягкие ткани защищают пересаженную кость и позволяют закрыть альвеолу. В то же время временная реставрация стабилизирует и защищает трансплантат. Таким образом, врач может получить предсказуемые и успешные долгосрочные результаты, сокращая время лечения, заболеваемость и расходы пациента.
После удаления зуба происходит горизонтальная и вертикальная резорбция костной ткани лицевой кортикальной пластинки, что может привести к рецессии и неполному формированию сосочка из-за отсутствия поддержки слизистой оболочки с вестибулярной стороны. Таким образом, цели имплантологического лечения должны включать реконструкцию этих утраченных анатомических структур. Рекомендуется не менее 1,5 мм кости и 2 мм толщины мягких тканей, чтобы избежать в будущем рецессии десны на лицевой стороне коронки с опорой на имплантат. Поэтому выбранный имплантат должен обеспечивать 3-миллиметровый зазор между его телом и кортикальной пластинкой.
В 2014 году da Rosa и соавторы опубликовали методику одновременной реконструкции твердых и мягких тканей с помощью тройного трансплантата из бугра. Однако, если не использовать технику, описанную в данном случае, забор трансплантата производился после поднятия лоскута. Затем был произведен забор наружной кортикальной костной пластинки бугра вместе с кусочком соединительнотканного трансплантата, что негативно сказалось на будущем объеме бугра, так как была извлечена наружная костная пластинка. Кроме того, на вестибулярной стороне реципиентного участка был выкроен небольшой лоскут для размещения трансплантата. Представленная методика, напротив, позволяет избежать повреждения костных стенок бугра, сохраняя его объем. В результате образуется ауторегенерирующий дефект, который, как показано в данном случае, заживает самопроизвольно (фото 14 - фото 16). На реципиентном участке используется туннельный подход, позволяющий избежать вертикальных или угловых разрезов, тем самым лучше сохраняя васкуляризацию области.
Zufia и соавторы опубликовали другой подход к проведении трансплантации в пародонтальных альвеолах. Четырехслойный трансплантат из кортикально-губчатой кости, эпителия и соединительной ткани полностью покрывал имплантат, восстанавливая объем кости и мягких тканей по вертикали и горизонтали. В то же время улучшилось состояние кератинизированного участка. Однако этот метод не позволяет сразу установить имплантат, более чувствителен к технике и требует большего количества посещений, чем описанный в настоящей статье.
Фото 14: Предоперационный вид бугра.
Фото 15: Бугор сразу после забора сегмента трансплантата.
Фото 16: Послеоперационный вид зажившего бугра.
Данная методика позволяет достичь функциональных и эстетических результатов с высокой предсказуемостью. Она менее сложна, чем описанные ранее, благодаря простому способу получения трансплантата, при котором после забора трансплантат можно обрезать в соответствии с дефектом вестибулярной стороны подлежащей восстановлению альвеолы, полностью или частично деэпителизируя трансплантат при необходимости.
Стабилизация толстой ткани трансплантата в локализованном дефекте щечной стенки является наиболее сложной частью лечения поврежденных альвеол. Основным недостатком является необходимость наличия бугра с достаточным объемом кости, чтобы под дном пазухи оставалось не менее 2 мм кости для предотвращения возникновения ороантрального свища. Кроме того, доступ к донорскому участку может быть затруднен, особенно у пациентов с маленьким ротовым отверстием.
Заключение
Представлена минимально инвазивная методика реконструкции альвеол III класса с одновременной установкой имплантатов. При этом используются четыре разреза для создания квадратного контура вместо того, чтобы поднимать лоскут на бугре для забора блока твердых и мягких тканей. В ней также использовалась туннельная методика. Эта методика направлена на сохранение донорского участка и облегчение реконструкции альвеолы III класса с уменьшением заболеваемости, стоимости и времени лечения.
Авторы:
Ramon Gomez-Meda, DDS
Jonathan Esquivel, DDS
Markus B. Blatz, DMD, PhD
Читайте также:
Статьи от брендов
0 комментариев